A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Krónikus hepatitis
Utolsó ellenőrzés: 04.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
A krónikus hepatitis a májban kialakuló, több mint 6 hónapig tartó, többféle etiológiájú, diffúz gyulladásos folyamat (az Európai (Róma, 1988) és a Világ (Los Angeles, 1994) Gasztroenterológus Kongresszusok Ajánlásai). A májcirrózissal ellentétben a krónikus hepatitis nem rontja meg a máj szerkezetét.
A fő okok a vírusos hepatitis B vagy C, az autoimmun folyamatok (autoimmun hepatitisz) és a gyógyszerek. Sok betegnek nincs akut hepatitisze a kórtörténetében, és a krónikus hepatitisz első jele az aminotranszferáz-szint tünetmentes emelkedése. Egyes betegeknél a betegség első megnyilvánulása a májcirrózis vagy annak szövődményei (pl. portális hipertónia). Májbiopszia szükséges a diagnózis megerősítéséhez, a folyamat osztályozásához és súlyosságának meghatározásához.
A terápia célja a szövődmények és a kiváltó ok kezelése (pl. glükokortikoidok autoimmun hepatitisz esetén, vírusos hepatitisz esetén antivirális terápia). A májátültetésre általában a betegség utolsó stádiumában kerül sor.
A krónikus hepatitis egy széles körben elterjedt betegség. AF Bluger és N. Novitsky (1984) szerint a krónikus hepatitis prevalenciája 100 000 lakosra vetítve 50-60 beteg.
[ Mi okozza a krónikus hepatitiszt?
A krónikus hepatitiszt általában 6 hónapnál tovább tartó betegségként definiálják, bár ez az időtartam önkényes. A hepatitis B vírus (HBV) és a hepatitis C vírus (HCV) a krónikus hepatitisz leggyakoribb okai; a HBV-fertőzések 5-10%-a (hepatitis D koinfekcióval vagy anélkül), és a HCV-fertőzések körülbelül 75%-a krónikussá válik. A hepatitis A és E vírusok nem okoznak krónikus hepatitiszt. Bár a krónikus forma kialakulásának mechanizmusa nem teljesen ismert, a májkárosodást elsősorban a szervezet fertőzésre adott immunválasza határozza meg.
Sok eset idiopátiás. Az idiopátiás krónikus hepatitisz eseteinek nagy százalékában az immun hepatocelluláris károsodás (autoimmun hepatitisz) kiemelkedő jellemzői mutatkoznak, beleértve a szerológiai immunmarkerek jelenlétét; az autoimmun betegségekre jellemző hisztokompatibilitási antigén haplotípusokkal való összefüggést (pl. HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4); a T-limfociták és a plazmasejtek túlsúlyát a májelváltozások szövettani preparátumaiban; a sejtes immunitás és az immunszabályozó funkció in vitro vizsgálatokban való károsodását; más autoimmun betegségekkel való összefüggést (pl. reumatoid artritisz, autoimmun hemolitikus anémia, proliferatív glomerulonefritisz), valamint a glükokortikoid vagy immunszuppresszív terápiára adott pozitív választ. A krónikus hepatitisz néha mind az autoimmun hepatitisz, mind egy másik krónikus májbetegség (pl. primer biliáris cirrózis, krónikus vírusos hepatitisz) tüneteit mutatja. Ezeket az állapotokat átfedési szindrómáknak nevezik.
Számos gyógyszer, köztük az izoniazid, a metildopa, a nitrofuránok és néha a paracetamol is okozhat krónikus hepatitiszt. A hepatitisz mechanizmusa a gyógyszertől függ, és magában foglalhatja a megváltozott immunválaszt, citotoxikus intermedierek képződését vagy genetikailag meghatározott anyagcserezavarokat.
A krónikus hepatitisz egyéb okai közé tartozik az alkoholos hepatitisz és a nem alkoholos steatohepatitis. Ritkábban a krónikus hepatitiszt alfa1 antitripszin hiány vagy Wilson-kór okozza.
Korábban a krónikus hepatitiszt szövettani jellemzők alapján osztályozták, és magában foglalta a krónikus perzisztáló hepatitiszt, a krónikus lobuláris hepatitiszt és a krónikus aktív hepatitiszt. Ez utóbbi osztályozás figyelembe veszi az etiológiát, a gyulladás és a nekrózis intenzitását (súlyosságát), valamint a fibrózis fokát (stádiumát), amelyeket szövettani vizsgálattal határoztak meg. A gyulladás és a nekrózis potenciálisan visszafordítható; a fibrózis általában visszafordíthatatlan.
Krónikus hepatitisz tünetei
A klinikai tünetek változatosak. Az esetek körülbelül egyharmadában akut hepatitiszt követően alakulnak ki, de leggyakrabban fokozatosan. Sok beteg tünetmentes, különösen krónikus HCV-fertőzés esetén. Gyakran jelentkeznek olyan tünetek, mint a rossz közérzet, az étvágytalanság és a fáradtság, néha alacsony lázzal és homályos felső hasi kellemetlenséggel. Sárgaság általában hiányzik. Gyakran, különösen HCV-fertőzés esetén, az első klinikai tünetek gyakran krónikus májbetegség jelei (pl. lépmegnagyobbodás, érrendszeri pókok vagy csillagok, tenyéri eritéma, jobb oldali fájdalom ). Egyes krónikus hepatitiszben szenvedő betegeknél epeúti elzáródás alakulhat ki. Az autoimmun folyamat során, különösen fiatal nőknél, a betegség manifesztációi gyakorlatilag bármely szervrendszert érinthetnek, és olyan tüneteket foglalhatnak magukban, mint az akne, amenorrhoea, ízületi fájdalom, fekélyes vastagbélgyulladás, tüdőfibrózis, pajzsmirigy-gyulladás, nephritis és hemolitikus anémia.
A krónikus HCV-fertőzés néha lichen planussal (Wilson-féle lichen), mucocutan vaszkulitiszvel, glomerulonephritisszel, porphyria cutanea tarda-val és esetleg non-Hodgkin B-sejtes limfómával társul. A betegek körülbelül 1%-ánál alakul ki krioglobulinémia fáradtsággal, izomfájdalmakkal, ízületi fájdalmakkal, neuropátiával, glomerulonephritisszel és kiütésekkel (urticaria, purpura vagy leukocitoklasztikus vaszkulitisz); az aszimptomatikus krioglobulinémia gyakoribb.
Mi bánt?
Krónikus hepatitisz diagnózisa
A diagnózist hasonló tünetekkel járó, véletlenszerűen emelkedett aminotranszferázszintű betegeknél, valamint akut hepatitisz kórtörténetében szereplő betegeknél kell mérlegelni. A májfunkciós vizsgálatoknak (ha korábban még nem végezték el) tartalmazniuk kell a szérum ALT és AST, az alkalikus foszfatáz és a bilirubin szintjét. Az emelkedett aminotranszferázszint a legjellemzőbb laboratóriumi lelet. Bár az enzimszintek változhatnak, általában 100–500 NE/l között vannak. Az ALT általában magasabb, mint az AST. Az aminotranszferázszintek normálisak lehetnek krónikus hepatitiszben, ha a betegség stabil, különösen HCV-fertőzés esetén.
Az alkalikus foszfatáz általában normális vagy enyhén emelkedett, de alkalmanként jelentősen emelkedett is lehet. A bilirubin általában normális enyhe esetekben és a betegség progressziója nélkül. Azonban ezeknek a laboratóriumi vizsgálatoknak a változásai nem specifikusak, és más betegségek, például alkoholos májbetegség, visszatérő akut vírusos hepatitisz és primer biliáris cirrózis következményei is lehetnek.
Ha a laboratóriumi vizsgálatok eredményei megerősítik a hepatitisz klinikai tüneteit, vírusok kimutatására szerológiai vizsgálatokat végeznek a HBV és a HCV kizárására. Ha ezek a vizsgálatok nem erősítik meg a vírusos etiológiát, további vizsgálatokra van szükség. A kezdeti vizsgálatok magukban foglalják az autoantitestek, az immunglobulinok és az alfa1-antitripszin szintjének meghatározását. Gyermekeknél és serdülőknél a ceruloplazmin szintjének meghatározását végzik a Wilson-kór kimutatására. Az emelkedett szérum immunglobulinszint krónikus autoimmun hepatitiszre utal, de nem definitív. Az autoimmun hepatitiszt általában 1:80-nál (felnőtteknél) vagy 1:20-nál (gyermekeknél) nagyobb titerű antinukleáris antitestek (ANA), simaizom elleni antitestek vagy máj- és vese mikroszóma 1-es típusú antitestek (anti-LKMI) jelenléte alapján diagnosztizálják.
Az akut hepatitisszel ellentétben krónikus hepatitis gyanúja esetén májbiopszia szükséges. A krónikus hepatitis bizonyos esetei csak enyhe hepatocelluláris nekrózissal és gyulladásos sejtes infiltrációval jelentkezhetnek, általában a portális venulák területén, normális acinus architektúrával és kevés vagy semmilyen fibrózissal. Az ilyen esetek ritkán klinikailag nyilvánvalóak, és általában nem progrediálnak cirrózisba. Súlyosabb esetekben a biopszia általában periportális nekrózist mutat mononukleáris sejtes infiltrációval, amelyet periportális fibrózis és változó súlyosságú epevezeték-proliferáció kísér. Az acinus architektúrát sérülési és fibrózisos területek torzíthatják, és néha a nyilvánvaló cirrózis a folyamatban lévő hepatitisz jellemzőivel társul. Biopsziát a betegség súlyosságának és stádiumának felmérésére is végeznek.
A legtöbb esetben a krónikus hepatitisz specifikus oka nem azonosítható biopsziával, bár a HBV-fertőzés okozta esetek megkülönböztethetők a mattüveg hepatociták jelenléte és a HBV-komponensek specifikus festődése alapján. Az autoimmun hepatitisz általában kifejezettebb limfocitás és plazmasejtes infiltrációval jár. Azoknál a betegeknél, akiknél a krónikus autoimmun hepatitisz szövettani, de nem szerológiai bizonyítékai vannak, meg kell vizsgálni a különböző variánsokat; ezek közül sok átfedő szindrómáknak felelhet meg.
A folyamat súlyosságának felméréséhez mérni kell a szérumalbumin- és protrombin-szintet; az alacsony albuminszint és a megnyúlt protrombin-idő (PT) a májelégtelenségre jellemző. Ha krónikus hepatitiszben, különösen krónikus hepatitis C-ben krioglobulinémia tünetei vagy jelei jelentkeznek, meg kell mérni a krioglobulinszintet és a reumatoid faktort; a magas reumatoid faktorszint és az alacsony komplementszint szintén krioglobulinémia kialakulására utal.
A krónikus hepatitis B-ben szenvedő betegeknél évente ultrahangvizsgálatot és szérum alfa-fetoprotein vizsgálatot kell végezni a hepatocelluláris karcinóma kizárása érdekében, bár ennek a megközelítésnek a költséghatékonysága vitatott. A krónikus hepatitis C-ben szenvedő betegeket csak akkor kell HCC-szűrésre alkalmazni, ha cirrózis alakul ki.
Mit kell vizsgálni?
Hogyan kell megvizsgálni?
Milyen tesztekre van szükség?
Ki kapcsolódni?
Krónikus hepatitisz kezelése
A kezelés célja a szövődmények (pl. ascites, encephalopathia) és a kiváltó ok kezelése. A hepatitiszt okozó gyógyszerek szedését abba kell hagyni. Az alapbetegségeket, például a Wilson-kórt, kezelni kell. Krónikus vírusos hepatitis B esetén a kontakt profilaxis hasznos lehet; a glükokortikoidokat és az immunszuppresszív gyógyszereket kerülni kell, mivel ezek fokozzák a vírusreplikációt. HCV-fertőzés esetén nem szükséges kontakt profilaxis.
Autoimmun hepatitisz kezelése
A glükokortikoidok, azatioprinnal vagy anélkül, meghosszabbítják az autoimmun hepatitiszben szenvedő betegek túlélését. A prednizolont általában napi egyszer 30-40 mg dózisban, szájon át adják, majd fokozatosan csökkentik arra a legalacsonyabb dózisra, amely az aminotranszferázok szintjét normális vagy ahhoz közeli szinten tartja. Egyes kutatók az azatioprint is adnak együtt szájon át, napi egyszer 1-1,5 mg/kg dózisban; mások csak akkor adnak hozzá azatioprint, ha az alacsony dózisú prednizolon nem tartja fenn a szupressziót. A legtöbb betegnek hosszú távú, alacsony dózisú terápiára van szüksége. Májátültetés csak a betegség utolsó stádiumában javallt.
Krónikus hepatitis B kezelése
A kezelés HBeAg-pozitív, emelkedett aminotranszferáz-szinttel rendelkező betegeknél javallt. A terápia célja a HBV DNS eltávolítása és a beteg HBeAg-ről anti-HBe-vé alakítása; a szérum HBsAg-vesztesége a betegek körülbelül 10%-ánál fordul elő. A kezeléshez interferont (IFN, általában IFN-α 2b) vagy lamivudint alkalmaznak.
Az interferont szubkután adják be napi 5 millió NE vagy hetente háromszor 10 millió NE szubkután, 4 hónapon keresztül. A betegek körülbelül 40%-ánál ez a kezelési mód elpusztítja a HBV DNS-t és anti-HBe szerokonverziót indukál; a pozitív hatást általában az aminotranszferáz-szintek átmeneti emelkedése jelzi. Az interferont injekció formájában adják be, és gyakran rosszul tolerálható. Az első 1-2 adag influenzaszerű szindrómát okoz. Később az interferon fáradtságot, rossz közérzetet, depressziót, csontvelő-szuppressziót és ritkán bakteriális fertőzéseket vagy autoimmun betegségeket okozhat. Előrehaladott cirrózisban szenvedő betegeknél az interferon felgyorsíthatja a májelégtelenség kialakulását, ezért a cirrózis ellenjavallat a használatakor. Egyéb ellenjavallatok közé tartozik a veseelégtelenség, az immunszuppresszió, a szervátültetés, a citopéniák és a szerhasználat. A HBV-fertőzésben és hepatitis D vírussal való együttes fertőzésben szenvedő betegek általában rosszul reagálnak a terápiára. A krónikus hepatitis C-vel ellentétben a pegilált interferon krónikus hepatitis B-ben történő alkalmazását nem vizsgálták kellőképpen, de a korai jelentések biztatónak tűnnek.
Alternatív megoldásként naponta egyszer 100 mg lamivudint adnak szájon át. Bár a lamivudinnak, az interferonnal ellentétben, kevés mellékhatása van, hosszú távú, gyakran évekig tartó terápiát igényel. A lamivudin szinte minden betegnél csökkenti a HBV DNS és az aminotranszferáz szintjét, de a gyógyszer leállítása után, a HBeAg-ről anti-HBeg-re történő szerokonverzió előtt relapszus következik be. A szerokonverzió a betegek körülbelül 15-20%-ánál fordul elő egy év kezelés után, és 3 év után körülbelül 40%-ra nő. A gyógyszerrel szembeni rezisztencia kialakulása gyakori a hosszú távú kezelés során. Az interferonnal ellentétben a lamivudin adható HBV-fertőzés miatt előrehaladott cirrózisban szenvedő betegeknek, mivel nem provokálja a májelégtelenség kialakulását. Az interferon és a lamivudin kombinációja nem tűnik sikeresebbnek, mint az egyes gyógyszerekkel önmagában végzett terápia.
Az adefovir (szájon szedve) valószínűleg a krónikus hepatitis B kezelésének standard gyógyszerévé válik, de további kutatásokra van szükség. Általában biztonságos, és ritkán alakul ki rezisztencia.
A májátültetést csak a HBV által kiváltott májbetegség végső stádiumában szabad fontolóra venni, de a fertőzés agresszíven támadja meg a graftot, és a prognózis kevésbé kedvező, mint más indikációk esetén végzett májátültetés esetén. A transzplantáció utáni hosszú távú lamivudin-terápia javítja az eredményt.
Krónikus hepatitis C kezelése
Krónikus hepatitis C esetén a kezelést akkor javasolják, ha az aminotranszferázok szintje emelkedett, és a biopsziás eredmények aktív gyulladásos folyamatot mutatnak ki fibrózis kialakulásával. A terápia célja a HCV RNS eliminálása (tartós válasz), amelyet az aminotranszferázok szintjének állandó normalizálódása és a folyamat szövettani progressziójának megállítása kísér.
A pegilált interferonnal és ribavirinnel kombinált terápia jobb eredményeket ad. A pegilált interferon-2b hetente egyszer 1,5 mcg/kg dózisban szubkután, valamint a pegilált interferon-2a hetente egyszer 180 mcg dózisban szubkután adva hasonló eredményeket ad. A ribavirint általában 500-600 mg dózisban adják szájon át, naponta kétszer, bár a vírus 2-es és 3-as genotípusa esetén a napi kétszeri 400 mg-os dózis is elegendő lehet.
A HCV genotípusát és vírus terhelését a kezelés előtt meghatározzák, mivel ezek befolyásolják a kezelési rendet. Az 1-es genotípus a leggyakoribb és viszonylag rezisztens a terápiára. A kombinációs terápiát 1 évig alkalmazzák; a betegek körülbelül 45-50%-ánál figyeltek meg tartós választ. Az eredmények kedvezőbbek a korai betegségben szenvedő betegeknél, és kevésbé kedvezőek az előrehaladott cirrózisban szenvedőknél. A HCV vírus terhelését 3 hónap elteltével kell meghatározni; ha az RNS-szint nem csökkent legalább 2 log-dal a kiindulási értékhez képest, a kezelést leállítják.
A ritkábban előforduló 2-es és 3-as genotípusok könnyebben kezelhetők. A kombinált terápia mindössze 6 hónapig szükséges, és a betegek körülbelül 75%-ánál teljes, tartós választ eredményez. A hosszabb kezelés nem javítja az eredményeket.
A pegilált interferon esetében a mellékhatások hasonlóak a standard interferonnál tapasztaltakhoz, de némileg enyhébbek lehetnek. Egyes, súlyos mellékhatásokkal küzdő betegeknél a kezelést abba kell hagyni. A gyógyszert óvatosan kell alkalmazni, és nem szabad alkalmazni gyógyszerfüggőségben vagy súlyos pszichiátriai rendellenességben szenvedő betegeknél. A ribavirin általában jól tolerálható, de gyakran okoz hemolitikus anémiát; az adagot csökkenteni kell, ha a hemoglobinszint 10 g/dl alá esik. A ribavirin teratogén mind férfiaknál, mind nőknél; a betegeknek hatékony fogamzásgátlást kell alkalmazniuk a kezelés alatt és a kezelés befejezése után 6 hónapig. A ribavirinre intoleráns betegeknek pegilált interferont kell adni, de az interferon monoterápia nem olyan hatékony, mint a kombinált terápia. A ribavirin monoterápiának nincs hatása.
A legtöbb transzplantációs központban a felnőtt betegeknél a májtranszplantáció leggyakoribb indikációja a HCV-fertőzés okozta progresszív cirrózis. Bár a HCV-fertőzés kiújul a graftban, a fertőzés lefolyása általában elhúzódó, és a hosszú távú túlélés viszonylag magas.
További információ a kezelésről
A krónikus hepatitisz prognózisa
A prognózis igen változatos. A gyógyszer okozta krónikus hepatitisz gyakran teljesen megszűnik a gyógyszer elhagyása után. A HBV-fertőzés okozta kezeletlen esetek (ritkán) megszűnhetnek, gyorsan progrediálhatnak, vagy lassan, egy évtized alatt cirrózisig progrediálhatnak. A gyógyulás gyakran a betegség átmeneti rosszabbodásával kezdődik, és a HBeAg szerokonverzióját eredményezi anti-HBe-vé. Az egyidejű HDV-fertőzés a krónikus hepatitisz B legsúlyosabb formáját eredményezi; kezelés nélkül a betegek 70%-ánál cirrózis alakul ki. A kezeletlen krónikus hepatitis C a betegek 20–30%-ánál cirrózisba progrediál, bár ez a folyamat évtizedekig is eltarthat. A krónikus autoimmun hepatitisz általában kezelhető, de alkalmanként progresszív fibrózishoz és gyakran cirrózishoz vezet.
A krónikus hepatitis B növeli a hepatocelluláris karcinóma kialakulásának kockázatát; a kockázat krónikus hepatitis C esetén is nő, de csak akkor, ha májcirrózis alakul ki.