Szülés utáni vérzés

A szülés utáni vérzést általában a nemi szervekből a szülést követő 24 órán belül elszenvedett, 500 ml-nél nagyobb vérveszteségként definiálják. Ez a terhességgel összefüggő halálozások vezető oka világszerte, az anyai halálesetek körülbelül egynegyedét teszi ki. [ 1 ] Egy szisztematikus áttekintés szerint a 2015-ben világszerte becsült 275 000 anyai haláleset 34%-a vérzés miatt történt. [ 2 ] Ez azt jelenti, hogy világszerte óránként több mint 10 haláleset a túlzott szülészeti vérzés miatt következik be. E halálesetek többsége az alacsony jövedelmű országokban következik be;2 azonban a magas jövedelmű országokban élő nők is továbbra is súlyos szülészeti vérzés miatt halnak meg. [ 3 ] Európában a szülészeti betegek körülbelül 13%-a tapasztal szülés utáni vérzést (≥500 ml), és körülbelül 3%-uk súlyos szülés utáni vérzést (≥1000 ml). [ 4 ] Ezenkívül a PPH jelentős morbiditással jár, beleértve a vérszegénységet, a vérátömlesztés szükségességét, a koagulopátiát, a Sheehan-szindrómát (szülés utáni hipopituitarizmus), a veseelégtelenséget és a pszichológiai morbiditásokat, például a depressziót és a poszttraumás stressz zavart. [ 5 ], [ 6 ] A vajúdás harmadik szakaszának aktív kezelése és a méhet toniáló gyógyszerek profilaktikus adása a leghatékonyabb stratégia a PPH és a kapcsolódó anyai halálozás megelőzésére. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Okoz szülés utáni vérzés

A szülés utáni vérzés leggyakrabban a méhlepény tapadásának helyéről származó vérzésből ered. A vérzés kockázati tényezői közé tartozik a méh atóniája a túlzott feszülés miatt (amit többes terhesség, polihidramnion vagy túlzottan nagy magzat okozhat ), az elhúzódó vagy bonyolult vajúdás, a többszöri szülés (ötnél több életképes magzattal történő szülés), az izomlazítók alkalmazása, a gyors vajúdás, a chorioamnionitis és a méhlepényi szövet visszamaradt (pl. méhlepényi lerakódás miatt).

A vérzés egyéb lehetséges okai a hüvelyrepedés, a gátmetszés repedése, a méhrepedés és a méh rostos daganatai. A szülés utáni korai vérzés a méhlepényi terület szubinvolúciójával (hiányos involúciójával) jár, de a születés után 1 hónappal is előfordulhat.

A szülés utáni vérzést elsődlegesnek tekintjük, ha a vérzés a méhlepény megszületése előtt és a magzat megszületését követő 24 órán belül jelentkezik, illetve másodlagosnak, ha a születés után több mint 24 órán belül jelentkezik.[ 12 ] A szülés utáni vérzés kockázati tényezői közé tartozik a szülés előtti vérzés, a fokozott vagy indukált vajúdás, az eszközös szülés vagy császármetszés, a chorioamnionitis, a magzati makroszómia, a polyhydramnion, az anyai vérszegénység, a thrombocytopenia vagy a hipofibrinogenémia, az anyai elhízás, a többszörös terhesség, a preeclampsia, az elhúzódó vajúdás, a méhlepény rendellenességei és az idősebb életkor.[ 13 ],[ 14 ] Az öröklött hemosztatikai zavarok és a korábbi szülésekben előforduló szülés utáni vérzés szintén növelik a kockázatot. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Becslések szerint azonban a PPH esetek körülbelül 40%-a olyan nőknél fordul elő, akiknél nincsenek kockázati tényezők, ami kiemeli a megfigyelés fontosságát minden nőnél. [ 18 ]

A szülés utáni vérzés fő okai négy T-be sorolhatók: tónus, trauma, szövet, trombin és méh atonia, amelyek a legtöbb eset alapját képezik. [ 19 ] A koagulopátia súlyosbíthatja a vérzést és hozzájárulhat a masszív vérzés kialakulásához. A hemosztázis zavarát jelenti, és magában foglalhatja a szülés előtt ismert, vagy a szülés alatt vagy után más szövődmények miatt kialakult rendellenességeket. A masszív vérzés esetén a koagulopátia okai közé tartozik a hiperfibrinolízis vagy az újraélesztés miatti hígulásos koagulopátia. A konzisztens koagulopátia, amelyet a koagulációs kaszkád aktiválódása és az azt követő koagulációs faktorok és vérlemezkék felhasználása jellemez, kevésbé gyakori a szülés utáni vérzésben, de hozzájárulhat a súlyos vérzéses esetekhez. [ 20 ] A koagulopátia kialakulása és mechanizmusa a szülés utáni vérzés etiológiájától függ. A szülés utáni vérzés legtöbb epizódjában (melyet méh atonia, trauma, méhrepedés okoz) a korai koagulopátia ritka, míg a későn diagnosztizált vagy a vérveszteség mennyiségének alábecsülésekor diagnosztizált PPH a koagulopátia látszólag korábbi megjelenésével járhat. A szülés utáni vérzéses esetek körülbelül 3%-ában koagulopátiára utaló jeleket találnak, és az előfordulási gyakoriság a vérzés mennyiségének növekedésével nő.[ 21 ] A méhlepényleválás és a magzatvíz-embólia (AFE) gyakran a koagulopátia korai megjelenésével jár, amelyet disszeminált intravaszkuláris koaguláció és hiperfibrinolízis jellemez.[ 22 ]

Pathogenezis

A terhesség alatt a méh véráramlása a terhesség alatt a terhesség előtti körülbelül 100 ml/percről a szülés idején 700 ml/percre nő, ami a teljes perctérfogat körülbelül 10%-át teszi ki, növelve a szülés utáni súlyos vérzés kockázatát. Ezenkívül más jelentős fiziológiai változások is bekövetkeznek megelőző intézkedésként, hogy felkészítsék az anyát a vérveszteségre és a méhlepény leválására a szülés után. Ezek közé tartoznak a hemosztázisban bekövetkező mélyreható változások, mint például bizonyos véralvadási faktorok, például az FVIII, a von Willebrand faktor (VWF) és a fibrinogén megnövekedett koncentrációja, valamint a csökkent antikoaguláns aktivitás és fibrinolízis, ami hiperkoagulációs állapotot hoz létre. [ 23 ], [ 24 ] A szülés során a vérveszteséget a miometrium összehúzódása, a lokális deciduális hemosztatikus faktorok és a szisztémás koagulációs faktorok szabályozzák, és ezen mechanizmusok egyensúlyhiánya szülés utáni vérzéshez vezethet. [ 25 ]

Diagnostics szülés utáni vérzés

A diagnózist a klinikai adatok alapján állítják fel.

Kezelés szülés utáni vérzés

A szülés utáni vérzés legtöbb esetben kezdetben leállítják az időben meghozott szülészeti intézkedéseket, beleértve az uterotóniás gyógyszerek beadását, a bimanuális méhösszehúzódást, a visszatartott méhlepény és a méhen belüli ballontamponád eltávolítását, az esetleges sérülések sebészeti varrását, párhuzamosan az újraélesztéssel és a vérszegénység és a koagulopátia kezelésével.

Az intravaszkuláris térfogatot 0,9%-os nátrium-klorid oldattal intravénásan pótolják 2 literig; vérátömlesztést végeznek, ha ez a sóoldat-térfogat nem elegendő. A vérzéscsillapítást bimanuális méhmasszázzsal és oxitocin intravénás adagolásával érik el; a méhüreg manuális vizsgálatát végzik a repedések és a méhlepényi szövet maradványainak kimutatására. A méhnyakot és a hüvelyt spekulumokban vizsgálják a repedések kimutatása érdekében; a repedéseket összevarrják. Ha az oxitocin adagolása mellett is folytatódik az erős vérzés, akkor kiegészítőleg 15-metil-prosztaglandin F2a-t írnak fel intramuszkulárisan 250 mcg-ban 15-90 percenként, legfeljebb 8 adagban, vagy 0,2 mg metilergonovint intramuszkulárisan egyszer (az adagolás folytatható 0,2 mg orálisan, napi 34 alkalommal 1 hétig). Császármetszés során ezek a gyógyszerek közvetlenül a myometriumba injektálhatók. A prosztaglandinok nem ajánlottak asztmás betegeknek; a metilergonovin nem kívánatos artériás magas vérnyomásban szenvedő nők számára. Néha 800-1000 mcg misoprosztolt lehet rektálisan alkalmazni a méh összehúzódásának fokozására. Ha a vérzéscsillapítás nem érhető el, a hypogastrica lekötése vagy méheltávolítás szükséges.

Megelőzés

A szülés előtt figyelembe veszik és lehetőség szerint korrigálják az olyan kockázati tényezőket, mint a méhmióma, a polihidramnion, a többes terhesség, az anyai koagulációs zavar, a ritka vércsoport, a korábbi szülésekben előforduló szülés utáni vérzés. A helyes megközelítés a gyengéd, sietségmentes szülés, minimális beavatkozással. A méhlepény leválása után 10 E oxitocint adnak be intramuszkulárisan, vagy hígított oxitocin infúziót végeznek (10 vagy 20 E 1000 ml 0,9%-os nátrium-klorid oldatban intravénásan 125-200 ml/óra sebességgel 12 órán át), ami segít javítani a méhösszehúzódást és csökkenteni a vérveszteséget. A méhlepény megszületése után teljes körűen megvizsgálják; ha méhlepényi rendellenességeket észlelnek, a méhüreg manuális vizsgálata szükséges a maradék méhlepényi szövet eltávolításával. A méhüreg küretálása ritkán szükséges. A méhösszehúzódások és a vérzés mennyiségének monitorozását a vajúdás 3. szakaszának befejeződése után 1 órán belül el kell végezni.

Források

• 1. Egészségügyi Világszervezet. WHO ajánlások a szülés utáni vérzés megelőzésére és kezelésére. Genf, Svájc: Egészségügyi Világszervezet; 2012. Elérhető: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Hozzáférés dátuma: 2022. május 31.].
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A és munkatársai. Az anyai halálozás globális okai: a WHO szisztematikus elemzése. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA és mások. Az anyai halálozás globális, regionális és nemzeti szintjei, 1990-2015: szisztematikus elemzés a 2015-ös globális betegségteher-tanulmányhoz. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C és munkatársai. A szülés utáni vérzés trendjei a magas erőforrásokkal rendelkező országokban: áttekintés és ajánlások a Nemzetközi Szülés utáni Vérzéses Együttműködési Csoporttól. BMC Pregnancy Childbirth 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. A szülés utáni vérzés trendjei és kimenetelei, 2003–2011. BMC Pregnancy Childbirth 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Életek megmentése, az anyák ellátásának javítása. Tanulságok az Egyesült Királyságból és Írországból a szülészeti ellátáshoz. Bizalmas vizsgálatok az anyai halálesetekkel és morbiditással kapcsolatban, 2017-19–2021. Elérhető: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Hozzáférés dátuma: 2022. május 31.].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C és munkatársai. A szülés utáni vérzés prevalenciájának regionális variációinak azonosítása: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Szülés utáni vérzés: megelőzés és kezelés. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Akut szülés utáni vérzés. [Frissítve: 2020. november 30.]. In: StatPearls, [Internet]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021. január. Elérhető: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Hozzáférés dátuma: 2022. május 31.].
• 10. ACOG. 183. számú gyakorlati közlemény: szülés utáni vérzés. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D és munkatársai. Aktív versus várandós terhesség-gondozás a vajúdás harmadik szakaszában lévő nőknél. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S és mások. Életmentés, az anyák ellátásának javítása: Tanulságok az Egyesült Királyság és Írország anyai halálozásokkal és morbiditással kapcsolatos bizalmas vizsgálatokhoz 2016-18-ban a szülészeti ellátáshoz. Oxford: Országos Perinatális Epidemiológiai Egység, Oxfordi Egyetem 2020: 36–42. o.; 2019.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Szülészeti fájdalomcsillapítás és anesztézia. Avery-kór az újszülötteknél (tizedik kiadás). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R és munkatársai. A koaguláció és a fibrinolízis változásai normál terhességben. A prokoagulánsok szintjének emelkedése és az inhibitorok szintjének csökkenése a terhesség alatt hiperkoagulációs állapotot idéz elő, reaktív fibrinolízissel kombinálva. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR és munkatársai. Vérzéscsillapítás normál terhességben. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. Terhesség alatti vérzéscsillapítási változások. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Méhtonia. [Frissítve: 2020. július 10.]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021. január-. Elérhető: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Hozzáférés: 2022. május 12.].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G és munkatársai. Elsődleges szülés utáni vérzés kezelése. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ és munkatársai. A súlyos szülés utáni vérzés prevalenciája és kockázati tényezői: retrospektív kohorszvizsgálat. BMC Pregnancy Childbirth 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B és munkatársai. A súlyos szülés utáni vérzés kockázati tényezői: eset-kontroll vizsgálat. BMC Pregnancy Childbirth 2017; 17:17.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. A szülés utáni vérzés független kockázati tényezői. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Idiopátiás polyhydramnion: súlyosság és perinatális morbiditás. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E és munkatársai. A szülés utáni vérzés kockázatának felmérése thrombocytopeniában szenvedő nők körében: kohorszvizsgálat [absztrakt]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. A vajúdás időtartama és a súlyos szülés utáni vérzés kockázata: eset-kontroll vizsgálat. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D és munkatársai. A szülés utáni vérzés kockázati tényezői: Megmagyarázhatjuk-e a közelmúltbeli időbeli növekedést? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. A korai szülés utáni vérzés (PPH) kockázati tényezői az első hüvelyi szülés során, és a szülészeti kimenetel a későbbi terhességekben. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC és munkatársai. von Willebrand-betegség és egyéb örökletes hemosztatikus faktor hiányosságok olyan nőknél, akiknek anamnézisében szülés utáni vérzés szerepel. Haemophilia 2020; 26:97–105.
• 28. Main EK, Goffman D, Scavone BM és munkatársai. Nemzeti partnerség az anyai biztonságért: konszenzuscsomag a szülészeti vérzésről. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. A szülés utáni vérzés megelőzése és kezelése. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. Szülészeti vérzés vérzéscsillapítása. Anaesthesia 2015; 70: (1. kiegészítés): 78–86. e27-8.