Emésztőrendszeri vérzés

Az emésztőrendszeri vérzés a szájüregtől az anusig terjedhet bármely szinten, és nyilvánvaló vagy rejtett lehet. Számos lehetséges ok van arra, hogy a vérzést a felső (a Threitz kapcsolata felett) és az alsó gyomor-bélrendszer között a vérzés felosztásával oldják meg.

[1], [2], [3], [4]

Mi okozza a gastrointestinalis vérzést?

Vérzés bármely okból nagyobb valószínűséggel, és potenciálisan veszélyes krónikus májbetegségben vagy örökletes véralvadási zavarok, valamint olyan betegeknél, akik potenciálisan káros gyógyszerek. Drugs, hogy okozhat gasztrointesztinális vérzés többek között az antikoagulánsok (heparin, warfarin) érintő vérlemezke funkció (pl. Aszpirin, bizonyos nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek, clopidogrel, szelektív inhibitorai a szerotonin receptorok), és befolyásolja a védő nyálkahártya-funkciót (pl., nem szteroid gyulladásgátló szerek).

A gasztrointesztinális vérzés gyakori okai

Felső GIT

• Duodenális fekély (20-30%)
• A gyomor vagy a nyombél ivadékai (20-30%)
• A nyelőcső varicose vese (15-20%)
• Gyomorfekély (10-20%)
• Mallory-Weiss-szindróma (5-10%)
• Eroszív oesophagitis (5-10%)
• Diafragmatikus hernia
• Angioma (5-10%)
• Arteriovenózus rendellenességek (<5%)

Alsó GIT

• Analális repedések
• Angiodiszplázia (vascularis ectasia)
• Colitis: sugárzás, iszkémiás
• Vastagbélrák
• A vastagbél polyposis
• Divertikuláris betegség (diverticulosis)
• Gyulladásos bélbetegségek: fekélyes proktitis / colitis, Crohn-betegség, fertőző colitis

A vékonybél betegségei (ritkán)

• anglöma
• Arteriovenózus rendellenességek
• Divertikul Mekkelya
• Daganatok

[5], [6], [7], [8]

A gastrointestinalis vérzés tünetei

A gastrointestinalis vérzés tünetei a forrás helyétől és a vérzés mértékétől függenek.

A hematomézis a friss vér hányása, és vérzést jelez a felső gasztrointesztinális traktusban, rendszerint egy arteriális forrásból vagy egy varikózisból. A "kávéházak" típusú hányás felfüggesztett vagy késleltetett vérzést jelez, és a hemoglobin sósav hatására sötét sósav-hematinnak való átalakulásához kapcsolódik.

Véres széklet egy válogatást a „piszkos” vér a végbél és általában azt jelzi, vérzés alsó GI, de lehet a következménye egy masszív vérzés a felső gyomor-bélrendszeri vér gyorsan halad át a bélben.

Melena fekete, kátrányos széklet, és határozottan azt jelzi, a vérzés a felső gyomor-bél traktus, de a forrás a vérzés is lokalizálható a kis vagy a jobb oldalán a vastagbél. A felső gasztrointesztinális traktus kb. 100-200 ml vért okoz melena, ami a vérzés után több napig is fennállhat. Fekete széklet, amely nem tartalmaz okkult vér oka lehet az orális vas, bizmut, vagy lehet festett fekete béltartalom élelmiszerek és meg kell különböztetni a melena.

Krónikus látens vérzés alakulhat ki a gasztrointesztinális traktus bármely részén, és a széklet kémiai vizsgálatával kiderül.

Súlyos vérzés fordulhat elő sokkos tünetekkel (pl. Tachycardia, tachypnea, balzsam, izzadás, oliguria, zavartság). Az egyidejű ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek angina vagy myocardialis infarktus alakulhatnak ki hipoperfúzió miatt.

A kevésbé súlyos vérzéssel rendelkező betegek csak mérsékelt tachycardiát (HR> 100) tapasztalhatnak. Az impulzus ortosztatikus változásai (10 ütem / perc növekedés) vagy a vérnyomás (10 Hgmm nyomáscsökkenés) gyakran 2 egység vér veszteségét követően alakulnak ki. Azonban, mérési mutatók ortosztatikus praktikus súlyos vérzés (okozhat ájulást) okoz, és megbízhatatlan, mint meghatározására szolgáló eljárás, az intravaszkuláris térfogat közepesen súlyos vérzés, különösen idős betegek.

A krónikus vérzéses betegek tünetei lehetnek és a vérszegénység tünetei (pl. Gyengeség, enyhe fáradtság, gyengeség, mellkasi fájdalom, szédülés). A gastrointestinalis vérzés felgyorsíthatja a máj encephalopathia vagy a hepatorenalis szindróma kialakulását (másodlagos veseelégtelenség májelégtelenségben).

A gastrointestinalis vérzés diagnosztizálása

A beteg állapotának stabilizálása folyadék, vér és más terápia intravénás transzfúziójával szükséges a diagnózis előtt és alatt. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat mellett laboratóriumi és műszeres vizsgálatra van szükség.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Történelem

Az anamnézis a betegek mintegy 50% -ában diagnosztizál, de kutatást igényel. Fájdalom az epigasztrikus régióban, amely a lenyelés vagy az antacidák után csökken, gyomorfekélyt sugall. Sok vérzéses fekélyben szenvedő beteg esetében azonban nincs utalás a fájdalom szindrómára az anamnézisben. A testsúlycsökkenés és az anorexia egy GI-traktusra utal. A máj vagy a krónikus hepatitis cirrózisa egy anamnézisben a nyelőcső varicose vénájával társul. A dysphagia magában foglalja a nyelőcsőrendszert vagy szűkületet. Az émelygés és a hányás előtt intenzív vérzés magában Mallory-Weiss-szindróma, bár körülbelül 50% -ánál a szindróma, Mallory-Weiss kórtörténetében ilyen funkciók nincsenek jelen.

A vérzési (pl., Purpura, bevérzés, vérvizelés) jelezhetik a vérzéses hajlam (pl., Hemofília, májelégtelenség). Véres hasmenés, láz és a hasi fájdalom arra utalnak, gyulladásos bélbetegség (fekélyes vastagbélgyulladás, Crohn-betegség), vagy a fertőző vastagbélgyulladást (pl., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis). A véres széklet sugárfertőzést vagy angiodiszplázist sugall. A friss vér csak WC-papír, vagy a felszínen a szék feltételezi belső aranyér, mivel a vér, keverve egy széket, azt jelzi, egy közelebbi a vérzés forrásának.

A gyógyszerek alkalmazásával kapcsolatos információk elemzése olyan gyógyszerek alkalmazását eredményezheti, amelyek megszakítják a védőhatást és károsítják a gyomornyálkahártyát (pl. Aszpirin, nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek, alkohol).

[16], [17]

Fizikai vizsgálat

Vér az orrüregben vagy a garat felé áramlik, ami azt sugallja, hogy a nasopharynxben található forrás található. Erek, máj vagy ascites kapcsolódó krónikus májbetegségek, és ezért, forrása lehet a visszerek nyelőcső. Arteriovenosus deformációk, különösen nyálkahártyák, jelenti örökletes vérzéses hajszálértágulattal (Rendu-Rende-Weber-szindróma). A körömágy és a gyomor-bél rendszeri vérzés teleangiektázisa jelezheti a szisztémás szklerodermát vagy a kötőszövet vegyes betegségét.

Az ujjak rektális vizsgálata szükséges a széklet színének felméréséhez, amely kiterjedt végbélképződéseket, repedéseket és aranyérmet tár fel. A vizsgálatot a székre a rejtett vérre végzik. A székletben rejtett vér lehet a vastagbélrák vagy a polipózis első jele, különösen 45 évnél idősebb betegeknél.

Tanulmány

A betegek egy pozitív eredménye az elemzés okkult vér a székletben szükséges elvégezni a teljes vérkép. Vérzési vizsgálatok is szükség koaguláció (száma vérlemezkék, protrombin idő, aktivált parciális tromboplasztin idő ) és a májfunkciós tesztek ( bilirubin, alkalikus foszfatáz, albumin, ACT, ALT ). Ha fennáll a folyamatos vérzés jele, meg kell határozni a vércsoportot, a Rh faktort. Súlyos vérzés a hemoglobin és a hematokrit kell meghatározni 6 óránként. Ezenkívül meg kell adni a szükséges diagnosztikai teszteket.

A nazogasztrikus intubálás, aspirációs és mosása a tartalmát a gyomorban kell végezni minden gyanús betegek vérzés a felső gasztrointesztinális traktus (pl., Gematomezis, hányás „kávézacc”, melaena, masszív vérzés a végbélből). A gyomortartalom belégzését vér jelzi aktív vérzés a felső gasztrointesztinális traktus, de körülbelül 10% -ánál a vérzés a felső gasztrointesztinális vér aspirációs által orrüregi dréncső nem szerezhető. A "kávéházak" kifejezés olyan lassú vagy megállt vérzést jelez. Ha jelzi, hogy a vérzés, és nincs tartalom a epe, egy nazogasztrikus szondán eltávolítjuk; A szondát a gyomorban hagyhatjuk, hogy nyomon kövessük a folyamatban lévő vérzést vagy annak ismételt megjelenését.

Ha a felső emésztőrendszeri vérzést endoszkópiával kell végezni a nyelőcső, a gyomor és a nyombél vizsgálatával. Mivel endoszkópia lehetnek mind diagnosztikai, mind terápiás, kutatást kell végezni gyorsan jelentős vérzést, de késhet 24 órát, ha a vérzés elállt, vagy jelentéktelen. A felső gasztrointesztinális traktus báriumával végzett röntgenvizsgálatnak nincs diagnosztikus értéke akut vérzésben. Az angiográfia korlátozott értékű a diagnózis a vérzés a felső gasztrointesztinális traktusban (elsősorban diagnosztizálására hepatobiliáris vérzés fisztulák), bár ez lehet, egyes esetekben végrehajtott bizonyos terápiás manipulációk (pl., Embolizációs, érösszehúzók adagolás).

Rugalmas endoszkóppal és merev anoszkóppal végzett szigmaszkopás elvégezhető minden olyan beteg esetében, akut tünetekkel, amelyek hemorrhoidális vérzést jeleznek. Minden más, véres székletben szenvedő betegnek kolonoszkópiát kell elvégeznie, amely a szokásos képzés után indikációk szerint végezhető, folyamatos vérzés hiányában. Ilyen betegeknél a bél gyors felkészítése (5-10 liter polietilénglikol oldat nasogasztrikus csövön keresztül vagy orálisan 3-4 órán keresztül) gyakran megfelelő vizsgálatot tesz lehetővé. Ha a forrás nem található kolonoszkópiában, és intenzív vérzés folytatódik (> 0,5-1 ml / perc), a forrás kimutatható angiográfiával. Egyes angiológusok először radionuklid-vizsgálatot végeznek a forrás előzetes értékelésére, de ennek a megközelítésnek a hatékonysága nem bizonyított.

Diagnózisa látens vérzés nehéz lehet, mivel a pozitív teszt okkult vér miatt lehet vérzés bármely GI. Endoszkópia leginformatívabb módszer a tünetek, meghatározzuk, hogy szükség van elsőbbségi vizsgálatának felső vagy alsó gasztrointesztinális traktusban. Ha nem tudja végrehajtani a kolonoszkópia a diagnózis vérzés az alsó GI traktus, akkor lehet használni a bárium beöntés dupla kontraszt és sigmoidoscopy. Ha az eredmények az endoszkópia a felső gyomor-bélrendszer és a kolonoszkópia negatív, és a széklettel megtartott okkult vér, meg kell vizsgálnia a folyosón keresztül a vékonybélbe, hajtsa végre az endoszkópia a vékonybél (enteroszkópia), pásztázó radioizotóp kolloid vagy „jelzett” radioizotóp „tag” eritrociták technetium és végre angiorafiyu.

Gastrointestinalis vérzés kezelése

A hematomézist, a véres székletet vagy a melena-t kritikus állapotnak kell tekinteni. Minden olyan betegnek, aki a gyomor-bél traktusában súlyos vérzést észlel, tanácsos egy gasztroenterológust és sebészt konzultálni, és be kell vonni a kórházba. Az általános kezelés célja a légutak átjárhatóságának fenntartása és a keringő vér térfogatának helyreállítása. A hemostatikus terápia és a gyomor-bélrendszeri vérzés más kezelése a vérzés okaitól függ.

Légutak

Fontos oka a morbiditás és mortalitás betegeknél, akiknél aktív vérzés a felső gyomor-bél - aspirációs vér, majd légzési elégtelenség. A megelőzésére aspirációs betegekben károsodott gag reflex, mattított vagy nincs tudat látható endotracheális intubálás, különösen abban az esetben kellene végeznie endoszkópos vagy átmeneti szonda Sengstakena-Blackmore.

[18], [19], [20], [21],

BCC Recovery

Intravénás folyadékok azt mutatja, hogy minden beteg hypovolaemiás vagy vérzéses sokk: felnőttek öntjük sóoldatban intravénásán a következőtől: 500-1000 ml maximum 2 liter teljes kompenzációt jeleit hipovolémia (gyermekek 20 ml / kg ismételt transzfúzió). A további intenzív ellátást igénylő betegeknél szükség van a vörösvérsejt-tömeg transzfúziójára. A transzfúziók addig folytatódnak, amíg az intravaszkuláris térfogat vissza nem áll, és szükség esetén vérpótló terápiát hajtanak végre. A transzfúziók leállíthatók stabil hematokrit esetén (30), és ha a beteg nem igényel tüneti kezelést. A krónikus vérzést vérátömlesztéssel általában nem végezzük, ha a hematokrit nem kevesebb, mint 21, vagy ha olyan tüneteket tapasztal, mint például légszomj, illetve koszorúér iszkémia.

A vérlemezkék számának folyamatos ellenőrzése szükséges; a vérlemezkék transzfúziójának szükségessége súlyos vérzéssel járhat. Az antabromotoros gyógyszereket (pl. Klopidogrél, aszpirin) szedő betegeknél a vérlemezkeszegénység gyakran előidézheti a vérzést. A vérlemezke-transzfúzió látható abban az esetben, súlyos folyamatos vérzés szedő betegeknél az ilyen gyógyszereket, bár a maradvány gyógyszer a vérben keringő (különösen klopidogrél) inaktiválhatják transzfundált vérlemezkék.

[22], [23], [24], [25], [26]

Vérzéscsillapítás

A gastrointestinalis vérzés spontán megáll a betegek körülbelül 80% -ánál. A fennmaradó betegek bizonyos típusú beavatkozásokat igényelnek. A gasztrointesztinális vérzés különleges kezelése a vérzés forrásától függ. A vérzés megállítását célzó korai beavatkozás célja a halálozás csökkentése, különösen az idős betegek esetében.

Folytatás vérzés peptikus fekély vagy vérzés relapszus indikációk endoszkópos koaguláció (bipoláris elektrokoaguláció, injekciós szkleroterápia, diatermiás vagy lézer). A nyálkahártya kráterében vizualizált krónikus kezelést is kezelni kell. Az endoszkópos hemosztázis hatástalansága esetén a sebészi beavatkozás célja a vérzés forrása. Ilyen helyzetekben néhány sebész elvégzi a savasság csökkentését célzó műveleteket.

Az aktív vérzés a varikózus vénákban endoszkópos varratot, injektív szkleroterápiát vagy transzureuláris intrahepatikus portosisztémás eltolódást (TIPS) igényel.

Súlyos, folyamatos vérzés az alsó GI traktus, vérzik diverticulumok vagy Angioma lehet alkalmazni kolonoszkópia elektrokauterrel, koagulációs diatermiával vagy obkalyvanie epinefrin oldat. A polipokat hurokkal vagy cauterizációval lehet eltávolítani. Ha ezek a módszerek hatástalanok vagy nem érhetők el, az embolizálással vagy a vazopresszin beadásával járó angiográfia hatékony lehet. Azonban, annak a ténynek köszönhető, hogy a fedezet a véráramlás a bélben korlátozott angiográfiás technikák esetében jelentős a kockázata a bél ischemia vagy infarktus. A vazopresszin alkalmazása az esetek mintegy 80% -ában hatásos, de a betegek 50% -ában a vérzés visszatér. Emellett magas vérnyomás és koszorúér-ischaemia is fennáll. Műtét lehet használni betegeknél folyamatos vérzés (nagyobb szükség van a vérátömlesztésre 4 dózis / 24 óra), de nagyon fontos, lokalizációja a vérzés forrásának. Szelektív hemicolectomy (preoperatív azonosítása vérzés forrásának) jár sokkal nagyobb a halálozás kockázata, mint a megcélzott szegmens ellátjuk. Ezért a vizsgálatoknak olyan gyorsnak kell lenniük, hogy elkerülhető legyen a kiterjedt sebészeti beavatkozás.

Az akut vagy krónikus emésztőrendszeri vérzés belső aranyérrel a legtöbb esetben spontán megáll. Az instabil vérzéssel járó betegek anoscopikust igényelnek a csomópontok lekötésével latex gyűrűkkel, injekciós terápiával, koagulációval vagy hemorrhoidectomia kezeléssel.