Gilbert-szindróma

A Gilbert-szindróma egy örökletes betegség, amely autoszomális domináns módon terjed. A szindróma a párizsi orvosról, Augustin Gilbertről kapta a nevét.

Gilbert-szindrómában a bilirubin glükuronsavhoz való kötődése a májban a normál érték 30%-ára csökken. Az epe túlnyomórészt bilirubin-monoglükuronidot és kisebb mértékben diglükuronidot tartalmaz. A bolíviai mókusmajmok kísérleti modellként szolgálnak e betegség vizsgálatára.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gilbert-szindróma okai

A Gilbert-szindróma egy genetikai hibán alapul - egy további TA dinukleotid jelenlétén az UDFGT 1*1-et kódoló gén promóter régiójában (A(TA)^TAA), ami az (A(TA)^TAA) régió kialakulásához vezet. Ez a hiba autoszomális recesszív módon öröklődik, ezért a betegség kialakulásához a betegnek homozigóta allélnak kell lennie. Úgy vélik, hogy a promóter szekvencia megnyúlása megzavarja a IID transzkripciós faktor kötődését, ami az UDFGT 1 enzim termelődésének csökkenéséhez vezet. Az enzimszintézis csökkenése azonban önmagában nem elegendő a Gilbert-szindróma kialakulásához; más tényezők is szükségesek, mint például a látens hemolízis és a bilirubin transzportjának károsodása a májban. Ezért Gilbert-szindrómában a brómszulfalein (BS) és a tolbutamid (egy nem konjugálódó gyógyszer) kiválasztásának enyhe károsodása is megfigyelhető.

A betegség patogenezise a glükuronil-transzferáz enzim hiányán alapul a hepatocitákban, amely a bilirubint glükuronsavval konjugálja. Ez a bilirubin vérből történő felvételének és konjugációjának csökkenéséhez, valamint nem konjugált hiperbilirubinémia és sárgaság kialakulásához vezet.

Makroszkóposan a máj nem változik Gilbert-szindrómában. A biopsziás minták szövettani és hisztokémiai vizsgálata aranybarna pigment (lipofuscinhoz hasonló) lerakódását mutatja a hepatocitákban, elhízást, a sejtmagok glikogenezisét, a Kupffer-sejtek aktivációját, a hepatociták fehérjedisztrófiáját és a portális mezők fibrózisát. A betegség korai stádiumában ezek a tünetek nem feltétlenül jelentkeznek, de a betegség későbbi szakaszaiban természetes módon jelennek meg.

A Gilbert-szindróma a lakosság 1-5%-ánál fordul elő, férfiaknál tízszer gyakrabban, mint nőknél. A betegséget általában serdülőkorban és fiatal korban észlelik (leggyakrabban 11-30 éves korban). A Gilbert-szindrómában várható élettartam nem alacsonyabb, mint az egészséges embereknél, ezért nincs szükség kezelésre, és a beteget csak meg kell nyugtatni. A hiperbilirubinémia egész életében fennáll, de a halálozási arány nem növekszik.

Sok betegnél a Gilbert-szindrómát először akut vírusos hepatitisz (a betegség poszthepatitisz formája) után diagnosztizálják.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gilbert-szindróma tünetei

A betegek általános állapota általában kielégítő. A főbb panaszok a sárgaság megjelenése, enyhe fájdalom és nehézségérzet a jobb hipochondriumban, diszpepsziás tünetek (hányinger, keserű íz a szájban, étvágytalanság, böfögés), puffadás, gyakran bélrendszeri zavarok (székrekedés vagy hasmenés), aszthenovegetatív tünetek (depressziós hangulat, fáradtság, alvászavarok, szédülés). A fenti panaszokat, valamint a sárgaság megjelenését stresszes helyzetek (érzelmi stressz, nehéz fizikai megterhelés), orrgarat- vagy epeúti fertőzések váltják ki.

A sárgaság a Gilbert-szindróma fő tünete, és a következő jellemzőkkel rendelkezik:

• lehet időszakos (provokáló tényezőknek való kitettség - mentális trauma, fizikai megterhelés, étkezési hibák, alkoholfogyasztás, gyógyszerek stb.) vagy krónikus;
• A sárgaság súlyossági foka változó: sok betegnél csak az ínhártya sárgaságaként jelentkezik, míg számos betegnél a bőr és a látható nyálkahártyák meglehetősen kifejezett, diffúz matt-sárgás elszíneződése, vagy a tenyér, a láb és a hónalj csak részleges elszíneződése jelentkezhet;
• egyes esetekben a szemhéjak xanthelasmája, az arc pigmentációja és a bőrön szétszórt pigmentfoltok figyelhetők meg;
• Bizonyos esetekben a sárgaság hiányozhat, bár a vér bilirubinszintje emelkedett.

A betegek 25%-ánál májmegnagyobbodást figyelnek meg, a máj 1-4 cm-rel kiáll a bordaív alól, állaga normális, tapintása fájdalommentes.

A betegek 10%-ánál megnagyobbodott lép fordulhat elő.

Gilbert-szindróma diagnózisa

1. Teljes vérkép: általában jelentős változások nélkül. A betegek 1/3-ánál a hemoglobinszint 160 g/l fölé emelkedhet, valamint az eritrociták száma is emelkedhet, miközben az ESR csökkenése is megfigyelhető.
2. Általános vizeletvizsgálat: nincs patológia, a vizelet színe változatlan, a bilirubin és az urobilin tesztek negatívak. Egyes betegeknél mérsékelt urobilinuria és a vizelet enyhe sötétedése jelentkezhet a betegség súlyosbodása során.
3. Májfunkciós tesztek: a vér bilirubintartalma megemelkedik a nem konjugált (közvetett) frakció miatt. A vér bilirubinszintje általában nem haladja meg a 85-100 μmol/l-t még exacerbáció időszakaiban sem. Bizonyos esetekben a nem konjugált bilirubin tartalmának növekedésével együtt a konjugált (közvetlen) bilirubin szintjének enyhe emelkedése is megfigyelhető. A Gilbert-szindróma ezen formáját alternálónak nevezik, és nemcsak a glükuronil-transzferáz aktivitásának csökkenése, hanem a bilirubin kiválasztásának zavara is okozza.

Az összfehérje és fehérjefrakciók, az aminotranszferázok, az alkalikus foszfatáz, a koleszterin, a karbamid, a timol és a szublimát teszt értékei általában normálisak. Egyes betegeknél a súlyosbodás időszakában az aminotranszferáz aktivitás enyhe, átmeneti emelkedése és enyhe hipoalbuminémia lehetséges. Meg kell azonban jegyezni, hogy a májfunkciós tesztek változásai általában a betegség hosszú lefolyása és krónikus perzisztáló (portális) hepatitisz kialakulása során figyelhetők meg.

4. A vörösvértestek élettartama normális.
5. ^{A 131I-} dal jelölt bengálrózsa radioizotópos hepatográfia a máj felszívó és kiválasztó funkcióinak zavarait mutatja.

A Gilbert-szindróma speciális diagnosztikai vizsgálatai közé tartozik az éhgyomri teszt (a szérum bilirubinszintjének emelkedése éhgyomorra), a fenobarbitál teszt (a máj konjugáló enzimeit indukáló fenobarbitál adagolása a bilirubinszint csökkenését okozza), és a nikotinsav teszt (a vörösvértestek ozmotikus rezisztenciáját csökkentő nikotinsav intravénás adagolása a bilirubinszint emelkedését okozza).

A vékonyréteg-kromatográfia a krónikus hemolízisben vagy krónikus hepatitiszben a normálisnál lényegesen nagyobb arányban mutat ki nem konjugált bilirubint, ami diagnosztikai értékkel bír. A májbiopszia a konjugáló enzimek tartalmának csökkenését mutatja. A Gilbert-szindróma azonban általában ezen speciális kutatási módszerek igénybevétele nélkül is diagnosztizálható.

A Gilbert-szindróma lefolyása általában hullámzó, exacerbációs és remissziós időszakokkal. Exacerbáció során sárgaság, a betegség szubjektív megnyilvánulásai és nem konjugált hiperbilirubinémia jelenik meg vagy fokozódik. A Gilbert-szindróma évekig tart; a betegség kezdete után körülbelül 5 évvel krónikus perzisztáló (portális) hepatitis alakulhat ki. Egyes betegeknél gyulladásos folyamat léphet fel az epeutakban.

[ 8 ]

Gilbert-szindróma diagnosztikai kritériumai

1. Krónikus vagy időszakos, enyhe sárgaság, amely pszicho-emocionális stresszes helyzetek, fizikai megterhelés, alkoholfogyasztás vagy étkezési hibák után jelenik meg vagy fokozódik.
2. A nem konjugált (közvetett) bilirubin tartalmának izolált vagy domináns növekedése a vérben.
3. A beteg rokonai vérében megnövekedett nem konjugált bilirubinszint.
4. Az eritrociták normális élettartama, hemolitikus anémia jelei nincsenek (a perifériás vérkenetben nincsenek mikrociták vagy mikroszferociták; negatív Coombs-reakció - nincsenek eritrociták elleni antitestek).
5. A böjtteszt pozitív eredményei - a napi teljes kalóriabevitel 400 kcal-ra korlátozása a vérszérumban a nem konjugált bilirubin napi kétszeres vagy annál nagyobb növekedéséhez vezet. Hemolitikus anémia és más májbetegségek esetén a rövid távú részleges böjtölés nem vezet a hiperbilirubinémia növekedéséhez.
6. A bilirubinszint normalizálódása a vérben fenobarbitállal történő kezelés hatására (napi 120-180 mg 2-4 héten keresztül), ami növeli a glükuronil-transzferáz aktivitását a hepatocitákban.
7. Májbiopsziában a glükuronil-transzferáz aktivitása csökken.

A szérum bilirubinszintje csökkenthető fenobarbitállal, de mivel a sárgaság általában enyhe lefolyású, a kezelés kozmetikai haszna csak néhány betegre korlátozódik. A betegeket figyelmeztetni kell, hogy sárgaság léphet fel interkurrens fertőzések, ismételt hányás és kihagyott étkezések után. Életbiztosítási szempontból fontos tudni, hogy ezek a betegek a normál kockázati csoportba tartoznak.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gilbert-szindróma kezelése

Gilbert-szindrómára nincs etiotrop kezelés. A betegség súlyosbodása esetén ágy- vagy félágynyugalom, bőséges folyadékfogyasztás, magas kalóriatartalmú étrend és a tartósítószereket tartalmazó termékek korlátozása ajánlott.