Malária

A malária (angol malária; francia paludisme) egy akut antroponotikus, fertőző protozoán betegség, amelynek fertőző mechanizmusa van, és amelyet kifejezett mérgezési tünetek, ciklikus lefolyás váltakozó lázas rohamokkal és láztalan időszakokkal, megnagyobbodott lép és máj, progresszív lefolyású hemolitikus anémia kialakulása és a betegség relapszusai jellemeznek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

A fertőző ágens forrása egy beteg személy vagy parazitahordozó, akinek a vére gametocitákat tartalmaz. A malária egy szúnyogcsípéssel terjedő fertőző fertőzés. A P. vivax, a P. ovale és a P. malariae gametocitái a betegség első napjaiban találhatók a vérben; számuk több eritrocitás skizogónia ciklus után megnő. P. falciparum-mal fertőzött személy a parazitémia kezdete után 10-12 nappal válik fertőzés forrásává, és 2 hónapig vagy tovább is az maradhat.

A malária esetében a fertőzés terjedésének különböző mechanizmusai lehetségesek:

Átviteli mechanizmus (szúnyogcsípés)

Ez a mechanizmus a legfontosabb, amely biztosítja a plazmódiumok biológiai fajként való létezését. A fertőzés forrása egy személy (maláriás beteg vagy parazitahordozó), akinek a vérében érett gametociták (a parazita hím és női reproduktív sejtjei) találhatók. A maláriahordozók csak az Anopheles nemzetségbe tartozó nőstény szúnyogok.

A szúnyog gyomrában, ahová az eritrocitákban található hím és nőstény gametociták a vérrel együtt jutnak be, további érésük (az eritrociták lízise után), egyesülésük és többszörös osztódásuk történik sporozoiták képződésével, amelyek a szúnyog nyálmirigyeiben halmozódnak fel. A parazita ivartalan formái (trofozoiták, schizontok), miután bejutottak a szúnyog gyomrába, elpusztulnak.

Így az emberi testben a parazita fejlődésének aszexuális útja (skizogónia) a gametociták képződésével és felhalmozódásával, a szúnyogtestben pedig szexuális út (sporogónia), a hím és női gametociták fúziója további fejlődésükkel és sporozoiták képződésével történik.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Függőleges átviteli mechanizmus

Vertikális átviteli mechanizmus (anyáról magzatra) vagy anyáról újszülöttre (szülés során - parenterális mechanizmus). Vertikális átvitel esetén a magzat ritkán fertőződik meg a méhlepényen keresztül. Gyakrabban a fertőzés a szülés során következik be, amikor bizonyos mennyiségű anyai vér kerül az újszülött véráramába, amelynek eritrocitáiban a parazita ivartalan formái vannak.

Parenterális átviteli mechanizmus

A fertőzés parenterális mechanizmusa az úgynevezett schizont malária kialakulásához vezet. Vérátömlesztés során, vagy ritkábban az injekciók beadása közbeni aszepszis megsértése esetén valósul meg (például ugyanazt a fecskendőt használó drogfüggők körében). Vérátömlesztés során történő fertőzés esetén a fertőzés forrása egy donor-parazita hordozó, gyakran szublatens parazitémiával (a paraziták száma kevesebb, mint öt egy μl vérben). Ezért a világ malária szempontjából endémiás régióiban a parazitológiai módszerekkel (a parazita kimutatása sűrű cseppkészítményekben és vérkenetekben) együtt a malária laboratóriumi diagnosztikai szerológiai (immunológiai) módszereit (RNIF, ELISA stb.) kell alkalmazni a donor vérének ellenőrzésére. Figyelembe véve, hogy parenterális fertőzés esetén általában csak néhány parazita jut be (különösen injekciók esetén), a lappangási idő 3 hónapra is meghosszabbítható (tömeges fertőzés esetén az lappangási idő ezzel szemben nagyon rövid lehet - több nap), ami fontos tudni a malária diagnosztizálásakor műtéten átesett betegeknél és drogfüggőknél.

A malária terjedésének feltételei

Ahhoz, hogy a malária egy adott régióban (országban, területen, körzetben) elterjedjen, a következő feltételek szükségesek:

1. Fertőzés forrása (maláriás beteg vagy parazitahordozó).
2. Hatékony hordozó jelenléte (Anopheles nemzetségbe tartozó szúnyogok). Az Anopheles nemzetségbe tartozó szúnyogok egy adott fajának fő jellemzője a malária parazitákkal szembeni érzékenység. Az Anopheles nemzetségbe tartozó szúnyogok száma más fajok populációi között nem olyan magas, mint a nem maláriás szúnyogoké, és ritkán zavarják őket a csípésük. Azonban még a kisebb fajok is, más kedvező körülmények között (a szúnyogok szaporodóhelyeinek közelsége az emberi lakóhelyekhez), meglehetősen komoly szerepet játszhatnak. Az Anopheles nemzetségbe tartozó szúnyogok több mint 70 faja (a több mint 200 ismert faj közül) hatékony maláriahordozóként szolgálhat.
3. Kedvező éghajlati viszonyok: 16 °C feletti átlagos napi levegőhőmérséklet és a szúnyogok szaporodóhelyeinek megléte: víztestek, víztározók, öntözőművek stb. A Pl. vivax szúnyog testében a fejlődéshez szükséges minimális átlagos napi levegőhőmérséklet 16 °C, a Pl. falciparumé 18 °C, alacsonyabb hőmérsékleten sporógia nem fordul elő. A sporógia időtartama annál rövidebb, minél magasabb a hőmérséklet (egy bizonyos szintig, mivel a 30 °C és afeletti átlagos napi hőmérséklet kedvezőtlen a sporógia számára). Optimális átlagos napi hőmérsékleten (25-26 °C) a sporógia a Pl. vivaxnál 8-9 napig, a Pl. falciparumnál 10-11 napig tart.

A malária teljes földi elterjedési területét (az északi szélesség 45° és a déli szélesség 40°, valamint az északi szélesség 64° és a déli szélesség 45° között különböző években) a vivax malária foglalja el. A falciparum malária és a malariae malariae területei némileg kisebbek a hatékony sporogóniához szükséges magasabb hőmérséklet miatt; az ovale malária területe két, egymással területileg nem összefüggő régióban található: trópusi Afrikában és a Csendes-óceán nyugati részének államaiban (Indonézia, Vietnam, a Fülöp-szigetek, Új-Guinea stb.). Hegyvidéki országokban a malária gócpontjai akár 1000 méteres magasságban is kialakulhatnak a mérsékelt égövben, és 1500-2500 méteres magasságban a szubtrópusi és trópusi övezetben, míg nagy magasságban (1000-1500 m és magasabban) csak a vivax malária gócpontjai fordulnak elő.

A maláriát kifejezett szezonalitás jellemzi. Mérsékelt és szubtrópusi éghajlaton a maláriaszezon a hatékony szúnyogfertőzés, a fertőzés terjedésének és a betegség tömeges megnyilvánulásainak időszakaira oszlik. A hatékony szúnyogfertőzés időszakának kezdete (fertőzésforrás - betegek, parazitahordozók - jelenlétében) egybeesik a napi átlaghőmérséklet 16 °C-ra történő stabil emelkedésének pillanatával. Az átviteli időszak kezdete a szúnyog testében a sporogonia befejeződésével van összefüggésben, amely az adott év átlagos napi hőmérsékletétől függ. A moszkvai régióban a vivax malária átviteli időszaka elérheti a 1,5-2 hónapot vagy többet is, az első őszi fagyokig. A tömeges megnyilvánulások időszakának határai kevésbé meghatározottak. Azokban a gócokban, ahol csak háromnapos malária terjed, a tömeges megbetegedés jóval az átviteli időszak kezdete előtt megkezdődhet. A megfigyelt esetek a vivax malária primer manifesztációi, hosszú inkubációs idővel (3-10 hónap) az előző szezonban történt fertőzés és a hipnozoiták májban való megőrzése miatt (primer manifesztációk nélkül, rövid inkubációs idővel), valamint távoli exoeritrocitás relapszusok (az előző szezonban rövid inkubációs idővel járó malária-rohamok sorozata után, megfelelő relapszusgátló terápia nélkül).

A maláriára való fogékonyság univerzális. A kórokozó véráramba jutása utáni fertőzés kimenetelét és a betegség klinikai lefolyását az egyéni immunológiai állapot, a nem specifikus veleszületett rezisztenciafaktorok aktivitása, a fertőzés utáni immunitás intenzitása, újszülöttek esetében pedig az anyától kapott specifikus G osztályú antitestek szintje határozza meg. Kivételt képeznek Nyugat-Afrika és Új-Guinea őslakosai, akik többnyire immunisak a Pl. vivax fertőzésre, ami a Duffy-csoport eritrocita izoantigénjeinek genetikailag meghatározott hiányával jár, amelyek a Pl. vivax merozoiták receptoraként működnek. Ennek megfelelően ebben a régióban a vivax maláriafertőzés esetei lényegesen ritkábban fordulnak elő, mint a trópusi Afrika más régióiban.

Azok az emberek, akiknél a hemoglobin szintje rendellenes (talasszémia, sarlósejtes vérszegénység, hemoglobin E, C stb.), az eritrocita-citoszkeleton szerkezetének rendellenességei (örökletes szferocitózis, délkeleti ovalocitózis, örökletes elliptocitózis) vagy az eritrociták glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz enzimjének hiánya áll fenn, relatív rezisztenciát mutatnak minden típusú plazmodia fertőzéssel szemben. Maláriafertőzés esetén enyhe lefolyásúak, a vérben lévő paraziták száma viszonylag alacsony szinten marad, és a rosszindulatú progresszió (agyi malária - falciparum) esetei gyakorlatilag hiányoznak. Másrészt a glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiányban szenvedőknél számos maláriaellenes gyógyszer (primakin, kinin stb.) szedése esetén fennáll az akut hemolízis kialakulásának veszélye. A különböző maláriatípusokkal szembeni természetes rezisztencia mechanizmusai még mindig nagyrészt tisztázatlanok, és továbbra is vizsgálják őket.

Az újszülöttek bizonyos mértékű ellenállást mutatnak a malária minden formájával szemben. Ez a következőknek köszönhető:

1. a passzív immunitás jelenléte a hiperimmun anyától az újszülött által kapott G osztályú antitestek miatt (a malária magas előfordulási gyakoriságával rendelkező területeken);
2. specifikus immunitás fenntartása születés után az újszülött által anyatejjel kapott A osztályú antitestek miatt;
3. a magzati hemoglobin jelenléte az újszülöttben, amely kevéssé hasznos a malária parazita táplálására.

Az élet első három-hat hónapja után az újszülötteknél jelentősen megnő a falciparum malária súlyos, rosszindulatú formáinak kialakulásának kockázata (a magzati hemoglobint tartalmazó vörösvértestek normál hemoglobint tartalmazó vörösvértestekké változnak; átmenet a vegyes táplálásra - a parazita fejlődéséhez szükséges, az anyatejben hiányzó para-aminobenzoesav bevitele).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Immunitás malária esetén

A malária elleni immunitás nem steril, faj- és törzsspecifikus, instabil és rövid életű. Az antitestek védő szintjének fenntartásához folyamatos antigénstimuláció szükséges ismételt maláriafertőzések formájában. A Pl. malariae és a Pl. vivax elleni immunitás korábban alakul ki és hosszabb ideig tart fenn, mint a Pl. falciparum ellen. A maláriaellenes immunitás sejtes és humorális válaszokat foglal magában. Az antitestszintézist stimuláló immunfolyamatok a maláriaparaziták makrofágok általi fagocitózisával kezdődnek. Ez a lép, a máj és a csontvelő hisztiofagocita rendszerének hiperpláziájában nyilvánul meg.

A malária előfordulása

A négy emberi maláriakórokozó faj közül a P. vivax a leggyakoribb a világon. A szubtrópusokon és trópusokon a sporozoiták dominálnak a P. vivax populáció génállományában. Rövid lappangási idő (10-21 nap) után okozzák a betegséget. Az afrikai kontinensen a P. vivax állandóan megtalálható Kelet-Afrika országaiban az arabok, indiaiak, etiópok és európaiak körében. Nyugat-Afrika országaiban, amelyeket főként a negroid rassz képviselői laknak, a P. vivax nem található meg, amit az afrikai feketék P. vivaxszal szembeni genetikailag meghatározott veleszületett immunitásával magyaráznak [az eritrocitákban nincs receptor a P. vivax merozoitákhoz - Duffy izoantigének (Fy ^d vagy Fy ^b )]. A P. ovale elterjedési területe kicsi és két részből áll. A fő, afrikai rész a trópusi Afrikát foglalja el Gambiától északon Kongóig a kontinens déli részén. Az elterjedési terület második részét a Csendes-óceán nyugati részének és Délkelet-Ázsia országai alkotják. A trópusi malária földrajzi elterjedése eléri az északi szélesség 40°-át és a déli szélesség 20°-át. A P. falciparum a világ maláriás eseteinek akár 50%-át is okozza. A négynapos malária jelenleg Afrikában, Közép- és Dél-Amerika egyes területein, valamint a Karib-térségben és Délkelet-Ázsiában fordul elő.

A legtöbb ember fogékony a maláriára. Kivételt képez Nyugat-Afrika őslakos lakossága. A trópusi Afrika hiperendémiás területein, ahol a P. falciparum dominál, az őslakos lakosság viszonylag stabil immunszerkezete jellemzi:

• A 6 hónaposnál fiatalabb gyermekek nem betegszenek meg az anyától kapott passzív immunitás miatt:
• A legtöbb 6-24 hónapos gyermek P. falciparum-mal fertőzött; a passzív immunitás elhalványult, az aktív immunitás még nem alakult ki; ebben a csoportban a legmagasabb a malária okozta halálozási arány:
• 2 év feletti gyermekeknél a P. falciparumot ritkábban észlelik, a malária lefolyása a szerzett immunitás következtében enyhül, és a parazitémia intenzitása az életkorral csökken:
• Felnőtteknél a P. falciparumot ritkán észlelik a magas immunnyomás miatt; fertőzés esetén nincsenek klinikai tünetek.

A trópusi maláriát a kóros S hemoglobin (sarlósejtes vérszegénység) hordozói, valamint a hemoglobin és a vörösvérsejt-enzimek bizonyos egyéb, genetikailag meghatározott rendellenességeiben (G-6-PDH-hiány) szenvedők is könnyen tolerálják.

A maláriakutatás története

A malária (az egyik legősibb emberi betegség) tanulmányozása elválaszthatatlanul összefügg az emberi civilizáció történetével. Feltételezik, hogy a malária körülbelül 10 000 évvel ezelőtt kezdett elterjedni a Földön (a Földközi-tenger afrikai régiójából) a mezőgazdaság, a kereskedelem intenzív fejlődése és az új területek felfedezése miatt. Az ókori egyiptomi papiruszok, az ókori kínai irodalom és a klasszikus ókori indiai orvoslás (ayurveda) kánonjaiban a malária klinikai képének és járványainak leírásai a mai napig fennmaradtak; már akkor is feltételezések születtek a betegség kialakulása és a szúnyogcsípések közötti lehetséges összefüggésről. Később (Kr. e. 5-6. század) az ókori görög orvosok: Hippokratész, Heradotosz, Empedoklész részletesen leírták a malária klinikai képét. Hippokratésznek tulajdonítják a malária megkülönböztetését a lázas betegségek csoportjától: a betegség 3 formájának megkülönböztetését javasolta: „mindennapi” (napi rohamok), „harmadnapi” (másodnapi rohamok) és „negyednapi” (kétnaponta jelentkező rohamok).

A malária tanulmányozásában a tudományos felfedezések korszakának kezdete 1640-hez köthető, amikor a spanyol orvos és konkvisztádor, Juan del Vego először használt kínafakéreg-infúziót maláriás betegek kezelésére, amelyet korábban a perui és ecuadori indiánok lázcsillapítóként használtak. A betegség „malária” (olaszul: „mal aria” – rossz levegő) elnevezéséért az olasz Lancisi (1717) felel, aki a maláriafertőzést mocsarakból származó „mérgező” gőzökön keresztül hozta összefüggésbe. 1880-ban az Algériában dolgozó francia orvos, A. Laveran részletesen leírta a malária kórokozójának morfológiáját. 1897-ben az angol katonaorvos, Ronald Ross Indiában megállapította a malária átviteli mechanizmusát.

Jelenleg a malária az egyik legsúlyosabb egészségügyi probléma több mint 100 afrikai, ázsiai és dél-amerikai országban, a világ népességének körülbelül fele a maláriafertőzés kockázatának van kitéve. Európa és Észak-Amerika szinte minden országában évente több száz importált maláriaesetet regisztrálnak az olyan régiókból érkezők körében, ahol elterjedt, az úgynevezett repülőtéri malária eseteinek száma pedig növekszik. A WHO szerint évente 200-250 millió ember betegszik meg maláriában a világon, az összes maláriaeset legalább 80%-át a Szaharától délre fekvő afrikai országokban regisztrálják. Évente 1-2 millió ember hal meg maláriában, főként 5 év alatti gyermekek. Csak Afrikában a társadalmi és gazdasági veszteségeket évi 2 milliárd amerikai dollárra becsülik. 1998 óta a WHO, a Világbank és az UNICEF égisze alatt tudományos és gyakorlati programot (Roll Back Malaria Initiative) hajtottak végre a malária elleni küzdelemben (főleg a fejlődő országokban). A program várhatóan 2010-2015-ig fut. Aktívan folynak a hatékony maláriaellenes vakcina létrehozására irányuló fejlesztések, de ehhez legalább további 10-15 évre lesz szükség. A malária kezelésére szolgáló gyógyszerek kutatása, fejlesztése és tökéletesítése a WHO, a különböző gyógyszeripari vállalatok és a világ minden táján működő kutatóintézetek egyik kiemelt programja. Az elmúlt években Oroszországban a fokozott migráció és a nemzetközi turizmus intenzív fejlődése következtében megnőtt az importált maláriaesetek száma.

Okoz malária

A betegség neve "malária" valójában négy különálló protozoános betegséget általánosít, amelyeket négyféle kórokozó okoz.

A maláriát a Plasmodiidae családba, a Plasmodium nemzetségbe tartozó protozoák típusába tartozó paraziták okozzák. Az emberekben négyféle kórokozó parazitál: a P. vivax háromnapos maláriát, a P. malariae négynapos maláriát, a P. falciparum trópusi maláriát és a P. ovale háromnapos ovale maláriát okoz.

Malária kórokozók

Gerjesztő	A malária formája (az ICD-10 szerint)
Plasmodium (Laverania) falciparum	Plasmodium falciparum által okozott malária (falciparum malária)
Plasmodium (Plasmodium) vivax	Plasmodium vivax okozta malária (malaria-vivax)
Plasmodium (Plasmodium) ovale	Plasmodium ovale által okozott malária (malaria-ovale)
Plasmodium (Plasmodium) malária	Plasmodium malariae (malária-malária) által okozott malária

A legtöbb hazai kiadványban (tankönyvek, kézikönyvek, referenciakönyvek) megmaradnak a malária formáinak korábbi nevei: trópusi malária (malaria-falciparum), háromnapos malária (malaria-vivax), ovális malária (malaria-ovale) és négynapos malária (malaria-malariae).

A malária mind a négy formáját saját klinikai, patogenetikai és epidemiológiai jellemzők jellemzik. A legfontosabb helyet a falciparum malária foglalja el, amely a világ összes maláriás megbetegedéseinek 80-90%-át teszi ki, amelynek kórokozója egy speciális alnemzetségbe (Laverania) tartozik. Csak a falciparum malária alakulhat ki rosszindulatúan, ami halálos kimenetelhez vezethet.

Életciklusuk során a malária kórokozók a következő fejlődési cikluson mennek keresztül a gazdaszervezet változásával:

• az ivartalan fejlődés (skizogónia) a köztes gazdaszervezet - egy ember - testében történik;
• A szexuális fejlődés (sporogónia) a végső gazdaszervezet - az Anopheles nemzetségbe tartozó nőstény szúnyog - testében történik.

A sporozoiták fertőzött maláriaszúnyog csípésével jutnak be az emberi szervezetbe. A véráramba jutás után a sporozoiták 15-45 perc alatt a máj sinusoidális erein keresztül behatolnak a hepatocitákba, és megkezdik az exoeritrocitás ciklust (szöveti schizogónia). Az invázió szelektivitása és sebessége a hepatociták membránjain található specifikus receptorok jelenlétének köszönhető. A paraziták mérete növekszik, ismételten osztódnak, és számos apró, mononukleáris képződményt - merozoitákat - alkotnak. Az exoeritrocitás ciklus minimális időtartama a P. falciparum esetében 5-7 nap, a P. vivax esetében 6-8 nap, a P. ovale esetében 9 nap, a P. malariae esetében pedig 14-16 nap. Ezután a merozoiták kilépnek a hepatocitákból a vérbe, és behatolnak az eritrocitákba, ahol eritrociták schizogónia alakul ki. A háromnapos és ovális maláriát egy speciális exoeritrocitás fejlődés jellemzi: minden parazita vagy néhányuk képes hosszú ideig (7-14 hónapig vagy tovább) a hepatocitákban lenni "nyugalmi" állapotban (hipnozoiták), és csak ezt az időszakot követően kezdenek átalakulni merozoitákká, amelyek képesek megfertőzni az eritrocitákat. Ezáltal megvan a hosszú távú lappangás és a távoli relapszusok előfordulásának lehetősége akár 3 évig is.

Az eritrocita-skizogóniát ciklikus fejlődés és a paraziták többszörös osztódása kíséri, a maláriás plazmódiumok a következő szakaszokon mennek keresztül: fiatal trofozoita (gyűrű alakú); fejlődő trofozoita; érett trofozoita (nagy maggal rendelkezik); fejlődő schizont; érett schizont. A skizogónia folyamat befejeződése után az eritrocita elpusztul. A szabad merozoiták aktívan behatolnak az új eritrocitákba, de többségük a gazdaszervezet védő immunmechanizmusainak hatása miatt elpusztul. Az eritrocita-skizogónia időtartama 48 óra a P. vivax, P. ovale, P. falciparum, és 72 óra a P. malariae esetében. Az eritrocita-ciklus során egyes merozoitak ivaros formává alakulnak - nőstény (makrogametociták) vagy hím (mikrogametociták).

A gametociták akkor jutnak be a szúnyoghordozó szervezetébe, amikor az maláriás beteg vagy parazitahordozó vérével táplálkozik. Érett gametocitákat tartalmaznak. A szúnyog gyomrában 9-12 perc elteltével a hím gametocita nyolc vékony, mozgékony ostort lövell ki. A szabad ostorok (mikrogaméták) áthatolnak a női sejten (makrogaméták); a sejtmagok egyesülése után egy zigóta - egy kerek, megtermékenyített sejt - alakul ki. Ezután egymás után ookineták, sporozoitákkal rendelkező oociszták fejlődnek, érésük a szúnyog nyálmirigyeiben történik. Optimális környezeti levegőhőmérsékleten (25 °C) a sporónia 10 napig tart a P. vivaxban, 12 napig a P. falciparumban, 16 napig a P. malariaeban és a P. ovaleban; 15 °C alatti levegőhőmérsékleten a sporozoiták nem fejlődnek.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pathogenezis

A malária összes tünetét az eritrocitás szkizogónia okozza - a parazita ivartalan eritrocitás formáinak növekedése és szaporodása a vérben. A szöveti szkizogónia klinikailag nem manifesztálódik.

A maláriás roham az eritrociták skizogóniájának befejeződésével, az eritrociták tömeges szétesésével és nagyszámú merozoita, a paraziták pirogén és toxikus tulajdonságokkal rendelkező anyagcsere-termékeinek vérbe jutásával jár, amelyek lázas reakció kialakulását provokálják. Az eritrociták skizogóniájának ciklikus jellege miatt a lázas rohamok 48 óránként ismétlődnek háromnapos, ovális és trópusi malária esetén, és 72 óránként négynapos malária esetén. Fertőzéskor a malária paraziták heterogén populációja jut be a szervezetbe, és a kezdeti időszakban a skizogónia aszinkron módon jelentkezik, ami miatt a láz típusa szabálytalan lehet. Az immunreakciók kialakulásával az eritrocitákban való parazitálódás képessége a plazmódiumok egy fő generációjában megmarad, ami meghatározza az erre a fajra jellemző lázritmust. Csak trópusi maláriában lehet több (2-3) fő plazmódium-generáció, ezért a láz gyakran szabálytalan.

A maláriára jellemző vérszegénység a vörösvértestek paraziták általi pusztulásának következménye. Ismert, hogy a P. vivax és a P. ovale főként a fiatal vörösvértestekbe, a P. malariae pedig az érett vörösvértestekbe hatol be. A P. falciparum különböző érettségi fokú vörösvértesteket fertőz meg, ami hozzájárul azok jelentősebb károsodásához és hemolíziséhez, ezért trópusi maláriában a hemolízis vezető szerepet játszik a vérszegénység kialakulásában. A vörösvértestek hemolízisében további tényezők az autoimmun mechanizmusok is, amelyek károsítják a nem fertőzött vörösvértesteket. A lép retikuloendoteliális elemeinek hiperpláziája, amely maláriában alakul ki, gátolja a vérképzést, ami fokozza a vérszegénységet és a trombocitopéniát.

A máj és a lép megnagyobbodását kezdetben a szervekben fellépő pangás okozza, de hamarosan limfoid és retikuloendoteliális hiperplázia alakul ki bennük. Az eritrociták hemolízise, valamint a hepatociták károsodása következtében sárgaság alakul ki. A szénhidrátfelszívódás csökkenése és a glükoneogenezis gátlása a májban hipoglikémiát okoz. Az anaerob glikolízis aktiválódása laktát felhalmozódásához vezet a vérben, az agy-gerincvelői folyadékban, és tejsavas acidózis kialakulásához, amely a súlyos trópusi malária egyik oka.

Trópusi malária esetén az eritrociták tulajdonságai megváltoznak, ami a mikrocirkuláció zavarához vezet (citoadhézió, szekvestráció, rozettásodás). A citoadhézió a fertőzött eritrociták tapadása az endothelsejtekhez, a szekvestráció oka a kapillárisokban és a posztkapilláris venulákban. A citoadhézióban főszerepet specifikus ligandfehérjék (expressziójukat az eritrociták felszínén a parazita indukálja) és az endothelsejtek külső felszínén található receptorok játszanak. Az erek elzáródása az érintett szervek iszkémiáját okozza. Az eritrociták membránjain kidudorodások (dudorok) jelennek meg, amelyek érintkeznek az endothelsejteken képződő, ál-pod alakú kinövésekkel. A P. falciparum egyes fajtái az egészséges eritrociták fertőzöttekhez való tapadását okozzák, ami "rozetták" kialakulásához vezet. A vörösvértestek megmerevednek, ami rontja a vér reológiai tulajdonságait és súlyosbítja a mikrocirkulációs zavart. Fontos károsító tényező a fertőzött vörösvértestek elégtelen oxigénszállító funkciója által okozott hipoxia. Az agyszövet a legkevésbé ellenálló a hipoxiával szemben, ami hozzájárul az agyi malária kialakulásához. Zavarok lépnek fel a véralvadási rendszerben: súlyos trópusi malária esetén DIC-szindróma, trombocitopénia és hipofibrinogenémia jelei figyelhetők meg. A trópusi malária patogenezisében bizonyos szerepet játszik a generalizált, nem specifikus gyulladásos reakció. Az érrendszeri károsodást főként a gyulladásos mediátorok hatása okozza. A legaktívabbak a lipidperoxidációs termékek és a granulociták által kiválasztott proteázok. A súlyos malária patogenezisében jelentős figyelmet fordítanak a citokinekre, különösen a TNF-re és az IL-re (IL-2 és IL-6). A súlyos trópusi malária legjellemzőbb változásai az agyban jelentkeznek, ahol ödéma, az agyállomány duzzanata, a neuroglia perivaszkuláris és periganglionáris kinövései (Durk-granulómák) figyelhetők meg. A kapillárisokat elzárják a behatolt eritrociták és paraziták; kiterjedt hemosztázis figyelhető meg. Perivaszkuláris ödéma alakul ki vérzéssel és fokális nekrózissal. A kóros kép alapján arra lehet következtetni, hogy maláriás kóma esetén specifikus meningoencephalitis alakul ki.

A maláriafertőzés megzavarhatja a gazdaszervezet immunválaszát, ami immunpatológiai reakciók sorozatát indítja el. Az immunglobulinok és a komplement glomeruláris bazális membránokhoz való rögzítése akut nefropátiát okoz. A nefrózis szindróma, amely négynapos maláriában szenvedő betegeknél alakul ki, immunkomplex glomerulopátiaként van besorolva.

Az összes malária kórokozó életciklusa

A malária kórokozók életciklusa két gazdaszervezetet foglal magában: az embereket (skizogónia - aszexuális fejlődési ciklus) és az Anopheles nemzetségbe tartozó szúnyogokat (sporogónia - szexuális fejlődési ciklus).

Hagyományosan a maláriaparaziták összes fajának skizogóniai ciklusában három szakaszt különböztetnek meg: exoeritrocitikus skizogóniát (EESh), eritrocitikus skizogóniát (ESH) és gametocitogóniát. Ezenkívül a Pl. vivax és a Pl. ovale életciklusaiban egy külön szakaszt különböztetnek meg - a hibernációt -, mivel szúnyogcsípés során morfológiailag heterogén sporozoiták csoportja (tachisporozoiták és bradiszporozoiták, vagy csak bradiszporozoiták) kerülhet az emberi szervezetbe. Ezekben az esetekben a bradiszporozoiták (hipnozoiták) hosszú ideig inaktív állapotban konzerválódnak a hepatocitákban, az EES kezdetéig.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Exoeritrocitás szkizogónia

A szúnyognyállal az emberi szervezetbe juttatott sporozoiták nagyon gyorsan (15-30 percen belül) a vérárammal bejutnak a májba, ahol aktívan behatolnak a hepatocitákba anélkül, hogy károsítanák azokat. A Pl. falciparum, Pl. malariae sporozoitái, valamint a Pl. vivax és Pl. ovale tachysporozoitái azonnal megkezdik az EES-t nagyszámú exoeritrocitás merozoit képződésével (akár 40 000 is lehet egy sporozoitából falciparum malária esetén). A hepatociták elpusztulnak, és a merozoiták ismét bejutnak a véráramba, majd gyorsan (15-30 percen belül) behatolnak az eritrocitákba. Az EES időtartama falciparum malária esetén általában 6 nap, vivax malária esetén - 8 nap, ovafe malária esetén - 9 nap, malariae malária esetén - 15 nap.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Alvó állapot

Vivax és ovale malária esetén a hepatocitákba behatolt bradysporozoiták inaktív formákká - hipnozoitákká - alakulnak át, amelyek több hónapig vagy akár évekig is osztódás nélkül maradhatnak a későbbi újraaktiválódásig (osztódás és merozoiták képződése). Így a hipnozoiták hosszú inkubációval (akár 3-10 hónapig vagy tovább) és távoli exoeritrocitás relapszusok kialakulásával járnak, amelyek csak a malária ezen formáira jellemzőek.

Eritrocita szkizogónia

Miután a merozoiták bejutottak az eritrocitákba, a malária paraziták ismételten (ciklikusan) egymás után átmennek a következő szakaszokon: trofozoita (táplálkozó, mononukleáris sejt), schizont (osztódó multinukleáris sejt) és morula (a eritrociták belsejében elhelyezkedő paraziták). Ezt követően, az eritrociták pusztulása után a merozoiták bejutnak a vérplazmába. A legtöbb merozoita leány trópusi maláriában képződik - akár 40 is egy eritrocitában. Az ES stádium szigorúan meghatározott ideig tart: 48 óra falciparum malária, vivax malária, ovale malária és 72 óra malária esetén.

Az eritrocita schizogonia ciklus jellemzői és a falciparum malária súlyos és bonyolult formáinak kialakulásának fő patogenetikai mechanizmusai:

• a kifejlett trofozoitákat (az amőboid trofozoita stádiumból) tartalmazó inváziós eritrociták felhalmozódása (szekvestrációja), schizontok a belső szervek, elsősorban az agy ereiben, valamint a vesékben, a májban, a belekben, a csontvelőben, a méhlepényben stb.;
• úgynevezett rozetták kialakulása, amelyek behatolt és nem fertőzött eritrocitákból állnak;
• mikrocirkulációs zavarok kialakulása, szöveti hipoxia, metabolikus acidózis (a tejsav jelentős felhalmozódása);
• az MFS aktiválása (elsősorban a Th-1 immunválasz) a tumor nekrózis faktor-a, γ-interferon, interleukin-1 és más citokinek fokozott szintézisével, amelyek károsítják az érrendszeri endotéliumot és az eritrociták tapadását okozzák az erek endotéliumához.

Az utóbbi években figyelembe vették a nitrogén-monoxid (NO) fokozott szintézisének különleges szerepét az agyi érrendszeri endotélsejtek által a falciparum malária agyi formájának kialakulásában.

A falciparum malária súlyos formáinak kialakulásában fontos patofiziológiai mechanizmus, összehasonlítva a malária más formáival, a hipoglikémia, amely súlyosbítja a mikrokeringési és anyagcserezavarokat (metabolikus acidózis) a betegeknél, különösen gyermekeknél és terhes nőknél. A falciparum malária hipoglikémiájának kialakulásában három fő tényezőt különböztetnek meg: a májban csökkent glükogenezis, a paraziták glükózfelhasználása és az inzulinszekréció stimulálása. Ugyanakkor a hipoglikémia a kinin beadása után kialakuló hiperinzulinémia következménye is lehet a falciparum malária rohamainak megállítására.

A parazita hosszan tartó perzisztálása (megfelelő terápia nélkül) következtében malária-maláriás esetekben nephrotikus szindróma alakulhat ki immunmechanizmus eredményeként (parazita antigéneket tartalmazó immunkomplexek lerakódása a vese glomerulusok bazális membránján).

Meg kell jegyezni, hogy a malária minden formájának fő klinikai tünetei (mérgezés, megnagyobbodott máj- és lép, vérszegénység) az eritrocita-szkizogónia stádiumához (a paraziták ismételt ivartalan szaporodása eritrocitákban) kapcsolódnak, és minél magasabb a paraziták tartalma a beteg 1 μl vérében, vastag vérfilm mikroszkóppal meghatározva, annál súlyosabb a malária általában. Ezért a malária laboratóriumi diagnosztikájában nemcsak a maláriás plazmodium típusának megállapítása fontos, hanem a parazitémia szintjének meghatározása is. A parazitémia maximális szintje szerint a malária formái csökkenő sorrendben oszlanak meg: falciparum malária (legfeljebb 100 ezer μl-ben vagy több), vivax malária (legfeljebb 20 ezer μl-ben, ritkábban több), ovale malária és malariae malária (legfeljebb 10-15 ezer μl-ben). A magas parazitémiai szinttel (100 ezer μl-enként és magasabb) előforduló falciparum malária esetén a súlyos, halálos szövődmények kialakulásának kockázata jelentősen megnő, ami meghatározza az intenzív (parenterális) maláriaellenes terápia taktikáját.

A malária lázas rohamainak előfordulását az eritrociták hemolízise, a merozoiták plazmába történő felszabadulása, néhányuk pusztulása (a merozoiták másik része ismét bejut az eritrocitákba), az MFS aktiválódása és az interleukin-1, -6, a tumor nekrózis faktor a és más endogén pirogének (gyulladásos citokinek) fokozott szintézise okozza, amelyek befolyásolják a hipotalamusz termoregulációs központját.

Egy generációs plazmódium jelenlétében a vérben a betegség első napjaitól kezdve rendszeresen váltakozó rohamok jelentkeznek. Gyakran előfordul, hogy falciparum malária és vivax malária esetén (a malária intenzív átvitelével járó hiperendémiás régiókban) a nem immunis egyének kezdeti (induló) lázat tapasztalnak, amely a betegek eritrocitáiban több generációs kórokozók kialakulásával jár, a fejlődési ciklus végére eltérő időpontokban, ami a rohamok rétegződéséhez, az apyrexia időszakának simításához és a tipikus roham torzulásához vezet.

A betegség kialakulása során a specifikus és nem specifikus védekező tényezők fokozódnak (az 1.-2. hét végére), a generációk egy része elpusztul, és a paraziták egy (két) vezető generációja megmarad, tipikus rohamok kialakulásával minden második nap (vagy minden nap).

A máj és a lép megnagyobbodása a malária minden formájában jelentős vérrel való feltöltődésükkel, ödémájukkal és az áttétes ízület hiperpláziájával jár.

A malária általában hemolitikus hipokróm anémiához vezet, amelynek patogenezisében számos tényező fontos:

• fertőzött eritrociták intravaszkuláris hemolízise;
• a lép retikuloendoteliális sejtjei által mind a fertőzött, mind a nem fertőzött eritrociták fagocitózisa;
• az érett parazitákat tartalmazó eritrociták csontvelőben történő megkötése (felhalmozódása), a vérképzés elnyomása;
• immunmechanizmus (az érintetlen eritrociták pusztulása a komplement C-3 frakcióját tartalmazó immunkomplexek eritrocita membránon történő adszorpciója következtében).

A gametocitogónia stádium az ES stádium egyfajta ága. Néhány merozoita (genetikailag meghatározott folyamat) az eritrocitába való bejuttatás után az ivartalan fejlődési ciklus megismétlése helyett ivaros formákká - gametocitákká (hím és női) - alakul.

A falciparum malária gametocytogonialis stádiumának jellemzői:

• a gametociták a perifériás vérben legkorábban a betegség 10-12. napján jelennek meg;
• A betegség során felhalmozódó gametociták hosszú ideig (akár 4-6 hétig vagy tovább) keringhetnek a véráramban.

A malária más formáiban (vivax, ovale, malariae) a gametociták a betegség első napjaitól kezdve kimutathatók a perifériás vérben, és gyorsan (néhány órán vagy napon belül) elpusztulnak.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Tünetek malária

Figyelembe véve a malária paraziták fajjellemzőit és a malária megfelelő tüneteit, a betegség négy formáját különböztetik meg: háromnapos malária (vivax-malaria, malaria tertiana), négynapos malária (malaria quartana), trópusi malária (falciparum-malaria, malaria tropica), háromnapos ovális malária (ovale-malaria).

Az elsődleges malária lefolyása magában foglalja a betegség kezdeti időszakát, a betegség csúcsának időszakát és a gyógyulást. Kezelés nélkül vagy nem megfelelő etiotróp terápia esetén a malária relapszusba kerül. A fejlődési időtől függően exoeritrocitikus és eritrocitikus relapszusok vannak - korai és késői. Eritrocitikus relapszusok minden típusú plazmodia fertőzés esetén megfigyelhetők. A koraiak az elsődleges rohamok után 2 hónapon belül jelentkeznek; a később kialakuló relapszusokat későinek tekintik. Kezelés nélkül vagy a háromnapos és ovális malária nem megfelelő kezelése esetén 6-11 hónapig tartó "csend" következik be, a paraziták eltűnésével a vérből és a klinikai jólét javulásával. Ezután késői relapszusok (amelyeket a májban lévő hipnozoiták aktiválódása okoz), amelyeket ismét egy kezelés nélküli lappangó időszak vált fel, amely után a betegség újra kiújul.

A P. falciparum az emberi szervezetben (kezelés nélkül) akár 1,5 évig, a P. vivax és a P. ovale - akár 3 évig, a P. malariae - évekig, néha életük végéig él.

Forms

A WHO ajánlásai szerint a maláriát szövődménymentes, súlyos és szövődményes formákra osztják. A malária rosszindulatú formái és szövődményei főként a P. falciparum fertőzésre jellemzőek. A P. vivax, a P. ovale és a P. malariae által okozott betegség általában jóindulatú lefolyású.

Háromnapos malária

A háromnapos malária lappangási ideje 10-21 naptól 6-14 hónapig terjed. A primer maláriatámadás előtti prodromális tünetek ritkán fordulnak elő, de gyakran megelőzik a relapszusokat, és általános rossz közérzet, gyengeség, fáradtság, ágyéki fájdalom, végtagfájdalom, enyhe testhőmérséklet-emelkedés, étvágytalanság, fejfájás formájában jelentkeznek. A prodromális időszak időtartama átlagosan 1-5 nap.

Eleinte a hőmérsékleti görbe szabálytalan (kezdeti láz), ami a P. vivax több generációjának aszinkron vérbe jutásával jár. Ezt követően a tipikus maláriás rohamok időszakos háromnapos lázzal kezdődnek, ami a paraziták fő generációjának kialakulását jelzi a vérben. A maláriás lázas rohamban klinikailag három fázis fejeződik ki egyértelműen, amelyek közvetlenül követik egymást: a hidegrázás, a hőhullám és az izzadás stádiuma. A maláriás roham hidegrázással kezdődik, intenzitása változhat - az enyhe reszketéstől a lélegzetvételnyi hidegrázásig. Ekkor a beteg lefekszik, sikertelenül próbál felmelegedni, de a hidegrázás fokozódik. A bőr száraz, érdes vagy "libaszerű" tapintásúvá válik, hideg, a végtagok és a látható nyálkahártyák cianótikusak. A malária következő tünetei figyelhetők meg: súlyos fejfájás, néha hányás, ízületi és ágyéki fájdalom. A hidegrázás stádium néhány perctől 1-2 óráig tart, és lázas stádium lép a helyébe. A beteg leveszi a ruháit és az alsóneműjét, de ez nem hoz enyhülést. A testhőmérséklet eléri a 40-41 °C-ot, a bőr kiszárad és felforrósodik, az arc kipirosodik. Fejfájás, ágyéki és ízületi fájdalom fokozódik, delírium és zavartság léphet fel. A lázas stádium egytől több óráig tart, és izzadás lép fel. A hőmérséklet kritikusan csökken, az izzadás gyakran erős, ezért a betegnek ismételten cserélnie kell az alsóneműjét. A rohamtól legyengülve hamarosan elalszik. A roham időtartama 6-10 óra. A betegség rohamainak kezdete jellemző a reggeli és délutáni órákban. A roham után egy körülbelül 40 órán át tartó láztalan időszak kezdődik. 2-3 lázroham után a máj és a lép jelentősen megnagyobbodik. Vérváltozások: a betegség második hetétől fokozatosan kialakuló vérszegénység, leukopénia, neutropénia a sávsejtek balra eltolódásával, relatív limfocitózis, aneozinofília és megnövekedett ESR.

A betegség természetes lefolyása során, etiotrop kezelés nélkül, 12-14 roham után (4-6 hét) a láz intenzitása csökken, a rohamok fokozatosan alábbhagynak, a máj és a lép mérete csökken. 2 hét-2 hónap elteltével azonban korai relapszusok jelentkeznek, amelyeket szinkron hőmérsékleti görbe, a máj és a lép növekedése, valamint vérszegénység jellemez. Ezt követően, az immunitás növekedésével a paraziták eltűnnek a vérből, és lappangó időszak kezdődik. Ha ebben az időben nem végeznek hisztoschizotrop gyógyszerekkel történő kezelést, akkor 6-8 hónap (és néha 1-3 év) után a paraziták "szunnyadó" szöveti formái aktiválódnak, és távoli relapszusok alakulnak ki. Jellemzőjük az akut kezdet, enyhébb lefolyás, a lép korai növekedése, rövid számú roham (akár 7-8), a parazitémia kisebb intenzitása és időtartama, valamint a gametociták jelenléte a vérben.

Ovale malária

Számos klinikai és patogenetikai jellemzőjét tekintve az ovale malária hasonló a háromnapos vivax maláriához. Az ovale malária lappangási ideje 11-16 nap. Az ovale malária esetében a kórokozó az elsődleges lappangási időszakra hajlamos. Az inkubációs időszak 2 hónaptól 2 évig vagy tovább is eltarthat. A malária tünetei közé tartozik az időszakos háromnapos láz, ritkábban napi. A lázas rohamok gyakran az esti órákban jelentkeznek, nem pedig a nap első felében, ahogyan az a malária más formáira jellemző. Az ovale maláriát elsősorban enyhe lefolyás jellemzi, kis számú, kifejezett hidegrázás nélküli rohamokkal és a rohamok csúcspontján alacsonyabb hőmérséklettel. Jellemző, hogy az elsődleges roham során a rohamok nagyon gyakran spontán megszűnnek. Ezt a stabil immunitás gyors kialakulása magyarázza. Ha nem végeznek hisztoschizotrop gyógyszerekkel történő kezelést, 1-3 relapszus lehetséges, a relapszusok közötti időközönként 17 naptól 7 hónapig.

[ 35 ], [ 36 ]

Kvartán

Általában jóindulatúan lezajlik. A lappangási idő 3-6 hét. A malária prodromális tünetei ritkán figyelhetők meg. A betegség kezdete akut. Az első rohamtól kezdve időszakos láz alakul ki, kétnaponta ismétlődő rohamokkal. A rohamok általában délben kezdődnek, átlagos időtartama körülbelül 13 óra. A hidegrázás időszaka hosszú és hangsúlyos. A hőhullámok akár 6 óráig is eltarthatnak, fejfájással, izomfájdalommal, ízületi fájdalommal, néha hányingerrel és hányással járnak. A betegek néha nyugtalanok és delíriumszerűek. Az interiktális időszakban a betegek állapota kielégítő. A vérszegénység és a hepatosplenomegalia lassan alakul ki - legkorábban a betegség kezdete után 2 héttel. Kezelés nélkül 8-14 rohamot figyelnek meg, de az eritrocita schizogonia folyamata alacsony szinten évekig tart. Leggyakrabban a fertőzés parazitahordozás formájában jelentkezik, az eritrocita schizogonia aktiválódása nélkül, ami az ilyen egyéneket potenciálisan veszélyes donorokká teszi. Endémiás gócokban a négynapos malária nephrotikus szindrómát okoz, kedvezőtlen prognózissal gyermekeknél.

Trópusi malária

A maláriafertőzés legsúlyosabb formája. A lappangási idő 8-16 nap. Ennek végén egyes nem immunis egyéneknél a malária prodromális tünetei jelentkeznek, amelyek több órától 1-2 napig tartanak: rossz közérzet, gyengeség, fáradtság, testi fájdalmak, izom- és ízületi fájdalom, fejfájás. A legtöbb betegnél a trópusi malária akut módon, prodromális periódus nélkül, 38-39 °C-ra emelkedő testhőmérséklettel kezdődik. Ha a fertőzött szervezetben a P. falciparum több generációjában az eritrocitikus schizogonia ciklusai nem fejeződnek be egyszerre, ez klinikailag gyakran a lázas rohamok ciklikus periodicitásának hiányában nyilvánul meg. A fázisok váltakozásával jelentkező rohamok 30 perctől 1 óráig tartó hidegrázással kezdődnek. Ebben az időszakban a bőr vizsgálatkor sápadt, tapintásra hideg, gyakran "libabőrös" érdességgel. A hidegrázást a testhőmérséklet 38-39 °C-ra emelkedése kíséri. A hidegrázás megszűnésével kezdődik a roham második fázisa - a láz. A betegek enyhe melegségérzetet tapasztalnak, néha valódi forróságérzetet. A bőr tapintásra forróvá válik, az arc kivörösödik. Ez a fázis körülbelül 12 óra, ezt enyhe izzadás váltja fel. A testhőmérséklet a normál és a normálisnál alacsonyabb értékre csökken, majd 1-2 óra múlva ismét emelkedik. Bizonyos esetekben a trópusi malária kialakulását hányinger, hányás, hasmenés kíséri. Néha a felső légutakból származó malária hurutos tünetei is jelentkeznek: köhögés, orrfolyás, torokfájás. Későbbi stádiumban herpeszes kiütések figyelhetők meg az ajkakon és az orr szárnyain. Az akut stádiumban a betegek a kötőhártya kivörösödését észlelik, a betegség súlyos eseteiben petechiás vagy nagyobb szubkonjunktivális vérzések kísérhetik.

A trópusi malária csúcspontján a hidegrázás kevésbé kifejezett, mint a betegség első napjaiban, időtartama 15-30 perc. A láz napokig tart, a láztalan időszakok ritkán fordulnak elő. Enyhe betegség esetén a testhőmérséklet csúcspontján eléri a 38,5 °C-ot, a láz időtartama 3-4 nap; közepes súlyosságú esetben 39,5 °C, illetve 6-7 nap. A betegség súlyos lefolyását a testhőmérséklet 40 °C-ra vagy magasabbra emelkedése jellemzi, időtartama nyolc vagy több nap. Az egyes rohamok (és valójában több rétegződése) időtartama trópusi maláriában eléri a 30-40 órát. A szabálytalan típusú hőmérsékleti görbe dominál, ritkábban megfigyelhető remittáló, alkalmanként intermittáló és állandó típusok.

A máj megnagyobbodását általában a betegség 3. napján, a lép megnagyobbodását szintén a 3. naptól kezdve észlelik, de általában csak kopogtatással rögzítik; tiszta tapintás csak az 5-6. napon válik lehetővé. A hasi szervek ultrahangvizsgálata során a máj és a lép megnagyobbodását már a trópusi malária klinikai tüneteinek megjelenése után 2-3. napon megállapítják. A pigmentanyagcsere zavarait csak súlyos és ritkábban közepes trópusi maláriában szenvedő betegeknél figyelik meg. A szérum aminotranszferáz aktivitásának több mint háromszoros növekedését a kedvezőtlen prognózis indikátorának tekintik. A trópusi malária anyagcserezavarai közé tartoznak a hemosztázis rendszer változásai és a hipoglikémia. A szív- és érrendszeri rendellenességek funkcionális jellegűek, és tachycardia, tompa szívhangok és hipotenzió formájában fejeződnek ki. Alkalmanként átmeneti szisztolés zörej hallható a szív csúcsán. A betegség súlyos formáiban az EKG-ban változások figyelhetők meg a kamrai komplex terminális részének deformációja formájában: a T-hullám ellaposodása és inverz konfigurációja, az ST-szakasz süllyedése. Ugyanakkor a standard elvezetésekben az R-hullámok feszültsége csökken. Az agyi formában szenvedő betegeknél a P-hullám változásai P-pulmonale típusúak.

Trópusi malária esetén gyakran megfigyelhetők magas lázzal és mérgezéssel járó központi idegrendszeri rendellenességek: fejfájás, hányás, agyhártyagyulladás, görcsök, álmosság, néha delíriumszerű szindróma, de a beteg eszmélete megmarad.

A közepesen súlyos és súlyos maláriafertőzés jellemző jelei a hemolitikus anémia és leukopénia, az eozinofília és a neutropenia, valamint a leukocita-képletben relatív limfocitózis figyelhető meg. A betegség súlyos formáiban neutrofil leukocitózis lehetséges; az ESR folyamatosan és jelentősen emelkedett. A trombocitopénia minden típusú maláriára jellemző tünet. Mint más fertőző betegségek esetében, a betegek átmeneti proteinuria jelentkezik.

A visszatérő trópusi maláriát vagy a nem megfelelő etiotróp kezelés, vagy a P. falciparum kemoterápiás szerekkel szembeni rezisztenciája okozza. A trópusi malária természetes lefolyása kedvező kimenetellel legfeljebb 2 hétig tart. Etiotrop terápia hiányában a relapszusok 7-10 nap elteltével jelentkeznek.

A terhesség általánosan elismert kockázati tényező a trópusi malária kialakulásában. Ez a terhesség magasabb előfordulásának, a súlyos klinikai formákra való hajlamnak, a gyermek egészségét és életét fenyegető kockázatnak, valamint a korlátozott terápiás lehetőségeknek köszönhető. Az öt év alatti gyermekeknél a trópusi maláriát potenciálisan halálos betegségnek kell tekinteni. A fiatalabb korosztályú gyermekeknél (3-4 éves korig), különösen a csecsemőknél, a malária egyedi klinikai képpel rendelkezik: hiányzik belőle a legszembetűnőbb klinikai tünet - a maláriás roham. Ugyanakkor a malária olyan tünetei is megfigyelhetők, mint a görcsök, hányás, hasmenés, hasi fájdalom, a gyermek állapotának gyors romlásával. A görcsök és más agyi tünetek megjelenése nem feltétlenül jelenti az agyi malária kialakulását - ez gyakran a neurotoxikózis egyik tünete. A kisgyermekeknél általában magas a parazitémia: a P. falciparum a vörösvértestek akár 20%-át is érintheti. A betegség gyorsan rosszindulatúvá válhat, és a gyermek halálával végződhet.

Komplikációk és következmények

A trópusi malária minden stádiumában regisztrálva. A malária prognosztikailag kedvezőtlen tünetei, amelyek a malária rosszindulatú formájának kialakulásának lehetőségére utalnak. - napi láz, a rohamok közötti láztalanság, súlyos fejfájás, 24 órán belül kétszer többször ismétlődő generalizált görcsrohamok, decerebrális rigiditás, hemodinamikai sokk (szisztolés vérnyomás 70 mm Hg alatt felnőtteknél és 50 mm Hg alatt gyermekeknél). Ezt bizonyítja a magas parazitémia (több mint 100 ezer P. falciparum 1 μl vérben), a parazita különböző korfázisainak kimutatása a perifériás vérben, gametociták jelenléte, növekvő leukocitózis (több mint 12,0x109 ^/ l). A 2,2 mmol/l alatti hipoglikémia, a dekompenzált metabolikus acidózis, a szérum aminotranszferáz aktivitásának több mint háromszoros növekedése, valamint a cerebrospinális folyadék glükózszintjének csökkenése és a 6 μmol/l feletti laktátszint szintén prognosztikailag kedvezőtlen.

A trópusi malária súlyos központi idegrendszeri elváltozásait az „agyi malária” elnevezéssel egyesítik, fő tünete a kómás állapot kialakulása. A maláriás kóma lehet az elsődleges, az ismételt és a visszatérő malária szövődménye, de gyakrabban fordul elő elsődleges maláriában, főként gyermekeknél, terhes nőknél, valamint fiatal és középkorú embereknél.

Az agyi forma a súlyos falciparum malária leggyakoribb szövődménye. Modern körülmények között az agyi forma a falciparum malária összes esetének 10%-ában alakul ki a világon, és a betegség összes halálos kimenetelének 60-80%-a ehhez a szövődményhez kapcsolódik. Az agyi forma az első napoktól kialakulhat, de gyakrabban a betegség 2. hetében jegyezik fel specifikus vagy nem megfelelő terápia hiánya miatt. A halálos kimenetel 1-2 napon belül bekövetkezhet. Az agyi malária klinikai képében három időszakot különböztetnek meg: kábultságot, stuport és valódi kómát.

A kábulat stádiumát a beteg mentális és fizikai letargiája, gyors kimerülése jellemzi. Időben és térben eligazodni tud, de vonakodva lép kapcsolatba, kérdésekre egyszótagú szavakkal válaszol, gyorsan elfárad. Az ínreflexek megmaradnak.

A szopor stádiumot a beteg mély levertsége fejezi ki, ritka eszméletváltásokkal. Ataxia, amnézia, görcsök, néha epileptiform jellegűek, előfordulhatnak. A szaruhártya-reflexek megmaradnak, a pupillák normálisak. Az ínreflexek fokozódnak, kóros reflexek jelentkeznek.

Kómában a beteg eszméletlen, és nem reagál a külső ingerekre. Konvergenciazavar, divergens kancsalság, a szemgolyók lebegő mozgása nyitott szemhéjak mellett (mintha a beteg a mennyezetre nézne), vízszintes és függőleges nystagmus, a hatodik agyidegpár bénulása figyelhető meg; ín- és hasi reflexek hiányoznak, a vegetatív funkciók élesen károsodnak. A malária meningeális tünetei és Babinski, Rossolimo stb. kóros reflexei kifejezettek. Vizelet- és széklet-inkontinencia figyelhető meg. Az ágyékpunkció a koponyán belüli nyomás növekedését mutatja az agy-gerincvelői folyadék fehérje- és sejtösszetételének jelentős zavarai nélkül. A kómás maláriában szenvedő betegek vastag cseppjében és vérkenetében a P. falciparum különböző korosztályaiban magas fokú parazitémiát állapítanak meg. Ugyanakkor ismertek nagyon alacsony szintű parazitémia esetén halálos kimenetelű agyi malária esetek is. A gyermekek agyi maláriáját gyakran vérszegénység kíséri. A vérszegénység súlyosbítja a gyermek neurológiai és szomatikus állapotát. Hatékony kezeléssel az eszmélet általában hirtelen visszatér.

Agyi malária esetén a pszichózisok az agy parenchyma disztrófiás változásainak következtében alakulhatnak ki. Az akut időszakban a pszichózisok delírium, amentia, epilepsziás rohamok, mániás állapotok formájában jelentkeznek. A malária utáni pszichózisokat depresszió, mentális gyengeség, hisztéria, skizofrénia-szerű szindrómák, gyermekeknél pedig átmeneti mentális fejlődési késés jellemzi. Néha az agyi malária távoli következményei is megfigyelhetők: féloldali bénulás, ataxia, az agyidegek gócos tünetei, extrapiramidális zavarok, mono- és polyneuritis.

A maláriafertőzés minden formájának gyakori szövődménye a hipokróm vérszegénység. Súlyos vérszegénységet akkor diagnosztizálnak, ha a hematokrit 20% alá, a hemoglobinszint pedig 50 g/l alatt van. A vérszegénység mértéke a parazita típusától, valamint a fertőzés intenzitásától és időtartamától függ. A trópusi országok őslakosainál a malária súlyosságát gyakran súlyosbítja a vas- és folsavhiány az étrendben. A malária első rohamai után vérszegénység alakulhat ki, amely a trópusi malária esetében kifejezettebb, mint más formáknál.

A DIC-szindróma kialakulásával járó fertőző toxikus sokk (ITS) a malária-falcirumra jellemző szövődménye, amely magas parazitémia esetén jelentkezik. Jellemző az akut mellékvese-elégtelenség kialakulása. A fertőző toxikus sokk lefolyását forró éghajlaton hipovolémia kíséri.

Az akut veseelégtelenség kialakulása általában a falciparum malária rosszindulatú, szövődményes lefolyásában figyelhető meg. Jellemző az oliguria és anuria kialakulása a vér kreatinin- és karbamidszintjének emelkedésével; a vizeletvizsgálat kifejezett proteinuriát, cilindruriát, pyuriát és mikrohematuriát mutat.

A nefrózis szindróma a malária jellegzetes szövődménye, amelyet lassú, folyamatosan progresszív lefolyás jellemez, ödémával, artériás magas vérnyomással, proteinuriával és veseelégtelenség kialakulásával együtt.

A hemoglobinuriás láz a masszív intravaszkuláris hemolízis következménye, mind intenzív invázió, mind bizonyos maláriaellenes gyógyszerek (kinin, primakin, szulfonamidok) alkalmazása esetén glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz enzim hiányában szenvedő egyéneknél. Súlyos formájában intenzív sárgaság, súlyos vérzéses szindróma, vérszegénység és anuria alakul ki, melyeket hidegrázás, láz (40 °C), ágyéki fájdalom, ismételt epehányás, izomfájdalom és ízületi fájdalom kísér. A vizelet sötétbarna színűvé válik, ami az oxihemoglobin jelenlétének köszönhető. Súlyos esetekben az eritrociták száma 1x1012/l-re csökken ^, a hemoglobinszint pedig 20-30 g/l-re esik. Maláriás hemoglobinuriában nagyon kevés parazita van a vérben, vagy egyáltalán nem mutathatók ki. A vörösvértestek hemolízisét okozó maláriaellenes gyógyszer gyors elhagyásával a beteg állapota súlyos következmények nélkül javul. Súlyos esetekben, akut veseelégtelenség kialakulása miatt a prognózis kedvezőtlen lehet. Az utóbbi években felmerült az akut hemolízis kialakulásának autoimmun jellege, amely a maláriaellenes gyógyszerek - kinin és primakin - hosszú távú és gyakori alkalmazásával jár. Magas láz figyelhető meg (enyhe parazitémiával), a vizelet fekete lesz, a vérvizsgálat vérszegénységet, leukocitózist és gyorsult ESR-t mutat, a veseelégtelenség gyorsan progrediál, ami megfelelő terápia hiányában halálos kimenetelhez vezet.

A maláriás algidot a fertőző toxikus sokkra jellemző klinikai tünetek jellemzik: hemodinamikai és mikrokeringési zavarok, hemosztázis rendszeri zavarok, többszervi elégtelenség és hipotermia. Az agyi maláriával ellentétben az eszmélet megmarad, bár később kóma alakulhat ki. Az algid tüdőödéma, metabolikus acidózis és súlyos kiszáradás hátterében alakulhat ki. Magas szintű parazitémia figyelhető meg. A prognózis nagymértékben függ az időben történő és helyes kezeléstől.

A trópusi maláriában szenvedő betegek akut tüdőödémája gyakran halálhoz vezet. Ennek a súlyos szövődménynek a mechanizmusát még nem vizsgálták teljes mértékben. A tüdőödémát túlzott rehidratáció válthatja ki, de a pulmonális keringés normál nyomása mellett is kialakulhat. Jelenleg a legtöbb kutató a trópusi maláriában fellépő akut légzési elégtelenséget a felnőttkori légzési distressz szindróma megnyilvánulásának tekinti.

A malária bármely klinikai formájának ritka, de súlyos szövődménye, hiperreaktív splenomegaliával vagy anélkül, a léprepedés. A repedést a lépkocsány torsziója okozhatja, amely akut vérpangást és szubkapszuláris hematóma kialakulását okozhatja.

Trópusi malária esetén a szem szaruhártyájának elváltozásai, iritisz, iridociklitisz, az üvegtest opacifikációja, látóideg-gyulladás, chorioretinitis és retinavérzés lehetséges; beszámoltak a III, IV és VI agyidegek párjainak elváltozásai által okozott szemizmok bénulásáról, valamint az akkomodáció bénulásáról.

Malária kiújulások

A parazitémia szintje a relapszus során általában alacsonyabb, mint a malária primer tünetei idején. A fertőzés lefolyása során megnövekedett pirogén küszöb miatt a relapszus során a klinikai tünetek általában magasabb parazitémia mellett jelentkeznek. A relapszusok általában jóindulatúan zajlanak le, mérsékelten súlyos toxikus szindrómával és a relapszus kezdetétől a maláriás paroxizmák rendszeres váltakozásával; a paroxizmák száma lényegesen kevesebb, mint a betegség primer manifesztációi során. A kezdet időpontja szerint korai (klinikai tünetek kialakulása a malária primer manifesztációi utáni első 2 hónapban) és késői (2 hónap után) relapszusokat különböztetünk meg. Az eredet szerint a relapszusok eritrocitikus (a malária minden formája) és exoeritrocitikus (csak malária-vivax és ovale esetén) relapszusokra oszlanak.

[ 37 ], [ 38 ]

Diagnostics malária

A malária diagnózisa epidemiológiai adatokon (malária gócpontban tartózkodás, kemoprofilaxis hiánya vagy elégtelensége), a betegség klinikai képén (jellegzetes rohamok) alapul, és laboratóriumi vizsgálatokkal igazolható.

A malária diagnózisának során figyelembe kell venni:

• a betegség akut kezdete, a mérgezés kifejezett tünetei, ciklikus lefolyás váltakozó lázas rohamokkal és láztalan időszakokkal, a máj és a lép megnagyobbodása, progresszív hemolitikus anémia kialakulása;
• epidemiológiai adatok (magas malária-, vérátömlesztés-, drogfüggőség-kockázatú területen való tartózkodás);

A malária időtartama, figyelembe véve az egyetlen fertőzéssel járó relapszusok kialakulását és megfelelő etiotróp terápia nélkül

A malária formája	A fertőzés időtartama
	Normál	Maximális
Malária falciparum	Akár 1 évig	Akár 3 évig
Malária-maláriák	Akár 2-3 évig	Lehetséges egy életre
Malária vivax és ovale	Akár 1,5-2 évig	Akár 4-5 évig

• laborvizsgálati eredmények:
  • hemogram eredményei: csökkent hemoglobinszint, leukopénia, limfomonocitózis, megnövekedett ESR;
  • Sűrű vércsepp mikroszkópos vizsgálatának eredményei (legalább 100 látómező vizsgálata alacsony parazitémia esetén): plazmódiumok kimutatása és a parazitémia szintjének meghatározása 1 µl vérben (100 látómező - 0,2 µl vér).

Ez szükséges:

1. A specifikus maláriaellenes terápia intenzitási fokának kiválasztásához (trópusi maláriában szenvedő betegeknél magas parazitémia esetén a gyógyszerek parenterális beadása előnyösebb).
2. A specifikus terápia hatékonyságának monitorozására.

A parazitémia szintjét úgy is fel lehet mérni, hogy megszámoljuk az érintett eritrociták százalékos arányát 100 leukocitára vetítve egy vastag vércseppben (ebben az esetben az 1 μl-ben lévő paraziták számának felméréséhez ismerni kell a betegben lévő 1 μl-es leukociták és eritrociták teljes számát);

• vérkenet mikroszkópos adatai a plazmodium típusának meghatározására. A vastag cseppet és a vérkenetet a Romanovsky-Giemsa módszerrel festjük.

A belső szervek ereiben felhalmozódó, inváziós eritrociták következtében, enyhe falciparum malária esetén sűrű cseppkészítmény vizsgálatakor az eritrocitákban csak a gyűrűs stádiumú fiatal (juvenilis) trofozoitákat határoznak meg. A parazita fejlődésének felnőtt stádiumait (felnőtt vagy amőboid trofozoiták, schizontok) tartalmazó inváziós eritrociták megjelenése a perifériás vérben kedvezőtlen laboratóriumi jel, amely a falciparum malária súlyos (komplikált) lefolyására utal.

A parazitémia fokai maláriában

A parazitémia fokozatai	Hagyományos megnevezés	A látóterekben található paraziták száma	A paraziták száma 1 µl vérben
IV.	+	100 mezőben 1-20	5-50
III.	+ +	10-100 darab 100 mezőben	50-500
II.	+ + +	1-10 egy mezőben	500-5000
én	+ + + +	Több mint 10 egy mezőben	Több mint 5000

Azoknál a személyeknél, akik először kerültek kapcsolatba ezzel a fertőzéssel (nem immunisak), például kisgyermekeknél, az első rohamok nagyon enyhe parazitémia mellett jelentkezhetnek, ami néha mikroszkóppal nem mutatható ki; ehhez 6-12 óra elteltével, de legkésőbb 24 órán belül ismételt vérvizsgálatra (sűrű csepp) van szükség.

A malária laboratóriumi diagnosztikája a Romanovsky-Giemsa szerint festett vérminták mikroszkópos vizsgálatát foglalja magában (vastag csepp és vékony kenet módszerrel).

A következő betegeket vizsgálják malária szempontjából: lázas betegek, meghatározatlan diagnózissal 3 napig a járványszezonban és 5 napig az év többi részében; olyan betegek, akiknek a testhőmérséklete a megállapított diagnózisnak megfelelő kezelés ellenére is folyamatosan időszakosan emelkedik; vérátömlesztésben részesülők, akiknek a testhőmérséklete az elmúlt 3 hónapban emelkedett a transzfúzió után; aktív gócban élő személyek, akiknek a testhőmérséklete bármilyen mértékben emelkedik. Figyelembe kell venni, hogy a malária első rohamai során a perifériás vérben a paraziták száma kicsi, ezért a lehető legalaposabb vizsgálat szükséges. Alacsony parazitaszámú malária olyan személyeknél is előfordul, akik megelőző célból (szuppresszív terápia) maláriaellenes gyógyszereket vagy a betegség előtt a malária plazmodiumokra szuppresszív hatású gyógyszereket (tetraciklin, szulfonamidok) szedtek. A vérvétel vizsgálat céljából ajánlott mind láz, mind láztalanság idején. A paraziták kimutatására vastag cseppet vizsgálnak, mivel a benne lévő vér mennyisége 30-40-szer nagyobb, mint egy vékony kenetben. Magas parazitaszám esetén a malária kórokozója már egy vékony kenet vizsgálatakor is kimutatható. Az eritrocitákban az aszexuális formák különböző korstádiumainak morfológiai jellemzői és tinctoriális tulajdonságai (festhetősége) egyértelműen megkülönböztethetők egy vékony kenetben. Meg kell határozni a parazita típusát: ez különösen fontos a P. falciparum esetében. Szövődménymentes trópusi malária esetén a P. falciparum a perifériás vérben csak a fiatal, gyűrű alakú trofozoiták stádiumában figyelhető meg. Primer fertőzés esetén a parazita érettebb stádiumai észlelhetők a perifériás vérben, amikor a betegség súlyos rosszindulatú lefolyású. A parazitémia gyorsabban növekszik, mint más típusú kórokozók fertőzése esetén. A P. falciparum gametocitái lassan érnek, de sokáig élnek (akár 6 hétig is), míg más fajok gametocitái az érésük után néhány órával elpusztulnak. A trópusi maláriában kimutatott gametociták segítenek meghatározni a betegség időtartamát: a korai időszakban (szövődménymentes lefolyás esetén) csak gyűrű alakú trofozoiták észlelhetők, a csúcsidőszakban - gyűrűk és gametociták (primer fertőzés esetén kezelés hiányában ez azt jelzi, hogy a malária legalább 10-12 napig tart); a gyógyulási időszakban csak gametocitákat találnak. A kezelés során a perifériás vérben a parazitémia szintjét dinamikában határozzák meg. Az etiotrop kezelés megkezdése után egy nappal 25%-kal vagy annál nagyobb mértékben kell csökkennie, és a 3. napon nem haladhatja meg az eredeti 25%-át. A paraziták jelenléte a vérkészítményben a kezelés megkezdése utáni 4. napon, a sikeres kezelés minden feltétele mellett, a kórokozó gyógyszerrel szembeni rezisztenciájának jele.

Az utóbbi években a P. falciparum specifikus HRP-2a fehérjéjének és pLDH enzimjének kimutatásán alapuló gyorsteszteket (immunkromatográfiás módszerek) alkalmazták endémiás gócokban az előzetes válasz gyors megszerzése érdekében. Az egyik jól ismert gyorsteszt, a KAT-PF (KAT MEDICAL, Dél-Afrika) tesztjei magas hatékonyságot és specificitást mutattak a P. falciparummal szemben. A gyorsteszt, a mikroszkópia és a PCR eredményeinek összehasonlítása azt mutatta, hogy diagnosztikai hatékonysága eléri a 95-98%-ot. A gyorstesztek használata lehetővé teszi, hogy az eredményt mindössze 10 perc alatt megtudja. A laboratóriumi személyzet 1-2 óra alatt elsajátítja a reakciót. A gyorsmódszerek lehetővé teszik az endémiás régiókban élő vagy utazó emberek számára az öndiagnózis elvégzését; terepen is elvégezhetők. Oroszországban a malária gyorsdiagnosztikája jelenleg az egyedi klinikai vizsgálatokra korlátozódik.

Modern körülmények között, különösen tömeges vizsgálatokban, különös jelentőséggel bír a malária parazita DNS-ének kimutatásán alapuló PCR-módszer. A módszerrel meghatározható a hordozás alacsony parazitémia és különböző típusú plazmódiumokkal való vegyes fertőzés esetén, valamint megkülönböztethető a gyógyszerrezisztens falciparum malária kiújulása a P. falciparum-malária újrafertőzésétől. Jelenleg főként epidemiológiai vizsgálatokban alkalmazzák.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Megkülönböztető diagnózis

A malária differenciáldiagnosztikai keresését a betegség klinikai tüneteinek súlyosságától és időtartamától függően végzik. Először is, a maláriát megkülönböztetik az elhúzódó lázzal, a máj, a lép megnagyobbodásával és vérszegénység esetleges kialakulásával járó betegségektől: tífusz és paratífusz, brucellózis, leptospirózis, szepszis, limfogranulomatózis. A betegség kezdetétől számított első 5 napban a nem endémiás régiókban a malária gyakori téves diagnózisa az influenza (vagy más akut légúti vírusfertőzések).

Dél-Amerika, Afrika, Délkelet-Ázsia és India trópusi országaiban a malária és a vérzéses vírusos láz (sárgaláz, dengue-láz stb.) differenciáldiagnózisát végzik.

A malária-falciparum agyi formájában a malária differenciáldiagnózisát encephalopathiával (kómával) végzik, amely dekompenzált cukorbetegséggel, máj- és veseelégtelenséggel, valamint az agy ödémájával és duzzanatával jár, bakteriális vagy vírusos etiológiájú agyhártyagyulladással vagy meningoencephalitisszel.

Kezelés malária

A malária kezelése magában foglalja a betegség akut rohamainak megállítását, a visszaesések és az ivarsejtek hordozásának megelőzését, valamint a károsodott testi funkciók helyreállítását.

A maláriaellenes gyógyszereket a parazita fejlődésének egy adott szakaszára gyakorolt hatásuk alapján a következő csoportokba sorolják: hematoschizotrop szerek, amelyek a plazmódiumok aszexuális eritrocita stádiumai ellen hatékonyak; hisztoschizotrop szerek, amelyek a plazmódiumok aszexuális szöveti stádiumai ellen hatékonyak; gammatrop gyógyszerek, amelyek a beteg vérében lévő gametociták pusztulását okozzák, vagy megzavarják a gametoidok érését és a sporozoiták képződését a szúnyog testében.

Etiotróp kezelés

A malária etiotrop kezelését maláriás betegeknél azonnal fel kell írni a klinikai és epidemiológiai diagnózis felállítása és a parazitológiai vizsgálathoz vérvétel után.

A jelenleg használt gyógyszerek hat kémiai vegyületcsoportba tartoznak: 4-aminokinolinok (klorokin - delagil, klorokin-foszfát, nivakin), kinolinmetanolok (kinin - kinin-dihidroklorid, kinin-szulfát, quinimax, meflokin), fenantrénmetanolok (halfan, halofantrin), artemizinin származékok (artesunát, artemether, arteeter), antimetabolitok (proguanil), 8-aminokinolinok (primakin, tafenokin). Ezenkívül kombinált maláriaellenes gyógyszereket is alkalmaznak: szavarint (klorokin + proguanil), malaront (atovakon + proguanil), koartemot vagy riametet (artemether + lumefantrin).

Ha a betegben P. vivax, P. ovale vagy P. malariae fertőzöttséget észlelnek, a 4-aminokinolin csoportba tartozó gyógyszereket alkalmazzák, leggyakrabban klorokint (delagyl). A malária kezelése a következő: az első két napon a gyógyszert napi 10 mg/kg bázis dózisban (négy delagyl tabletta egyszerre) alkalmazzák, a 3. napon - 5 mg/kg (két delagyl tabletta) egyszeri adagolásban. Burmában, Indonéziában, Pápua Új-Guineában és Vanuatuban elszigetelt esetekben a P. vivax törzsek klorokinnal szembeni rezisztenciájáról számoltak be. Ilyen esetekben a kezelést meflokinnal vagy kininnel kell végezni a szövődménymentes malária kezelési rendjének megfelelően. A rohamok 24-48 óra elteltével megszűnnek, és a paraziták a klorokin szedésének megkezdése után 48-72 órán belül eltűnnek a vérből.

A P. vivax vagy P. ovale okozta malária radikális gyógyítására (a távoli kiújulások megelőzésére) a klorokin kúra befejezése után egy szöveti schizontocidot, a primakint alkalmazzák. 14 napig, napi 0,25 mg/kg (bázis) dózisban kell szedni. A primakinnal szemben rezisztens P. vivax törzsek (az úgynevezett Chesson-típusú törzsek) a csendes-óceáni szigeteken és Délkelet-Ázsia országaiban találhatók. Ezekben az esetekben az egyik ajánlott kezelési mód a primakin szedése napi 0,25 mg/kg dózisban 21 napon keresztül.

Enyhe esetekben, ha a P. falciparumot nem immunis egyének vérében észlelik, a WHO ajánlásai szerint a választott gyógyszerek a meflokin és az artemizinin származékok (artemether, artesunát, arteether); halofantrin is alkalmazható. Meflokin és halofantrin hiányában és/vagy ezen gyógyszerek alkalmazásának ellenjavallatai esetén a kinint antibiotikumokkal (tetraciklin, doxiciklin) kombinálva írják fel. A tetraciklint naponta kétszer 0,5 g-ban kell bevenni 7-10 napig; napi 0,1 g-os doxiciklinnel helyettesíthető, az adagolás időtartama 7-10 nap. Azokban a régiókban, ahol a P. falciparum rezisztens a meflokinra és a kininre, a szövődménymentes trópusi malária kezelésére meflokin és artemizinin készítmények (artes}nát, artemether) kombinációja ajánlott. A fansidar és az artezunát kombinációja hatékony a szövődménymentes trópusi malária kezelésében. Az artemisinin készítményeket széles körben alkalmazzák a multirezisztens trópusi malária kezelésére Délkelet-Ázsiában, számos dél-amerikai országban és Afrikában. Nagyon gyorsan hatnak mind a vérképző sejtekre, mind a gametocitákra. Ezek a gyógyszerek azonban gyorsan kiürülnek a szervezetből, ezért fordul elő a malária kiújulása. Célszerűbb meflokinnal kombinálva felírni őket a következő adagokban:

• artezunát: 4 mg/kg naponta kétszer 3 napig; meflokin: 15 mg/kg egyszer a 2. napon vagy 25 mg/kg két adagban a 2. és 3. napon;
• artemether: 3,2 mg/kg naponta egyszer 3 napig; meflokin: 15 mg/kg egyszer a 2. napon vagy 25 mg/kg két adagban a 2. és 3. napon.

Szövődménymentes malária kezelési rendjei

	Alkalmazási sémák
Készítmény	Első adag, mg/kg	További adagok, mg/kg (intervallum, óra)	Tanfolyam időtartama, napok
Klorokin	10 (terület)	10- 1-2 nap 5-3 nap	3
Fansidar (szulfadoxin + pirimetamin)	2,50-1,25	-	1
Kinin, Kinimax, Kinoform	10 (terület)	7,5 (8)	7-10
Meflokin	15 (terület)	-	1
Halofantrin	8 (só)	8 (6)	1
Artesunate	4	2 (12)	7
Artemether	3.2	1.6 (24)	7.0
Kinin-tetraciklin	10,0-1,5	10,0 (8)+5,0 (6)	10,0+7,0
Coartem (artemether + lumefantrin)	1,3+8 0	1,3–8,0 (8)	3.0

Ha a kórokozó típusát nem állapították meg, a kezelést a trópusi malária kezelési rendje szerint ajánlott végezni. Ha a beteg a felírt maláriaellenes gyógyszer bevétele után 30 percnél korábban hány, ugyanazt az adagot kell újra bevenni. Ha a tabletták bevétele után 30-60 perccel hányás jelentkezik, akkor a gyógyszer adagjának felét kell felírni.

Súlyos trópusi maláriában szenvedő betegeket intenzív osztályon vagy újraélesztő osztályon kell kórházba helyezni. A kinin továbbra is a választott gyógyszer a súlyos trópusi malária kezelésére. Szövődményes formák (agyi malária, algid) kezelésekor a kinin bázis első adagját (7 mg/kg) intravénásan adják be 30 perc alatt. Ezután további 10 mg/kg-ot adnak be intravénásan cseppinfúzióban 4 óra alatt. Így a beteg a kezelés megkezdése utáni első 4,5 órában 17 mg/kg kinin bázist kap. Egy másik séma szerint a kinin bázis 20 mg/kg-os kezdő adagját 4 óra alatt adják be. Mindkét séma kielégítően tolerálható a betegeknél - szív- és érrendszeri vagy egyéb rendellenességek nélkül. 10 mg/kg kinin bázis fenntartó adagot adnak be 8 órás időközönként, az adagolás időtartama 1,5-2 óra. Célszerű a kinint tetraciklinnel (250 mg naponta négyszer 7 napig) vagy doxiciklinnel (0,1 g naponta 7-10 napig) kombinálni. Gyermekek kezelésére ajánlott a kininbázis telítő dózisának (15 mg/kg) intravénás beadása 5%-os glükózoldatban, cseppentéssel 4 órán keresztül. Fenntartó dózist (10 mg/kg) adunk be 2 órán keresztül, 12 órás időközönként. Ugyanezt a dózist alkalmazzuk intramuszkuláris beadás esetén, de a kinint ajánlott ötszörösére hígítani desztillált vízben, és két injekcióra osztani, különböző fenékbe.

Az artemethert alternatív gyógyszerként alkalmazzák a szövődményes trópusi malária kezelésére, napi 3,2 mg/kg dózisban a kezelés első napján. A következő hat napban 1,6 mg/kg dózisban intramuszkulárisan adják be, egyetlen adag meflokinnal kombinálva.

Súlyos és bonyolult maláriaformában szenvedő betegek intenzív patogenetikai terápiát írnak fel. Rehidratáció során óvakodni kell a tüdő- és agyödémától, de a hipovolémia sem kevésbé veszélyes. Sikertelen rehidratáció esetén az ilyen betegeknél szöveti perfúziós elégtelenség, acidózis, hipotenzió, sokk és veseelégtelenség alakulhat ki. A vérszegénység kialakulása általában nem életveszélyes, de ha a hematokrit 15-20%-ra csökken, akkor vörösvértesteket vagy teljes vért kell transzfúziózni. DIC-szindróma esetén friss teljes vér vagy véralvadási faktorok és vérlemezkék koncentrátumainak transzfúzióját alkalmazzák. Hipoglikémia esetén 40%-os glükózoldat intravénás beadását kell alkalmazni.

Az agyi ödéma kezelésének alapja a méregtelenítés, a dehidratáció, az agyi hipoxia és a légzési rendellenességek kontrollálása (oxigénterápia, mesterséges lélegeztetés). Az antikonvulzív szereket az indikációknak megfelelően adják be. Az agyi malária kezelésében szerzett tapasztalatok igazolták az ozmotikus diuretikumok alkalmazásának hatástalanságát, sőt veszélyességét: alacsony molekulatömegű dextránok; adrenalin; prosztaciklin; pentoxifillin; ciklosporin; hiperimmun szérumok. A hiperbárikus oxigenizáció szintén nem ajánlott.

Akut veseelégtelenség vagy akut vese-májelégtelenség esetén a kinin napi adagját 10 mg/kg-ra kell csökkenteni a lehetséges gyógyszerakkumuláció miatt, és az oldatokat percenként 20 csepp sebességgel kell beadni. Az akut veseelégtelenség kezdeti szakaszában forszírozott diurézist végzünk, és ha nincs hatás, és az azotémia fokozódik, hemodialízist vagy peritoneális dialízist alkalmazunk, ami általában jó eredményt ad. Hemoglobinuriás láz esetén a hemolízist kiváltó gyógyszert abbahagyjuk. Szükség esetén más maláriaellenes gyógyszerekkel helyettesítjük, és egyidejűleg glükokortikoszteroidokat (prednizolon 1-2 mg/kg) és méregtelenítő terápiát írunk fel.

Lép repedése esetén, amely általában a szerv gyors és jelentős megnagyobbodása esetén alakul ki, sürgősségi sebészeti beavatkozást jeleznek.

A trópusi malária relapszusainak kezelésére egy korábban nem használt gyógyszert választanak ki, vagy az előzőt alkalmazzák, de más maláriaellenes szerekkel kombinálva. A gaméta hordozást a primakin 1-3 napig eliminálja normál terápiás dózisokban.

A malária kezelés hatékonyságát egy sűrű vércsepp vizsgálatával követik nyomon, 1 μl-es parazitémiaszám meghatározásával. Ezeket a vizsgálatokat naponta végzik az etiotrop kezelés megkezdése utáni 1. és 7. nap között. Ha a paraziták ez idő alatt eltűnnek, a kezelés megkezdése utáni 14., 21. és 28. napon további vérvizsgálatokat végeznek.

[ 42 ], [ 43 ]

A hatékonyság értékelése

A malária etiotrop kezelésének hatékonyságát maláriás betegeknél három paraméterrel értékelik: korai kudarc (EF), késői kudarc (LF) és hatékony kezelés.

Maláriaellenes gyógyszer bevétele után a beteg hányhat (különösen gyermekeknél). Fontos megjegyezni, hogy ha a hányás a gyógyszer bevétele után kevesebb mint 30 perccel jelentkezik, akkor ugyanazt az adagot kell újra bevenni, és 30-60 perc elteltével - a felhasznált gyógyszeradag felét.

A maláriakezelés hatékonyságának értékelése (WHO, 1996)

Korai kudarc (EF)	A malária klinikai tüneteinek súlyosbodása vagy tartós fennállása parazitémia jelenlétében a specifikus terápia kezdetétől számított első 3 napban
Késői meghibásodás (LF)	A malária jellegzetes klinikai tüneteinek újbóli megjelenése (beleértve a súlyos állapot kialakulását is) parazitémia jelenlétében a specifikus terápia kezdetétől számított 4. és 14. nap között
A kezelés hatékonysága	Parazitémia hiánya a specifikus terápia kezdetétől számított 14 nap elteltével, RN és PN kritériumok hiányában

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

A malária radikális kezelése

A malária radikális kezelését a kezelés leállításával egyidejűleg vagy közvetlenül utána végzik.

1. A vivax malária és az ovale malária exoeritrocitás relapszusainak megelőzésére, a hiptozoiták befolyásolása érdekében a primakint napi 45 mg (27 mg bázis) dózisban (3 tabletta) írják fel - 14 napos kúra vagy 6 tabletta - hetente egyszer - 6-8 hétig (glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz hiány esetén). A tafenokin gyógyszer klinikai vizsgálatok alatt áll - a primakin analógja, de nagyobb klinikai hatékonysággal és alacsonyabb mellékhatás-gyakorisággal.
2. A falciparum malária átvitelének megakadályozására (a gametociták befolyásolásával) a primakint napi 45 mg (27 mg bázis) dózisban (3 tabletta) alkalmazzák - 3 napig. A kezelést trópusi malária endémiás régióiban végzik. A Fansidar alkalmazása során falciparum maláriában szenvedő betegek kezelésében a primakint nem írják fel a Fansidar részét képező pirimetamin hatékony hatása miatt a Pl. falciparum gametocitákra.

A súlyos és/vagy szövődményes falciparum malária kezelése intenzív osztályon történik. Ha a gyógyszerek orális adása nem lehetséges, parenterális terápiát alkalmaznak az alábbi gyógyszerek egyikével:

• kinin-dihidroklorid - 10-20 mg/kg (legfeljebb 2,0 g naponta) intravénásan 500 ml 5%-os glükózoldatban, lassan, naponta 2-3 alkalommal, amíg a beteg súlyos állapotból felépül, majd a szövődménymentes falciparum malária kezelési rendje szerinti szájon át szedhető gyógyszerek egyike;
• Modern körülmények között egyes országokban új gyógynövénykészítményeket alkalmaznak a falciparum malária súlyos formáinak kezelésére (ezek a készítmények nem rendelkeznek tanúsítvánnyal Oroszországban): Artemether (Artenam) - 160 mg intramuszkulárisan az első napon, majd 80 mg 6 napig; Artesunate - 50 mg intramuszkulárisan (intravénásan) naponta kétszer 7 napig; Artemisinine - 1200 mg intramuszkulárisan 7 napig.

A malária patogenetikai kezelése a malária súlyosságától és a szövődmények kialakulásától függ. Méregtelenítő terápiát, metabolikus acidózis, hipoglikémia korrekcióját, diuretikumokat, antihisztaminokat, glükokortikoszteroidokat (az indikációk szerint), vitaminokat, szív- és érrendszeri és egyéb gyógyszereket írnak fel. Anuria esetén peritoneális dialízis végezhető. A hemoglobinuriás láz kezelésében mindenekelőtt a hemolízist okozó gyógyszereket abbahagyják, és vörösvérsejt-tömegtranszfúziót végeznek.

A lábadozókat a teljes etiotróp parazitológiai kezelés befejezése után (a terápia leállítása) bocsátják el, 2-3 negatív vérvizsgálati eredmény (sűrű csepp vér) esetén. A vivax és ovale malárián átesett betegek ambulánsan ismételt primaquin-kezelésen vehetnek részt. A malárián átesett betegeket 1-1,5 hónapig figyelik, 7-10 naponta ismételt parazitológiai vizsgálatokkal, sűrű csepp vérrel. A vivax, ovale és malariae malárián átesett betegeket két évig figyelik, a hőmérséklet bármilyen emelkedésekor kötelező parazitológiai vizsgálatokkal, sűrű csepp vérrel.

Megelőzés

A WHO világszerte küzd a malária ellen az 1998-ban elfogadott Roll Back Malaria Program keretében. Jelenleg a WHO új célt tűzött ki az európai régió számára: 2010-re felszámolni a háromnapos maláriát (P. vivax), 2015-re pedig a trópusi maláriát. Az intézkedések komplexumában a legfontosabb láncszem a fertőzési források időben történő felderítése és kezelése.

A járványkitörés megelőző intézkedései a malária, valamint a parazitahordozók (fertőzésforrások) időben történő felismerésére és kezelésére, valamint a maláriahordozók elleni küzdelemre irányulnak. Jelenleg nincsenek hatékony vakcinák a malária elleni aktív immunizálásra.

Az endémiás gócpontban tartózkodás során alkalmazott egyéni malária-profilaxis célja a fertőzés megelőzése és a maláriaroham megelőzése. A fertőzés megelőzése a szúnyogcsípések elleni védekezésből áll (riasztószerek használata, hálók az ablakokon és ajtókon, függönyök az ágyban, karokat és lábakat takaró ruházat esti és éjszakai szabadban tartózkodás esetén). A WHO ajánlásainak megfelelően a maláriaroham megelőzése maláriaellenes gyógyszerek szedéséből áll, amelyet csak nem immunis egyéneknek ajánlanak, akik magas maláriafertőzés-kockázatú gócpontokra utaznak, és nem áll rendelkezésre megfelelő orvosi ellátás (orvosi intézmények távoli elhelyezkedése, a malária gyors vérvizsgálatának lehetetlensége).

A gyógyszerek alkalmazásának szükségességét, időtartamát és gyakoriságát csak fertőző betegségekkel foglalkozó szakemberrel folytatott konzultációt követően határozzák meg. Fontos azonosítani a kemoterápiás gyógyszerek szedésének ellenjavallatait, a súlyos társbetegségek jelenlétét. A várandós, nem immunis nők és a kisgyermekek nem látogathatják a malária endémiás régióit.

Tekintettel a Pl. falciparum klorokinnal szembeni magas rezisztenciájára, a WHO által ajánlott falciparum malária megelőzésének standardja jelenleg a meflokin (250 mg hetente egyszer, 2 héttel az endémiás régióba való indulás előtt és 4 hétig a visszatérés után). Egyéb gyógyszerek (doxiciklin, klorokin proguanillal kombinálva, atovakin proguanillal kombinálva, primakin és mások) alkalmazását infektológus határozza meg, figyelembe véve a tartózkodási régió járványügyi helyzetét és a fent említett egyéb tényezőket.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Előrejelzés

A halálozást a legtöbb esetben a trópusi malária, pontosabban annak agyi formája okozza, amely a súlyos falciparum malária eseteinek 10%-ában fordul elő. Más típusú malária halálos kimenetele nagyon ritka. A trópusi malária azonban időben történő diagnózis és megfelelő kezelés esetén teljes felépüléssel végződik.

Trópusi malárián átesett betegek esetében 1-1,5 hónapos orvosi megfigyelés javasolt, és 1-2 hetes időközönként parazitológiai vérvizsgálatokat kell végezni. A P. vivax, P. ovale és P. malariae által okozott maláriában szenvedő betegek orvosi megfigyelését két évig kell végezni. A testhőmérséklet bármilyen emelkedése laboratóriumi vérvizsgálatot igényel a maláriás plazmodiumok gyors azonosítása érdekében.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]