Akut alkoholos hepatitis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az alkoholos hepatitiszt a krónikus alkoholizmusban szenvedő betegek körülbelül 35%-ánál észlelik. Klinikai szempontból javasolt megkülönböztetni az akut és a krónikus alkoholos hepatitiszt.

Az akut alkoholos hepatitis (AAH) egy akut degeneratív és gyulladásos májbetegség, amelyet alkoholmérgezés okoz, morfológiailag főként centripetális nekrózis, a portális mezőkbe főként polinukleáris leukocitákkal történő beszűrődéssel járó gyulladásos reakció és alkoholos hialin (Mallory-testek) kimutatása a hepatocitákban jellemzi.

A betegség főként olyan férfiaknál alakul ki, akik legalább 5 éve alkoholproblémákkal küzdenek. Nagy mennyiségű alkohol fogyasztása esetén azonban az akut alkoholos hepatitisz nagyon gyorsan kialakulhat (néhány napon belül mértéktelen ivás esetén, különösen, ha az többször ismétlődik). Az akut alkoholos hepatitiszt a nem megfelelő, egészségtelen táplálkozás, valamint az alkoholizmusra és az alkoholos májbetegségre való genetikai hajlam is elősegíti.

Az alkoholos hepatitis általában egy korábbi falási roham után akut módon kezdődik, gyorsan jelentkezik fájdalom a májban, sárgaság, hányinger és hányás.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hisztológiai manifesztációk

Az akut alkoholos hepatitiszt a következő szövettani tünetek jellemzik:

• perivenuláris centrilobuláris hepatocita-károsodás (a hepatociták ballondisztrófiája duzzanat formájában, méretük növekedésével, a citoplazma tisztulásával és kariopiknózissal; a hepatociták nekrózisa főként a májlebenykék közepén);
• az alkoholos hialin (Mallory-testek) jelenléte a hepatocitákban. Feltételezik, hogy a granuláris endoplazmatikus retikulum szintetizálja, és centrilobulárisan detektálható egy speciális, Mallory-féle háromszínű festékkel. Az alkoholos hialin a májkárosodás súlyosságát tükrözi, antigén tulajdonságokkal rendelkezik, és immunmechanizmusokat tartalmaz az alkoholos májbetegség további progressziójához;
• ahogy az alkoholos hepatitis alábbhagy, az alkoholos hialinát ritkábban észlelik;
• gyulladásos infiltráció szegmentált leukociták és kisebb mértékben a májlebenykék limfocitái által (nekrózis gócokban és alkoholos hialin zárványokat tartalmazó hepatociták körül) és portális traktusok;
• Pericelluláris fibrózis - rostos szövet kialakulása a sinusoidok mentén és a hepatociták körül.

Az akut alkoholos hepatitisz tünetei

Az akut alkoholos hepatitisz következő klinikai változatait különböztetjük meg: látens, icterikus, kolesztatikus, fulmináns és súlyos portális hipertóniával járó változat.

Látens variáns

Az akut alkoholos hepatitisz látens változata tünetmentes. Sok beteg azonban panaszkodik étvágytalanságra, enyhe májfájdalomra, májmegnagyobbodásra, a vérszérum aminotranszferáz aktivitásának mérsékelt emelkedésére, valamint vérszegénység és leukocitózis kialakulásának lehetőségére. Az akut alkoholos hepatitisz látens változatának pontos diagnózisához punkciós májbiopszia és a biopszia szövettani elemzése szükséges.

Sárgaság variáns

Az icterikus variáns az akut alkoholos hepatitisz leggyakoribb változata. A következő klinikai és laboratóriumi tünetek jellemzik:

• a betegek súlyos általános gyengeségre, teljes étvágytalanságra, meglehetősen intenzív fájdalomra panaszkodnak a jobb hipochondriumban, állandó jellegű, hányingerre, hányásra és jelentős fogyásra;
• súlyos sárgaság jelentkezik, amelyet nem kísér a bőr viszketése;
• a testhőmérséklet emelkedik, a láz legalább két hétig tart;
• Egyes betegeknél splenomegaliát és palmar erythema-t észlelnek, és egyes esetekben ascites alakul ki;
• a betegség súlyos eseteiben máj encephalopathia tünetei jelentkezhetnek;
• laboratóriumi adatok: leukocitózis a neutrofil leukociták számának növekedésével és a sáv eltolódásával, az ESR növekedése; hiperbilirubinémia a kísért frakció túlsúlyával, az aminotranszferázok (főleg aszparatinsav), az alkalikus foszfatáz, a γ-glutamil-transzpeptidáz aktivitásának növekedése a vérszérumban, az albumintartalom csökkenése és a γ-globulinok növekedése.

Az akut alkoholos hepatitisz icterikus változatát meg kell különböztetni az akut vírusos hepatitisztől.

Kolesztatikus változat

Az akut alkoholos hepatitisz ezen változatát az intrahepatikus kolesztázis klinikai és laboratóriumi jeleinek megjelenése jellemzi:

• intenzív bőrviszketés;
• sárgaság;
• sötét vizelet;
• világos színű széklet (acholia);
• A vér bilirubintartalma jelentősen megemelkedik, főként a konjugált frakció, a koleszterin, a trigliceridek, az alkalikus foszfatáz és a γ-glutamil-transzpeptidáz miatt; az aminotranszferáz aktivitásának növekedése azonban kismértékű.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Fulmináns változat

Az akut alkoholos hepatitisz fulmináns változatát súlyos, gyors, progresszív lefolyás jellemzi. A betegeket aggasztja a kifejezett általános gyengeség, a teljes étvágytalanság, az intenzív máj- és gyomortáji fájdalom, a magas testhőmérséklet, a gyorsan növekvő sárgaság, a kialakuló ascites, a hepatikus encephalopathia, a veseelégtelenség és az esetleges vérzéses jelenségek. A laboratóriumi adatok a hepatocita citolízis kifejezett szindrómáját tükrözik (az aminotranszferázok, a fruktóz-1-foszfát-albdoláz, az ornitin-karbamoiltranszferáz fokozott szérumaktivitása), a hepatocelluláris elégtelenség (csökkent véralbuminszint, megnyúlt protrombin idő), a gyulladás (az ESR jelentős növekedése, leukocitózis a leukocita-képlet balra tolódásával).

Az akut alkoholos hepatitisz fulmináns változata a kezdetétől számított 2-3 héten belül halállal végződhet. A halál máj- vagy máj-veseelégtelenség miatt következik be.

Az akut alkoholos hepatitisz diagnózisa

• Teljes vérkép: leukocitózis (10-30x109/l) a neutrofilek számának növekedésével, sáveltolódással, megnövekedett ESR-rel; egyes betegeknél vérszegénység alakul ki;
• Biokémiai vérvizsgálat: emelkedett bilirubintartalom a vérben 150-300 μmol/l-ig, a konjugált frakció túlsúlyával; fokozott aminotranszferáz aktivitás aszparaginsav, γ-glutamiltón-peptidáz túlsúlyával; hipoalbuminémia; hipoprotrombinémia.

A szérum transzamináz aktivitása emelkedett, de ritkán haladja meg a 300 NE/l-t. A nagyon magas transzamináz aktivitás paracetamol-bevitel által szövődményezett hepatitiszt jelez. Az AST/ALT arány meghaladja a 2/1-et. Az alkalikus foszfatáz aktivitás általában emelkedett.

A betegség súlyosságát legjobban a szérum bilirubinszintje és a K-vitamin beadása után meghatározott protrombin idő (PT) jelzi. A szérum IgA szintje jelentősen emelkedik; az IgG és IgM koncentrációja sokkal kevésbé emelkedik; az IgG szintje csökken az állapot javulásával. A szérumalbumin szintje csökken, majd a beteg állapotának javulásával növekszik, a koleszterinszint pedig általában emelkedik.

A szérum káliumszintje alacsony, nagyrészt a nem megfelelő étrendi fehérjebevitel, a hasmenés és a folyadékretenció esetén fellépő másodlagos hiperaldoszteronizmus miatt. A szérum albuminhoz kötött cinkszintje csökken, ami viszont a máj alacsony cinkkoncentrációjának köszönhető. Ez a jellemző nem fordul elő alkoholmentes májbetegségben szenvedő betegeknél. A vér karbamid- és kreatininszintje emelkedett, ami az állapot súlyosságát tükrözi. Ezek a mutatók a hepatorenális szindróma kialakulásának előrejelzői.

Az alkoholos hepatitisz súlyosságától függően a neutrofilek számának növekedése figyelhető meg, amely általában eléri a 15–20•10 ⁹ /l értéket.

A vérlemezke-funkció csökken még trombocitopénia vagy alkohol hiányában is a vérben.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Akut alkoholos hepatitisz kezelése

• Az alkoholfogyasztás abbahagyása
• Súlyosbító tényezők azonosítása (fertőzések, vérzés stb.)
• Az akut alkoholmegvonási szindróma kialakulásának megelőzése
• Vitaminok intramuszkuláris beadása
• Ascites és encephalopathia kezelése
• Kálium és cink hozzáadása
• Nitrogéntartalmú anyagok bevitelének fenntartása orálisan vagy enterálisan
• Kortikoszteroidok adása mérlegelése súlyos, encephalopathiával járó, de gyomor-bélrendszeri vérzés nélküli betegség esetén

Óvatosan kell eljárni az ascites kezelésekor, mivel fennáll a funkcionális veseelégtelenség kialakulásának kockázata.

A kortikoszteroid-használat eredményei rendkívül ellentmondásosak. Hét klinikai vizsgálatban, amelyekben enyhe vagy közepesen súlyos akut alkoholos hepatitiszben szenvedő betegek vettek részt, a kortikoszteroidok nem befolyásolták a klinikai felépülést, a biokémiai paramétereket vagy a morfológiai változások progresszióját. Kedvezőbb eredményeket kaptak azonban egy randomizált, multicentrikus vizsgálatban. A vizsgálatban mind spontán hepatikus encephalopathiában, mind 32-nél nagyobb diszkrimináns funkcióval rendelkező betegek vettek részt. A felvételt követő hét napon a betegek metilprednizolont (30 mg/nap) vagy placebót kaptak; ezeket az adagokat 28 napig alkalmazták, majd 2 hét alatt fokozatosan csökkentették, ezt követően az adagolást leállították. A placebót kapó 31 betegnél a mortalitás 35%, a prednizolont szedő 35 betegnél pedig 6% volt (P = 0,006). Így a prednizolon csökkentette a korai mortalitást. Ez a gyógyszer különösen hatékonynak tűnik hepatikus encephalopathiában szenvedő betegeknél. A kezelt csoportban a szérum bilirubinszintjének csökkenése és a protagonista idő (PT) csökkenése nagyobb volt. A randomizált vizsgálatok és az összes vizsgálat metaanalízise megerősítette a kortikoszteroidok hatékonyságát a korai túlélés szempontjából. Ezeket az eredményeket nehéz összeegyeztetni az előző 12 vizsgálat negatív eredményeivel, amelyek közül sokban azonban csak kis számú beteg vett részt. Lehetséges, hogy I. típusú (a kontroll- és a kortikoszteroid-csoportok nem voltak összehasonlíthatók) vagy II. típusú (túl sok, a halálozás kockázatának ki nem tett beteg bevonása) hibák voltak jelen. Lehetséges, hogy az utóbbi vizsgálatokban részt vevő betegek állapota enyhébb volt, mint a korábbi vizsgálatokban részt vevőké. Úgy tűnik, hogy a kortikoszteroidok hepatikus encephalopathiában szenvedő, de vérzés, szisztémás fertőzések vagy veseelégtelenség nélküli betegeknél javallottak. Az alkoholos hepatitiszben kórházban kezelt betegeknek csak körülbelül 25%-a felel meg a kortikoszteroid-használat összes fenti kritériumának.

Az alkoholizmusban szenvedő betegek napi étrendjének minimális tápértéke és energiaértéke

Kémiai összetétel és energiaérték	Mennyiség	Megjegyzések
Mókusok	1 g testtömegkilogrammonként	Tojás, sovány húsok, sajt, csirke, máj
Kalória	2000 kcal	Különféle ételek, gyümölcsök és zöldségek
Vitaminok
Egy	Egy tabletta multivitamin	Vagy egy sárgarépa
B csoport		Vagy élesztő
VEL		Vagy egy narancs
D		Napfény
Folátok		Teljes értékű és változatos étrend
K1		Teljes értékű és változatos étrend

A tesztoszteron hatástalan. Az oxandrolon (anabolikus szteroid) hasznos a betegség közepesen súlyos súlyosságú betegei számára, de hatástalan kimerültség és alacsony kalóriabevitel esetén.

A súlyos fehérjehiány hozzájárul az immunitás csökkenéséhez és a fertőző betegségek kialakulásához, súlyosbítja a hipoalbuminémiát és az ascitest. E tekintetben a megfelelő táplálkozás fontossága nyilvánvaló, különösen a kórházi tartózkodás első néhány napjában. A legtöbb beteg megfelelő mennyiségű természetes fehérjét kaphat étellel. A beteg állapotának javulását felgyorsíthatja kiegészítő táplálékfelvétel kazein formájában, amelyet nazoduodenális szondán keresztül adagolnak (1,5 g fehérje testtömegkilogrammonként). Az ilyen betegek túlélési arányának növekedése azonban csak tendencia.

Az intravénás aminosav-kiegészítéssel végzett kontrollált vizsgálatok ellentmondásos eredményeket hoztak. Az egyik vizsgálatban a napi 70–85 g aminosav adagolása csökkentette a mortalitást és javította a szérum bilirubin- és albuminszintjét; egy másikban a hatás rövid életű és mérsékelt volt. Egy későbbi vizsgálatban a kezelést kapó betegeknél megnőtt a szepszis és a folyadékretenció előfordulása, bár a szérum bilirubinszintje csökkent. Az elágazó láncú aminosavakkal történő kiegészítésnek nem bizonyították, hogy befolyásolja a mortalitást. Az orális vagy intravénás aminosav-kiegészítést nagyon kis számú, sárgaságban és súlyos alultápláltságban szenvedő beteg számára kell fenntartani.

A kolhicin nem javította a korai túlélést alkoholos hepatitiszben szenvedő betegeknél.

Propiltiouracil. Az alkohol okozta anyagcsere-fokozás fokozza a hipoxiás májkárosodást a 3. zónában. A propiltiouracil enyhíti a hipoxiás májkárosodást hipermetabolikus állapotban lévő állatokban; a gyógyszert alkoholos májbetegségben szenvedő betegek kezelésére alkalmazták, elsősorban cirrózisos stádiumban. Egy kontrollált vizsgálat megerősítette a gyógyszer hatékonyságát, különösen a késői stádiumban, azoknál a betegeknél, akik továbbra is kisebb mennyiségben fogyasztottak alkoholt. A propiltiouracilt azonban soha nem engedélyezték alkoholos májbetegség kezelésére.

Az akut alkoholos hepatitisz prognózisa

Az akut alkoholos hepatitisz prognózisa a súlyosságától, valamint az alkohol-absztinencia szigorúságától függ. Az akut alkoholos hepatitisz súlyos formái halálhoz vezethetnek (az esetek 10-30%-ában halálos kimenetelű). Az akut alkoholos hepatitisz relapszusai a korábban kialakult májcirrózis hátterében a betegség folyamatos progressziójához, dekompenzációjához és súlyos szövődmények (súlyos portális hipertónia, gyomor-bélrendszeri vérzés, máj- és veseelégtelenség) kialakulásához vezetnek.

Az akut alkoholos hepatitiszt a májzsugorodásba való átmenet magas gyakorisága jellemzi (a betegek 38%-ánál 5 év felett), az akut alkoholos hepatitiszből való teljes felépülés csak a betegek 10%-ánál figyelhető meg, feltéve, hogy az alkoholfogyasztást teljesen leállítják, de sajnos egyes betegeknél az absztinencia nem akadályozza meg a májzsugorodás kialakulását. Valószínűleg ebben a helyzetben aktiválódnak a májzsugorodás önprogressziójának mechanizmusai.

[ 16 ], [ 17 ]