Májátültetés: eljárás, prognózis

A májátültetés a második leggyakoribb szervátültetés. Az indikációk közé tartozik a májcirrózis (az Egyesült Államokban a transzplantációk 70%-a, amelynek 60-70%-a hepatitis C-hez kapcsolódik); fulmináns májnekrózis (kb. 8%); hepatocelluláris karcinóma (kb. 7%); epeúti atresia vagy anyagcserezavarok, főként gyermekeknél (kb. 3%), valamint egyéb epeúti (pl. primer szklerotizáló cholangitis) és nem epeúti (autoimmun hepatitis) rendellenességek (kb. 8%). Hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegeknél a transzplantáció egy 5 cm-nél kisebb daganat vagy legfeljebb 3 3 cm-nél kisebb daganat esetén (Milan-kritérium), valamint egyes fibrolamelláris daganattípusok esetén javallt. Májáttétekkel rendelkező betegeknél a transzplantáció csak neuroendokrin daganatok esetén javallt, extrahepatikus növekedés hiányában az elsődleges daganat eltávolítása után.

Az abszolút ellenjavallatok közé tartozik a megemelkedett koponyaűri nyomás (>40 Hgmm) vagy az alacsony agyi perfúziós nyomás (<60 Hgmm), a szepszis, az előrehaladott vagy áttétes májsejtes karcinóma; mindezek az állapotok a transzplantáció alatti vagy utáni rossz kimenetellel járnak.

Szinte az összes donor szervet szívükben dobogó, ABO- és májméretben illesztett holttestektől nyerik. Évente körülbelül 500 transzplantáció történik élő donoroktól, akik jobb lebeny nélkül (felnőttről felnőttre történő transzplantáció esetén) vagy a bal lebeny laterális szegmense nélkül (felnőttről gyermekre történő transzplantáció esetén) élhetnek túl. Az élő donor előnyei a recipiens számára közé tartozik a rövidebb várakozási idő, a rövidebb hideg ischaemiás periódusok az eltávolított szervek esetében, valamint az a lehetőség, hogy a transzplantációt a beteg állapotához leginkább illeszkedően ütemezhetik. A donor hátrányai közé tartozik az 1:300–1:400 halálozási kockázat (szemben az élő vesedonációk 1:3300-as arányával), valamint a szövődmények (különösen az epe szivárgása) az esetek egynegyedében, amikor lebenyreszekciót végeznek szegmentális reszekció helyett. Az élő donorok ki vannak téve a pszichológiai károsodás kockázatának. Kis számú szervet olyan donoroktól nyernek, akik nem szívbetegségben haltak meg.

A transzplantációval (élő vagy elhunyt donoroktól) kapcsolatos recipiens kockázati tényezők közé tartozik a donor 50 év feletti életkora; a májzsugorodás; emelkedett májfunkciós tesztek, bilirubinszint, vagy mindkettő; a hosszan tartó intenzív osztályos tartózkodás; vazopresszorokat igénylő hipotenzió; és a hipernatrémia. A női donorból férfi recipiensbe történő transzplantáció szintén növeli a kockázatot. Mivel azonban a májátültetés iránti kereslet és az erőforrások közötti egyensúlyhiány nagy (és a hepatitiszhez társuló cirrózis prevalenciája miatt növekszik), egyre inkább alkalmazzák az 50 év feletti donoroktól származó szerveket, a rövid hideg ischaemiás idejű szerveket, a zsíros infiltrációjú szerveket és a vírusos hepatitiszben szenvedő szerveket (vírusos hepatitisz által kiváltott cirrózisban szenvedő recipiensekbe történő transzplantációhoz). A szervforrások növelését célzó további technológiák közé tartozik a megosztott májtranszplantáció, amelynek során az elhunyt donor máját jobb és bal lebenyre vagy egy jobb lebenyre és egy bal oldali szegmensre osztják (in situ vagy ex situ elvégezve), és két recipiens között osztják fel; és a dominótranszplantáció, egy ritka technika, amelynek során egy elhunyt donorból származó májat ültetnek át egy infiltratív betegségben (pl. amiloidózisban) szenvedő recipiensbe, és az eltávolított beteg májat egy idősebb betegbe ültetik át, aki együtt élhet a beteg májjal, de várhatóan nem él elég sokáig ahhoz, hogy megtapasztalja a graft diszfunkciójának káros hatásait.

Ezen újítások ellenére sok beteg meghal a transzplantációra várva. Egyes központokban májmegőrző technikákat (extrakorporális perfúzió tenyésztett hepatocita-szuszpenziókkal vagy hosszú távú hepatóma sejtvonalakkal) alkalmaznak a betegek életben tartására, amíg megfelelő májat nem találnak, vagy az akut diszfunkció megszűnik. A rendelkezésre álló szervek országos listán szereplő betegekhez való elosztásának optimalizálása érdekében prognosztikai indexet számítanak ki a kreatinin, a bilirubin és az INR (felnőttek esetében), valamint az életkor, a szérumalbumin, a bilirubin, az INR és a növekedési zavar (gyermekek esetében) alapján. Hepatocelluláris karcinómában szenvedő betegek esetében ez az index magában foglalja a daganat méretét és a várakozási időt (minden komponenssel növekszik). A magasabb indexszel rendelkező betegek nagyobb valószínűséggel halnak meg, és előnyben vannak, ha testsúly és ABO-egyezésű donoroktól kapnak szerveket.

[ 1 ], [ 2 ]

Májátültetési eljárás

A holttesteken átesett donorok máját a hasüreg laparotomiája után távolítják el, megerősítve a transzplantációt befolyásoló hasi betegségek hiányát. Élő donorok esetén lebeny- vagy szegmentális reszekciót végeznek. Az eltávolított májat perfundálják, és hideg tartósítóoldatban tárolják legfeljebb 24 órán át a transzplantáció előtt; a tárolási idő növekedésével a graft diszfunkciójának és az ischaemiás epeúti károsodásnak az előfordulása nő.

A recipiens májműtétje a beavatkozás legtraumatikusabb része, mivel gyakran portális hipertóniában és véralvadási zavarokban szenvedő betegeknél végzik. A műtét során a vérveszteség meghaladhatja a 100 egységet, de a sejtmegőrző berendezések és az autotranszfúziós technikák alkalmazása 10-15 egységre csökkentheti az allogén transzfúzió szükségességét. A májműtét után egy vég-oldali anasztomózist hoznak létre a donor graft szuprahepatikus vena cava és a recipiens alsó vena cava cava között (piggy-back technika). Ezután anasztomózist hoznak létre a donor és a recipiens portális vénái, a májartériák és az epevezetékek között. Ennél a technológiánál nincs szükség szív-tüdő gépre a portális vénás vér szisztémás vénás keringésbe irányításához. A máj heterotóp elhelyezése "kiegészítő" májat biztosít, és segít elkerülni bizonyos technikai nehézségeket, de az eredmények nem kielégítőek, így ez a technológia kísérleti fejlesztési szakaszban van.

Az immunszuppresszív terápiás kúrák változhatnak. Jellemzően az IL-2 receptor monoklonális antitestek, kalcineurin inhibitorok (ciklosporin vagy takrolimusz), mikofenolát-mofetil és glükokortikoidok kombinációját a transzplantáció napján kezdik meg. Az autoimmun hepatitisben szenvedő recipiensek kivételével a glükokortikoidok adagját a legtöbb betegnél több hét alatt fokozatosan csökkentik, és gyakran 3-4 hónapon belül leállítják. Más szervátültetésekhez képest a májátültetéshez szükséges az immunszuppresszánsok legalacsonyabb dózisa.

Ismeretlen okokból a máj allograftok kilökődése kevésbé agresszív, mint más szervek allograftjai; a hiperakut kilökődés ritkább a vártnál a korábban HLA és ABO antigénekre szenzibilizált betegeknél, és az immunszuppresszánsok adagja gyakran viszonylag gyorsan csökkenthető és hatékonyan leállítható. Az akut kilökődés legtöbb esetben enyhe és magától gyógyul, az első 3-6 hónapon belül jelentkezik, és nem veszélyezteti a graft túlélését. A kilökődés kockázati tényezői közé tartozik a fiatal recipiens életkora, az idősebb donor életkora, a jelentős HLA-különbségek, a hosszan tartó hideg ischaemia ideje és az autoimmun betegségek; a rosszabb tápláltsági állapot (pl. alkoholizmus miatt) védő hatásúnak tűnik.

A kilökődés tünetei és objektív jelei a típusától függenek. Az akut kilökődés tünetei a betegek közel 50%-ánál, a krónikus kilökődés tünetei pedig 2%-ánál jelentkeznek.

Az akut kilökődés differenciáldiagnózisa magában foglalja a vírusos hepatitiszt (pl. citomegalovírus, Epstein-Barr vírus; visszatérő hepatitis B, C vagy mindkettő), a kalcineurin inhibitor mérgezést és az epeúti elzáródást. Ha a diagnózis klinikailag nehéz felállítani, a kilökődés perkután tűbiopsziával diagnosztizálható. A feltételezett kilökődést intravénás glükokortikoidokkal kezelik; az antitimocita globulin és az OKTZ a választandó gyógyszerek, ha a glükokortikoidok hatástalanok (10-20%-ban). Retranszplantációt végeznek, ha a kilökődés immunszuppresszánsokra nem reagál.

Az immunszuppresszánsok elősegítik a vírusos hepatitisz kiújulását hepatitiszhez társuló cirrózisban szenvedő betegeknél a transzplantáció előtt. A hepatitis C szinte minden betegnél kiújul; a virémia és a fertőzés általában szubklinikai jellegű, de akut hepatitiszt és cirrózist okozhat. Az újrafertőződés kockázati tényezői közé tartoznak a recipiens bizonyos jellemzői (idősebb életkor, HLA-típus, májsejtes karcinóma), a donor (idősebb életkor, zsírmáj, elhúzódó ischaemiás idő, élő donor), a vírus (magas vírusterhelés, 1B genotípus, károsodott interferonválasz) és a beavatkozás utáni tényezők (immunszuppresszáns dózisok, akut kilökődés kezelése glükokortikoidokkal és OKTZ-val, citomegalovírus-fertőzés). A standard kezelés (lásd 204. oldal) csekély hatású. A hepatitis B minden betegnél kiújul, de immunglobulinnal és lamivudinnal sikeresen kezelhető; a hepatitis D-vel való együttes fertőzés védelmet nyújt a kiújulás ellen. 'V

A májátültetés korai (2 hónapon belüli) szövődményei közé tartozik az elsődleges diszfunkció az esetek 5-15%-ában, az epeúti diszfunkció (pl. ischaemiás anastomosis szűkületek, epeúti szivárgás, ductus elzáródások, szivárgás a T-cső körül) 15-20%-ában, a portális véna trombózisa 8-10%-ában, a májvéna trombózisa 3-5%-ában (különösen sirolimuszban részesülő betegeknél), a mycoticus májartéria vagy pszeudoaneurizma, valamint a májartéria repedése. Tipikus tünetek közé tartozik a láz, a hipotenzió és az emelkedett májenzimszintek.

A leggyakoribb késői szövődmények az intrahepatikus vagy anastomosisos epevezetékek szűkületei, amelyek cholestasis és cholangitis tüneteivel jelentkeznek. A szűkületeket néha endoszkóposan vagy perkután transzhepatikus kolangiográfiás tágítással, stent beültetéssel, vagy mindkettővel kezelik, de ezek a szövődmények gyakran retranszplantációt igényelnek.

Májátültetés prognózisa

1 év elteltével az élő donor májak túlélési aránya 85% a betegeknél és 76% a graftok esetében; az elhunyt donor májak esetében ez az arány 86%, illetve 80%. A betegek és a graftok teljes túlélési aránya 3 év elteltével 78%, illetve 71%, 5 év elteltével pedig 72%, illetve 64%. A túlélés gyakoribb krónikus májelégtelenségben, mint akut májelégtelenségben. A beteg halála 1 év után ritka, és valószínűbb, hogy kiújuló betegség (pl. rák, hepatitisz), mint transzplantáció utáni szövődmények miatt következik be.

Az ismétlődő hepatitis C a betegek 15-30%-ánál 5 éven belül májzsugorodáshoz vezet. Az autoimmun betegségekkel (pl. primer biliáris cirrózis, primer szklerotizáló kolangitisz, autoimmun hepatitisz) összefüggő májkárosodások a betegek 20-30%-ánál kiújulnak 5 éven belül.