Ascites: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Az ascites olyan állapot, amelyben szabad folyadék halmozódik fel a hasüregben. A leggyakoribb ok a portál magas vérnyomása. Az ascites fő tünete a hasüreg növekedése.

A diagnózis fizikai vizsgálat, ultrahang vagy CT alapján történik. Az ascites kezelése magában foglalja a pihenést, korlátozott nátriumtartalmú diétát, diuretikumokat és terápiás paracentezist. Az aszkéta folyadék fertőzött lehet (spontán bakteriális peritonitis), melyet gyakran fájdalom és láz kísér. Az ascites diagnosztizálása magában foglalja az aszcites folyadék vizsgálatát és vetését. Az ascites kezelése antibakteriális kezelésen alapul.

Mi okozza az asciteseket?

Az ascites tipikusan az (portal) magas vérnyomás (> 90%) megnyilvánulása a krónikus májbetegség következtében, mely cirrhózist eredményez. Az ascites egyéb okai kevésbé gyakoriak, és közé tartoznak a krónikus májgyulladás, súlyos alkoholos hepatitis, cirrhosis nélkül és a máj vénák elzáródása (Badd-Chiari-szindróma). A kapu véna trombózisa általában nem okoz ascitist, hacsak a máj hepatocellularis szerkezete nincs hatással.

Extrahepatikusan okoz aszcitesz folyadékot tartalmaznak általános késleltetése, szisztémás betegségek (például pangásos szívelégtelenség, nephrosis szindróma, súlyos hipoalbuminémia csípés pericarditis) és betegségek a hasüreg (például bakteriális peritonitis vagy karcinomatózis, epe szivárgást a műtét után, vagy más orvosi eljárások). Kevésbé gyakori okai közé tartozik a vese dialízises, hasnyálmirigy-gyulladás, a szisztémás lupus erythematosus, endokrin rendellenességek (például myxedema).

Pathophysiology ascites

Az ascitek fejlődési mechanizmusa összetett, és nem vizsgálták teljes mértékben. Ismert tényezők közé tartozik Stirling nyomás változása a hajók portális véna (alacsony onkotikus nyomás miatt hypoalbuminaemia és megnövekedett nyomás a portális véna), az aktív nátrium-visszatartás vese (normál nátrium koncentrációja a vizeletben <5 mEq / l), és esetleg egy fokozott képződése nyirok a májban.

A nátrium nátriumtartalmát befolyásoló mechanizmusok közé tartozik a renin-angiotenzin-aldoszteron-rendszer aktiválása; fokozott szimpatikus hang; A cervicalis rétegen át a vér átvezetése; fokozott nitrogén-oxid képződés; az antidiuretikus hormon, a kinin, a prosztaglandin és a pitvari natriuretikus peptid termelésének és cseréjének megváltozása . A viszcerális artériás véráramlás hajóinak kitágulása lehet egy kiváltó mechanizmus, de ezeknek a rendellenességeknek a jelentősége és az ezek közötti kapcsolat még mindig nem teljesen érthető.

A spontán bakteriális peritonitis (SBP) az aszcites fertőzéshez kötődik explicit forrás nélkül. A spontán bakteriális peritonitis általában cirrhosisos aszcitisz esetén fordul elő, különösen az alkoholfüggőségben szenvedő betegeknél, és gyakran halálhoz vezet. Súlyos komplikációk és halálok okozhatják. A legtöbb esetben, spontán bakteriális peritonitis Gram-negatív baktériumok az Escherichia coli és Klebsiella pneumoniae, egy Gram-pozitív és Streptococcus pneumoniae; Rendszerint csak egy mikroorganizmust vetünk alá az ascites folyadékból.

Az ascites tünetei

Kis mennyiségű ascites nem okoz tüneteket. A mérsékelt mennyiség a gyomor és testtömeg mennyiségének növekedéséhez vezet. A nagy mennyiség a fájdalom-szindróma nélküli nem-specifikus diffúz feszültséghez vezet. Ha az ascitesek következtében a membrán le van nyomva, dyspnea megfigyelhető. A spontán bakteriális peritonitis tünetei kiegészíthetők a hasat és a láz kellemetlen érzésével.

Az aszcitesek objektív jelei közé tartozik a pattanás elmozdulása a gyomor ütődésével és ingadozásával. A fizikai vizsgálat alatt kevesebb, mint 1500 ml folyadékot lehet diagnosztizálni. A nagy aszketszek okoznak stresszt a hasfalban és a köldök kiemelkedése. Májbetegségek vagy peritoneális elváltozások esetén az ascites általában nem jár a perifériás ödémával, vagy aránytalan ahhoz képest; a szisztémás betegségekben (például szívelégtelenségben), éppen ellenkezőleg, a perifériás ödéma sokkal hangsúlyosabb.

Tünetek spontán bakteriális peritonitis lehetnek: láz, rossz közérzet, encephalopathia, májelégtelenség és súlyosbodása megmagyarázhatatlan klinikai állapotromlás. Az aszcitesek peritoneális jelei (pl. A hasi érzékenység tapintással és a Shchetkin-Blumberg-tünet), de az aszcites folyadék jelenléte miatt kisimíthatók.

Az ascites diagnosztizálása

A diagnózis nagy mennyiségű folyadék esetében fizikai vizsgálat alapján végezhető el, de az instrumentális vizsgálatok sokkal informatívabbak. Az ultrahangvizsgálat és a CT sokkal kisebb mennyiségű folyadékot (100-200 ml) érzékelhet a fizikai vizsgálathoz képest. A spontán bakteriális peritonitis gyanúja akkor fordul elő, ha az ascites beteg hasnyálmirigy-fájdalma, láz vagy az állapot megmagyarázhatatlan romlása.

Diagnosztikai paracentesis festék látható esetében ascites közelmúltban látott napvilágot, annak oka nem ismert, vagy gyanítható spontán bakteriális peritonitis. Körülbelül 50-100 ml folyadék levonni a makroszkopikus értékelési vizsgálatok fehérjetartalom, a sejteket megszámláljuk és differenciálódását, citológia bakteriológiai vető és, ha az klinikailag indokolt, savval szembeni ellenállás elszíneződés a Ziehl-Neelsen és / vagy amiláz teszt . Ellentétben a hasvízkór gyulladás vagy fertőzés ascites folyadék portális hipertenzió néz átlátható, szalmasárga, alacsony koncentrációjú fehérje (jellemzően <3 g / dl, de néha> 4 g / dl), kis mennyiségű PMN (<250 sejt / l), a nagyobb a koncentráció gradiense albumin szérum képest aszcitesz folyadékot, ami által meghatározott közötti különbség szérumkoncentrációját albumin és albumin koncentráció ascites (több informatív). Gradiens 1,1 g / dl azt jelzi, hogy a legvalószínűbb oka az ascites van portális hipertónia. Zavaros ascites folyadékot és száma PMN több mint 500 sejt / ml jelzik fertőzést, míg a haemorrhagiás folyadék általában annak a jele, daganatok vagy a tuberkulózis. Tejes (chylous) ascites ritka, és általában kapcsolódó lymphoma.

A spontán bakteriális peritonitis klinikai diagnózisa nehéz lehet; annak ellenőrzése alapos vizsgálatot és kötelező diagnosztikai laparocentesist igényel, beleértve a folyadék bakteriológiai kultúráját. A vér bakteriológiai kultúráját is bemutatjuk. Az aszkítikus folyadéknak a vérkultúrákba történő vetése az inkubáció előtt 70 százalékkal növeli az érzékenységet. Mivel a spontán bakteriális peritonitist általában egy mikroorganizmus okozza, a bakteriológiai tenyészetben lévő kevert növény flóra kimutatása azt sugallhatja, hogy az üreges szervet perforálják vagy a vizsgálati anyag szennyeződését okozzák.

[1], [2], [3], [4],

Ascites kezelése

Az ágypihenés és a korlátozott nátriumtartalmú táplálék (20-40 mekv / nap) a portál magas vérnyomásában az ascitesek fő és legkevésbé biztonságos kezelése. Diuretikumokat kell alkalmazni, ha a szigorú nátrium-restrikció nem vezet elegendő diurézishez néhány napon belül. A spironolakton általában hatásos (naponta kétszer 50-200 mg szájon át). Nem kielégítő hatékonyságának spironolakton adhatunk a kacs-diuretikum (például furoszemid 20-160 mg szájon át, tipikusan naponta egyszer vagy átlagosan 20-80 mg 2-szer naponta). Mivel a spironolakton okozhat kálium-visszatartás és a furoszemid - a túlzott kiválasztás, ezek kombinációja gyógyszerek gyakran optimális diurézisre kevés kockázattal hiper- vagy hypokalaemia. A folyadékbevitel korlátozása kedvező, de csak akkor, ha a szérum Na-tartalma kevesebb, mint 130 meq / l. A testtömeg és a vizeletben a nátriumtartalom változása tükrözi a kezelés hatékonyságát. Az optimális veszteség napi körülbelül 0,5 kg, mivel az ascitesek felhalmozódása nem lehet erősebb. Jelentősebb diurézis csökkenti az intravaszkuláris folyadék mennyiségét, különösen perifériás ödéma hiányában; Ez okozhat veseműködés, vagy elektrolit-egyensúlyhiány (például hipokalémia), amely felgyorsítja a portoszisztémás encephalopathia. Az élelmiszerekben az elégtelen nátrium-restrikció rendszerint az állandó tartós ascites okozója.

Az alternatíva egy terápiás laparocentézis. A 4 liter ascitikus folyadék naponta történő eltávolítása biztonságos, ha kis mennyiségű só tartalmú albumint (kb. 40 g-ot egy adott eljárásban) adunk be, hogy megakadályozzuk a folyadék elhagyását a vaszkuláris ágyból. A terápiás laparocentézis csökkenti a kórházi tartózkodást, viszonylag kis kockázattal jár az elektrolit egyensúlytalanság vagy a vesefunkció károsodásának kockázata miatt; A betegeknek azonban további vizelethajtót kell adniuk, és ez nem zárja ki az ascitesek visszatérését, és sokkal gyorsabban, mint laparocentézis nélkül.

Technika autológ infúziós aszcitesz folyadékot (például, sönt peritoneovenozny LeVeen) gyakran vezet komplikációk, és általában nem használják. Transyugulyarnoe intrahepatikus portoszisztémás sönt ( transjugular intrahepatikus porto-szisztémás Tolatási, TIPS) csökkenthetik portális nyomás, és hatékonyan megoldja ascites rezisztens más kezelések, de jár jelentős kockázattal és vezethet szövődmények, beleértve portoszisztémás encephalopathia és a károsodott hepatocelluláris funkciót.

Ha fennáll a gyanú, a spontán bakteriális peritonitis és ascites találtak több mint 500 PMN / mm, szükség van az antibiotikumot, például 2 g cefotaxim / minden 4-8 órában (Gram festés és az eredmények értékelését bakteriológiai vetés) legalább 5 nap, amíg mutatók ascites összege nem lehet kevesebb, mint 250 PMN / ml. Az antibiotikumok növelik a túlélés valószínűségét. Mivel a spontán bakteriális peritonitis ismétlődnek egy éven belül a betegek 70% -ánál mutat antibakteriális profilaxis; a legszélesebb körben használt kinolonok (például a norfloxacin 400 mg / nap orálisan). Megelőző antibiotikum betegeknél a hasvízkór és a vérzés visszerek csökkenti a spontán bakteriális peritonitis.