Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia

Az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia az endoszkópia (a Vater ampullájának megtalálása és kanülálása) és a röntgenfelvételek kombinációja, miután kontrasztanyagot injektáltak az epevezetékbe és a hasnyálmirigy-vezetékbe. Az epevezeték és a hasnyálmirigy képalkotása mellett az ERCP lehetővé teszi a felső gyomor-bél traktus és a periampulláris terület képalkotását, valamint biopsziák elvégzését vagy sebészeti beavatkozások (pl. sphincterotomia, epekő eltávolítása vagy epevezeték-stent behelyezése) elvégzését.

Az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia sikeres elvégzéséhez és a kiváló minőségű röntgenfelvételek készítéséhez az endoszkópok és a katéterkészlet mellett röntgentelevíziós egységre és radiopak anyagokra is szükség van. Az ERCP-t a legtöbb esetben laterális optikával ellátott endoszkópokkal végzik. A Bilroth-II módszerrel gyomorreszekción átesett betegeknél az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia elvégzéséhez vég- vagy ferde optikával ellátott endoszkópokat kell használni.

A röntgenberendezésekkel szemben támasztott követelmények meglehetősen magasak. Biztosítaniuk kell a vizsgálat során a vizuális kontrollt, a különböző szakaszokban kiváló minőségű kolangiopankreatogramokat, valamint a vizsgálat során elfogadható szintű betegbesugárzást. Az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiához különféle vízben oldódó radiopátiás szereket használnak: verografint, urografint, angiografint, triombraszt stb.

Az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia indikációi:

1. Az epe- és hasnyálmirigy-vezetékek krónikus betegségei.
2. Gyanított kövek jelenléte a csatornákban.
3. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás.
4. Ismeretlen eredetű mechanikus sárgaság.
5. A pancreatoduodenális zóna feltételezett daganata.

A betegek felkészítése endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfiára.

A nyugtatókat előző nap írják fel. Reggel a beteg éhgyomorra érkezik. A vizsgálat előtt 30 perccel premedikációt adnak be: intramuszkulárisan 0,5-1 ml 0,1%-os atropin-szulfátot, metacint vagy 0,2%-os platifillin oldatot, 1 ml 2%-os promedol oldatot, 2-3 ml 1%-os difenhidramin oldatot. Elfogadhatatlan a morfintartalmú gyógyszerek (morfin, omnopon) narkotikus fájdalomcsillapítóként történő alkalmazása, mivel ezek az Oddi-záróizom görcsét okozzák. A sikeres vizsgálat kulcsa a nyombél jó ellazulása. Ha ez nem lehetséges, és a perisztaltika továbbra is fennáll, akkor a nagy nyombélpapilla (MDP) kanülálását nem szabad elkezdeni. Ebben az esetben további, a bél motoros funkcióját gátló gyógyszerek (buscopan, benzohexónium) adása szükséges.

Endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia elvégzésének módszertana.

Az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia a következő lépéseket foglalja magában:

1. A nyombél és a nagy nyombélpapilla revíziója.
2. A fő nyombélpapilla kanülálása és radiokontrasztanyag próbabeadása.
3. Egy vagy mindkét duktális rendszer kontrasztanyag-halmozása.
4. Radiográfia.
5. A kontrasztanyag kiürülésének monitorozása.
6. Intézkedések végrehajtása a szövődmények megelőzésére.

A fő nyombélpapilla vizsgálata(alak, méret, morfológiai változások, nyílások típusa és száma) nagy jelentőséggel bír mind a nyombélbetegségek (daganat, papillitisz, papillaszűkület) diagnosztizálásában, mind a bél, a nagy nyombélpapilla és a vezetékrendszer anatómiai és topográfiai kapcsolatainak felmérésében. A papillából származó váladék jellege nagy jelentőséggel bír az epeúti rendszer patológiájának azonosításában: genny, vér, gitt, homokszemcsék, paraziták.

A nyombél endoszkópos vizsgálata során a papillát felülnézetből a leszálló bélszakasz belső falán találjuk. A papilla részletes áttekintése nehézkes a kifejezett perisztaltika és a szakasz szűkülete miatt, amelyet a hasnyálmirigyfej rákja, a nyombél primer rákja, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban megnagyobbodott hasnyálmirigy okoz. Nagy gyakorlati jelentőséggel bír a nyombél két papillájának - a nagynak és a kicsinek - a kimutatása. Ezek megkülönböztethetők a lokalizáció, a méret és a váladék jellege alapján. A nagy papilla disztálisan helyezkedik el, tövének magassága és átmérője 5-10 mm között változik, az epe a csúcsi nyíláson keresztül választódik ki. A kis papilla proximálisan körülbelül 2 cm-rel, elöl helyezkedik el, mérete nem haladja meg az 5 mm-t, a nyílás nem kontúros, és a váladék nem látható. Ritkán fordul elő, hogy mindkét papilla egymás mellett helyezkedik el. Ilyen esetekben a pankreatográfia biztonságosabb és gyakrabban sikeres, mivel ha a nagy papillán keresztüli kontrasztanyag nem jár sikerrel, akkor a kis papillán keresztül is elvégezhető.

A vizsgálat kezdetén a nyombél és a nagy nyombélpapilla vizsgálata a beteg bal oldalán történik. Ebben a helyzetben azonban a papilla gyakrabban látható oldalsó vetületben, és nemcsak a kanülálás, hanem a részletes vizsgálata is nehézkes, különösen az epeúti műtéten átesett betegeknél. A nagy nyombélpapilla kanüláláshoz és röntgenfelvételhez kényelmes frontális helyzete gyakran csak hason fekvő betegnél érhető el. Bizonyos esetekben (divertikulum jelenlétében, extrahepatikus epeúti műtéten átesett betegeknél) a nagy nyombélpapilla csak jobb oldalon fekvő helyzetben hozható kanüláláshoz kényelmes helyzetbe.

A fő nyombélpapilla kanülálása és kontrasztanyag próbaadagolása.A nagy nyombélpapilla ampullájának kanülálásának és a megfelelő duktális rendszer szelektív kontrasztanyaggal történő vizsgálatának sikere számos tényezőtől függ: a duodenum jó relaxációjától, a kutató tapasztalatától, a papilla morfológiai változásainak jellegétől stb. Fontos tényező a nagy nyombélpapilla helyzete. A kanülálás csak akkor végezhető el, ha az a frontális síkban helyezkedik el, és az endoszkóp vége a papilla alá van behelyezve úgy, hogy alulról felfelé nézzen, és az ampulla nyílása jól látható legyen. Ebben a helyzetben a közös epevezeték iránya alulról felfelé, 90°-os szögben, a hasnyálmirigy-vezetéké pedig alulról felfelé és előre, 45°-os szögben lesz. A kutató intézkedéseit és a szelektív kanülálás hatékonyságát a duktális rendszerek összenövésének jellege és a kanül behelyezésének mélysége határozza meg. A katétert kontrasztanyaggal előre feltöltik a diagnosztikai hibák elkerülése érdekében. Lassan kell behelyezni, pontosan meghatározva az ampulla nyílását a jellegzetes megjelenése és az epe kiáramlása alapján. Az elhamarkodott kanülálás sikertelen lehet a papilla sérülése és a záróizom görcse miatt.

Amikor az epevezeték- és hasnyálmirigy-vezetékrendszer nyílásai külön helyezkednek el a papillán, az első kontrasztanyagának előállításához a katétert a résszerű nyílás felső sarkába, a második kitöltéséhez pedig az alsó sarokba helyezik, a katéternek a fent jelzett irányt megadva. Az epevezeték ampulláris változatánál az epevezeték szájának eléréséhez a katétert alulról felfelé kell bevezetni az endoszkóp disztális végének hajlításával és az emelő mozgatásával. A katéter a "nagy nyombélpapilla tetejének" belső felületén csúszik, és kissé megemeli azt, ami jól észrevehető, különösen akkor, ha az epevezeték és a nyombél hegyesszögben egyesül, és a közös epevezeték hosszú intramurális szakasza található. A hasnyálmirigy-vezeték szájának eléréséhez az ampulla nyílásába helyezett katétert előre kell tolni, miután előzőleg kontrasztanyagot juttattak be. A jelzett technikákkal lehetőség van az epevezeték és a hasnyálmirigy-vezeték szelektív vagy egyidejű kontrasztanyag-kezelésére.

Sebészeti beavatkozáson (különösen choledochoduodenostomia) átesett betegeknél gyakran szükség van a vezetékek szelektív kontrasztanyaggal történő kezelésére nemcsak a nagy duodenális papilla száján, hanem az anasztomózis nyílásán keresztül is. Csak egy ilyen komplex vizsgálat teszi lehetővé a fájdalmas állapotok okának azonosítását.

A katéter pozíciójának röntgenkontrollja már 0,5-1 ml kontrasztanyag bevezetésével lehetséges. Ha a kanül mélysége nem elegendő (kevesebb, mint 5 mm), és a kivezetőcsőrendszert alacsonyan (az ampulla közelében) kő vagy daganat zárja el, a kolangiográfia sikertelen lehet. Amikor a kanül a nagy nyombélpapilla ampullájában található, mindkét kivezetőcsőrendszer kontrasztanyaggal vizsgálható, mély (10-20 mm) bevezetéssel pedig csak az egyik.

Ha csak a hasnyálmirigy-vezetéket kontrasztanyaggal vizsgáljuk, akkor az epevezetékek képalkotását is meg kell kísérelni a kontrasztanyag bejuttatásával a katéter eltávolításakor, majd a nagy nyombélpapilla ampullájának ismételt sekély kanülálásával (3-5 mm), a katétert felfelé és balra irányítva. Ha a kanült 10-20 mm-re vezetjük be, és a kontrasztanyag nem látható a vezetékekben, az azt jelenti, hogy az a vezeték falához simul.

A kolangiográfiához szükséges kontrasztanyag mennyisége változó, és függ az epeutak méretétől, a patológia jellegétől, a korábbi műtétektől stb. Általában elegendő 20-40 ml kontrasztanyag beadása. Lassan ürül, és ez a körülmény lehetővé teszi a röntgenfelvételek elkészítését az orvos által vizuálisan kiválasztott legkényelmesebb vetületekben. Az endoszkópos retrográd kolangiopankreatográfia során beadott kontrasztanyag első adagjainak koncentrációja nem haladhatja meg a 25-30%-ot. Ez segít elkerülni a choledocholithiasis diagnosztizálásában felmerülő hibákat, amelyek a kövek nagy koncentrációjú kontrasztanyagokkal való „eltömődése” miatt következnek be.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]