Choledocholithiasis: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A choledocholithiasis a kövek kialakulása vagy jelenléte az epeutakban. Choledocholithiasis okozhat rohamokat epegörcs, epeúti elzáródás, epekő hasnyálmirigy-gyulladás, vagy fertőzés és az epevezeték ( cholangitis ).

A choledocholithiasis diagnózisa általában hitelesítést igényel mágneses rezonancia cholangiopancreatográfiával vagy ERCP-vel. Időbeli endoszkópos vagy sebészeti dekompresszió jelzésre kerül.

[1], [2], [3], [4]

Mi okozza a choledocholithiasist?

Az epeutakban az elsődleges kövek (általában pigmentáltak) képződhetnek. Másodlagos kövek (általában koleszterin) képződnek az epehólyagban, majd áttelepülnek az epeutakba. A cholecystectomiában nem találtak elfelejtett köveket. A csatornákban a műtét után több mint 3 éve alakulnak ki ismétlődő kövek. A fejlett országokban a choledoch kövek több mint 85% -a másodlagos; ezekben a betegekben a cholelithiasist is diagnosztizálták. Ugyanakkor a betegek 10% -a choledoch kövekkel kapcsolatos cholelitis tünetekkel rendelkezik. A cholecystectomia után barna pigment kövek alakulhatnak ki az epe stagnálása miatt (például posztoperatív szűkítés) és fertőzések miatt. Közvetlen összefüggés van a csatorna pigment számítás kialakulása és a cholecystectomia utáni idő növekedése között.

Az epe elzáródásának okai (kivéve a köveket és a daganatokat):

• A csatornák sérülése a műtét során (leggyakrabban)
• Hegesedés a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás következtében
• A légcsatorna elzáródása a közös epevezeték (choledochocele) vagy a hasnyálmirigy (ritkán) pszeudociszta cisztája által okozott külső tömörítés következtében
• Extrahepatikus vagy intrahepatikus szűkület az elsődleges szklerotikus cholangitis miatt
• AIDS által kiváltott cholangiopátia vagy cholangitis; a közvetlen cholangiográfia hasonló képet mutathat az elsődleges szklerózis-cholangitis vagy a papilláris stenosis esetében; lehetséges fertőző etiológia, valószínűleg a citomegalovírus fertőzés, a Cryptosporidium vagy a Microsporidia
• A Clonorchis sinensis obstruktív sárgaságot okozhat az intrahepatikus légcsatorna gyulladásával, a proximális stázissal, a kalkulus kialakulásával és a cholangitisgel (Délkelet-Ázsiában).
• Az Ascaris lumbricoides áthelyezése a közös epevezetékbe (ritka)

A choledocholithiasis tünetei

Az epeutak kövei aszimptomatikusan migrálhatnak a duodenumba. A biliáris kolikák fejlődése és részleges elzáródása esetén lép fel. A teljesebb elzáródás a choledochus, a sárgaság és végül bakteriális fertőzés (cholangitis) kialakulását okozza. A papilla-faterovot blokkoló kövek galamb-pankreatitist okozhatnak. Egyes betegeknél (általában időseknél) a kövekből származó epehólyag-elzáródás előzetes tünetek nélkül alakulhat ki.

Az epeutak obstruktív elváltozásaiban fellépő akut changangitist nyombélmikroflóra kezdeményezi. Bár az esetek többsége (85%) az epeutak konkretizációjának következménye, az epeutak elzáródását tumorok vagy más okok okozhatják. A mikroflórát elsősorban a Gram-negatív mikroorganizmusok képviselik (például Escherichia coli Klebsiella Enterobacter); ritkábban gram-pozitív mikroorganizmusok (például Enterococcus) és vegyes anaerob mikroflóra (például Bacteroides Clostridia). A tünetek közé tartozik a hasi fájdalom, sárgaság, láz és hidegrázás (Charcot triád). A tapintásnál a hasi fájdalom, a megnagyobbodott és fájdalmas máj (gyakran tályogok alakulnak ki). A zavar és a hipotenzió a folyamat elhanyagolásának megnyilvánulása, és a halálozás körülbelül 50%.

[5], [6], [7], [8], [9]

A choledocholithiasis diagnózisa

A sárgaságban és az epehólyag-kóliában szenvedő betegeknél a Choledoch köveket gyanítani kell. Funkcionális májvizsgálatokat és műszeres vizsgálatokat kell végezni. Az extrahepatikus obstrukcióra jellemző bilirubin, alkalikus foszfatáz, ALT és gammaglutamil-transzferáz fokozott szintjének diagnosztikai értéke, különösen akut kolecisztitisz jeleit mutató betegeknél.

Ultrahang És ellenőrizheti a köveket az epehólyagban és néha a közös epevezetékben. A tágult choledoch (> 6 mm átmérőjű, ha az epehólyagot nem távolították el;> 10 mm a cholecystectomia után). Ha a choledoch terjeszkedés hiányzik (például az első napon), akkor a kövek valószínűleg vándoroltak. Kétség esetén továbbra is informatívabb mágneses rezonancia-cholangiopancreatográfia (MRCP) szükséges a fennmaradó kalkulusok diagnosztizálására. Az ERCP-t az MRCP informativitása esetén hajtják végre; Ez a vizsgálat lehet terápiás és diagnosztikai. A CT-vizsgálat kevésbé informatív, mint az ultrahang.

Akut cholangitis gyanúja esetén teljes vérvizsgálatot és vérkultúrát is el kell végezni. A leukocitózis jellegzetes, és az aminotranszferázok 1000 NE / l-re történő növekedése a máj akut nekrózisát jelenti, főként a mikroabszorpció miatt. Az antibiotikum kiválasztásakor a vérkultúra eredményeit kell irányítani.

[10]

A choledocholithiasis kezelése

Ha az epehólyag-elzáródás észlelhető, akkor ERCP-t kell végrehajtani a koncentráció és a sphincterotomia segítségével. A laparoszkópos cholecystectomia, amely nem teljesen alkalmas, ha az intraoperatív cholangiográfia elvégzéséhez vagy általában a közös epevezeték vizsgálatához szükséges, az ERCP és a sphincterotomia után szigorúan elvégezhető. A nyílt kolecisztektómia a közös epevezeték vizsgálatával magában hordozza a magasabb halálozási arányt és egy súlyosabb műtétet. Azoknál a betegeknél, akiknek magas a cholecystectomiás sebészeti kockázata, például az idősek esetében, a sphincterotomia az egyetlen alternatíva.

Az akut cholangitis olyan betegség, amely sürgősségi ellátást, aktív komplex terápiát és a kövek sürgős eltávolítását igényli az endoszkópos vagy sebészeti eszközökkel. Az antibiotikumok akut kolecisztitiszben kerülnek felírásra. Előnyösebb alternatív gyógyszerek az imipenem és a ciprofloxacin; A metronidazolt az súlyos anaerob fertőzésnek kitett betegek számára írják elő.