Alkoholos májbetegség

Alkoholos májkárosodás (alkoholos májbetegség) - a máj szerkezetének és funkcionális kapacitásának különféle rendellenességei, amelyeket az alkoholtartalmú italok hosszú távú szisztematikus fogyasztása okoz.

Az alkohol számos májkárosodást okozhat, amelyek a zsírmájbetegségtől az alkoholos hepatitiszig (gyakran köztes stádiumnak tekintik) és a cirrózisig terjedhetnek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Járványtan

A legtöbb nyugati országban magas az alkoholfogyasztás. Az Egyesült Államokban az egy főre jutó éves alkoholfogyasztás becslések szerint 10 liter tiszta etanol; 15 millió ember él vissza az alkohollal vagy függ tőle. A férfiak és nők aránya 11:4.

Az alkoholos elváltozások aránya a májbetegségek teljes szerkezetében egyes országokban eléri a 30-40%-ot.

Nem minden alkoholfüggő embernél alakul ki májkárosodás; a boncolási adatok azt mutatják, hogy az alkoholisták körében a májzsugorodás prevalenciája körülbelül 10-15%. Nem ismert, hogy mi okozza az alkoholos cirrózisra való látszólagos hajlamot, amely egyes embereknél fennáll.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Okoz alkoholos májbetegség

Az alkoholos májbetegség kialakulásának fő etiológiai tényezői az elfogyasztott alkohol mennyisége, az alkohol abúzus időtartama (általában több mint 8 év), az étrend, valamint a genetikai és anyagcsere-jellemzők. A fogékony egyének körében lineáris összefüggés van az alkoholfogyasztás mennyisége és időtartama, valamint a betegség kialakulása között. Például egy kis mennyiségű alkohol (nőknél 20 g, férfiaknál 60 g) több éven át történő napi fogyasztása súlyos májkárosodást okozhat.

Napi 60 g-nál több alkohol fogyasztása 2-4 héten keresztül zsírmájbetegséghez vezet, még egészséges férfiaknál is; napi 80 g alkoholos hepatitiszt, napi 160 g pedig 10 éven keresztül májzsugorodást okozhat. Az alkoholtartalmat az ital térfogatának (ml-ben) és az alkohol százalékos arányának szorzatával becsülik meg. Például egy 40%-os alkoholtartalmú ital 40 ml-e körülbelül 16 ml tiszta alkoholt (40%-os alkoholtartalmú ital) tartalmaz. Minden milliliter alkohol körülbelül 0,79 g-ot tartalmaz. Bár az alkoholtartalom változhat, az alkohol százalékos aránya a legtöbb sör esetében körülbelül 2-7%, a legtöbb bor esetében pedig 10-15%.

Az alkoholfüggő betegeknek csak 10-20%-ánál alakul ki májzsugorodás. A nők fogékonyabbak rá, mint a férfiak (még kisebb testméretük ellenére is), valószínűleg azért, mert a nők gyomornyálkahártyájában alacsonyabb az alkohol-dehidrogenáz szintje, ami csökkenti az alkohol oxidációjának mértékét az első menet során.

Az alkoholos májbetegség gyakran előfordul olyan családokban, ahol genetikai hajlamosító tényezők állnak fenn (pl. az alkohol eliminálásáért felelős citoplazmatikus enzimek hiánya). Az alultápláltság, különösen az energiatermelő fehérje hiánya, növeli a betegségre való hajlamot. További kockázati tényezők közé tartozik a telítetlen zsírokban gazdag étrend, a vas lerakódása a májban és a hepatitis C vírussal való együttes fertőzés.

Az alkoholos májkárosodás manifesztációinak súlyossága és gyakorisága az elfogyasztott alkohol mennyiségétől és időtartamától függ. Különböző nézőpontok léteznek a biztonságos és kockázatos alkoholfogyasztási zónák mennyiségi határairól.

1793-ban Matthew Bailey összefüggést talált a májzsugorodás és az alkoholfogyasztás között. Az elmúlt 20 évben az alkoholfogyasztás összefüggésben állt a májzsugorodás okozta halálozási aránygal. Az Egyesült Államokban a májzsugorodás a negyedik vezető halálok a felnőtt férfiak körében. Az alkoholos májbetegség prevalenciája nagymértékben függ a vallási és egyéb hagyományoktól, valamint az alkohol költségének és a keresetnek az arányától: minél alacsonyabb az alkohol ára, annál inkább érintettek az alacsonyabb társadalmi-gazdasági csoportok.

Az alkoholfogyasztás szinte minden országban nőtt. Franciaországban azonban az elmúlt 20 évben csökkent, ami valószínűleg a kormány alkoholellenes propagandájának köszönhető. Az Egyesült Államokban is csökkent az alkoholfogyasztás, különösen az erős italok esetében, valószínűleg az életmódbeli változások miatt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kockázati tényezők

Egy nagyszámú, alkoholos májzsugorodásban szenvedő férfi csoport átlagos napi alkoholfogyasztása 8 éven keresztül 160 g/nap volt. Az alkoholos hepatitiszt, egy rhrotikus elváltozást, a napi 160 g-nál kevesebbet fogyasztók 40%-ánál észlelték. A legtöbb ember számára a veszélyes alkoholadag több mint 80 g/nap. Az alkoholfogyasztás időtartama fontos szerepet játszik. Azoknál a betegeknél, akik kevesebb mint 5 évig átlagosan 160 g/nap alkoholt fogyasztottak, nem alakult ki májzsugorodás vagy alkoholos hepatitisz, míg az 50 beteg 50%-ánál, akik körülbelül 21 évig nagy mennyiségű alkoholt fogyasztottak, májzsugorodás alakult ki.

A májkárosodás nem függ az elfogyasztott alkoholos ital típusától, és kizárólag az alkoholtartalmával van összefüggésben. Az ital alkoholmentes összetevői általában nem májkárosítóak.

A hosszú távú, napi alkoholfogyasztás veszélyesebb, mint az alkalmi használat, amely lehetővé teszi a máj regenerálódását. Legalább heti 2 napon kerülni kell.

Az alkoholos májbetegség olyan embereknél alakul ki, akiknek csak alacsony az alkoholfüggőségük. Az ilyen embereknek általában nincsenek kifejezett elvonási tüneteik; képesek éveken át nagy dózisú alkoholt fogyasztani, ezért fokozott a májkárosodás kialakulásának kockázata.

A biztonságos alkoholfogyasztás határai

A biztonság határai Alkoholfogyasztás		Szakértői csoport
Férfiak	Nők
38-60 g/nap	16-38 g/nap	Francia Nemzeti Orvostudományi Akadémia (1995)
akár 24 g/nap	akár 16 g/nap	Egészségügyi és Oktatási Minisztérium (1991) Amerikai Tudományos és Egészségügyi Tanács (1995)
20-40 g/nap (140-280 r/hét)	akár 20 g/nap (legfeljebb 140 g/hét)	WHO (Koppenhága, 1995)

10 g alkohol 25 ml vodkának, 100 ml bornak, 200 ml sörnek felel meg.

Mérgező és alacsony toxikus alkoholadagok a máj számára

Adagok	Alkohol/vodka mennyisége	Időszak
Viszonylag biztonságos adagok	210 ml alkohol (530 ml vodka) vagy 30 ml alkohol (76 ml vodka)	Hét Nap
Veszélyes adagok	80-160 ml alkohol (200-400 ml vodka)	Nap
Nagyon veszélyes adagok	Több mint 160 ml alkohol (több mint 400 ml vodka)	Nap

Megjegyzés: Az adagok férfiakra vonatkoznak, a nőkre vonatkozó adagok a megadottak 2/3-a.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Emelet

Jelenleg a nők körében növekszik az alkoholizmus előfordulása. Ez a társadalom alkoholfogyasztással kapcsolatos toleránsabb hozzáállásának és nagyobb elérhetőségének köszönhető. A nőknél ritkábban gyanakszanak alkoholizmusra; a betegség későbbi szakaszában fordulnak orvoshoz, fogékonyabbak a májkárosodásra, és a kezelés után nagyobb valószínűséggel visszaesnek. A nőknél a standard adag fogyasztása utáni magasabb véralkoholszint az alkohol kisebb eloszlási térfogatának tudható be. Az alkoholos hepatitisz hátterében gyakrabban alakul ki májzsugorodás, még akkor is, ha abbahagyják az alkoholfogyasztást.

Ezenkívül a nők gyomornyálkahártyájában csökkent az alkohol-dehidrogenáz (AlkDG) szintje, amely részt vesz az alkohol anyagcseréjében.

[ 17 ], [ 18 ]

Genetika

Az alkoholfogyasztási minták örökletesek, de nem találtak olyan genetikai markert, amely összefüggésbe hozható lenne az alkohol okozta májbetegségre való hajlammal. Az alkohol eliminációjának sebessége legalább háromszorosára változik az egyének között. Az alkoholizmus előfordulása magasabb a monozigóta ikreknél, mint a kétzigóta ikreknél, ami örökletes rendellenességre utal.

A modern kutatások nem teszik lehetővé, hogy egyértelmű következtetést vonjunk le a fő hisztokompatibilitási komplex génjei és az alkoholos májbetegség közötti kapcsolatról.

Az alkohol eliminációjának mértékében mutatkozó különbségek az enzimrendszerek genetikai polimorfizmusának tudhatók be. Az AlkDH-t öt különböző gén határozza meg, amelyek a 4. kromoszómán helyezkednek el. A különböző AlkDH izoenzimekkel rendelkező emberek az alkohol eliminációjának mértékében különböznek. Az enzim legaktívabb formáinak - az AlkDH2 és az AlkDH3 - polimorfizmusa védő hatású lehet, mivel az acetaldehid gyors felhalmozódása az alkohol toleranciájának csökkenéséhez vezet. Ha azonban egy ilyen személy alkoholt fogyaszt, akkor több acetaldehid képződik, ami a májbetegség fokozott kockázatához vezet.

Ezenkívül az alkoholt a mikroszomális citokróm P450-II-E1 metabolizálja. A gént kódoló gént klónozták és szekvenálták, de a gén különböző variánsainak szerepét az alkoholos májbetegség kialakulásában még nem vizsgálták.

Az acetaldehidet az aldehid-dehidrogenáz (AldDH) alakítja acetáttá. Ez az enzim négy különböző lókuszon található négy különböző kromoszómán. A fő mitokondriális enzim, az AldDH2 felelős az aldehid oxidációjának nagy részéért. Az AldDH2 inaktív formája a kínaiak és japánok 50%-ánál található meg, ami megmagyarázza, miért tapasztalják az alkoholfogyasztás után gyakran nyugtalanító acetaldehid "villanás" reakciót. Ez a jelenség elriasztja a keletieket az alkoholfogyasztástól, és csökkenti az alkoholos májbetegség kialakulásának kockázatát. Az AldDH2-t kódoló génre heterozigótáknál azonban károsodott az acetaldehid-anyagcsere, és nagy kockázatnak vannak kitéve az alkoholos májbetegség kialakulására.

A fibrózis kialakulásában részt vevő enzimeket kódoló gének polimorfizmusai fontosak lehetnek az alkohol fibrogenezisre gyakorolt stimuláló hatására való egyéni fogékonyság meghatározásában.

Valószínű, hogy az alkoholos májbetegségre való hajlam nem egyetlen genetikai hibának, hanem számos gén együttes kölcsönhatásának köszönhető. Az alkoholizmus és az alkoholos májbetegség poligénes betegségek.

Táplálás

Stabil alkoholos májzsugorodásban szenvedő betegeknél a fehérjetartalom csökkenése a májbetegség súlyosságával összefüggésben áll. Az alkoholproblémákkal küzdőknél az alultápláltság súlyossága az életkörülményeiktől függ: nehéz társadalmi-gazdasági helyzetben a fehérjebevitel csökkenése és az energiaérték csökkenése gyakran megelőzi a májkárosodást, míg kedvező társadalmi helyzetben és megfelelő táplálkozás esetén a májkárosodás látszólag nem kapcsolódik a táplálkozáshoz. Ugyanakkor fajspecifikus különbségek mutatkoznak az állatoknál. Az alkoholt kapó patkányoknál a májkárosodás csak csökkentett táplálkozás mellett alakul ki, míg a páviánoknál a cirrózis normál táplálkozás mellett is kialakul. Rhesus makákóknál az alkoholos májbetegség kialakulása megelőzhető a kolin- és fehérjetartalom növelésével az étrendben. Kimutatták, hogy a dekompenzált májbetegségben szenvedő betegeknél, akik a napi kalóriaszükséglet egyharmadát fedező mennyiségű alkoholt tartalmazó teljes értékű étrendet kapnak, az állapot fokozatosan javul. Ugyanakkor az alkoholmentes tartózkodás, de az étrend alacsony fehérjetartalma nem javítja a májfunkciót. Az alultápláltság és a májkárosodás szinergista hatást gyakorolhat.

Az alkohol növelheti a kolin, a folát és más tápanyagok minimális napi szükségletét. A tápanyaghiány, különösen a fehérjehiány, az aminosavak és a májenzimek szintjének csökkenéséhez vezet, és így hozzájárulhat az alkohol okozta mérgező hatáshoz.

Úgy vélik, hogy mind az alkohol, mind a helytelen táplálkozás szerepet játszik a májkárosító hatások kialakulásában, amelyek közül az alkohol a jelentősebb. Valószínű, hogy optimális táplálkozással bizonyos mennyiségű alkohol fogyasztása lehetséges a máj károsodása nélkül. Az is lehetséges azonban, hogy létezik egy küszöbérték az alkohol toxikus koncentrációjában, amely felett az étrendi változtatásoknak már nincs védőhatásuk.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pathogenezis

Az alkohol könnyen felszívódik a gyomorból és a vékonybélből. Az alkohol nem rakódik le; több mint 90%-a oxidáció útján metabolizálódik. Az első bomlástermék, az acetaldehid, három enzimreakció eredményeként keletkezik: az alkohol-dehidrogenáz (az anyagcsere körülbelül 80%-áért felelős), a citokróm P-450 2E1 (CYP2E1) és a kataláz.

Az alkohol oxidációja a májban két szakaszban történik:

• oxidáció acetaldehiddé hidrogén felszabadulásával;
• Az acetaldehid oxidációja ecetsavvá, amely aztán acetil-koenzim A-vá alakul.

Az etanol anyagcseréjét a hepatocitákban három enzimrendszer végzi.

1. Alkohol-dehidrogenáz rendszer (ADH). Az ADH a citoszolban, a hepatociták citoplazmájának folyékony részében található. Ennek az enzimnek a segítségével az etanol acetaldehiddé oxidálódik. Ehhez a reakcióhoz nikotinamid-adenin-dinukleotid (NAD+) jelenléte szükséges. Amikor az etanol acetaldehiddé oxidálódik, az etanol hidrogénje NAD+-ba kerül, amely NADH-vá redukálódik, ezáltal megváltoztatva a hepatocita oxidációs-redukciós potenciálját.
2. Citokróm P-450-függő mikroszomális rendszer (CDMSS). Ennek a rendszernek az enzimjei a hepatociták sima citoplazmatikus retikulumának mikroszómáiban találhatók. A CDMSS az etanolt acetaldehiddé metabolizálja és méregteleníti a gyógyszereket. Alkoholproblémák esetén a sima citoplazmatikus retikulum proliferál.
3. Az etanol-anyagcsere kataláz rendszere a citoplazmatikus peroxiszómákban és a mitokondriumokban található. A NADFH-oxidáz enzim segítségével NADF-H és oxigén jelenlétében hidrogén-peroxid keletkezik, majd a hidrogén-peroxid-H ₂ O ₂ -kataláz komplex segítségével az etanol acetaldehiddé oxidálódik. Alkoholproblémák esetén a peroxiszómák számának növekedése figyelhető meg a hepatocitákban.

A fenti rendszerek mindegyike kezdetben az etanolt acetaldehiddé oxidálja, amelyet a mitokondriális acetaldehid-dehidrogenáz enzim acetil-koenzim A-vá alakít. Ezután az acetil-koenzim A belép a Krebs-ciklusba, és CO2-vé _és H2O-vá oxidálódik. Alacsony véralkoholszint esetén az anyagcserét elsősorban az alkohol-dehidrogenáz rendszer, magas koncentrációknál pedig elsősorban az MES és a kataláz rendszer végzi.

Az acetaldehidet a mitokondriális aldehid-dehidrogenáz acetáttá alakítja. A krónikus alkoholfogyasztás fokozza az acetátképződést. A folyamatok hidrogén képződéséhez vezetnek, amely az adenin-nikotinamid-dinukleotidot (NAD) redukált formájává (NADP) alakítja, növelve a máj oxidációs-redukciós potenciálját. Ez helyettesíti a zsírsavakat energiaforrásként, csökkenti a zsírsavak oxidációját és elősegíti a trigliceridek felhalmozódását, ami zsíros hepatózist és hiperlipidémiát okoz. A hidrogén feleslegével a piruvát is laktáttá alakul, ami csökkenti a glükóz képződését (hipoglikémia következtében), vese acidózist, a húgysav sók csökkent kiválasztását, hiperurikémiát és ennek megfelelően köszvény kialakulását okozva.

Az alkohol anyagcseréje a máj hipermetabolizmusához is vezethet, ami hipoxiát és a lipidperoxidáció során felszabaduló szabadgyökök károsodását okozhatja. Az alkohol és a rossz táplálkozás antioxidánsok, például glutation, valamint A- és E-vitamin hiányát okozza, ami hajlamosít az ilyen károsodásokra.

Az alkoholos hepatitisz gyulladását és fibrózisát nagyrészt az acetaldehid okozza. Ez elősegíti a máj vércsatornáit (szinuszsejtek) bélelő csillagsejtek (Ito) fibroblasztokká való átalakulását, amelyek miokontraktilis elemeket termelnek és aktívan szintetizálják a kollagént. A sinusoidok összeszűkülnek és kiürülnek, korlátozva a szállítást és a véráramlást. A károsodást okozó bélendotoxinokat a máj már nem méregteleníti, ami serkenti a gyulladáskeltő citokinek képződését. A leukociták stimulálásával az acetaldehid és a peroxidációs termékek még nagyobb gyulladáskeltő citokinek termelését okozzák. Egy ördögi kör alakul ki, amely fibrózissal és a hepatociták pusztulásával végződik.

A zsírt a hepatociták rakják le a perifériás zsírszövetben történő károsodott lerakódás, a trigliceridek szintézisének fokozódása, a lipidoxidáció csökkenése és a lipoproteinek termelésének csökkenése következtében, amelyek megzavarják a zsír májból történő exportját.

Az alkoholos májbetegség patogenezise

1. Az alkohol-dehidrogenáz rendszer túlműködése a következőket okozza:

• fokozott máj laktáttermelés és hiperlaktatémia;
• fokozott zsírsavszintézis a májban és csökkent béta-oxidáció a hepatociták mitokondriumában; zsírmáj;
• fokozott ketontest-termelés, ketonémia és ketonuria;
• a máj hipoxiája és oxigénigényének növekedése; a májlebenyke központi perivenuláris zónája a legérzékenyebb a hipoxiára;
• a fehérjeszintézis gátlása a májban.

2. A MES túlműködése nagy mennyiségű alkohol hatása alatt a sima endoplazmatikus retikulum proliferációjával, a máj méretének növekedésével, a lipoproteinek szekréciójának fokozódásával, hiperlipidémiával és zsírmájjal jár.
3. A krónikus etanolfogyasztás a mitokondriumok acetaldehid oxidációs képességének csökkenéséhez vezet, és fokozódik az egyensúlyhiány az acetaldehid képződése és lebomlása között. Az acetaldehid 30-szor mérgezőbb, mint maga az etanol. Az acetaldehid májra gyakorolt toxikus hatása a következő:

• a lipidperoxidáció stimulálása és a hepatocitát és annak szerkezetét károsító szabad gyökök képződése;
• Az acetaldehid ciszteinhez és glutationhoz való kötődése a redukált glutation képződésének zavarát okozza, ami viszont hozzájárul a szabad gyökök felhalmozódásához; a redukált glutation a mitokondriumokban fontos szerepet játszik az organellum integritásának fenntartásában;
• a hepatocita membránokkal kapcsolatos enzimek funkcionális zavarai és a membránszerkezet közvetlen károsodása;
• a máj szekréciójának gátlása és fokozott intrahepatikus kolesztázis az acetaldehid máj tubulinhoz való kötődése miatt;
• az immunmechanizmusok aktiválása (az acetaldehid az alkoholos májbetegség kialakulásában részt vevő immunkomplexek részét képezi).

4. Jelentős etanolbevitel esetén acetil-CoA felesleg keletkezik, amely anyagcsere-reakciókba lép, felesleges lipidek képződésével. Ezenkívül az etanol közvetlenül fokozza a szabad zsírsavak trigliceridekké (semleges zsírokká) történő észterifikációját, ami hozzájárul a zsírmáj kialakulásához, és gátolja a lipidek eltávolítását a májból lipoproteinek formájában.

Az etanol csökkenti a DNS-szintézist a hepatocitákban, és csökkenti az albumin és a strukturális fehérjék szintézisét a májban.

Az etanol hatása alatt alkoholos hialin képződik a májban, amelyet az immunrendszer idegenként érzékel. Erre válaszul autoimmun reakciók alakulnak ki, amelyeket az acetaldehid súlyosbít. Megállapították, hogy a gyulladáskeltő citokinek (a Kupffer-sejtek által termelt tumor nekrózis faktor, valamint az IL1, IL6, IL8 hiperprodukciója) jelentős patogenetikai szerepet játszanak az autoimmun reakciók kialakulásában. Ezek a citokinek fokozzák a proteolitikus enzimek felszabadulását a lizoszómákból, és elősegítik az immunreakciók progresszióját. Az etanol serkenti a fibrózisos folyamatokat a májban, tovább elősegítve a májcirrózis kialakulását. Az etanol nekrobiotikus hatással van a májra az acetaldehid túlzott képződése és az alkoholos hialin képződése által kiváltott kifejezett autoimmun reakciók révén.

A májkárosodás mechanizmusai

Kapcsolat az alkohollal és metabolitjaival

Az alkohollal kezelt rágcsálóknál csak zsírmáj alakul ki. Az elfogyasztott alkohol mennyisége azonban nem hasonlítható össze az emberekével, akik napi kalóriaszükségletük 50%-át tudják alkohollal fedezni. Ez a szint páviánoknál is elérhető, amelyeknél 2-5 év alkoholizáció után májzsugorodás alakul ki. Az alkohol közvetlen, az étrend változásától független májkárosító hatására utaló adatokat önkénteseknél (egészséges embereknél és alkoholistáknál) szerezték, akik napi 10-20 uncia (300-600 ml) 86%-os alkohol fogyasztása után 8-10 napon keresztül zsíros elváltozásokat és a máj szerkezeti rendellenességeit tapasztalták, amelyeket a májbiopsziák elektronmikroszkópos vizsgálata mutatott ki.

Acetaldehid

Az acetaldehid az AlkDG és a MEOS részvételével képződik. Alkoholizmusban szenvedő betegeknél az acetaldehid szintje a vérben megemelkedik, de csak nagyon kis része távozik a májból.

Az acetaldehid egy mérgező anyag, amely az akut alkoholos hepatitisz számos tünetét okozza. Az acetaldehid rendkívül mérgező és reaktív; foszfolipidekhez, aminosav-maradékokhoz és szulfhidril-csoportokhoz kötődik, a fehérjék depolimerizációjával károsítja a plazmamembránokat, és ezáltal változásokat okoz a felszíni antigénekben. Ez fokozott lipidperoxidációt eredményez. Az acetaldehid a tubulinhoz kötődik, és így károsítja a citoszkeleton mikrotubulusait.

Az acetaldehid kölcsönhatásba lép a szerotoninnal, a dopaminnal és a noradrenalinnal, farmakológiailag aktív vegyületeket képezve, és serkenti az I. típusú prokollagén és a fibronektin szintézisét az Ito sejtekben.

Az acetaldehid feltételezett májkárosító hatásai

• A POL megerősítése
• Sejtmembránokhoz kötődés
• Mitokondriális elektronszállítási lánc rendellenesség
• A nukleáris javítás gátlása
• Mikrotubulus diszfunkció
• Komplexek képződése fehérjékkel
• Komplement aktiváció
• A szuperoxid-képződés stimulálása neutrofilek által
• Fokozott kollagénszintézis

Az intracelluláris oxidációs-redukciós potenciál változásai

Az alkohol bomlástermékeit aktívan oxidáló hepatocitákban jelentős változás áll be az NADH/NAD arányban, ami súlyos anyagcserezavarokhoz vezet. Például a laktát és a piruvát közötti oxidációs-redukciós arány jelentősen megnő, ami tejsavas acidózishoz vezet. Az ilyen acidózis ketózissal kombinálva megzavarja az urátok kiválasztását, és köszvény kialakulásához vezet. Az oxidációs-redukciós potenciál változásai szerepet játszanak a zsírmáj patogenezisében, a kollagénképződésben, a szteroid-anyagcsere zavarában és a glükoneogenezis lassulásában is.

Mitokondriumok

A hepatocitákban a mitokondriumok duzzanata és a cristae-jükben bekövetkező változások észlelhetők, ami valószínűleg az acetaldehid hatásának köszönhető. A mitokondriális funkciók zavart szenvednek: a zsírsavak és az acetaldehid oxidációja gátolt, a citokróm-oxidáz aktivitása, a légzési enzimlánc csökken, és az oxidatív foszforiláció gátolt.

Víz- és fehérje-visszatartás a hepatocitákban

Patkányokban az alkohol gátolta az újonnan szintetizált glikoproteinek és albumin szekrécióját a hepatocitákban. Ez annak a ténynek tudható be, hogy az acetaldehid kötődik a tubulinhoz, ezáltal károsítva a mikrotubulusokat, amelyektől a sejtből történő fehérjekiválasztás függ. Alkoholt kapó patkányokban a hepatocitákban megnőtt a zsírsavkötő fehérje tartalma, ami részben magyarázza a citoszolikus fehérje teljes növekedését.

Ennek megfelelően a fehérje felhalmozódása vízvisszatartást okoz, ami a hepatociták duzzadásához vezet, ami az alkoholizmusban szenvedő betegek hepatomegaliájának fő oka.

Hipermetabolikus állapot

A krónikus alkoholfogyasztás növeli az oxigénfogyasztást, nagyrészt a fokozott NADH-oxidáció miatt. A megnövekedett máj oxigénigénye túlzottan magas oxigéngradienst hoz létre a sinusoidok mentén, ami májsejt-nekrózist eredményez a 3. zónában (centrilobuláris). A nekrózist ezen a területen hipoxia okozhatja. A 3. zóna tartalmazza a legmagasabb P450-II-E1 koncentrációt, és ez a terület mutatja a legjelentősebb változásokat az oxidációs-redukciós potenciálban is.

Megnövekedett májzsírtartalom

A májban lévő zsír mennyiségének növekedése oka lehet az étellel történő bevitel, a szabad zsírsavak zsírszövetből a májba történő behatolása, vagy magában a májban történő zsírszintézis. Minden esetben az ok az elfogyasztott alkohol adagjától és az étel zsírtartalmától függ. Egyszeri, gyors, nagy dózisú alkoholbevitel után a májban olyan zsírsavak találhatók, amelyek a zsírszövetből származnak. Ezzel szemben krónikus alkoholfogyasztás esetén a zsírsavak szintézise fokozódik, és lebontásuk csökken a májban.

Immun májbetegség

Az immunmechanizmusok magyarázhatják a májbetegség progressziójának ritka eseteit az alkoholfogyasztás abbahagyása ellenére. A túlzott alkoholfogyasztás azonban ritkán vezet krónikus aktív hepatitisz immunrendszeri rendellenességekkel járó szövettani képének kialakulásához. A hepatitis B és C virális markereinek hiányozniuk kell.

Alkoholos májbetegség esetén a humorális immunitás megsértését észlelik, amelyet a szérum immunglobulinok szintjének emelkedése és az IgA lerakódása a máj sinusoidjainak falán nyilvánul meg.

A károsodott sejtes immunitás okozta májkárosodást alkohol által károsított nyúl hepatociták membránantigének elleni antitestválaszának segítségével igazolták. Alkoholos hepatitisben szenvedő betegeknél a keringő limfociták közvetlen citotoxikus hatást fejtenek ki különböző célsejtekre. Az alkoholos hepatitisz aktív stádiumában az infiltrátum főként neutrofileket tartalmaz, amelyeket hamarosan limfociták váltanak fel. A CD4 és CD8 antigéneket expresszáló limfociták eloszlása és perzisztenciája az aktívan progresszív alkoholos hepatitiszben, a fő hisztokompatibilitási komplex fokozott expressziójával a hepatocitákon, valamint az alkoholos hialinszövettel és nekrózissal való kapcsolatuk alátámasztja azt a feltételezést, hogy a T-limfociták és a hepatociták közötti citotoxikus kölcsönhatások szerepet játszanak az alkoholos májkárosodás kialakulásában és megszilárdulásában.

Az antigén stimulátor természete ismeretlen. Ilyen szerepet a Mallory-féle alkoholos hialinnak tulajdonítottak, de ezeket az adatokat nem erősítették meg. Nem valószínű, hogy ilyen antigén lenne az alkohol vagy annak metabolitjai molekuláik kis mérete miatt, de hapténként működhetnek. Alkoholos májbetegségben szenvedő betegek májbiopsziás mintáiban acetaldehid-kollagén komplexeket találtak. Mennyiségük korrelált a betegség aktivitásának paramétereivel. Lehetséges, hogy a sejtes immunitás károsodása másodlagos, azaz a szervezet válasza egy szisztémás betegségre.

Fibrózis

Alkoholizmusban szenvedő betegeknél a cirrózis a fibrózis hátterében alakulhat ki alkoholos hepatitisz formájában kialakuló köztes stádiuma nélkül. A fibrózis kialakulásának mechanizmusa még nem ismert. A tejsav, amely fokozza a fibrogenezist, nyilvánvalóan részt vesz a súlyos májkárosodás patogenezisében.

A fibrózis az Ito zsírraktározó sejtek fibroblasztokká és miofibroblasztokká történő átalakulásának eredménye. A III. típusú prokollagén a preszinuszos kollagénlerakódásokban található (20-5. ábra). Az AlkDG kimutatható patkánymáj Ito sejtjeiben.

A kollagénképződés fő ingere a sejtek nekrózisa, de más okok is lehetségesek. A 3. zónában lévő hipoxia ilyen inger lehet. Ezenkívül a hepatociták számának növekedése által okozott intracelluláris nyomásnövekedés is serkentheti a kollagénképződést.

A lipidperoxidáció során keletkező bomlástermékek aktiválják az Ito-sejteket és serkentik a kollagénszintézist.

Citokinek

Az endotoxinok gyakran megtalálhatók a súlyos májcirrózisban szenvedő betegek perifériás vérében és ascites folyadékában. Ezen anyagok megjelenése a bélben képződik, összefüggésben áll a retikuloendoteliális rendszerben az endotoxin méregtelenítésének zavarával és a bélfal megnövekedett permeabilitásával. Az endotoxinok citokrómokat, interleukinokat (IL) (IL-1, IL-2) és tumor nekrózis faktort (TNF) szabadítanak fel a nem parenchimás sejtekből. Azoknál a betegeknél, akik folyamatosan alkoholt fogyasztanak, a TNF, IL-1 és IL-6 koncentrációja a vérben megnő. Alkoholos hepatitisz esetén a monociták TNF-képződése fokozódik, a plazmában megemelkedik az IL-8, egy neutrofil kemotaktikus faktor szintje, ami összefüggésben állhat a neutrofilek májinfiltrációjával és a neutrofilek általi májinfiltrációval. Az is lehetséges, hogy a citokinek képződését az alkohol által aktivált vagy károsított hepatociták stimulálják.

Jelentős párhuzam figyelhető meg egyes citokinek biológiai hatása és az akut alkoholos májbetegség klinikai tünetei között. Ide tartozik az étvágytalanság, az izomgyengeség, a láz, a neutrofília és a csökkent albuminszintézis. A citokinek stimulálják a fibroblaszt proliferációt. A transzformáló növekedési faktor béta (TGF-béta) serkenti a kollagénképződést a lipocitákban. A TNF-α gátolhatja a citokróm P450 általi gyógyszermetabolizmust, komplex HLA antigének expresszióját indukálhatja a sejtek felszínén, és májkárosodást okozhat. Ezen anyagok plazmaszintje korrelál a májkárosodás súlyosságával.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Az alkoholos májbetegség patomorfológiája

A zsírmájbetegséget, az alkoholos hepatitiszt és a cirrózist gyakran az alkoholos májbetegség különálló formáinak tekintik. Jellemzőik azonban gyakran kombinálódnak.

A zsírmájbetegség (steatosis) a túlzott alkoholfogyasztás kezdeti és leggyakoribb megnyilvánulása. Ez egy potenciálisan visszafordítható állapot. A zsírmájbetegség a makrovezikuláris zsír felhalmozódásán alapul, amely nagy trigliceridcseppek formájában jelenik meg, és kiszorítja a májsejt magját. Ritkábban a zsír mikrovezikuláris formában jelenik meg, apró cseppek formájában, amelyek nem szorítják ki a sejtmagot. A mikrovezikuláris zsír hozzájárul a mitokondriális károsodáshoz. A máj megnagyobbodik, felszíne sárgává válik.

Az alkoholos hepatitis (steatohepatitis) a zsírmáj, a diffúz májgyulladás és a (gyakran gócos) májnekrózis kombinációja, változó súlyossággal. Májcirrózis is előfordulhat. A sérült hepatocita duzzadtnak tűnik, szemcsés citoplazmával (ballonosodás), vagy rostos fehérjét tartalmaz a citoplazmában (alkoholos vagy hialin Mallory-testek). A súlyosan sérült hepatociták nekrózison mennek keresztül. A terminális májvénák kollagénfelhalmozódása és fibrózisa veszélyezteti a máj perfúzióját, és hozzájárul a portális hipertónia kialakulásához. A májcirrózis progressziójára és fejlődésére utaló jellegzetes szövettani jellemzők közé tartozik a perivenuláris fibrózis, a mikrovezikuláris zsírfelhalmozódás és az óriás mitokondriumok.

A májcirrózis egy progresszív májbetegség, amelyet kiterjedt fibrózis jellemez, amely megzavarja a máj normális felépítését. A zsírlerakódások mennyisége változó lehet. Ezzel párhuzamosan alkoholos hepatitisz is kialakulhat. A kompenzációs májregeneráció apró csomók megjelenéséből áll (mikronoduláris májcirrózis). Idővel, még az alkohol teljes elhagyása esetén is, a betegség makronoduláris májcirrózissá alakulhat.

A vas felhalmozódása a májban az alkoholproblémákkal küzdők, a normális májműködésű, a zsírmájbetegségben vagy a cirrózisban szenvedők 10%-ánál fordul elő. A vas felhalmozódása nem kapcsolódik a vasbevitelhez vagy a szervezet vasraktáraihoz.

Tünetek alkoholos májbetegség

A tünetek a betegség stádiumának és súlyosságának felelnek meg. A tünetek általában a betegség kezdetétől számított 30 év után válnak nyilvánvalóvá a betegeknél.

A zsírmájbetegség általában tünetmentes. A betegek egyharmadánál a máj megnagyobbodott, sima és néha fájdalmas.

Az alkoholos hepatitisz számos formában előfordulhat, az enyhe, visszafordítható betegségtől az életveszélyes kórképig. Közepes súlyosság esetén a betegek általában rosszul táplálkoznak, fáradtságra panaszkodnak, lázzal, sárgasággal, jobb felső hasi fájdalommal, hepatomegaliával és -érzékenységgel, néha májzsugorodással is jelentkezhetnek. Állapotuk gyakran romlik a kórházi kezelést követő első hetekben. Súlyos eseteket sárgaság, ascites, hipoglikémia, elektrolitzavarok, koagulopátiával vagy portoszisztémás encephalopathiával járó májelégtelenség, vagy a cirrózis egyéb tünetei kísérhetnek. Ha súlyos, >20 mg/dl (>360 μmol/l) hiperbilirubinémia, megnövekedett protrombin- vagy INR-érték (a K-vitamin szubkután beadása után nincs hatás) és encephalopathia figyelhető meg, a halálozás kockázata 20-50%, a májcirrózis kialakulásának kockázata pedig 50%.

A májcirrózis az alkoholos hepatitisz minimális jeleivel vagy a betegség utolsó stádiumának szövődményeinek tüneteivel jelentkezhet. Gyakran megfigyelhető portális hipertónia (gyakran nyelőcsővarixokkal és gyomor-bélrendszeri vérzéssel, ascitessel, portoszisztémás encephalopathiával), hepatorenális szindróma, vagy akár hepatocelluláris karcinóma kialakulása.

A krónikus alkoholos májbetegség Dupuytren-kontraktúrával, pókangiómákkal, perifériás neuropátiával, Wernicke-encephalopathiával, Korsakoff-pszichózissal, valamint férfiaknál a hipogonadizmus és a feminizáció jellemzőivel jelentkezhet (pl. sima bőr, férfias kopaszság hiánya, gynecomastia, hereatrófia). Ezek a jellemzők inkább az alkoholizmus, mint a májbetegség hatásait tükrözik. Az alultápláltság a fültőmirigy megnagyobbodását okozhatja. A hepatitis C vírusfertőzés az alkoholisták körülbelül 25%-ánál fordul elő, ez a kombináció jelentősen súlyosbítja a májbetegség progresszióját.

Az alkoholos májbetegség a következő formákban jelentkezik:

• Alkoholos adaptív hepatopátia
• Alkoholos zsírmájbetegség
• Alkoholos májfibrózis
• Akut alkoholos hepatitis
• Krónikus alkoholos hepatitis
• Alkoholos májzsugorodás
• Hepatocelluláris karcinóma

AF Bluger és IN Novitsky (1984) az alkoholos májkárosodás ezen formáit egyetlen kóros folyamat egymást követő szakaszainak tekintik.

Az alkoholos májbetegséget rutinvizsgálatok során diagnosztizálhatják, például életbiztosítás vagy más egészségügyi állapotok esetén, amikor hepatomegaliát, emelkedett szérum transzaminázszintet, GGT-t vagy makrocytosist észlelnek.

[ 30 ], [ 31 ]

Diagnostics alkoholos májbetegség

Az alkohol májbetegség okának tekinthető minden olyan betegnél, aki napi 80 g-nál több alkoholt fogyaszt. Ha a diagnózis gyanúja merül fel, májfunkciós vizsgálatokat, teljes vérképet és hepatitisz szerológiai vizsgálatokat végeznek. Nincsenek specifikus vizsgálatok az alkoholos májbetegség megerősítésére.

Az aminotranszferáz-szintek mérsékelt emelkedése (< 300 NE/l) nem tükrözi a májkárosodás mértékét. Később az AST-szint meghaladja az ALT-szintet, és arányuk nagyobb, mint 2. Az ALT csökkenésének oka a piridoxin-foszfát (B6-vitamin) hiánya _, amely az enzimműködéshez szükséges. Az AST-re gyakorolt hatása kevésbé kifejezett. A szérum gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT) szintje az etanol által kiváltott enzimstimuláció következtében emelkedik. A makrocytosis (átlagos vörösvértesttérfogat nagyobb, mint 100) az alkohol csontvelőre gyakorolt közvetlen hatását, valamint a folsavhiány miatt kialakuló makrocitás anémia kialakulását tükrözi, amely az alkoholizmus alultápláltságára jellemző. A májbetegség súlyossági indexét a szérum bilirubin-tartalma (szekréciós funkció), a prothrombocytaszám (PT) vagy az INR (a máj szintetikus kapacitása) határozza meg. A trombocitopénia az alkohol csontvelőre gyakorolt közvetlen toxikus hatásából vagy a portális hipertónia esetén megfigyelhető hipersplenizmusból eredhet.

A diagnózis felállításához általában nincs szükség műszeres vizsgálatra. Ha más okból végzik, a hasi ultrahang vagy CT megerősítheti a zsírmáj jelenlétét, vagy kimutathatja a lépmegnagyobbodást, a portális hipertóniát vagy az ascitest.

Az alkoholos májbetegségre utaló rendellenességekkel rendelkező betegeket szűrni kell más, kezelést igénylő májbetegségek, különösen a vírusos hepatitisz szempontjából. Mivel a zsírmáj, az alkoholos hepatitisz és a cirrózis jellemzői gyakran együttesen jelentkeznek, a leletek pontos jellemzése fontosabb, mint a májbiopszia megrendelése. A májbetegség súlyosságának meghatározására májbiopsziát végeznek. Ha vaslerakódást észlelnek, a kvantitatív vasmeghatározás és a genetikai vizsgálatok segíthetnek kizárni az örökletes hemokromatózist, mint okot.

A májkárosodás alkoholos etiológiájának bizonyításának általános elvei

1. Az alkoholfogyasztás mennyiségére, típusára és időtartamára vonatkozó anamnézisadatok elemzése. Figyelembe kell venni, hogy a betegek gyakran eltitkolják ezeket az adatokat.
2. Krónikus alkoholizmus markereinek (stigmáinak) azonosítása vizsgálat során:

• jellegzetes megjelenés: „gyűrött megjelenés” („bankjegyszerű megjelenés”); puffadt, liláskék arc, kitágult bőrkapillárisok hálózatával az orr szárnyainál („alkoholista vörös orra”), az orcáknál, a fülkagylóknál; a szemhéjak duzzanata; a szemgolyók vénás pangása; kifejezett izzadás; korábbi sérülések és csonttörések, égési sérülések, fagyási sérülések nyomai;
• az ujjak, a szemhéjak, a nyelv remegése;
• altestsúly; az elhízás gyakori;
• viselkedésbeli és érzelmi állapotbeli változások (eufória, kicsapongás, bizalmaskodás, gyakran mentális depresszió, érzelmi instabilitás, álmatlanság);
• Dupuytren-kontraktúra, a fültőmirigyek hipertrófiája;
• izomsorvadás;
• a férfiaknál a hipogonadizmus kifejezett jelei (herék atrófiája, női típusú szőrnövekedés, a másodlagos szexuális jellemzők alacsony expressziója, gynecomastia).

3. A belső szervek és az idegrendszer egyidejű betegségeinek azonosítása - a krónikus alkoholizmus kísérői: akut erozív, krónikus erozív és krónikus atrófiás gasztritisz, peptikus fekély; krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (gyakran meszesedés); felszívódási zavar szindróma; kardiopátia; polyneuropatia; encephalopathia.
4. Jellemző laboratóriumi adatok:

• Teljes vérkép - normo-, hipo- vagy hiperkróm vérszegénység, leukopénia, thrombocytopenia;
• Biokémiai vérvizsgálat: az aminotranszferázok fokozott aktivitása (az alkoholos májkárosodást az aszparaginsav-aminotranszferáz jelentősebb növekedése jellemzi), gamma-glutamil-transzpeptidáz (még az aminotranszferázok szintjének emelkedése hiányában is), alkalikus foszfatáz; hiperurikémia; hiperlipidémia;
• Immunológiai vérvizsgálat: emelkedett immunglobulin A szint.

Jellemző szövettani adatok a májbiopsziák vizsgálatában:

• alkoholos hialin (Mallory-testek) kimutatása hepatocitákban;
• zsíros degeneráció;
• perivenuláris hepatocita károsodás;
• pericelluláris fibrózis.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Korai diagnózis

A korai diagnózis nagymértékben függ az orvos éberségétől. Ha az orvos gyanítja, hogy a beteg alkoholproblémákkal küzd, a CAGE kérdőívet kell használni. Minden pozitív válasz 1 pontot ér. A 2 pont vagy annál több arra utal, hogy a betegnek alkoholproblémái vannak. A betegség első tünetei lehetnek nem specifikus diszpepsziás tünetek: étvágytalanság, reggeli rosszullét és böfögés.

[ 39 ], [ 40 ]

CAGE kérdőív

• Éreztél már olyan érzést, hogy annyira le kell berúgnod, hogy elájulsz?
• Előfordul, hogy ideges leszel, ha valaki az alkoholfogyasztással kapcsolatos javaslatokat tesz?
• G Bűntudatot érzel amiatt, hogy túl sok alkoholt fogyasztasz?
• E Iszol alkoholt reggelente a másnaposság ellen?
• hasmenés, enyhe fájdalom és érzékenység a has jobb felső negyedében, vagy láz.

A beteg az alkoholizmus olyan következményei miatt kérhet orvosi segítséget, mint a társadalmi beilleszkedés zavara, a munkaköri feladatok ellátásának nehézségei, balesetek, nem megfelelő viselkedés, rohamok, remegés vagy depresszió.

Az alkoholos májbetegséget rutinvizsgálatok során diagnosztizálhatják, például életbiztosítás vagy más egészségügyi állapotok esetén, amikor hepatomegaliát, emelkedett szérum transzaminázszintet, GGT-t vagy makrocytosist észlelnek.

A fizikai tünetek nem feltétlenül utalnak patológiára, bár a megnagyobbodott és fájdalmas máj, a kiemelkedő érrendszeri pókhálók és az alkoholizmus jellegzetes jelei hozzájárulnak a helyes diagnózishoz. A klinikai adatok nem tükrözik a máj szövettani változásait, és a májfunkció biokémiai paraméterei normálisak lehetnek.

[ 41 ], [ 42 ]

Biokémiai mutatók

A szérum transzamináz aktivitása ritkán haladja meg a 300 NE/l-t. Az alkohol által károsított mitokondriumokból és simaizomszövetből felszabaduló AST aktivitása nagyobb mértékben fokozódik, mint az ALT aktivitása, amely a májban lokalizálódik. Alkoholos májbetegség esetén az AST/ALT arány általában meghaladja a 2-t, ami részben annak köszönhető, hogy a betegeknél piridoxál-foszfát hiány alakul ki, amely a B6-vitamin biológiailag aktív formája, és mindkét enzim működéséhez szükséges.

A szérum GGT-aktivitás meghatározását széles körben alkalmazzák alkoholizmus szűrővizsgálatként. A megnövekedett GGT-aktivitás elsősorban az enzimindukciónak köszönhető, de a májsejtek károsodása és az epeúti elzáródása is szerepet játszhat. Ez a teszt számos álpozitív eredményt ad más tényezők, például gyógyszerek és egyidejűleg fennálló betegségek miatt. Álpozitív eredményeket figyelnek meg azoknál a betegeknél, akiknek a GGT-aktivitása a normálérték felső határán van.

A szérum alkalikus foszfatáz aktivitása jelentősen emelkedhet (több mint négyszerese a normálértéknek), különösen súlyos epeúti elzáródással és alkoholos hepatitisszel rendelkező betegeknél. A szérum IgA szintje rendkívül magas lehet.

A vér és a vizelet alkoholtartalmának meghatározása klinikailag alkalmazható olyan betegeknél, akik alkoholproblémákkal küzdenek, de tagadják azt.

Alkoholtúladagolás és krónikus alkoholizmus esetén nem specifikus változások figyelhetők meg a vérszérumban, beleértve a húgysav-, laktát- és trigliceridszint emelkedését, valamint a glükóz- és magnéziumszint csökkenését. A hipofoszfatémia a vese tubuláris funkciójának károsodásával jár, függetlenül a károsodott májfunkciótól. Az alacsony szérum trijód-tironin (T3) szint nyilvánvalóan a T4 T3-má történő csökkent átalakulását tükrözi a májban. A T3 szint fordítottan arányos az alkoholos májbetegség súlyosságával.

A III-as típusú kollagén szintje a szérum prokollagén III-as típusú peptidszintjével mérhető. A szérum IV-es típusú kollagén- és lamininszintje lehetővé teszi az alaphártya-komponensek felmérését. E három teszt eredménye korrelál a betegség súlyosságával, az alkoholos hepatitisz mértékével és az alkoholfogyasztással.

Más szérum biokémiai paraméterek inkább az alkohol abúzusra utalnak, mint az alkoholos májbetegségre. Ilyen például a szérum glutamát-dehidrogenáz aktivitásának meghatározása, a mitokondriális AST izoenzim. A szérum nem szénhidrát transzferrin hasznos mutatója lehet az alkohol túlzott bevitelének a májbetegségtől függetlenül, de mérése nem minden laboratóriumban elérhető.

Még az érzékeny biokémiai módszerek sem feltétlenül mutatják ki az alkoholos májbetegséget, ezért kétes esetekben májbiopsziát kell végezni.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Hematológiai változások

^{A 95 fL-nél (95 μm3 )} nagyobb átlagos vörösvértesttérfogattal járó makrocytosis valószínűleg az alkohol csontvelőre gyakorolt közvetlen hatásának köszönhető. A folsav- és B12-vitamin-hiány oka az alultápláltság. Az alkoholizmusban szenvedő betegek 90%-ánál a megnövekedett átlagos vörösvértesttérfogat és a megnövekedett GGT-aktivitás kombinációja figyelhető meg.

Májbiopszia

A májbiopszia a májbetegséget és az alkoholproblémákat igazolja a legvalószínűbb okként. A beteggel folytatott beszélgetés során a májkárosodás veszélye meggyőzőbben hangsúlyozható.

A májbiopszia fontos prognosztikai értékkel bír. Maguknak a zsíros elváltozásoknak nincs akkora jelentőségük, mint a perivenuláris szklerózisnak, amely a cirrózis előfutára. A biopszia alapján a már kialakult cirrózis diagnózisa is megerősíthető.

Az alkoholmentes steatohepatitist (NASH) különböző okok okozhatják. Az alkoholos károsodással ellentétben a NASH esetében a változások inkább a periportális zónában jelentkeznek.

Kezelés alkoholos májbetegség

A kezelés alapja az alkohol kerülése; megelőzheti a további májkárosodást, és így meghosszabbíthatja az életet. Kiváló eredményeket lehet elérni támogató csoportok, például az Anonim Alkoholisták erőfeszítéseivel, feltéve, hogy a beteg pozitívan motivált.

A súlyos szomatikus károsodásban szenvedő betegek gyakrabban utasítják el az alkoholt, mint a mentális zavarokkal küzdők. A hepatológiai klinikára felvett férfiak hosszú távú megfigyelése során kapott adatok szerint a súlyos betegség döntő szerepet játszott az alkoholfogyasztás megtagadására vonatkozó döntésben.

A folyamatos orvosi ellátás szintén fontos. Az 1975 és 1990 között a Royal Free Kórházban kezelt alkoholos májbetegségben szenvedő betegek követési adatait vizsgáló tanulmány kimutatta, hogy 50%-uk absztinens maradt, 25%-uk ivott alkoholt, de nem túlzott mértékben, és 25%-uk a kezelés ellenére is folytatta az alkoholproblémákat. Kevésbé súlyos esetekben az orvos vagy az ápoló a kezelést „rövid tanácsadásra” korlátozhatja. Ez az esetek 38%-ában hatékony, bár az eredmények gyakran átmenetiek. Súlyosabb esetekben a beteget pszichiáterhez kell utalni.

A megvonási szindróma (delirium tremens) kialakulása klórmetiazol vagy klórdiazepoxid felírásával megelőzhető.

A beteg állapotának javulása az alkoholtól való tartózkodás és az ágynyugalom hátterében néha annyira lenyűgöző, hogy valójában lehetővé teszi a korábbi alkoholizmus diagnózisát.

Az alkoholmegvonás vagy a máj dekompenzációjából való felépülés időszakában a betegeknek további tápanyagokat írnak fel fehérjék és vitaminok formájában. Kezdetben a fehérjetartalomnak 0,5 g/kg-nak kell lennie, majd a lehető leggyorsabban 1 g-ra emelik testtömegkilogrammonként. Az encephalopathia a fehérjebevitel korlátozásának oka lehet. Az ilyen betegeknek általában nincs elegendő káliumtartalékuk, ezért általában kálium-kloridot magnéziummal és cinkkel adnak az étrendhez. Nagy dózisú vitaminokat írnak fel, különösen B, C és K csoportot (szükség esetén intravénásan).

A középosztálybeli betegeknek természetesen azt kell tanácsolni, hogy teljesen tartózkodjanak az alkoholtól, különösen akkor, ha a májbiopszia 3-as zónájú fibrózist mutatott ki. Ha nem tudják betartani az alkoholmentes étrendet, akkor kiegyensúlyozott étrendet kell követniük, amelynek fehérjetartalma 1 g/1 testtömegkilogramm, energiaértéke pedig legalább 2000 kcal. Mérsékelt vitamin-kiegészítők fogyasztása kívánatos.

A tüneti kezelés támogató ellátást foglal magában. Szükséges a diétás táplálkozás és a B-vitaminok bevitele, különösen az alkoholtól való tartózkodás első néhány napjában. Ezek az intézkedések azonban még a kórházban kezelt alkoholos hepatitiszben szenvedő betegeknél sem befolyásolják a kimenetelt. Az alkoholmegvonás benzodiazepinek (pl. diazepam) alkalmazását igényli. A megállapított alkoholos májbetegségben szenvedő betegeknél a túlzott szedáció felgyorsíthatja a hepatikus encephalopathia kialakulását.

Kevés specifikus kezelés létezik az alkoholos májbetegségre. Az alkoholos hepatitiszben a glükokortikoidok hatékonysága vitatott, de ezeket a legsúlyosabb betegségben szenvedő betegek számára tartják fenn. Azok a gyógyszerek, amelyek várhatóan csökkentik a fibrózist (pl. kolhicin, penicillamin) vagy a gyulladást (pl. pentoxifillin), hatástalanok voltak. A propiltiouracilnak lehet némi előnye az alkoholos máj feltételezett hipermetabolikus állapotának kezelésében, de hatékonyságát nem erősítették meg. Az antioxidánsok (pl. S-adenozil-b-metionin, többszörösen telítetlen foszfatidilkolin) ígéretes javulást mutattak a májkárosodásban, de további vizsgálatokra van szükségük. Az olyan antioxidánsok, mint a szilimarin (máriatövis), valamint az A- és E-vitamin, nem bizonyultak hatékonynak.

A májátültetés több mint 80%-kal növelheti a betegek ötéves túlélését. Mivel a betegek akár 50%-a is fogyaszt alkoholt a transzplantáció után, a legtöbb program hat hónapos alkoholmentességet ír elő a transzplantáció elvégzése előtt.

Előrejelzés

Az alkoholos májbetegség prognózisát a májfibrózis és a gyulladás súlyossága határozza meg. Az alkohol elhagyásával a zsíros hepatózis és a fibrózis nélküli alkoholos hepatitisz visszafordítható; alkohol-absztinencia esetén a zsíros hepatózis teljes megszűnése 6 héten belül bekövetkezik. Májcirrózis és szövődményei (ascites, vérzés) kialakulása esetén az ötéves túlélési arány körülbelül 50%: ez az érték magasabb lehet alkohol-absztinencia esetén, és alacsonyabb a folyamatos alkoholfogyasztás mellett. Az alkoholos májbetegség, különösen krónikus vírusos hepatitis C-vel kombinálva, hajlamosít a hepatocelluláris karcinóma kialakulására.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]