Sárgaság

A sárgaság a bőr és a nyálkahártyák sárgás elszíneződése, amely a bilirubin hiperbilirubinémia miatti felhalmozódásával jár. A sárgaság előfordulása mindig a bilirubin-anyagcsere zavarával jár.

Mivel a máj elsődleges szerepet játszik a bilirubin-anyagcserében, a sárgaságot hagyományosan tipikus súlyos májszindrómának tekintik, bár bizonyos esetekben májbetegség nélkül is előfordulhat (például masszív hemolízissel). A sárgaság szindrómát a vér bilirubintartalmának 34,2 μmol/l (2 mg/dl) fölé emelkedése (hiperbilirubinémia) okozza, amikor az felhalmozódik a bőrben, a nyálkahártyákban és az ínhártyában. A bőr sárgulása, a hiperbilirubinémia fő külső megnyilvánulása, más tényezők is okozhatják - karotin (megfelelő élelmiszerek, például sárgarépa, paradicsom bevitele), kinakrin, pikrinsav sók, de ezekben az esetekben a ínhártya nem festődik el.

Klinikai szempontból fontos szem előtt tartani, hogy a különböző területek elszíneződése a hiperbilirubinémia mértékétől függ: először az ínhártya, a nyelv és a szájpadlás alsó felszínének nyálkahártyája sárgul be, majd az arc, a tenyér, a talp és az egész bőr sárgul be. Előfordulhat, hogy eltérés van a bilirubinszint és a sárgaság mértéke között: például a sárgaság kevésbé észrevehető hipoonkotikus ödéma , vérszegénység, elhízás egyidejű jelenlétében; ezzel szemben a vékony és izmos arcok sárgásabbak. Érdekes, hogy pangásos máj esetén, ha hiperbilirubinémia lép fel, a test felső fele túlnyomórészt sárgul be.

Hosszabb ideig tartó hiperbilirubinémia esetén az ikterikus festés zöldessé válik (a bilirubin oxidációja a bőrben és biliverdin képződése), sőt bronzfeketévé (melanóiaundice).

A hiperbilirubinémia a bilirubin-anyagcsere egy vagy több láncszemének zavarából ered. A bilirubin következő frakcióit különböztetjük meg: szabad (közvetett), vagy nem kötött (nem konjugált), és kötött (közvetlen), vagy konjugált, amely a kevésbé tanulmányozott bilirubin I-re (monoglükuronid) és bilirubin II-re (diglukuronid-bilirubin) oszlik. A bilirubin-anyagcsere jellemzésére általában a nem konjugált bilirubin és a konjugált bilirubin II (diglukuronid) mutatóit használják.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A sárgaság okai

A sárgaság fokozott bilirubintermelés vagy a hepatobiliáris rendszer betegségeinek (hepatobiliáris sárgaság) következménye lehet. A hepatobiliáris sárgaság oka lehet a hepatobiliáris diszfunkció vagy az epeúti elzáródás. A epeúti elzáródások intrahepatikus és extrahepatikus kategóriába sorolhatók.

A fokozott bilirubinképződés és a májsejtes betegségek a bilirubin konjugációjának károsodását vagy csökkenését eredményezik a májban, és a nem konjugált bilirubin miatt hiperbilirubinémiát okoznak. A károsodott epeürítés a konjugált bilirubin miatt hiperbilirubinémiát eredményez. Bár ezek a mechanizmusok eltérőnek tűnnek, a klinikai gyakorlatban a sárgaság, különösen a hepatobiliáris betegségek okozta, szinte mindig a nem konjugált és a konjugált bilirubin okozta hiperbilirubinémia következménye (vegyes hiperbilirubinémia).

Bizonyos rendellenességekben a bilirubin egyik vagy másik frakciójának túlsúlya figyelhető meg. A fokozott bilirubinképződés miatti nem konjugált hiperbilirubinémia hemolitikus rendellenességek következménye lehet; a bilirubin konjugációjának csökkenése Gilbert-szindrómában (enyhe bilirubinémia) és Crigler-Najjar szindrómában (súlyos bilirubinémia) figyelhető meg.

A Dubin-Johnson-szindrómában a kiválasztás zavara miatti konjugált bilirubin okozta hiperbilirubinémia figyelhető meg. Az intrahepatikus epeúti kolesztázis okozta konjugált hiperbilirubinémia hepatitisz, gyógyszertoxicitás és alkoholos májbetegség következménye lehet. Kevésbé gyakori okok közé tartozik a cirrózis, nevezetesen a primer biliáris cirrózis, a terhességi epeúti elzáródás és az áttétes rák. Az extrahepatikus epeúti kolesztázis okozta konjugált hiperbilirubinémiacholedocholithiasisból vagy hasnyálmirigyrákból eredhet. Ritkább okok közé tartozik a közös epevezeték-szűkület (általában korábbi műtéttel összefüggésben), a duktális karcinóma, a hasnyálmirigy-gyulladás, a hasnyálmirigy-pseudociszta és a szklerotizáló cholangitis.

A májbetegségek és az epeúti elzáródás általában különféle zavarokat okoz, amelyeket a konjugált és nem konjugált bilirubin szintjének emelkedése kísér.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A bilirubin anyagcseréjének rövid áttekintése

A hem lebomlása bilirubin (oldhatatlan anyagcseretermék) és más epefestékek képződéséhez vezet. Mielőtt a bilirubin kiválasztódhatna az epével, vízoldható formává kell alakulnia. Ez az átalakulás öt szakaszban megy végbe: képződés, transzport a vérplazmában, felvétel a máj által, konjugáció és kiválasztás az epével.

Képződés. Naponta körülbelül 250-350 mg nem konjugált (nem kötött) bilirubin képződik; 70-80%-a a vörösvértestek pusztulása során, 20-30%-a pedig a csontvelőben és a májban más hemfehérjékből keletkezik. A hemoglobin vasra és biliverdinre bomlik, amely bilirubinná alakul.

Szállítás. A nem konjugált (indirekt) bilirubin nem oldódik vízben, és albuminhoz kötődve szállítódik. Nem tud átjutni a vese glomeruláris membránján és bekerülni a vizeletbe. Bizonyos körülmények között (pl. acidózis) az albuminnal való kötődés gyengül, és egyes anyagok (pl. szalicilátok, egyes antibiotikumok) versengenek a kötési helyekért.

Májfelvétel: A máj gyorsan felveszi a bilirubint.

Konjugáció. A májban a nem konjugált bilirubin konjugálódik, főként bilirubin-diglukuronidot vagy konjugált (direkt) bilirubint képezve. Ez a reakció, amelyet a mikroszomális glükuronil-transzferáz enzim katalizál, vízben oldódó bilirubin képződéséhez vezet.

Az epe kiválasztása. A hepatociták között elhelyezkedő kis csatornák fokozatosan epevezetékekké, lebenyek közötti epeutakhoz és nagy májvezetékekhez egyesülnek. A vena portae-n kívül maga a májvezeték egyesül az epehólyag- vezetékkel, létrehozva a közös epevezetéket, amely a Vater ampulláján keresztül a nyombélbe ömlik.

A konjugált bilirubin az epe más összetevőivel együtt az epeutakba ürül. A bélben a baktériumok urobilinogénné metabolizálják a bilirubint, amelynek nagy része ezután stercobilinné alakul, ami a széklet barna színét adja. Teljes epeúti elzáródás esetén a széklet elveszíti normál színét, és világosszürkévé válik (agyagszerű széklet). Maga az urobilinogén visszaszívódik, a hepatociták megkötik, és visszakerül az epébe (enterohepatikus keringés). Kis mennyiségű bilirubin ürül a vizelettel.

Mivel a konjugált bilirubin kiválasztódik a vizelettel, a nem konjugált bilirubin azonban nem, a bilirubinuriát csak a bilirubin konjugált frakciója okozza (pl. hepatocelluláris vagy kolesztatikus sárgaság).

A sárgaság diagnózisa

Sárgaság jelenlétében a vizsgálatot a hepatobiliáris betegségek diagnózisával kell kezdeni. A hepatobiliáris sárgaság lehet epeúti elzáródás vagy hepatocelluláris diszfunkció következménye. Az epeúti elzáródás lehet intrahepatikus vagy extrahepatikus. A diagnózis döntő fontosságú a sárgaság okának megállapításában (például hemolízis vagy Gilbert-szindróma, ha nincs más hepatobiliáris patológia; vírusok, toxinok, szisztémás betegségek májban jelentkező manifesztációi vagy primer májkárosodás hepatocelluláris diszfunkcióval; epekövek extrahepatikus epeúti elzáródásban). Bár a laboratóriumi és műszeres vizsgálatok nagy jelentőséggel bírnak a diagnosztikában, a legtöbb hiba a klinikai adatok alábecslésének és a kapott eredmények helytelen értékelésének eredménye.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnézis

A sárgaságot megelőző hányinger vagy hányás gyakran akut hepatitiszt vagy a közös epevezeték kő okozta elzáródását jelzi; hasi fájdalom vagy hidegrázás később jelentkezik. Az étvágytalanság és a rossz közérzet fokozatos kialakulása általában az alkoholos májbetegségre, a krónikus hepatitiszre és a rákra jellemző.

Mivel a hiperbilirubinémia a vizelet sötétedését okozza, mielőtt látható sárgaság jelentkezne, ez megbízhatóbban jelzi a hiperbilirubinémiát, mint a sárgaság megjelenése.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Fizikális vizsgálat

Az enyhe sárgaság a legjobban a szklerát természetes fényben vizsgálva láthatóvá válik; általában akkor látható, amikor a szérum bilirubinszintje eléri a 2-2,5 mg/dl-t (34-43 mmol/l). A sötét vizelet nélküli enyhe sárgaság nem konjugált hiperbilirubinémiára utal (leggyakrabban hemolízis vagy Gilbert-szindróma okozza); a súlyosabb sárgaság vagy a sötét vizelettel járó sárgaság hepatobiliáris betegségre utal. A portális hipertónia vagy a portoszisztémás encephalopathia tünetei, illetve a bőr- vagy endokrin elváltozások krónikus májbetegségre utalnak.

Hepatomegaliában és ascitesben szenvedő betegeknél a kitágult juguláris vénák szív érintettségre vagy konstriktív pericarditisre utalnak. A kachexia és a szokatlanul kemény vagy noduláris máj nagyobb valószínűséggel utal májrákra, mint cirrózisra. A diffúz nyirokcsomó-megnagyobbodás fertőző mononukleózisra utal akut sárgasággal, limfómával vagy leukémiával krónikus sárgaság esetén. A krónikus májbetegség egyéb tüneteinek hiányában a hepatosplenomegalia okai lehetnek infiltratív elváltozások (pl. limfóma,amiloidózis, vagy endémiás területeken schistosomiasis vagy malária ), bár az ilyen rendellenességekben a sárgaság általában enyhe vagy hiányzik.

Laboratóriumi kutatás

Mérni kell az aminotranszferáz és az alkalikus foszfatáz szintjét. Az enyhe hiperbilirubinémia [pl. bilirubin < 3 mg/dl (< 51 μmol/l)] normális aminotranszferáz és alkalikus foszfatáz szinttel gyakran összhangban van a nem konjugált bilirubinnal (pl. hemolízis vagy Gilbert-szindróma, nem pedig hepatobiliáris betegség). A közepes vagy súlyos hiperbilirubinémia, bilirubinuria, illetve a magas alkalikus foszfatáz vagy aminotranszferáz szint hepatobiliáris betegségre utal. A nem konjugált bilirubin okozta hiperbilirubinémiát általában bilirubin frakcionálással igazolják.

Egyéb vérvizsgálatokat is el kell végezni az indikációknak megfelelően. Például szerológiai vizsgálatokat kell végezni akut vagy krónikus hepatitisz gyanúja esetén, protézisvizsgálatot vagy INR-t májelégtelenség gyanúja esetén, albumin- és globulinszintet kell mérni krónikus májbetegség gyanúja esetén, és antimitokondriális antitesteket kell mérni primer biliáris cirrózis gyanúja esetén. Izolált alkalikus foszfatáz-emelkedés esetén meg kell mérni a gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT) szintjét; ezek az enzimek emelkedettek hepatobiliáris betegségben, de a magas alkalikus foszfatázszint csontbetegség miatt is előfordulhat.

A hepatobiliáris patológia esetén sem a bilirubinfrakciók meghatározása, sem a bilirubinszint emelkedésének mértéke nem segít a hepatocelluláris patológia és a cholestaticus sárgaság differenciáldiagnózisában. Az aminotranszferáz-szint 500 egységnél nagyobb emelkedése hepatocelluláris patológiára (hepatitiszre vagy akut májhypoxiára) utal, az alkalikus foszfatáz aránytalan növekedése (pl. az alkalikus foszfatáz szintje meghaladja a normálérték felső határának 3-szorosát, az aminotranszferáz szintje pedig 200 egység alatt van) cholestasisra utal. A májinfiltráció az alkalikus foszfatáz szintjének az aminotranszferázokhoz képest aránytalan növekedéséhez is vezethet, de a bilirubinszint általában nem emelkedik, vagy csak kis mértékben emelkedik.

Mivel egy izolált hepatobiliáris betegség ritkán okoz 30 mg/dl-nél (>513 μmol/l) magasabb bilirubinszintet, a magasabb bilirubinszint általában a súlyos hepatobiliáris betegség és a hemolízis vagy a veseműködési zavar kombinációját tükrözi. Az alacsony albumin- és a magas globulinszint inkább krónikus, mint akut májbetegségre utal. Az emelkedett protrombin- vagy INR-érték, amely K-vitaminnal (5-10 mg intramuszkulárisan 2-3 napig) csökken, inkább epeúti elzáródásra, mint hepatocelluláris betegségre utal, de nem definitív kórkép.

A műszeres vizsgálat lehetővé teszi a máj infiltratív elváltozásainak és a cholestaticus sárgaság okainak pontosabb diagnosztizálását. A hasi ultrahangvizsgálatot, CT-t vagy MRI-t általában azonnal végzik. Ezek a vizsgálatok kimutathatják az epeutak változásait és a gócos májelváltozásokat, de kevésbé informatívak a diffúz hepatocelluláris elváltozások (pl. hepatitis, cirrhosis) diagnosztizálásában. Extrahepatikus cholestasis esetén az endoszkópos vagy mágneses rezonancia kolangiopankreatográfia (ERCP, MRCP) pontosabb képet ad az epeutakról; az ERCP az elzáródás kezelését is biztosítja (pl. kő eltávolítása, szűkület stent beültetése).

A májbiopsziát ritkán alkalmazzák a sárgaság közvetlen diagnosztizálására, de hasznos lehet intrahepatikus epeúti pangás és bizonyos típusú hepatitisz esetén. A laparoszkópia (peritoneoszkópia) lehetővé teszi a máj és az epehólyag vizsgálatát traumás laparotomia nélkül. A megmagyarázhatatlan epeúti sárgaság indokolttá teszi a laparoszkópiát, és néha a diagnosztikus laparotomiát.