Choledocholithiasis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A choledocholithiasis (epehólyag-gyulladás) kövek képződését vagy jelenlétét jelenti az epeutakban. A choledocholithiasis epeúti kólikát, epeúti elzáródást, epeköves hasnyálmirigy-gyulladást vagy epeúti fertőzést ( cholangitis ) okozhat.

A choledocholithiasis diagnózisának megerősítése általában mágneses rezonancia kolangiopankreatográfiával vagy ERCP-vel történik. Időben történő endoszkópos vagy sebészeti dekompresszió javasolt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza a choledocholithiasist?

Elsődleges kövek (általában pigmentkövek) képződhetnek az epeutakban. Másodlagos kövek (általában koleszterinkövek) az epehólyagban képződnek, majd az epeutakban vándorolnak. Az elfelejtett kövek olyan kövek, amelyeket az epehólyag-eltávolítás során nem észleltek. A műtét után több mint 3 évvel ismétlődő kövek képződnek a vezetékekben. A fejlett országokban az epevezeték-kövek több mint 85%-a másodlagos; ezeknél a betegeknél epekövesség is diagnosztizáltak. Ugyanakkor a betegek 10%-ánál az epeköves tünetek a közös epevezeték-kövekkel társulnak. Epehólyag-eltávolítás után barna pigmentkövek alakulhatnak ki az epe pangás (pl. posztoperatív szűkületek) és a fertőzés miatt. Közvetlen összefüggés van a vezetékek pigmentköveinek kialakulása és az epehólyag-eltávolítás utáni idő növekedése között.

Az epeúti elzáródás okai (a kövek és daganatok kivételével):

• A légcsatornák sérülése sebészeti beavatkozások során (leggyakoribb)
• Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás okozta hegesedés
• A vezeték elzáródása külső nyomás miatt, közös epevezeték-ciszta (choledochocele) vagy hasnyálmirigy-pseudociszta (ritka) által
• Primer szklerotizáló kolangitisz következtében kialakuló extrahepatikus vagy intrahepatikus szűkület
• AIDS okozta cholangiopathia vagy cholangitis; a direkt cholangiográfia a primer szklerotizáló cholangitishez vagy papilláris szűkülethez hasonló tüneteket mutathat; fertőző etiológia lehetséges, valószínűleg citomegalovírus-fertőzés, Cryptosporidium vagy Microsporidia
• A Clonorchis sinensis obstruktív sárgaságot okozhat intrahepatikus vezetékgyulladással, proximális pangással, kőképződéssel és epeúti gyulladással (Délkelet-Ázsiában).
• Az Ascaris lumbricoides vándorlása a közös epevezetékbe (ritka)

A choledocholithiasis tünetei

Az epeúti kövek tünetek nélkül vándorolhatnak a nyombélbe. Epeúti kólika akkor alakul ki, amikor mozgásuk károsodik, és részlegesen elzáródnak. A teljesebb elzáródás a közös epevezeték tágulatát, sárgaságot és végül bakteriális fertőzést (epeúti gyulladást) okoz. A Vater-cső ampulláját elzáró kövek epeköves hasnyálmirigy-gyulladást okozhatnak. Egyes betegeknél (általában időseknél) a kövek okozta epeúti elzáródás előzetes tünetek nélkül alakulhat ki.

Az epeutak elzáródása miatti akut cholangitis a nyombél flórája által kiváltott. Bár az esetek többségében (85%) epeúti kövek okozzák, az epeúti elzáródást daganatok vagy egyéb okok is okozhatják. A flóra főként Gram-negatív organizmusokból (pl. Escherichia coli, Klebsiella Enterobacter) áll; ritkábban Gram-pozitív organizmusokból (pl. Enterococcus) és vegyes anaerob flórából (pl. Bacteroides Clostridia). A tünetek közé tartozik a hasi fájdalom, sárgaság, láz és hidegrázás (Charcot-triász). A tapintásos vizsgálat hasi érzékenységet és megnagyobbodott, érzékeny májat mutat (gyakran tályogok alakulnak ki). A zavartság és a hipotenzió az előrehaladott betegség tünetei, a halálozási arány körülbelül 50%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A choledocholithiasis diagnózisa

Sárgaságban és epeúti kólikában szenvedő betegeknél gyanakodni kell a közös epeúti kövekre. Májfunkciós vizsgálatokat és műszeres vizsgálatokat kell végezni. A bilirubin, az alkalikus foszfatáz, az ALT és a gamma-glutamil-transzferáz szintjének emelkedése, amely az extrahepatikus elzáródás jellemzője, diagnosztikai értékkel bír, különösen az akut epehólyag-gyulladás jeleit mutató betegeknél.

Ultrahanggal igazolható a kövek jelenléte az epehólyagban, és néha a közös epevezetékben is. A közös epevezeték tág (> 6 mm átmérőjű, ha az epehólyagot nem távolították el; > 10 mm kolecisztektómia után). Ha a közös epevezeték nem tágult (pl. az első napon), a kövek valószínűleg elvándoroltak. Ha kétség merül fel, informatívabb mágneses rezonancia kolangiopankreatográfiát (MRCP) kell végezni a maradék kövek diagnosztizálására. ERCP-t akkor végeznek, ha az MRCP nem informatív; ez a vizsgálat lehet mind terápiás, mind diagnosztikai célú. A CT kevésbé informatív, mint az ultrahang.

Akut cholangitis gyanúja esetén teljes vérképet és hemokultúrát is el kell végezni. Jellemző a leukocitózis, és az aminotranszferázok szintjének 1000 NE/l-re történő emelkedése akut májnekrózisra utal, amelyet elsősorban mikrotályogképződés okoz. Az antibiotikum kiválasztását a hemokultúra eredményeinek kell vezérelniük.

[ 10 ]

A choledocholithiasis kezelése

Epeúti elzáródás észlelése esetén ERCP-t kell végezni kő eltávolításával és sphincterotomiával. Laparoszkópos kolecisztektómia, amely nem teljesen alkalmas olyan esetekben, amikor intraoperatív kolangiográfia szükséges, vagy általában a közös epevezeték vizsgálatára, szigorúan egyénileg végezhető az ERCP és a sphincterotomia után. A nyílt kolecisztektómia közös epevezeték vizsgálattal magasabb halálozási aránnyal és súlyosabb posztoperatív lefolyással jár. Azoknál a betegeknél, akiknél magas a kolecisztektómia sebészeti kockázata, például az időseknél, a sphincterotomia az egyetlen alternatíva.

Az akut cholangitis olyan betegség, amely sürgősségi ellátást, aktív komplex terápiát és a kövek sürgős eltávolítását igényli endoszkópos vagy sebészeti úton. Az antibiotikumokat az akut cholecystitishez hasonlóan írják fel. Előnyösebb alternatív gyógyszerek az imipenem és a ciprofloxacin; a metronidazolt nagyon súlyos betegeknek írják fel az anaerob fertőzés kezelésére.