Májcirrhosis

A májcirrózis egy krónikus polietológiai diffúz progresszív májbetegség, amelyre jellemző a funkcionális hepatociták számának jelentős csökkenése, a növekvő fibrosis, a parenchima és a vaszkuláris rendszer normális szerkezetének átalakulása, a regenerációs csomók megjelenése és az ezt követő májelégtelenség és a portál hipertónia kialakulása.

[1], [2], [3]

Járványtan

A cirrhosisból eredő halálozás különböző országokban 100 000 lakosra számítva 14-től 30-ig terjed.

A cirrózis visszafordíthatatlanságával összefüggésben a populációban előforduló prevalenciájának értékelése során a fő kritérium nem annyira morbiditási mutatók, mint a halálozás. Nyugat-Európában és az USA-ban az autopsziák szerint a gyakoriság 3-9%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Okoz májcirrhosis

A máj cirrózisa progresszív fibrózis, ami a máj normál szerkezetének diffúz diszorganizációjához vezet, amelyet a regeneratív csomópontok kialakulása jellemez, sűrű rostos szövet körülvéve. A tünetek gyakran nem jelennek meg sok éven át, és gyakran nem specifikusak (étvágytalanság, anorexia, fáradtság és testtömegvesztés). A terminális stádium tünetei közé tartozik a portál hypertonia, az ascites és a májelégtelenség. A diagnózis gyakran májbiopsziát igényel. A kezelés általában tüneti.

A májcirrhosis a világ egyik vezető halálának egyik oka. Ennek a betegségnek az okai ugyanazok, mint a fibrosis esetében. A fejlett országokban az esetek többsége a krónikus alkoholfogyasztás vagy a krónikus vírus hepatitis következménye. Ázsia és Afrika sok részén a májcirrózis a krónikus fertőző hepatitis B hátterében alakul ki. Az ismeretlen etiológiájú betegség diagnózisa egyre ritkábban fordul elő, mivel a fejlődés számos okát felfedezték (például krónikus hepatitis C, steatohepatitis).

A fibrózis nem a cirrózis szinonimája. Például a veleszületett májfibrózist nem kísérli a cirrózis kialakulása; ez utóbbi szintén nem fordul elő a 3. Zónában a szívelégtelenségben fellépő fibrosisban, az 1-es övezetben az epeutak obstrukciójára jellemző fibrosisban, valamint a máj granulomatikus elváltozásaiban megfigyelt interlobularis fibrosisban.

A máj részleges csomópont-átalakulásakor megfigyelt csomók kialakulása fibrosis nélkül is nem cirrózis.

A boncolási kritériumok szerint a májcirrózis egy irreverzibilis diffúz folyamat, amelyet kifejezett fibrózisreakció, a máj normál építonikai szerkezetének átalakítása, a csomópont transzformáció és az intrahepatikus vascularis anasztomosok jellemeznek.

Vírusos hepatitis

A vírusos hepatitis az esetek 10-23,5% -ában a vírusos cirrózis oka. E. M. Tareev ábrás kifejezése szerint a vírusos hepatitisz ugyanolyan szerepet játszik a májcirrózis kialakulásában, mivel a reumatizmus a szívhibák kialakulásában játszik szerepet.

A végeredmény a májzsugor dobozvég , krónikus hepatitis B, krónikus hepatitis C, krónikus hepatitis D, és valószínűleg a krónikus hepatitis G. Az esetek 30% (és egyesek szerint - 50% ) a krónikus aktív vírusos hepatitis cirrózis alakul ki. A HBsAg krónikus hordozói között az esetek 10% -ában alakul ki a májcirrózis, a biopsziás minták morfológiai vizsgálata szerint az esetek 20-60% -ában. A krónikus hepatitis B 2,3% -ban cirrhosissá alakul.

A májcirrhosis a krónikus C-hepatitisben szenvedő betegek 20–25% -ában, a biopsziás minták szövettani kontrolljában 50% -ban alakul ki.

A legtöbb cirrhotikus a HCV 1b genotípusa. A HCV cirrhosis sok évig kompenzálva marad és nem ismerhető fel.

A krónikus hepatitis D fő jellemzője a magas cirrhosis. A májcirrhosis a krónikus hepatitis D-ben szenvedő betegek 13–14% -ában alakul ki, továbbá egy korábbi időpontban, mint más vírusos hepatitisben, néha csak néhány hónapig.

Van egy álláspont, hogy a virális etiológia cirrhosisát gyorsabb ütemek jellemzik, és ennélfogva rövidebb élettartamot mutatnak. A víruscirrhosisban a diagnózis után 5 évvel a halálozás 70%, az alkoholos cirrhosis esetén (az alkoholfogyasztás teljes megszűnése függvényében) 30%.

Autoimmun hepatitis

Az autoimmun hepatitist súlyos kurzus jellemzi, a májcirrhosisban az átmeneti gyakorisága magasabb, és a prognózis sokkal súlyosabb, mint a vírus hepatitisben.

[11], [12], [13], [14], [15]

Krónikus alkoholfogyasztás

A krónikus alkoholfogyasztás az esetek 50% -ában a cirrózis oka. A betegség általában 10-15 évvel az alkoholfogyasztás megkezdése után alakul ki. Thaler szerint a cirrhosis a férfiaknál 60 gramm alkoholt fogyaszt, napi 20 gramm, nőknél pedig 20 gramm.

[16], [17], [18], [19]

A genetikailag okozott metabolikus rendellenességek

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Az α1-antitripszin hiánya

Az a1-antitripszin egy, a májban szintetizált glikoprotein. Ez gátolja a tripszint, elasztázt, kollagenázt, kimotripszint, plazmint. A kodomináns által öröklött a1-antitripszin gén 24 allélt izoláltak. Májcirrózis található több mint a fele a betegek, amelynek homozigóta formában -hiány a1-antitripszin. A betegek vérében az a1-antitripszin és az a2-globulin koncentrációja csökken, míg a májban az a1-antitripszin lerakódása és az ellenanyag képződik. Feltételezzük, hogy az a1-antitripszin-lerakódások a korábbi hepatocita-nekrózis miatt következnek be. Az a1-antitripszin hiánya a vérben és a hepatocitákban történő lerakódása a máj túlérzékenységét okozza az alkohol és más hepatotropikus toxinok káros hatásaira, megzavarja a fehérjék szintézisét és szállítását. Leggyakrabban az a1-antitripszin-hiány kialakul primer biliaris cirrhosis.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Galaktóz-1-foszfát-uridil-transzferáz-hiány

A galaktóz-1-foszfát-uridil-transzferáz veleszületett hiánya a galaktoszémia kialakulásához vezet. Ugyanakkor kialakul a korai gyermekkori cirrhosis. E cirrhosis kialakulásának mechanizmusa nem ismert.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Glikogén felhalmozódásának betegségei

Az amylo-1,6-glikozidáz enzim meggyengült hiánya a glikogén felhalmozódása és a májcirrózis kialakulásához vezet.

[40], [41], [42]

Hemokromatózis és hepatocerebrális dystrophia (Wilson-Konovalov-betegség)

Ezek a betegségek genetikailag meghatározottak, és a máj cirrózisának kialakulásához vezetnek.

[43]

Kémiai toxikus anyagok és gyógyszerek

A májcirrhosis a következő mérgező anyagok hatására alakulhat ki:

• ipari mérgek (szén-tetraklorid, dimetil-nitroszamin, kloroform, benzol, nitro- és amino-vegyületek stb.);
• nehézfémek sói (krónikus higanymérgezés stb.);
• gombás mérgek (phalloidin, phalloin, béta-amanitin) súlyos májkroziót okoznak, amelyet cirrózis alakul ki;
• aflatoxinok (túlterhelt szemek, kukorica, rizs).

Ezen túlmenően, bizonyos gyógyszerek, amelyek hosszan tartó használatukkal járnak, a máj cirrhosisának kialakulását okozhatják:

• metildofa;
• izoniazid;
• para-aminosalicilsav (PAS);
• iprazid;
• arzént tartalmazó készítmények;
• nagy adagokban inderális;
• citosztatikumok (különösen a metotrexát);
• szteroid anabolikus szerek és androgének.

Az androgének, az anabolikus szteroidok, a nagy nyugtatók biliáris cirrhózist okozhatnak. A fent említett gyógyszerek többi része a szubmaszív vagy kis fókuszú nekrózissal járó akut gyógyszer által kiváltott hepatitis következtében a poszt-nekrotikus cirrhosis kialakulásához vezethet.

[44], [45]

Az extrahepatikus és intrahepatikus epeutak elzáródása

Az autoimmun genesis intrahepatikus biliáris obstrukciója a primer biliaris cirrhosis kialakulásához vezet. Másodlagos biliáris cirrhosis alakul ki az epe kiáramlásának hosszú távú megszakadása következtében a nagy intrahepatikus és extrahepatikus epevezetékek szintjén (az emésztőrendszer gyomor- és gyulladásos betegségei, az epeutak szűkítése; a hepato-pancreatoduodenális zóna tumorai, veleszületett extrahepatikus epeutak, cisztás hosszabbító s intrahepatikus epe kódok - Caroli-betegség ). A cirrózis kialakulásának legkedvezőbb háttere az epevezeték hiányos elzáródása. A cirrhosis 3-18 hónap alatt alakul ki. Az átláthatóság megsértése után.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Hosszú vénás stázis a májban

A máj hosszantartó vénás torlódása hozzájárul a máj cirrhosisának kialakulásához. A vénás torlódásokat leggyakrabban a szívelégtelenség okozza (különösen a tricuspid elégtelenségben), kevésbé a constrictive pericarditis és a májvénás endoflebitis (Budd-Chiari betegség).

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Az etiológiai tényezők együttes hatása

A máj összes cirrhosisának mintegy 50% -a több etiológiai tényező hatására alakul ki. A leggyakrabban kombinált aktív vírusos hepatitisz B és az alkoholfogyasztás, a pangásos szívelégtelenség és a krónikus alkoholizmus. Az etiológiai tényezők más kombinációi is lehetségesek.

Randyu-Osler-betegség

A Randyu-Osler-betegség (örökletes vérzéses telangiectasia) a máj cirrhosisának ritka oka, amely a betegség sajátos megnyilvánulásának tekinthető, és valószínűleg a máj vaszkuláris rendszerének veleszületett rosszabbsága és az arteriovenózisos aneurizmák kialakulásának következtében alakul ki.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

Kriptogén cirrhosis

Az esetek ismeretlen etiológiájával (cryptogén) a máj cirrózisa az esetek 12-40% -ában alakul ki. A kriptogén cirrhosis magában foglalja a máj primer biliaris cirrhosisát, a 6 hónapos gyermekek cirrhosisát. 5 évig Indiában és másokban.

A cirrózis oka lehet más tényező is:

• Alultápláltság.
• Fertőzés. A malária plazmodia nem okoz cirrózist. Úgy tűnik, hogy a malária cirrózisa alultápláltság vagy vírusos hepatitisz okozta.
• A szifilisz csak újszülötteknél cirrózist okozhat.
• A schistosomiasisban a parazita tojás a rostos szövet növekedését okozza a portálterületeken. Néhány országban a cirrózis igazi oka a schistosomiasis mellett kombinálva lehet egy másik betegség, mint például a vírusos hepatitis C.
• Granulomatoz. A fókusz granulómák, mint például a brucellózis, a tuberkulózis és a szarkoidózis, a fibrosis kialakulásával megszűnnek, de nincsenek regenerációs csomópontok.
• A kriptogén cirrhosis kollektív fogalom, és nem világos etiológia cirrózisára utal. Gyakorisága országonként változik; az Egyesült Királyságban a kriptogén cirrhosis a máj összes cirrhosisának 5-10% -át teszi ki - és azokban az országokban, ahol magasabb az alkoholizmus, például Franciaországban vagy az Egyesült Államok ipari területein, gyakorisága még alacsonyabb. A kriptogén cirrhosis diagnózisa ritkább lesz, mivel specifikus diagnosztikai tesztek nőnek. Módszerek kifejlesztése azonosítani HBsAg és antitestek hepatitis C vírus, létrehozhatja hogy a cirrózis sok esetben korábban kriptogénnek tekinthető, vírusos hepatitisz okozta. A mitokondriumok elleni antitestek detektálása és az izomzat simítása, valamint a máj szövettani változásainak alaposabb elemzése lehetővé teszi a kriptogén cirrhosis egy részének az autoimmun krónikus hepatitisz és a PBC meghatározását. Bizonyos betegeknél a máj kriptogén cirrhosisának következménye az alkoholizmus, amelyet megtagadnak, vagy amelyeket az évek során elfelejtettek. Egyes betegeknél azonban a cirrhosisot kriptogénnek kell tekinteni.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Pathogenezis

A fibrózis előrehaladásának ütemében és a cirrózisra való átalakulásban, a cirrhosis morfológiai képében, ugyanazon károsító tényező ellenére is vannak különbségek. E különbségek okai nem ismertek.

A károsodás hatására a növekedésszabályozók hepatocelluláris hiperpláziát (regeneratív csomók kialakulását) és artériás növekedést (angiogenezist) indukálnak. A citokinek és a máj növekedési faktorai (például epithelialis növekedési faktor, hepatocita növekedési faktor, transzformáló növekedési faktor alfa, tumor nekrózis faktor) különböznek a növekedési szabályozóktól. Az inzulin, a glukagon és az intrahepatikus véráramlás szintén fontos a csomópontok kialakulásában.

Az angiogenezis új csövek kialakulásához vezet a csomópontokat körülvevő rostos szöveten belül; Ezek az intervascularis "hidak" összekapcsolják a máj artériás és a portális vénákat a máj venulákkal, helyreállítva az intrahepatikus véráramlást. Ezek az érrendszeri kapcsolatok viszonylag kis térfogatú, magas nyomású vénás kiáramlást biztosítanak, amely nem képes ilyen nagy mennyiségű vért kapni, ezáltal növelve a portálvénában a nyomást. A csomópontokban a véráramlás ilyen változásai, valamint a máj venulák és a regeneratív csomópontok tömörítése hozzájárulnak a portál hipertónia kialakulásához.

A májcirrózis jobb-bal intrapulmonális shunting-t és csökkent szellőzést / perfúziót és ennek megfelelően hipoxiát okozhat. A májfunkció progresszív vesztesége májelégtelenséghez és aszciteszhez vezet. A hepatocelluláris karcinóma gyakran bonyolítja a cirrhosis lefolyását, különösen a cirrhosisot, amely a krónikus B és C hepatitis, hemokromatózis, alkoholos májbetegség, a1-antitripszinhiány és glikogenózis következménye.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Gistopatologiya

Ebben a betegségben a csomók és a fibrózis regenerációja egyidejűleg történik. A teljesen nem formált májcsomók, a fibrosis nélküli csomópontok (noduláris regeneratív hiperplázia) és a veleszületett fibrózis (azaz a regeneratív csomók nélkül elterjedt fibrosis) nem igazi cirrózis. A betegség mikronoduláris vagy makronoduláris lehet. A mikronoduláris változatot egyenletesen kis csomópontok jellemzik (<3 mm átmérőjű) és vastag, szabályos kötőszövet alakú csomók. A csomópontokban általában nincs lobularis struktúra; A terminális (központi) májsejtek és a portál-triádok rendezetlenek. Idővel gyakran alakul ki a makronoduláris variáns, amelyben a csomópontok különböző méretűek (3 mm-től 5 cm-ig átmérőjűek), és tartalmazzák a portál-triadok és a központi venulák viszonylag normális lobularis szerkezetét. Széles, különböző vastagságú rostos csomók vesznek körül nagy csomókat. A máj normál építészetének pusztulása a portál-triadok koncentrációját jelenti a rostos zsinórokon belül. A vegyes változat (a máj nem teljes köztes cirrhosisa) kombinálja a mikronoduláris és makronoduláris variánsokat.

A májcirrhosis patogenezisét az etiológiai jellemzők, valamint az önfejlődő cirrhosis mechanizmusa határozza meg, amely a betegség minden formája számára közös.

A vírusos cirrózis a vírusfertőzés és az abból eredő immun-gyulladásos folyamat, a hepatitis D vírus és a hepatitis C vírus citopátiás (hepatotoxikus) hatása, az autoimmun reakciók kialakulása miatt alakul ki.

Az autoimmun cirrózis kialakulásában a fő szerepet az autoimmun reakciók játszanak, amelyek kifejezett immun-gyulladásos folyamatot okoznak a májszövet necrosisával.

Az alkoholos cirrhosis, az alkohol által okozott hepatocita károsodás és az acetaldehid metabolizmusának eredménye, az autoimmun gyulladásos folyamat kialakulása (az alkoholos hialin lerakódása a májban) és a májban a fibrosis stimulálása az alkohol hatására kulcsfontosságú.

Fontos a szív (congestive) cirrhosis, a szívteljesítmény csökkenése, a vénás retrográd torlódás, a májba belépő vér perfúziós nyomásának csökkenése, a hepatocita hypoxia kialakulása, ami a hepatociták atrófiájához és nekrózisához vezet, különösen a máj lebenyének központi részén.

A májcirrózis minden esetben a patogenezis központi mechanizmusa a cirrhosis önfejlődésének mechanizmusa és a kötőszövet kialakulásának stimulálása.

A májcirrhosis önfejlődésének mechanizmusa a következő. A cirrhosis morphogenezisének kiindulási tényezője a máj parenchima halála. A postnecrotikus májcirrhosisban a parenchyma masszív vagy szubmaszív nekrózisa fordul elő. Az elveszett hepatociták helyén a retikulin mag megszűnik, szerves hegek képződnek. A portál traktusai a központi vénához közelednek. Feltételezhetőek a vér artériás és a portál vénájának középső vénájába történő átmeneti vénája, a máj érintetlen területein elhelyezkedő sinusoidok kikerülése. Normál körülmények között a portálvénák és a máj artériája a terminális lemezen keresztül adják a vérüket a lobulusban lévő hepatociták gerendái között elhelyezkedő szinuszokhoz, majd a vér a szinuszokból a központi (máj) vénába áramlik.

A véráramlás, amely meghaladja a szinuszokat a máj sértetlen területein, az ischemizációhoz, majd a nekrózishoz vezet. Necrosis esetén a máj regenerálódását stimuláló anyagok válnak ki, regenerálódó csomópontok alakulnak ki, amelyek a véredényeket összenyomják, és hozzájárulnak a véráramlás további megzavarásához.

A hepatociták bomlástermékei stimulálják a gyulladásos választ, gyulladásos infiltrátumok keletkeznek, amelyek a portálmezőkről a lebenyek központi részei felé terjednek, és hozzájárulnak a posztszinuszoid blokk kialakulásához.

A májcirrhosis gyulladásos folyamatát intenzív fibrosis jellemzi. A kötőszöveti szepta képződik. A vaszkuláris anasztómákat tartalmazzák, összekapcsolják a központi vénákat és a portálvonalakat, a lobula pszeudo-szegmensekké fragmentálódik. A pszeudo-szegmensekben megváltozik a portáltartályok és a központi vénák közötti kapcsolat, a központi vénát nem találjuk a pszeudo-szegmens közepén, és a periféria körül nincsenek portál-triádok. A pszeudo-szegmenseket kötőszöveti szepta veszi körül, amely olyan tartályokat tartalmaz, amelyek a központi vénákat összekapcsolják a májvénák ágaival (intrahepatikus porto-caval shunts). A vér azonnal belép a májvénába, megkerülve a parenchyma parenchymát, ami ischaemiát és nekrózist okoz. Ezt megkönnyíti a máj vénás edényeinek kötőszöveti mechanikus összenyomása is.

A regenerációs csomópontok saját újonnan kialakított portál-traktussal rendelkeznek, anasztomoszatok alakulnak ki a portális véna és a máj artéria és a májvénák között.

A máj cirrhosisának minden típusában a lipid peroxidáció aktiválása, a szabad gyökök és peroxidok kialakulása, amelyek károsítják a hepatocitákat és hozzájárulnak nekrózisukhoz, szintén nagy jelentőségűek.

Az elmúlt években beszámoltak a keshonok szerepéről a májcirrózis patogenezisében. A kulcstartók szövetspecifikus, de nem specifikus mitotikus inhibitorok, amelyek a sejtek szétoszlásának gátlásával szabályozzák a szövetek növekedését. Ezek megtalálhatók az összes szövet sejtjeiben. A kulcstartók peptidek vagy glikopeptidek, hatásuk a negatív visszacsatolás elvének megfelelően történik. Kétféle chalon van:

• az első típusú kalionok megakadályozzák, hogy a sejtciklus G-fázisából az osztódásra készülő sejtek átmenjenek az S-fázisba;
• a második típusú chalonok gátolják a sejtek G2-fázisból a mitózisba történő átmenetét.

A tudományos kutatások kimutatták, hogy a máj májcirrózisában szenvedő betegek májjának kivonata nemcsak nem gátló hatást fejt ki, hanem a hepatociták mitotikus aktivitásának szignifikáns stimulálását is okozhatja a regeneráló májban. Ez arra utal, hogy a Keilonok hozzájárulnak a máj cirrhosisában a regenerációs csomók kialakulásához.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

A májcirrhosis kialakulása

A nekrózis bizonyos változásokat okoz a májban; közülük a legfontosabbak a máj lebenyének összeomlása, a rostos szepta diffúz képződése és a regenerációs csomók megjelenése. A nekrózis etiológiájától függetlenül a máj vizsgálatának szövettani képe mindig azonos. A boncolás során maga a nekrózis már nem észlelhető.

A hepatociták nekrózisa után a fibrosis alakul ki. Tehát, miután a portál hepatitis az 1. Porton megjelenik portoportális rostos szepta. A 3. Zónában a leeresztési nekrózis a port-centrális fibrosis kialakulásához vezet. A fókális nekrózis után fokális (fókuszos) fibrózis alakul ki. A sejthalál területén regenerációs csomópontok jönnek létre, amelyek megzavarják a máj normál építészetét és a cirrózis kialakulásához vezetnek.

A központi szeptikus régió regenerációs csomópontjainak perifériáján a sinusoidok megmaradnak. A működő májszövet portálvénájából, különösen a csomópontok központi részének (3. Zóna) a vérellátását megzavarják, ami az ok kiküszöbölése után is hozzájárulhat a cirrhosis előrehaladásához. A Disse térben patológiás kollagén mátrix alakul ki, amely megakadályozza a normális metabolizmust a sinusoidok és a hepatociták vérében.

Fibroblasztok jelennek meg a halott hepatociták és a proliferáló ductulák körül. A fibrózis (kollagenizáció) először is reverzibilis, de az 1. Zónában történő kialakulást követően és a sejteket nem tartalmazó sejtszakaszokban visszafordíthatatlanná válik. A rostos septa lokalizációja a cirrózis okától függ. Például a hemokromatózisban a vas-lerakódás a portálzóna fibrózisát okozza, és az alkoholizmusban a 3-as zóna fibrózisa érvényesül.

A máj kötőszöveti mátrixa általában IV. Típusú kollagént, laminint, heparán-szulfátot, proteoglikánt és fibronektint tartalmaz. Mindegyikük az alapmembránban található. A máj károsodása magában foglalja az extracelluláris mátrix növekedését, amely az I. és III. Típusú kollagént tartalmazza, fibrillákat képezve, valamint proteoglikánokat, fibronektint, hialuronsavat és más mátrixglikokonjugátumokat.

A szálas heg kialakulása az extracelluláris mátrix képződésének folyamatainak elterjedése az elpusztulás során. Ezek összetett és többkomponensű folyamatok.

Valószínűleg a jövőben a jobb megértés lehetővé teszi új kezelési módszerek kifejlesztését. A fejlődés korai szakaszában a fibrózis reverzibilis folyamat; A máj cirrózisa, amelyet a kollagénszálak és a regenerációs csomópontok közötti keresztkötések jellemeznek, irreverzibilis.

A fibrogenesis egyik fő résztvevője a máj stellate sejtje (más néven lipocita, zsír-tároló sejt, Ito sejt, pericita). Az endoteliális sejtek és a sinusoid felé néző hepatociták felülete között található a Disse térben. Hasonló perivaszkuláris sejtek találhatók a vesékben és más szövetekben. A máj stellát sejtjeiben nyugalmi állapotban az vitamint tartalmazó zsírcseppek ; tartalmazzák a test retinoidjainak fő tartalékait. A sejtek expresszálnak desminet, az izomszövetben található szálképző fehérjét.

A máj károsodása aktiválja a stellate sejteket. Szaporodnak és fokozódnak, a retinoidokat tartalmazó zsírcseppek eltűnnek tőlük, a durva endoplazmatikus retikulum megnő, egy specifikus sima izom-fehérje-aktin jelenik meg. A proliferációt és fibrogenezist stimuláló citokinek receptorainak száma nő. Jelenleg a stellate sejtek aktivációs tényezői rosszul érthetőek. Talán a Kupffer sejtjei által választott növekedési faktor-béta (TGF-béta) átalakítása bizonyos fontossággal bír. Ezenkívül a sztellátsejtek aktiválási tényezőit a hepatociták, a vérlemezkék és a limfociták is szekretálhatják.

Az aktivált sejtekre ható citokinek proliferációt (például thrombocyta növekedési faktort) okozhatnak, és stimulálhatják a fibrogenezist (például TGF-béta). Számos más növekedési faktor és citokin is hat a stellate sejtekre, beleértve a fibroblaszt növekedési faktort, az interleukin-1-et (IL-1), az epidermális növekedési faktort (EGF) és a tumor nekrózis faktorát (TNF-alfa). Némelyiküket a Kupffer sejtek, valamint maguk a stellát sejtek választják ki, amelyek autokrin szabályozást biztosítanak. Ezen túlmenően a sztellátsejteket az alkohol metabolizmusa során képződő acetaldehid és az alkohol vagy a felesleges vas hatására kialakuló lipid-peroxidációs termékek befolyásolják. A stellate sejtek proliferációja stimulálja a trombint. Az extracelluláris mátrix károsodása a stellát sejtekkel hozzájárul ezek aktiválásához.

Az aktivált stellate sejtek (myofibroblastok) a simaizomsejtekre jellemző tulajdonságokat szereznek, és képesek összehúzódni. Az endotelin-1-et szintetizálják, amelyek csökkenthetik az enzimeket. Így ezek a sejtek is részt vehetnek a véráramlás szabályozásában.

A rostos szövet kialakulásának másik vezető tényezője a mátrixfehérjék lebontása. Számos enzim, amelyet metalloproteinázoknak hívnak. Ezeknek az enzimeknek három fő csoportja van: kollagenáz, zselatináz és stromelysinek. A kollagenázok elpusztítják az intersticiális kollagént (I., II. És III. Típus), a zselatinázokat - a bázismembránok kollagénjét (IV. Típus) és zselatint. A Stromelysins sok más fehérjét is elpusztíthat, beleértve a proteoglikánokat, a laminint, a zselatint és a fibronektint. Ezeknek az enzimeknek a szintézise főként a Kupffer sejtekben és az aktivált stellate sejtekben történik. A metalloproteinázok aktivitását a metalloproteinázok (TIMP) szöveti inhibitorai elnyomják. Az aktivált sztellát sejtek TIMP-1-et választanak ki, és ezért nemcsak a rostos szövet szintézisében, hanem a mátrix megsemmisítésében is fontos szerepet játszanak. Megállapítást nyert, hogy az alkoholos májbetegségben a cirrhotikus és cirrhotikus szakaszokban a TIMP tartalma megemelkedik a vérben.

Májkárosodás, a diszkrét térben a mátrix korai változásai után az I., III. És V. Típusú kollagén lerakódása, amelyek a fibrillek, és a fibronektin, nagy jelentőséggel bírnak. A sinusoidokat kapillárisokká („kapilláris”) alakítják át, az endothelium fenestra eltűnik, ami megzavarja a hepatociták és a vér közötti anyagcserét. A kísérlet kimutatta, hogy a szinuszoidok szteroidja növeli a vaszkuláris rezisztenciát a májban, és portál hipertóniát okoz. A fibrosis progressziója megzavarja a máj architektonikáját és a cirrózis és a portál hipertónia kialakulását okozza.

[94], [95], [96], [97]

Citokinek és növekedési faktorok a májban

A fibrogenezisben való részvétel mellett a citokinek számos más funkciót is ellátnak. Ezek a fehérjék úgy hatnak, mint a hormonok, koordinálják a sejtek differenciálódását, és fenntartják vagy helyreállítják a normális homeosztázist. Nemcsak az intrahepatikus intercelluláris kölcsönhatásokat, hanem a máj más szervekkel való összekapcsolását is biztosítják. A citokinek részt vesznek az aminosavak, fehérjék, szénhidrátok, lipidek és ásványi anyagok metabolizmusának szabályozásában. Olyan klasszikus hormonokkal hatnak, mint a glükokortikoidok. Mivel sok citokin, a specifikus gyulladásos hatások mellett, növekedési faktorként hat, a citokinek és növekedési faktorok elkülönítésére tett kísérletek némileg mesterségesek.

A májban elsősorban a Kupffer sejtjeiben képződő gyulladásos citokineket, mint a TNF-a, IL-1 és IL-6. Ezenkívül a vérben a citokinek inaktiválódnak, ami gyengíti a szisztémás hatásukat. Talán a cirrhosisban bekövetkező inaktiváció megsértése a megfigyelt immunrendszeri zavarok egyike.

A citokinek a bélben szekretált endotoxin által aktivált monociták és makrofágok részvételével jönnek létre. Az endotoxémiát a cirrhosisban a bélfal áteresztőképességének növekedése és a Kupffer sejtjeinek aktivitásának elnyomása okozza, amely az endotoxin felszívásával semlegesíti és eltávolítja. Ez a monokinek feleslegének előállításához vezet.

A citokinek a cirrhosis néhány rendszeres megnyilvánulását okozzák, mint például a láz és az anorexia. A TNF-a, az IL-1 és az interferon fokozza a zsírsavak szintézisét, aminek eredményeként a máj zsírszűrője alakul ki.

A citokinek gátolják a máj regenerálódását. Az IL-6, az IL-1 és a TNF-α hatására a májban kezdődik az akut fázis fehérjék szintézise, beleértve a C-reaktív fehérjét, az A-amiloidot, a haptoglobint, a B faktor komplementumot és az alfa1-antitripszint.

A máj regenerálódásának szokatlanul magas képessége a jelentős károsodás után is ismert, például vírusos hepatitiszben vagy rezekció következtében. A regeneráció a növekedési faktorok specifikus sejtmembrán receptorokkal való kölcsönhatásával kezdődik.

A hepatocita növekedési faktor az érett hepatociták által a DNS-szintézis leghatékonyabb stimulálója, amely a máj regenerálódását kezdeményezi a sérülés után. Azonban nemcsak a máj sejtjei (beleértve a stellát sejteket), hanem más szövetek sejtjei, valamint a tumorsejtek is szintetizálhatók. Szintézisét számos tényező szabályozza, beleértve az IL-1a-t, az IL-1bétát, a TGF-bétát, a glükokortikoidokat. A TGF hatására más típusú sejtek, például melanociták és hematopoetikus sejtek növekedése is fokozódik.

Epidermális növekedési faktor (EGF) keletkezik hepatocitákban a regeneráció során. A hepatociták membránján nagyszámú EGF receptor van; ezenkívül a hepatocita magban receptorok vannak jelen. A legaktívabb EGF az 1. Zónában felszívódik, ahol a regeneráció különösen intenzív.

Átalakító növekedési faktor a. (TGF-alfa) lánc része a molekula hossza 30-40% -a, amely az EGF-hez homológ, és az EGF-receptorokhoz kötődhet, stimulálva a hepatociták szaporodását.

A beta1 transzformáló növekedési faktor (TGF-béta1) valószínűleg a hepatocita proliferáció fő inhibitora; a máj regeneráció során nagy mennyiségben szabadul fel a nem parenchimális sejtek által. A sejttenyészetekkel végzett kísérletben a TGF-béta1 stimuláló és gátló hatást fejtett ki, ami a sejtek természetétől és a tenyésztés körülményeitől függ.

Megnövekszik az aminosavak felvétele a hepatociták tenyésztésével az EGF hatása alatt, és a TGF-béta hatására csökken.

Az összes növekedési faktor és citokin hatása csak egymással kölcsönhatásban van; Ennek az interakciónak a mechanizmusa összetett, az ezzel kapcsolatos információ mennyisége gyorsan növekszik.

[98]

Fibrogenezis monitorozás

A kötőszövet anyagcseréje specifikus fehérjéket és anyagcsere termékeket tartalmaz, amelyek tartalma a plazmába való belépéskor meghatározható. Sajnos az itt kapott adatok tükrözik a fibrogenezis aktivitását a szervezetben, és nem a májban.

A III. Típusú kollagén fibrillumok szintézise során a prokollagén molekulából felszabadul a III típusú prokollagén (P-III-P) amino-terminális peptidje. A szérum tartalmának nincs diagnosztikai értéke, de lehetővé teszi a májfibrogenezis monitorozását, különösen alkoholizmusban szenvedő betegeknél. A krónikus májbetegségek, a primer biliaris cirrhosis (PBC) és a hemochromatosis esetében a P-III-P megnövekedett szintje inkább a gyulladást és a nekrózist tükrözi, mint a fibrosist. Ennek a peptidnek a szintje megemelkedett gyermekeknél, terhes nőknél és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

További anyagokat vizsgáltak: IV. Típusú prokollagén-propeptid, laminin, undulin, hialuronsav, TIMP-1 és integrin-béta 1. Általában ezek a tényezők inkább tudományos érdeklődéssel bírnak és nincs klinikai jelentőségük. A májfibrózis és a cirrhosis diagnózisában a szerológiai vizsgálatok nem helyettesíthetik a májbiopsziát.

[99], [100], [101], [102], [103]

A portál magas vérnyomás patogenezise

vérnyomás A máj cirrhosisának legjelentősebb szindróma a portál magas vérnyomása, és komplex eredete van.

A következő fő mechanizmusok fontosak a portál hipertónia kialakulásában:

• a májban a véráramlás posztinoid blokkja (a portális vénaágak összenyomása a regeneráló hepatociták csomópontjaival vagy a rostos szövet növekedésével);
• perisinusoidal ফাইব্রোসিস;
• az arteriovenózisos anasztomózisok jelenléte intralobuláris kötőszöveti szepta (máj artériás nyomás átadása a portál vénájába);
• portál infiltráció és fibrosis;
• megnövekedett véráramlás a májba.

Ezek közül a három első tényező az intra-sinusoid nyomás növekedéséhez vezet, hozzájárul az aszcitesz és a májelégtelenség kialakulásához.

A portál magas vérnyomás utolsó két mechanizmusa felelős a presinusoidális nyomás növekedéséért és a portál hipertónia extrahepatikus megnyilvánulásainak kialakulásával.

A portális hipertónia következtében kialakulnak a májcirrhosis - porto-caval anasztomosok, ascites és splenomegalia - legfontosabb klinikai tünetei.

A porto-caval anasztomosok és a bypass műtét fejlődésének jelentős következménye a máj parenchyma áthidalása részleges funkcionális letiltása. Ez viszont hozzájárul a bakterémia kialakulásához (a máj reticulohistiociary rendszerének leállítása, a bél dysbiosis és a károsodott funkció), az endotoxémiához; az aldoszteron, az ösztrogén, a hisztamin vérében; Bejövő csökkenése a májban hepatotropikus anyagok ( inzulin, glkzhagona ) és károsodott hepatocita funkció.

A porto-caval tolatás legsúlyosabb és legjellemzőbb következménye az exogén (porto-caval) kóma.

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112]

A hepatocelluláris elégtelenség patogenezise

A májcirrózis legfontosabb megnyilvánulása a portális hipertónia mellett a hepatocelluláris elégtelenség szindróma, amelyet a következő okok okozzanak:

• az elsődleges patogén (etiológiai) faktor és az autoimmun folyamatok folyamatos működése;
• hemodinamikai rendellenességek a májban (a vérből a vér eltávolítása a porto-caval anasztomoszatokon keresztül, a vér intrahepatikus átfutása és a máj parenchyma vérellátásának csökkentése, az intragenerális mikrocirkuláció károsodása).

A fenti tényezők hatására a működő hepatociták tömege csökken, és funkcionális aktivitása hepatocelluláris elégtelenség kialakulásához vezet, amelynek legsúlyosabb megnyilvánulása a májkóma.

[113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

Tünetek májcirrhosis

A cirrózis sok évig tünetmentes lehet. Gyakran előfordul, hogy a májcirrózis első tünetei nem jellemzőek (általános gyengeség, anorexia, rossz közérzet és testtömegvesztés). A máj általában tapintható és tömörített, tompa éllel, de néha kicsi és a tapintása nehéz. A csomópontokat általában nem tapintják.

Általában az alultápláltság, az anorexia és a kimerült étrend, az epe elégtelen szekréciója zsírok és zsírban oldódó vitaminok felszívódását okozza. Alkoholos májbetegség miatt cirrózisban szenvedő betegeknél általában enzimatikus hasnyálmirigy-elégtelenség figyelhető meg, ami hozzájárul a felszívódáshoz.

Ha kolesztázis van jelen (például primer biliaris cirrhosis esetén), sárgaság, viszkető bőr és xanthelaszma fordulhat elő. A portális hipertóniát a nyelőcső és a gyomor, a gastropathia vagy a hemorrhoidális varikózus vénák gastrointestinalis vérzése komplikálja; splenomegalia és hipersplenizmus; portoszisztikus encephalopathia és ascites. A betegség végső stádiumában májelégtelenség alakulhat ki, ami koagulopátiához, esetleg hepatorenális szindrómához és sárgaság és hepatikus encephalopathia kialakulásához vezethet.

Más klinikai tünetek krónikus májbetegséget vagy krónikus alkoholfogyasztást jelezhetnek, de nem a máj cirrhosisára jellemzőek: izom hipotrófia, pálma-erythema, parotid mirigyek, fehér körmök, Dupuytren kontraktúra, pók vénák (általában <10), nőgyógyászat, axilláris hajhullás, herék atrófia és perifériás neuropathia.

[122]

Forms

A krónikus diffúz májbetegségek nemzetközi besorolása ( betegségeinek tanulmányozására szolgáló Világszövetség, Acapulco, 1974; WHO, 1978) megkülönbözteti a májcirrhosis alábbi morfológiai formáit: mikronoduláris, makronoduláris, vegyes (makro-mikronoduláris) és nem teljes szeptum.

A cirrózis elválasztásának fő kritériuma a csomók mérete.

Mikronoduláris cirrhosis esetén a májfelületet körülbelül 1-3 mm átmérőjű, rendszeresen elhelyezett és majdnem azonos méretű csomópontok képviselik, amelyeket egy vékony (kb. 2 mm széles), rendszeres hegszövet hálózat választ el egymástól. Mikroszkóposan jellemezhető, hogy a kötőszövetszepta vékony, megközelítőleg azonos szélessége jelen van, a máj lebenyét külön pszeudo-szegmensekbe osztva, a pszeudo-szegmensekkel megközelítőleg egyenlő méretű, nem tartalmaz portális traktusokat és májvénákat.

A mikronoduláris cirrhosisos máj nem emelkedik drámaian vagy normál méretű. Ez a formája a cirrhosis leginkább a krónikus alkoholizmusnak, az epevezeték elzáródásának, a hemokromatózisnak és a máj hosszan tartó vénás stasisának.

A makronoduláris cirrhosis esetén a máj általában deformálódik. Felszínét szabálytalanul elhelyezkedő, különböző méretű (lényegesen több, mint 3 mm-nél, néha legfeljebb 5 cm átmérőjű) csomópontok képviselik, amelyeket szabálytalan, különböző szélességű kötőszövetszálak választanak el. Mikroszkóposan a máj makronoduláris cirrhosisát különböző méretű pszeudo-szegmensek jellemzik; szabálytalan kötőszöveti hálózat különböző szélességű zsinórok formájában, gyakran három vagy több szorosan egymás mellett elhelyezkedő portál-triad és központi vénák formájában.

A máj vegyes makro-mikronoduláris cirrhosisa a mikro- és makronoduláris cirrhosis jellemzőit ötvözi, és a legtöbb esetben a mikronoduláris cirrhosis macronodularis átmenetének közbülső fázisa.

Általában, ha kevert, a kis és nagy csomópontok száma szinte azonos.

A hiányos szeptális cirrhosisot a kötőszöveti szepta jelenléte jellemzi, a parenchyma szétválasztása és gyakran vakon végződik, anélkül, hogy a portális mezőt a központi vénához kötné. Van egy regeneráció, de nem lesz noduláris, hanem diffúz. Szövettanilag ez kettős soros májlemezek és hepatociták pszeudoduláris proliferációja formájában jelenik meg („rozetták kialakulása”).

Emellett a májcirrhosis monolobuláris, multilobuláris és monomultilobuláris formáit mikroszkóposan izoláljuk.

Jellemzően a mikronoduláris cirrózis monolobuláris (mikronoduláris csomók egy lebeny részéből állnak); makronoduláris multilobuláris (hamis lebenyek sok lobula maradványai); makromikonoduláris monomultilobularis (az egy- és többkarakteres lebenyek száma megközelítőleg azonos).

[123], [124], [125],

Májcirrhosis osztályozás

A cirrhosis egységes besorolása nem létezik. A legtöbb szakértőnek helyénvalónak tartjuk a cirrhosis besorolását az etiológiától, a morfológiai jellemzőktől, a portál hipoxia és a hepatocelluláris elégtelenségtől, a gyulladásos folyamat aktivitásától, a kurzus lehetőségeitől függően.

[126], [127], [128]

Diagnostics májcirrhosis

A májcirrhosis akkor diagnosztizálódik, ha több helyet észlelnek benne fibrosissal kombinálva. Ezt közvetlen képalkotással, például laparotomiával vagy laparoszkópiával lehet elvégezni. Azonban nem célszerű a laparotomiát kifejezetten a cirrózis diagnosztizálására elvégezni, mert még kompenzált májfunkcióval is járhat a májelégtelenség kialakulásának oka.

A laparoszkópiával a máj felszínén látható csomópontok, amelyeket célzott biopsziának lehet alávetni.

Amikor a szcintigráfia a radiofarmakonok felszívódásának csökkenését, a lép és a csontvelő egyenetlen eloszlását és felszívódását mutatta. A csomópontok nem kerülnek megjelenítésre.

Amikor ultrahang (ultrahang máj) tünetei cirrhosis egyenetlen sűrűség és májszövet területek fokozott echogenicitást. A farok része növekszik. Az ascites megjelenése előtt azonban az ultrahangos adatok nem teszik lehetővé a cirrhosis diagnózisát. A regenerációs helyek hasonlíthatnak a gyulladásos májkárosodás területére. A rosszindulatú természet kizárásához szükséges a vérben és az a-fetoproteinben lévő A cirrózis diagnosztizálása és annak komplikációi számítógépes tomográfiával (CT) gazdaságilag életképesek. A hasüreg CT-vizsgálata lehetővé teszi a máj méretének becslését és a csomók által okozott felület egyenlőtlenségének feltárását. A számítógépes tomogramokon nem lehet megkülönböztetni a regeneráció csomópontjait a többi májszövettől. A CT-vizsgálat a zsírinfiltrációt, a vas-lerakódás által okozott májszövet-sűrűség növekedését és a sérüléseket tárja fel. A kontrasztanyag intravénás beadása után a portál és a májvénák, valamint a fedett edények és a megnagyobbodott lép láthatóvá válnak - a portál hipertónia megbízható jelei. A nagyméretű, rendszerint a lép vagy a nyelőcső körül elhelyezkedő hajók azonosítása további információként szolgál a krónikus portoszisztikus encephalopathia klinikai tüneteihez. Az aszcitesz detektálása lehetséges. Az epehólyag vagy a közös epevezeték kövek jelenlétében a számítógép tomogramjain láthatjuk az árnyékukat. A CT-vizsgálat hatékony módszer a cirrhosis megfigyelésére. A CT-szabályozás alatt célzott májbiopsziát végezhet, minimális kockázattal.

A biopsziából származó cirrhosis diagnosztizálása nehéz lehet. A retikulin és a kollagén színezése lehetővé teszi a rostos szövet peremének felfedését a csomópontok körül.

A portálvonalak hiánya, csökkent vaszkuláris mintázat, a máj artériájának ágai azonosítása, nem a portálvénák ágai, a rostos szepta csomópontok jelenléte, a hepatociták méretének heterogenitása és a különböző területeken megjelenő hepatociták megjelenése diagnosztikus jelentőségű.

[129]

Májfunkció-értékelés

Májelégtelenség nyilvánul sárgaság, hasvízkór, encephalopathia, alacsony szérum albumin, hiányossága protrombin, ami nem lehet kijavítani a találkozó vitamin-vitamin k-vitamin.

A portális hipertóniát diagnosztizálják a nyelőcső splenomegalia és varikózus vénái alapján, valamint a portálvénában a megnövekedett nyomást, amelyet modern kutatási módszerek mutatnak ki.

A klinikai és szövettani kép dinamikus megfigyelése, valamint a májfunkció biokémiai mutatói lehetővé teszik a cirrhosis lefolyásának értékelését, amely lehet progresszív, regresszív vagy stabil.

[130], [131], [132], [133]

Példák a cirrhosis diagnózisának megfogalmazására

Minden beteg diagnózisát az etiológia, a morfológiai változások és a májfunkció jelzésével kell megfogalmazni. Az alábbiakban részletes klinikai diagnózisokat mutatunk be.

1. Krupnouzlovoy progresszív cirrhosis a hepatitis B hepatocelluláris elégtelenséggel és portál hipertóniával.
2. Kis csomópont regresszáló alkoholos cirrhosis hepatocelluláris elégtelenséggel és a portál magas vérnyomásának minimális jeleivel.
3. Kevés kis és nagy csomópont progresszív cirrhosis az epeutak szigorúsága miatt enyhe hepatocelluláris elégtelenséggel és portál hipertóniával.

[134], [135], [136], [137], [138],

Laboratóriumi és műszeres adatok a májcirrózisra vonatkozóan 

1. Teljes vérkép : vérszegénység (általában a dekompenzált májcirrózis), a fejlesztési hypersplenismust szindróma - pancitopénia; során fellángolása cirrhosis - leukocitózis (leukocita lehetséges elmozdulást a bal oldalon), megnövekedett vérsejtsüllyedés.
2. Általános vizeletvizsgálat: a betegség aktív fázisában, valamint a hepato-vese szindróma kialakulásában, proteinuria, cylindruria, mikrohematuria.
3. A vér biokémiai vizsgálata: a változások a máj cirrhosisának aktív és dekompenzált fázisaiban, valamint a hepatocelluláris kudarc kialakulásában kifejezettebbek. Hiperbilirubinémiát figyeltek meg mind a konjugált, mind a nem konjugált frakciók növekedésével, a bilirubinban ; hipoalbuminémia, hiper-alfa2 és y-globulinemia; magas timol és alacsony szublimációs minták; gipoprotrombinemii; a karbamid vérszérumában, koleszterin-koleszterinszint ; az
4. A vér immunológiai vizsgálata: a T-limfocita-szuppresszorok számának és aktivitásának csökkenése, az immunglobulinok szintjének növekedése, a T-limfociták túlérzékenysége egy specifikus máj lipoproteinnel. Ezek a változások a cirrózis aktív fázisában kifejezettebbek.
5. A máj ultrahanga: a cirrózis korai szakaszában hepatomegalia található, a máj parenchyma homogén, néha hiperechogén. Miközben a betegség a máj mikronoduláris cirrhosisával halad, a parenchima echogenitásának homogén növekedése jelenik meg. Makronoduláris cirrhosis esetén a máj parenchyma heterogén, a megnövekedett sűrűségű, általában 2 cm-nél kisebb átmérőjű regenerációs csomópontok, és a máj kontúrok a regenerációs csomópontok miatt rendellenesek lehetnek. A. I. Shatikhin és I.V. Makolkin (1983) 1 cm átmérőjű visszhangkapcsolást javasolnak kis fókusznak, és több mint 1 cm-nek, mint nagy fókuszú akusztikus inhomogenitásnak. Ugyanakkor a kis fókuszú heterogenitás leggyakrabban a máj mikronoduláris cirrhosisának, a nagy fókuszú - a makronoduláris cirrhosisnak, valamint a két méret heterogenitásának - a kevert makromikro-noduláris májcirrhosisnak felel meg. A fibrózis előrehaladtával csökken a jobb oldali méret, és a máj bal és caudate lebenye nő. A végstádiumú cirrhosis máj jelentős mértékben csökkenteni lehet a mérete. Ismertek a megnövekedett lép és a portál hipertónia megnyilvánulása.
6. Laparoszkópia. A makronoduláris cirrhosis a következő jellegzetes mintázattal rendelkezik: nagy (több mint 3 mm átmérőjű) kerek vagy szabálytalan alakú csomópontokat határoznak meg; mély cicatricial kötőszövet szürkésfehér visszahúzása a csomópontok között; az újonnan kialakult csomók fényes vörösek, és az előzőleg kialakult csomók barnás színűek. A mikronoduláris cirrózist a máj enyhe deformációja jellemzi. A máj fényes vörös vagy szürkés-rózsaszín színű, a csomók nem haladják meg a 0,3 cm-t. Egyes esetekben a regenerációs csomók nem láthatók, csak a májkapszula sűrűsége van.
7. A máj tűbiopsziája. A mikronoduláris cirrhosis esetében a vékony, egyformán széles kötőszöveti szepta gyakori, a máj lebenyét az egyes pszeudo-szegmensekbe hasonlítva, közel azonos méretű. A Pseudodolves csak alkalmanként tartalmaz portálokat és májvénákat. Minden lebeny vagy többségük részt vesz a folyamatban. A regenerációs csomók nem haladják meg a 3 mm-t. A makronodularis cirrhosisot különböző méretű pszeudo-szegmensek jellemzik, a kötőszövet szabálytalan hálózata különböző szélességű zsinórok formájában, amelyek gyakran szoros portál-triadokat és központi vénákat tartalmaznak. A kevert makromikonoduláris cirrhosis egyesíti a mikro- és makronoduláris cirrhosis jellemzőit.

A hiányos szeptális cirrhosis esetén a következő megnyilvánulások jellemzőek:

• kötőszöveti szepta, a parenchyma szétválasztása (gyakran vakon végződik, anélkül, hogy a portális mezőt a központi vénához kötné);
• a regeneratív csomók nem láthatók;
• a regeneráció diffúz jellegű, és kettős soros májlemezek és hepatociták pszeudoduláris proliferációja formájában nyilvánul meg.

7. A radioizotóp szkennelés kimutatja a májban, a splenomegaliaban bekövetkező változások diffúz jellegét. Amikor a radioizotóp-hepatográfia a máj szekréciós-kiválasztási funkciójának csökkenését tárta fel.
8. A hepatitis B, C, D szérum markereiben vírusos cirrhosisban észleltek.
9. A nyelőcső és a gyomor fegdái és fluoroszkópiája a nyelőcső és a gyomor, a krónikus gyomorhurut, valamint számos beteg esetében - a gyomorfekély vagy a 12 nyombélfekély.

[139], [140], [141], [142]

Klinikai és morfológiai kapcsolatok

1. A hatalom jellege. A cirrózis miatt gyakran csökken a zsírtartalék és az izomtömeg, különösen az alkoholizmusban szenvedő és a C csoportba tartozó betegeknél. Az izom atrófiát a fehérjeszintézis csökkenése okozza az izmokban, amelyek a szervezetben a fehérje anyagcseréjéhez vezetnek. Ahogy a betegség előrehaladtával nő a test energiaköltsége a pihenő állapotban. Ez a minta a májtranszplantáció után is fennáll, ha a beteg rosszul táplált.

Májcirrhosisban szenvedő betegeknél az íz és az illat károsodhat. A betegek (különösen az alkoholizmusban szenvedők) figyelmének hiánya a szájüreg állapotára és higiéniájára a fogak és a fogágybetegség gyakori károsodásához vezet, bár önmagában a májcirrózis nem hajlamos az ilyen betegségekre.

2. Szem tünetei. A májcirrózisban szenvedő betegeknél a szemhéjak visszahúzódása és a szemgolyó felső szemhéj elmaradása a máj populációjához képest gyakrabban fordul elő.

Nincsenek pajzsmirigy-betegség jelei. A szabad tiroxin szint a szérumban normális.

3. A parotid nyálmirigyek és a Dupuytren kontraktúrájának növekedése alkoholos cirrhosis esetén is előfordulhat.
4. A "dobos" és a hipertrófiai osteoarthropathia tünetei bonyolíthatják a cirrhosisot, különösen az epét. Ezeket a vérlemezkék okozhatják, amelyek a perifériás ágyban könnyen áthaladnak a pulmonalis arteriovenous shunts-okon, és elzárják a kapillárisokat, és ezáltal a vérlemezke növekedési faktorát szabadítják fel.
5. Az izomgörcsök a cirrhosisban jelentősen gyakrabban alakulnak ki, mint az egészséges májban szenvedőknél. Gyakoriságuk korrelál az aszcitesz jelenlétével, az alacsony artériás nyomás és a plazma renin aktivitásával. Az izomgörcsök gyakran sikeresen kezelhetők kinin-szulfát adagolásával. A hatékony keringő vér térfogatának növelése humán albumin heti transzfúziójával érhető el.
6. A steatorrhea gyakran a hasnyálmirigy-gyulladás vagy alkoholizmus hiányában is megtalálható. Ennek oka lehet az epesavak szekréciójának csökkenése a májban.
7. Az elülső hasfalon lévő vénás kollaterálisok spenomegáliája és dilatációja általában jelzi a portál hypertonia jelenlétét.
8. Gyakran alakul ki a hasfalnak a haskárral való hernia. Nem szabad radikálisan kezelni őket, ha nem életveszélyesek, vagy ha az aszcitesz nem megfelelően kompenzálódik.
9. Emésztőrendszeri tünetek. Az endoszkópos vizsgálat a varikózus vénákat tárja fel. Egy 324 májcirrhosisban szenvedő betegnél végzett vizsgálatban 11% volt peptikus fekély. A HBsAg hordozók gyakrabban fordulnak elő fekélyek. Az esetek 70% -ában tünetmentesek voltak. A duodenumban előforduló fekélyek gyakrabban alakultak ki, mint a gyomorban, gyengébbek, és gyakrabban gyógyultak meg, mint a cirrhosisban nem szenvedőknél.

Az alkoholos cirrhosisos vékonybél diszbakteriózisa az esetek 30% -ában alakul ki, gyakrabban, mint az ascites hiányában (37% vs. 5%).

10. Az elsődleges májrák a cirrózis minden formájának gyakori szövődménye, kivéve az epe és a kardiogén. Úgy véljük, hogy ritkán figyeltek meg a daganatok metasztázisát, mivel a cirrhosisban ritkán alakulnak ki extrahepatikus lokalizációs daganatok. Ugyanakkor, ha összehasonlítjuk a metasztatikus májdaganatok gyakoriságát a máj cirrhosisában szenvedő és nem szenvedő betegeknél, kiderült, hogy a cirrhosis jelenléte nem befolyásolja azt.
11. Az epekövek. A krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél végzett ultrahanggal az epekövek (általában pigmentáltak) a férfiak 18,59% -ánál és a nők 31,2% -ánál találtak, ami 4-5-ször gyakrabban fordul elő, mint a népességben. A kövek jelenléte nem befolyásolja a túlélést. Az epesavak és a nem konjugált bilirubin alacsony aránya és az igen magas mono-konjugált bilirubin az epeben hajlamos a pigmentkövek kialakulására. Nem komplikált epehólyag-betegség esetén a műtéti kezelést meg kell tartózkodni, mivel a műtétek kockázata nagyon magas.
12. Az alkoholos májbetegségben gyakran megtalálható a krónikus ismétlődő hasnyálmirigy-gyulladás és a hasnyálmirigy kalcifikációja.
13. A kardiovaszkuláris rendszer veresége. A májcirrózisban szenvedő betegeknél a koszorúerek és az aorta ateroszklerózisa ritkábban alakul ki, mint az általános populációban. A cirrhosisos betegek boncolásakor a miokardiális infarktus csaknem 4-szer kisebb gyakorisággal fordul elő, mint a cirrhosis nélküli személyeknél. A máj cirrhosisával nő a szívteljesítmény, a szívfrekvencia és a teljes perifériás érrendszeri ellenállás és a vérnyomás. A testmozgással végzett vizsgálat során a pulzusszám és a szívteljesítmény maximális értékei nem éri el a várt értékeket, az autonóm idegrendszeri zavarok jeleit észlelik. A csökkent vaszkuláris tónus miatt a keringési rendszer és a vesék reakciója a keringő vér mennyiségének növekedésére nem eléggé kifejezett. Ez részben a katekolaminokkal szembeni érzékenység csökkenésének és a nitrogén-oxid vaszkuláris falának fokozott szintézisének köszönhető. A gyermek C-csoportjába tartozó májcirrózisban szenvedő betegeknél a kilégzett levegőben a nitrogén-monoxid-tartalom 2-szer magasabb, mint az egészséges embereknél.
14. Vese károsodása. A májcirrózis minden formája esetén a vese vérkeringése csökken. Különösen a kortikális réteg vérellátása romlik, ami hozzájárul a hepatorenális szindróma kialakulásához. A cirrhosis végső stádiumában megfigyelt hipotenzió és sokk. Akut veseelégtelenséget okozhat.

A glomerulusokban a mesangium és kisebb mértékben a kapillárisok (cirrhotikus glomeruloszklerózis) falai sűrűsödnek . A mezangiumban gyakran észlelhető az IgA-lerakódás, különösen az alkoholizmus idején. Fejlődő cryoglobulinemia és membránoproliferatív glomerulonefritisz.

15. Fertőző komplikációk. A májcirrhosisban a retikuloendoteliális rendszer sejtjeinek fagocita aktivitása csökken, ami részben a vér portoszisztémás tolatásának köszönhető. Ennek eredményeként gyakran kialakulnak bakteriális fertőzések (általában a bél mikroflóra által okozott). Ezeket a szövődményeket évente észlelik a májcirrózisban szenvedő betegek 4,5% -ában.

A cirrózis végső stádiumában gyakran megfigyelhető szeptikémia; ki kell zárni a láz és a betegek romlása esetén. A szeptikémia gyakran nem tudja időben diagnosztizálni. Nem szabad elfelejtenünk a spontán bakteriális peritonitis lehetőségét. Az IL-6 szintje a plazmában (több mint 200 pg / ml) a fertőzés érzékeny indikátoraként szolgálhat a dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegek kórházi kezelésében.

A májcirrózisban szenvedő betegeknél a tuberkulózis előfordulása csökkent, de a tuberkulózisos peritonitis még mindig előfordul, és gyakran nem ismerhető fel. Azt is megjegyezték, hogy a májcirrózisban szenvedő betegeknél a légzőszervi fertőzések könnyebben áramlanak.

16. A gyógyszerek metabolizmusa. A májbiopszia a hatóanyag-metabolizmus csökkenését mutatja a működő hepatociták számának csökkenése miatt. A fennmaradó hepatociták metabolikus aktivitása nem csökken.

[143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150]

Hisztokompatibilitási antigének (HLA)

A HLA-B8 antigén kimutatható a krónikus hepatitisben szenvedő betegek 60% -ánál, akiknek nincs HBsAg. Ezek általában 40 évesnél fiatalabb nők, akiknél a kortikoszteroid terápia lehetővé teszi a remissziót. Amikor a szerológiai kutatások nemspecifikus antitesteket és magas y-globulinokat tártak fel. HBsAg-pozitív krónikus hepatitisben a HLA-B8 antigént az általános populációra jellemző gyakorisággal észlelik. Gyakran a HBsAg-negatív krónikus hepatitisben szenvedő betegeknél a HLA rendszer DL3 II osztályú antigénjét találjuk.

Alkoholos májbetegség esetén a HLA antigének detektálási gyakorisága eltér a régiótól.

Meghatározták az idiopátiás hemochromatosis kapcsolatát a HLA rendszer A3, B7 és B 14 antigénjeivel. Az A és B antigénekkel való genetikai kapcsolat jelenléte lehetővé teszi, hogy a beteg testvéreiben magas betegségveszélyt azonosítson.

A primer biliaris cirrhosis és a HLA rendszer II. Osztályú antigének közötti összefüggések ellentmondásosak.

[151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161]

Gipyerglobulinyemiya

A krónikus májbetegségeket a globulinok, különösen a γ-globulinok szérumszintjének növekedése kíséri. Az elektroforézis általában feltárja a hiper-y-globulinémia poliklonális jellegét, bár ritkán monoklonális lehet. A γ-globulinok szintjének növekedése részben a szöveti autoantitestek szintjének növekedésével, például az izomzat simításával magyarázható. Ennek fő oka a máj által érintett bél antigének tisztításának megsértése. A szérum cirrhosis növeli az antitestek szintjét a gyomor-bél traktusban termelt antigének ellen, különösen az Escherichia coli antigének esetében. Ezek az antigének megkerülik a májat, áthaladnak a portoszisztikus anasztomosokon, vagy a májban lévő csomók körül kialakuló intrahepatikus shuntsokon. A szisztémás keringésbe való bejutás stimulálja az antitestek termelését, különösen a lépben. Hasonlóképpen kialakulhat a szisztémás endotoxémia is. Ezenkívül az IgA és az antigénnel alkotott komplexeik beléphetnek a keringésbe. Krónikus májbetegségekben csökken a B-limfocitákat elnyomó T-szuppresszorok aktivitása, ami hozzájárul az antitestek termelésének növekedéséhez.

[162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170],

A máj szúrási biopsziájának diagnosztikai értéke

A szúrási biopszia kulcsszerepet játszhat a cirrhosis etiológiájának kialakításában és aktivitásának meghatározásában. Ha a biopszia ellenjavallt (például aszcitesz vagy véralvadási zavar), akkor azt a jugularis vénán keresztül kell elvégezni. A betegség előrehaladásának felmérése érdekében kívánatos, hogy biopsziát végezzünk.

Annak érdekében, hogy a májcirrózis esetén megfelelően nagy májmintákat kapjunk és elkerüljük a más szervek (különösen az epehólyag) károsodását, egy ultrahang- vagy CT-vizsgálat során látható akut tűvel ellátott célzott biopszia látható.

[171], [172], [173], [174], [175], [176]

Kezelés májcirrhosis

Általában a cirrózis kezelése tüneti, és a károsító szerek, a terápiás táplálkozás (beleértve a további vitaminokat is) kizárásával és a fő megnyilvánulások és szövődmények kezelésével áll. Az alkoholt és a hepatotoxikus szereket el kell kerülni. Csökkenteni kell a májban metabolizálódó gyógyszerek adagját.

A nyelőcső és a gyomor varikózus vénájával rendelkező betegeknek megfelelő kezelésre van szükségük a vérzés megelőzése érdekében. A kezelés pozitív eredménye ezután lassíthatja a májfibrózis kialakulását. A májtranszplantációt a betegek májelégtelenségének végső stádiumában kell elvégezni.

Egyes betegek továbbra is alkohollal élnek. A kórházi kezelés során az orvosokat fel kell készülni a megvonási szindróma kialakulására.

A kompenzált májcirrhosis dinamikus megfigyelést igényel a hepatocelluláris elégtelenség időben történő kimutatása érdekében. A májcirrhosis kezelése csak akkor lehetséges, ha kiegyensúlyozott étrendet tart fenn és tartózkodik az alkoholtól.

Ha a beteg nem kimerült, elegendő 1 g fehérje 1 kg testtömegre. A metionint vagy a különböző hepatoprotektorokat nem kell előírni. A vaj és más zsírok, a tojás, a kávé és a csokoládé elutasítása nem rendelkezik terápiás értékkel.

A cirrózis stabil lefolyásával nem szükséges az elágazó láncú aminosavak kiegészítése. Súlyos dystrophia esetén a rendszeres táplálkozás hasznos a táplálék kis adagjainak gyakori rendkívüli bevitelével. A teljes enterális táplálkozás 3 héten keresztül az albumin szintjének növekedésével és a gyermek kritériumrendszerével meghatározott prognosztikai index javulásával jár.

A hepatocelluláris elégtelenség kialakulásával, ödémával és aszciteszel együtt a táplálékkal történő nátrium-bevitel korlátozása és a diuretikumok kijelölése látható; Ha encephalopathiát kötnek, korlátozni kell a fehérje bevitelét, és a laktulóz vagy laktitol adagolását.

Portál magas vérnyomás esetén speciális kezelésre lehet szükség.

Készítmények a májfibrózis megelőzésére

A cirrózis kezelésének egyik célja a kollagén szintézisének blokkolása.

A Procollagen szekrécióhoz mikrotubulus polimerizáció szükséges. A mikrotubulus komplexeket, mint pl. A kolchicint szedő gyógyszerek blokkolhatják ezt a folyamatot. Kimutatták, hogy a kolhicin napi 1 mg / nap dózisban történő bevétele a túlélés növekedéséhez vezet. Ebben a vizsgálatban azonban a kolchicinnel kezelt betegek kezdetben magasabb volt a szérum albuminszinttel, mint a kontrollcsoportban; emellett a betegek nem voltak eléggé elkötelezettek a kezelésben, hosszú távon elveszítették a kontrollokat. A vizsgálat nem eléggé meggyőző ahhoz, hogy a kolhicin cirrózisra történő hosszú távú alkalmazását javasolja. A gyógyszer azonban viszonylag biztonságos, egyetlen mellékhatása a hasmenés.

A kortikoszteroidok és a gyulladásgátló hatások gátolják a propil-hidroxilázt. Gátolják a kollagén szintézisét, de gátolják a procollagenázt. Ezeket autoimmun krónikus hepatitisben használják.

Számos gyógyszert javasoltak májfibrózis, például γ-interferon és más propil-hidroxiláz-inhibitorok, például HOE 077 kezelésére. A hatásosságuk klinikai vizsgálata nem történt meg.

Az extracelluláris proteázokat aktiváló gyógyszerek megjelenése és kollagén bomlása várható. A jövőben előfordulhat, hogy a májcirrózis új kezelésére kerül sor - génterápia, amely lehetővé teszi a kötőszövet fehérjék szintézisének közvetlen blokkolását.

[177], [178], [179]

Májcirrhosis sebészeti kezelése

Májcirrhosis esetén minden műtétet komplikációk és halálesetek nagy kockázata kísér. A vérzéssel nem járó cirrhosis esetén az operatív halálozás 30%, a túlélő betegek 30% -ában pedig szövődmények alakulnak ki. A gyermekkori A, B és C betegcsoportokban a működési halálozás 10, 31 és 76%. Különösen kedvezőtlen prognózis a bélrendszeri műtét után, a peptikus fekély és a vastagbél reszekciója után. Kedvezőtlen prognosztikai figyelembe vett tényezők alacsony szérum albumin, opportunista fertőzések, és nőtt a protrombin idő.

Ha a beteg a májtranszplantációra van tervezve, akkor nem végezhet műveleteket a felső emésztőrendszeren, mivel utána nehezebb elvégezni a transzplantációt.

A karcinómák.

[180], [181], [182], [183], [184], [185], [186]

Előrejelzés

A cirrhosis gyakran kiszámíthatatlan előrejelzést mutat. Számos tényezőtől függ, mint például az etiológia, a sérülés súlyossága, a szövődmények, a társbetegségek, a test állapota és a kezelés hatékonysága.

Azok a betegek, akik még kis mennyiségben is fogyasztanak alkoholt, nagyon kedvezőtlen prognózist mutatnak. A betegség súlyosságának felméréséhez klinikai és laboratóriumi adatokon alapuló sebészi kockázatot és általános prognózist használnak, a Childe-Turkotta-Pugh besorolást használják.

Általában úgy vélik, hogy a májcirrózis visszafordíthatatlan, de mivel a hemokromatózis hemochromatosis és betegség, a fibrosis kezelése megfordítható, így a májcirrózis irreverzibilitásának fogalma nem bizonyított.

A máj cirrózisa nem mindig halad, a kezelés megállíthatja a további fejlődését.

A májtranszplantációs módszerek kifejlesztése megnövelte a cirrhosis lefolyásának előrejelzésének követelményeit: annak érdekében, hogy a beteg egy művelethez időben küldjön, szükséges, hogy a lehető legpontosabban ismerje a pontos prognózist.

A gyermek prediktív kritériumrendszere (A, B és C csoport) figyelembe veszi a sárgaság, az aszcitesz, az encephalopathia, a szérum albuminszint és a táplálkozás minőségét. Ez lehetővé teszi, hogy meglehetősen pontos rövid távú előrejelzést készítsen. A módosított Child-Pugh prognosztikai rendszerben a táplálkozás minősége helyett figyelembe veszik a protrombin szintjét és a felsorolt jelek megnyilvánulási fokát a pontokban. A pontok teljes száma alapján a betegek egy csoportba sorolhatók: A, B vagy C, azonban a szakirodalmi adatok kétértelműek, mivel a jelek pontértékelése önkényes.

A prognosztikai indexet a Cox arányos kockázati regressziós modell alapján számítjuk ki. A kedvezőtlen prognózist a protrombin idő növekedése, a jelentős aszcitesz, a gyomor-bél vérzés, a fejlett kor, a nagy mennyiségű alkohol napi bevitele, a magas bilirubinszint és a nagy lúgos foszfatáz aktivitás, az alacsony albuminszint és a rossz táplálkozás jellemzi.

Dél-Olaszországban végzett nagy tanulmányban a májcirrózisban szenvedő betegek esetében a dekompenzáció gyakorisága évente 10% volt. A dekompenzáció első megnyilvánulása általában aszcites volt. Cirrhosis dekompenzáció esetén a betegek 6 éves túlélési aránya 21% volt. Jelentős jelei a halálozás kockázata megnövekedett voltak idősebb kor, férfi nem, encephalopathia, vérzés nyelőcső visszértágulat, megnyúlt prothrombin idő, hordozót HBsAg és természetesen hepatocelluláris karcinóma.

A spontán bakteriális peritonitis első epizódja után a májcirrhosisban szenvedő betegek túlélése az év során 30-45% volt. A májfunkciós indikátorok vizsgálata általában nem nyújt további prognosztikai információt a Gyermek kritériumrendszeréhez képest, bár kimutatták, hogy az aminopirinnel végzett légzési teszt fontos az A és B prognosztikai csoportba tartozó máj alkoholos cirrhosisában szenvedő betegek számára.

Az egyes tényezők prediktív értéke:

1. A cirrózis etiológiája. Alkoholos cirrhosis esetén az alkoholfogyasztás teljes absztinenciája jobb prognózist biztosít, mint a kriptogén cirrhosis esetén.
2. Ha a dekompenzáció oka vérzés, fertőzés vagy alkoholfogyasztás volt, a prognózis jobb, mint a spontán dekompenzációnál, mivel a provokáló tényező hatása kiküszöbölhető.
3. A kezelés hatékonysága. Ha a kezelés kezdetétől számított 1 hónap elteltével nincs javulás, a prognózis rossz.
4. Sárgaság, különösen tartós, kedvezőtlen prognosztikai jel.
5. Neurológiai szövődmények. Ezeknek a komplikációknak a jelentősége a megjelenés természetétől függ. Tehát a progresszív hepatocelluláris elégtelenséggel összefüggésben kialakult neurológiai rendellenességek rossz prognózist jeleznek, míg a lassan fejlődő és a portoszisztikus tolatással összefüggő rendellenességek könnyen korrigálhatók az élelmiszerekben lévő fehérjék korlátozásával.
6. Az ascites rontja a prognózist, különösen akkor, ha kezeléséhez nagy dózisú diuretikumok szükségesek.
7. A máj mérete. Minél nagyobb a máj mérete, annál jobb a prognózis, mivel ez megőrzi a működőképesebb sejtek számát.
8. Vérzés a nyelőcső varikózusából. A hepatociták működésének értékelésével párhuzamosan meg kell határozni a portál hipertónia súlyosságát. Ha a hepatociták működése megmarad, a beteg képes lesz kielégítő vérzésre; ha a funkció károsodik, a halálos májkóma kialakulása lehetséges.
9. Biokémiai mutatók. A albuminban lévő albumin 2,5 g alatt van, a prognózis gyenge. A 120 mmol / l alatti hiponatrémia, ha nem kapcsolódik diuretikus bevitelhez, szintén rossz prognózist jelez. A transzamináz aktivitás és a szérum globulin szintek nem rendelkeznek prognosztikai értékkel.
10. A hematómák és véraláfutások spontán kialakulásával járó tartós hipoprothrombinémia rossz prognosztikai jel.
11. A tartós hipotenzió (szisztolés vérnyomás 100 mm Hg alatt) rossz prognosztikai jel.
12. A máj szövettani változásai. A biopszia lehetővé teszi a nekrózis és a gyulladásos beszivárgás súlyosságának értékelését. A máj zsíros infiltrációja esetén a kezelés általában hatékony.

[187], [188], [189],