Gyomor-bélrendszeri vérzés

A gyomor-bélrendszeri vérzés a szájtól a végbélnyílásig bármely szinten előfordulhat, és lehet nyílt vagy rejtett. Számos lehetséges oka lehet, amelyek a vérzést felső (a Treitz-szalag felett) és alsó gyomor-bélrendszeri vérzésre osztják.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mi okozza a gyomor-bélrendszeri vérzést?

Bármely etiológiájú vérzés valószínűbb és potenciálisan veszélyesebb krónikus májbetegségben vagy öröklött véralvadási zavarban szenvedő betegeknél, valamint potenciálisan veszélyes gyógyszereket szedő betegeknél. A gyomor-bélrendszeri vérzést okozó gyógyszerek közé tartoznak az antikoagulánsok (pl. heparin, warfarin), a vérlemezke-funkciót befolyásoló gyógyszerek (pl. aszpirin, egyes nem szteroid gyulladáscsökkentők, klopidogrel, szelektív szerotoninreceptor-gátlók), valamint a nyálkahártya védekező mechanizmusait befolyásoló gyógyszerek (pl. nem szteroid gyulladáscsökkentők).

A gyomor-bélrendszeri vérzés gyakori okai

Felső gyomor-bél traktus

• Nyombélfekély (20-30%)
• A gyomor vagy a nyombél eróziói (20-30%)
• Nyelőcső varixok (15-20%)
• Gyomorfekély (10-20%)
• Mallory-Weiss-szindróma (5-10%)
• Eróziós nyelőcsőgyulladás (5-10%)
• Rekeszizomsérv
• Angióma (5-10%)
• Arteriovenózus malformációk (< 5%)

Alsó gyomor-bél traktus

• Anális repedések
• Angiodysplasia (vascularis ectasia)
• Vastagbélgyulladás: sugárkezelés, ischaemiás
• Vastagbélrák
• Vastagbél polipózis
• Divertikuláris betegség (divertikulózis)
• Gyulladásos bélbetegségek: fekélyes végbélgyulladás/vastagbélgyulladás, Crohn-betegség, fertőző vastagbélgyulladás

A vékonybél betegségei (ritka)

• Angiómák
• Arteriovenózus malformációk
• Meckel-divertikulum
• Daganatok

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A gyomor-bélrendszeri vérzés tünetei

A gyomor-bélrendszeri vérzés tünetei a forrás helyétől és a vérzés mértékétől függenek.

A vérhányás friss vér hányása, és a felső gyomor-bél traktusból származó vérzést jelez, általában artériás forrásból vagy varixokból. A „kávéőrleményes” hányás a vérzés megállt vagy lelassult állapotát jelzi, és a hemoglobin sósav általi barna színű sósavas hematinná történő átalakulásának köszönhető.

A véres széklet a végbélből kiáramló „piszkos” vér, és általában az alsó gyomor-bél traktusból származó vérzést jelez, de a felső gyomor-bél traktusból származó hatalmas vérzés következménye is lehet, amely során a vér gyorsan áthalad a belekben.

A melena fekete, szurokszerű széklet, és egyértelműen felső gyomor-bél traktus vérzésre utal, de a vérzés forrása a vékonybélben vagy a jobb vastagbélben is lehet. A felső gyomor-bél traktusból származó körülbelül 100-200 ml vér melenát okoz, amely a vérzés után több napig is eltarthat. A rejtett vért nem tartalmazó fekete széklet vas, bizmut vagy a béltartalmat feketére festő ételek következménye lehet, és meg kell különböztetni a melenától.

A krónikus okkult vérzés a gyomor-bél traktus bármely részében kialakulhat, és a széklet kémiai elemzésével mutatható ki.

A súlyos vérzés sokkos tünetekkel járhat (pl. tachycardia, tachypnoe, sápadtság, verejtékezés, oliguria, zavartság). A koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a hipoperfúzió miatt angina vagy miokardiális infarktus alakulhat ki.

Kevésbé súlyos vérzés esetén a betegeknél csak közepes fokú tachycardia (HR > 100) jelentkezhet. A pulzusszám (percenként > 10 ütés/perc növekedése) vagy a vérnyomás (10 Hgmm-es csökkenés) ortosztatikus változásai gyakran jelentkeznek 2 egység vér akut elvesztése után. Az ortosztatikus mérések azonban nem hasznosak súlyos vérzés esetén (valószínűleg ájulás miatt), és nem megbízhatóak az intravaszkuláris térfogat mérésére közepesen súlyos vérzés esetén, különösen idős betegeknél.

Krónikus vérzésben szenvedő betegeknél vérszegénység tünetei és jelei jelentkezhetnek (pl. gyengeség, könnyű fáradtság, sápadtság, mellkasi fájdalom, szédülés). A gyomor-bélrendszeri vérzés hepatikus encephalopathiát vagy hepatorenális szindrómát (másodlagos veseelégtelenség májelégtelenség esetén) válthat ki.

A gyomor-bélrendszeri vérzés diagnózisa

A diagnosztika előtt és alatt a beteg állapotának stabilizálása intravénás folyadékkal, vérrel és egyéb terápiával szükséges. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat mellett laboratóriumi és műszeres vizsgálatokra is szükség van.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anamnézis

A kórtörténet a betegek körülbelül 50%-ánál utal a diagnózisra, de vizsgálatokkal való megerősítés szükséges. Az étellel vagy savlekötőkkel enyhülő gyomortáji fájdalom peptikus fekélybetegségre utal. Sok vérző fekélyben szenvedő betegnél azonban nincs fájdalom szindróma a kórtörténetben. A fogyás és az étvágytalanság gyomor-bélrendszeri daganatra utal. Acirrózis vagy krónikus hepatitisz a kórtörténetben nyelőcső-varixokkal társul. A dysphagia nyelőcsőrákra vagy szűkületre utal. A vérzés előtti hányinger és erőteljes hányás Mallory-Weiss-szindrómára utal, bár a Mallory-Weiss-szindrómás betegek körülbelül 50%-ánál nincsenek ilyen tünetek a kórtörténetben.

A vérzéses előzmények (pl. purpura, ecchymosis, hematuria) vérzéses hajlamra utalhatnak (pl. hemofília, májelégtelenség). A véres hasmenés, láz és hasi fájdalom gyulladásos bélbetegségre (fekélyes vastagbélgyulladás, Crohn-betegség) vagy fertőző vastagbélgyulladásra (pl. Shigella, Salmonella, Campylobacter, amebiasis) utalhatnak. A véres széklet divertikulózisra vagy angiodysplasiára utal. A friss vér kizárólag a toalettpapíron vagy a formált széklet felszínén belső aranyérre utal, míg a széklettel kevert vér a vérzés proximálisabb forrására utal.

A gyógyszerfelhasználási feljegyzések elemzése feltárhatja olyan gyógyszerek használatát, amelyek megzavarják a védőgátat és károsítják a gyomornyálkahártyát (pl. aszpirin, nem szteroid gyulladáscsökkentők, alkohol).

[ 16 ], [ 17 ]

Fizikális vizsgálat

Az orrüregben lévő vagy a garatba lefolyó vér az orrgaratban lévő forrásra utal. A pókvénák, a hepatosplenomegalia vagy az ascites krónikus májbetegséggel járnak, ezért nyelőcső-varixokból eredhetnek. Az arteriovenózus malformációk, különösen a nyálkahártyákon, örökletes vérzéses telangiektáziára (Rendu-Osler-Weber szindróma) utalhatnak. A körömredő telangiektáziák és a gyomor-bélrendszeri vérzés szisztémás szklerózisra vagy vegyes kötőszöveti betegségre utalhat.

A széklet színének felméréséhez, a végbéltömegek, repedések és aranyér azonosításához végbélvizsgálatra van szükség. A vizsgálatot a rejtett vér kimutatására szolgáló székletvizsgálat teszi teljessé. A székletben lévő rejtett vér a vastagbélrák vagy -polip első jele lehet, különösen 45 év feletti betegeknél.

Tanulmány

Pozitív székletvérzés esetén teljes vérképvizsgálatotkell végezni. Vérzés esetén hemokoagulációs vizsgálatot ( vérlemezkeszám, protrombin idő, aktivált parciális tromboplasztin idő ) és májfunkciós vizsgálatokat ( bilirubin, alkalikus foszfatáz, albumin, AST, ALT ) is el kell végezni. Folyamatos vérzés jelei esetén meg kell határozni a vércsoportot és az Rh-faktort. Súlyos vérzés esetén a hemoglobint és a hematokritot 6 óránként kell ellenőrizni. Ezenkívül el kell végezni a szükséges diagnosztikai vizsgálatokat is.

Nazogasztrikus intubációt, aspirációt és gyomormosást kell végezni minden olyan betegnél, akinél felső gyomor-bélrendszeri vérzés gyanúja merül fel (pl. vérhányás, kávézacc okozta hányás, melena, masszív végbélvérzés). A gyomorból vett vér aktív felső gyomor-bélrendszeri vérzésre utal, de a felső gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő betegek körülbelül 10%-ánál előfordulhat, hogy nem vesznek fel vért a nazogasztrikus aspiráció során. A kávézacc tartalma lassú vagy megállt vérzésre utal. Ha nincsenek vérzésre utaló jelek, és a tartalom epefestékkel festődött, a nazogasztrikus szondát eltávolítják; a szonda a gyomorban maradhat a folyamatban lévő vagy visszatérő vérzés monitorozása érdekében.

Felső gyomor-bél traktus vérzése esetén endoszkópiát kell végezni a nyelőcső, a gyomor és a nyombél vizsgálatára. Mivel az endoszkópia diagnosztikai és terápiás célokat is szolgálhat, a vizsgálatot azonnal el kell végezni, ha a vérzés jelentős, de 24 órával elhalasztható, ha a vérzés elállt vagy enyhe. A felső gyomor-bél traktus báriumröntgenjének nincs diagnosztikai értéke akut vérzés esetén. Az angiográfia korlátozott értékkel bír a felső gyomor-bél traktus vérzésének diagnosztizálásában (főleg a hepatobiliáris sipolyokból származó vérzés diagnosztizálásában), bár bizonyos esetekben lehetővé teszi bizonyos terápiás manipulációk elvégzését (pl. embolizáció, érszűkítők adása).

Rugalmas szigmoidoszkópia merev anoszkóppal elvégezhető minden olyan betegnél, akinél az aranyér vérzésére utaló akut tünetek jelentkeznek. Minden más, véres széklettel rendelkező betegnél kolonoszkópiára van szükség, amelyre a rutin előkészítés után szükség esetén sor kerülhet, ha nincs folyamatos vérzés. Ilyen betegeknél az azonnali bélelőkészítés (5-10 liter polietilén-glikol oldat nazogasztrikus szondán keresztül vagy szájon át 3-4 óra alatt) gyakran lehetővé teszi a megfelelő kivizsgálást. Ha a kolonoszkópia során nem találnak forrást, és a vérzés továbbra is súlyos (>0,5-1 ml/perc), a forrás angiográfiával azonosítható. Egyes angiológusok először radionuklid szkennelést végeznek a forrás előzetes értékelésére, de ennek a megközelítésnek a hatékonysága nem bizonyított.

Az okkult vérzés diagnózisa nehézkes lehet, mivel a pozitív okkult vérvizsgálati eredmény a gyomor-bél traktus bármely részéből származó vérzésből eredhet. Az endoszkópia akkor a leginformatívabb, ha a tünetek a felső vagy alsó gyomor-bél traktus elsődleges vizsgálatának szükségességét jelzik. Ha a kolonoszkópia nem kivitelezhető az alsó gyomor-bél traktus vérzésének diagnosztizálására, kettős kontrasztanyagos báriumos beöntés és szigmoidoszkópia alkalmazható. Ha a felső endoszkópia és a kolonoszkópia negatív, és okkult vér marad a székletben, meg kell vizsgálni a vékonybél áthaladását, vékonybél endoszkópiát (enteroszkópiát), radioizotópos kolloid vagy technéciummal jelölt vörösvérsejt-vizsgálatot és angiográfiát kell végezni.

Emésztőrendszeri vérzés kezelése

A vérhányást, a véres székletet vagy a melénát kritikus állapotnak kell tekinteni. Minden súlyos gyomor-bélrendszeri vérzésben szenvedő beteget gasztroenterológushoz és sebészhez kell utalni, és intenzív osztályra kell helyezni. Az általános kezelés célja a légutak átjárhatóságának fenntartása és a keringő vérmennyiség helyreállítása. A vérzéscsillapító terápia és a gyomor-bélrendszeri vérzés egyéb kezelései a vérzés okától függenek.

Légzőrendszer

A felső gasztrointesztinális traktusból származó aktív vérzésben szenvedő betegek morbiditásának és mortalitásának egyik fontos oka a vér aspirációja, amely légzési distresszel jár. Az aspiráció megelőzése érdekében endotracheális intubáció javasolt károsodott garatreflex, zavartság vagy eszméletvesztés esetén, különösen akkor, ha endoszkópia vagy Sengstaken-Blakemore katéter behelyezése szükséges.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

BCC helyreállítása

Intravénás folyadékpótlás javasolt minden hipovolémiás vagy vérzéses sokkos betegnél: felnőtteknek 500-1000 ml fiziológiás sóoldatot adnak intravénásan, maximum 2 l mennyiségben, amíg a hipovolémia jelei teljesen kompenzálódnak (gyermekeknek 20 ml/kg, esetleges ismételt transzfúzióval). További intenzív ellátást igénylő betegeknél vörösvértest-transzfúzióra van szükség. A transzfúziókat az intravaszkuláris térfogat helyreállításáig folytatják, majd szükség esetén vérpótló terápiát alkalmaznak. A transzfúziókat le lehet állítani, ha a hematokrit stabil (30), és ha a beteg nem igényel tüneti kezelést. Krónikus vérzésben szenvedő betegeknél a vérátömlesztést általában nem végzik, ha a hematokrit legalább 21, vagy ha olyan tünetek jelentkeznek, mint a nehézlégzés vagy a koszorúér-ischaemia.

A vérlemezkeszám rendszeres ellenőrzése szükséges; súlyos vérzés esetén vérlemezke-transzfúzióra lehet szükség. Vérlemezke-gátló gyógyszereket (pl. klopidogrel, aszpirin) szedő betegeknél vérlemezke-diszfunkciót figyeltek meg, ami gyakran fokozott vérzéshez vezet. Vérlemezke-transzfúzió javallt súlyos, folyamatos vérzés esetén az ilyen gyógyszereket szedő betegeknél, bár a keringő gyógyszermaradványok (különösen a klopidogrel) inaktiválhatják a transzfúzióban lévő vérlemezkéket.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Vérzéscsillapítás

A gyomor-bélrendszeri vérzés a betegek körülbelül 80%-ánál spontán megáll. A fennmaradó betegeknek valamilyen beavatkozásra van szükségük. A gyomor-bélrendszeri vérzés specifikus kezelése a vérzés forrásától függ. A vérzés korai megállítására irányuló beavatkozás célja a halálozás csökkentése, különösen az idősebb betegeknél.

A gyomorfekély folyamatos vérzése vagy az ismétlődő vérzés az endoszkópos koaguláció (bipoláris elektrokoaguláció, injekciós szkleroterápia, diatermia vagy lézer) indikációja. A fekélykráterben látható nem vérző ereket is kezelni kell. Ha az endoszkópos hemosztázis hatástalan, a sebészeti beavatkozás célja a vérzés forrásának összevarrása. Ilyen helyzetekben egyes sebészek a savasság csökkentésére irányuló műveleteket végeznek.

A varixokból származó aktív vérzés endoszkópos varrást, injekciós szkleroterápiát vagy transzjuguláris intrahepatikus portoszisztémás shuntöt (TIPS) igényel.

Súlyos, folyamatos alsó emésztőrendszeri vérzés, divertikulumokból vagy angiomákból eredő vérzés esetén kolonoszkópos elektrokauter, diatermiás koaguláció vagy adrenalin injekció alkalmazható. A polipok eltávolíthatók hurokkal vagy kauterizációval. Ha ezek a módszerek hatástalanok vagy nem kivitelezhetők, az embolizációval vagy vazopresszin adagolásával végzett angiográfia hatékony lehet. Mivel azonban a bélben a collaterális véráramlás korlátozott, az angiográfiás módszerek jelentős kockázatot jelentenek a bélrendszeri iszkémia vagy infarktus kialakulására. A vazopresszin adagolása az esetek körülbelül 80%-ában hatékony, de a betegek 50%-ánál visszatérő vérzés fordul elő. Ezenkívül fennáll a magas vérnyomás és a koszorúér-iszkémia kockázata. Sebészeti beavatkozás alkalmazható folyamatos vérzés esetén (24 óránként több mint 4 egység vérátömlesztésre van szükség), de a vérzés forrásának lokalizálása nagyon fontos. A szelektív hemicolectomia (a vérzés forrásának preoperatív azonosítása nélkül) sokkal nagyobb halálozási kockázattal jár, mint a célzott szegmentális reszekció. Ezért a kivizsgálásnak a lehető leggyorsabbnak kell lennie a kiterjedt műtét elkerülése érdekében.

A belső aranyér okozta akut vagy krónikus gyomor-bélrendszeri vérzés a legtöbb esetben spontán megszűnik. A tartós vérzés esetén a betegeknek anoszkópiára van szükségük a nyirokcsomók latexgyűrűvel történő lekötésével, injekciós terápiára, koagulációra vagy aranyér eltávolításra.