Chorioamnionitis

A chorioamnionitis vagy intraamnionális fertőzés a méhlepény membránjainak és chorionjának akut gyulladása, amelyet általában a membránok megrepedése következtében felszálló polimikrobiális bakteriális fertőzés okoz. A chorioamnionitis ép membránok esetén is előfordulhat, és ez különösen igaznak tűnik a nemi szervek mikoplazmáira, például az Ureaplasmára és a Mycoplasma hominisre, amelyek a nők több mint 70%-ánál megtalálhatók az alsó nemi szervekben. [ 1 ] A chorioamnionitist csak ritkán kíséri hematogén disszemináció, ahogyan az a Listeria monocytogenes esetében is előfordul. [ 2 ] Amikor jellegzetes klinikai tünetek vannak jelen, az állapotot klinikai chorioamnionitisnek vagy klinikai intraamnionális fertőzésnek nevezik. Bár jelentős átfedés van a klinikai és a szövettani chorioamnionitis között, ez utóbbi a gyakoribb diagnózis a méhlepény mikroszkópos vizsgálatán talált patológiai leletek alapján, amely magában foglalja a klinikailag tünetmentes (szubklinikai) chorioamnionitist, valamint a klinikai chorioamnionitist. [ 3 ]

Általánosságban elmondható, hogy a chorioamnionitis definíciója a fő diagnosztikai kritériumoktól függ, amelyek lehetnek klinikai (tipikus klinikai tünetek jelenléte), mikrobiológiai (mikrobiális tenyészet megfelelően gyűjtött magzatvízből vagy chorioamnionból) vagy hisztopatológiai (fertőzés vagy gyulladás mikroszkopikus bizonyítéka a méhlepény vagy a chorioamnion vizsgálatakor).

Járványtan

A chorioamnionitis az időre szült szülések körülbelül 4%-ában fordul elő, de gyakoribb koraszülés és koraszülött burokrepedés esetén. A chorioamnionitis tüneteit mutató nőknél a vizsgálatok szoros összefüggést mutattak ki a szövettani chorioamnionitis és a kulcsfontosságú klinikai tünetek, például a láz, a méhérzékenység, a mekóniumaspirációs szindróma és a kellemetlen szagú hüvelyi folyás között.[4 ],[ 5 ] A vaszkulitiszhez társuló szövettani chorioamnionitis a koraszülött burokrepedés és a koraszülés magasabb előfordulásával jár.[ 6 ]

A terhesség 21–24. hetében bekövetkező szüléseknél a szövettani chorioamnionitis az esetek több mint 94%-ában észlelhető. [ 7 ] A koraszülés során fellépő chorioamnionitis koraszülést eredményezhet. Tanulmányok kimutatták, hogy a méhlepénygyulladás vagy chorioamnionitis a koraszülések körülbelül 8–50%-ában mutatható ki. [ 8 ], [ 9 ] A terhességi korban a chorioamnionitis valószínűleg a szüléshez és a kórtörténetben szereplő elhúzódó burokrepedésekhez kapcsolódik.

Okoz chorioamnionitis

A fertőzést okozhatják bakteriális, gombás vagy vírusos ágensek. A chorioamnionitis bakteriális ágensei a földrajzi elhelyezkedéstől és a populációtól függően változhatnak. A chorioamnionitisben gyakran előforduló bakteriális ágensek közé tartozik a B csoportú streptococcus, a Mycoplasma pneumoniae (30%), [ 10 ] az Ureaplasma (47%), a Gardnerella vaginalis (25%), az Escherichia coli (8%) és a Bacteroides (30%). [ 11]A Candida fajokat a chorioamnionitis kockázati tényezőiként azonosították, ami koraszüléshez és kedvezőtlen magzati kimenetelhez vezethet. [ 12 ], [ 13 ]

Tanulmányok kimutatták, hogy a szexuális úton terjedő fertőzésekben szenvedő serdülőknél a trichomoniázis kockázati tényező a chorioamnionitis kialakulásában. Bár a chorioamnionitis kockázati tényező a vertikális átvitel szempontjából a terhesség alatt, az anyai HIV-státusz nem kockázati tényező a chorioamnionitis kialakulásában. Egy 298, hasonló kockázati tényezőkkel és demográfiai jellemzőkkel rendelkező nő bevonásával végzett vizsgálatban mindkét csoportban magas volt a chorioamnionitis előfordulása. A magasabb előfordulási arány mindkét csoportban szorosan összefüggött a szülés alatti hüvelyi vizsgálatok számával.[ 14 ]

Pathogenezis

A chorioamnionitis egy felszálló fertőzés, amely az alsó urogenitális traktusból indul ki, és a magzatvízbe vándorol. A fertőzés általában a méhnyakból és a hüvelyből indul ki. Vertikális átvitelről is beszámoltak a magzatra átvitt bakteriális és vírusos fertőzések esetén.

Hisztopatológia

A chorioamnionitis egy gyulladásos folyamat, amely enyhétől a súlyosig terjedhet. A gyulladásra utaló hisztopatológiai leletek normális terhességű nők méhlepényében is előfordulhatnak.[ 15 ]

Chorioamnionitis esetén a magzatburok normálisnak tűnhetnek, vagy fertőzés jeleit mutathatják. A folyadék lehet tiszta vagy zavaros. A szövettani vizsgálat neutrofil infiltrációt mutat a deciduában, súlyosabb esetekben pedig mikrotályogokat. Egy friss tanulmány szerint a magzatvízben lévő neutrofilek többnyire magzati eredetűek. Rendkívül koraszülött csecsemőknél az anyai és magzati neutrofilek gyakrabban vannak jelen a magzatvízben chorioamnionitis esetén.[ 16 ]

Tünetek chorioamnionitis

A chorioamnionitis lázas betegségként jelentkezik, amely emelkedett fehérvérsejtszámmal (WBC), méhnyomás-érzékenységgel, hasi fájdalommal, kellemetlen szaggal, hüvelyi folyással, valamint magzati és anyai tachycardiával jár. A klinikai chorioamnionitis diagnózisához tartozik a legalább 39°C-os vagy 38°C és 102,5°F közötti láz 30 percig, valamint az egyik klinikai tünet. A chorioamnionitisben szenvedő nők többsége vajúdni kezd, vagy burokrepedést tapasztal.

Komplikációk és következmények

A chorioamnionitis újszülöttkori szövődményei közé tartozik a koraszülés, a cerebrális bénulás, a koraszülöttek retinopátiája, a neurológiai deficitek,a légzési distressz szindróma, a koraszülöttek bronchopulmonális dysplasiája, az újszülöttkori szepszis és az újszülöttkori halálozás. Az újszülöttkori szepszist a chorioamnionitis szövődményeként gyanítják; azonban az esetek >99%-ában a tenyésztési eredmények negatívak. A perinatális liszteriózis jelentős morbiditással jár. A jelenlegi antibiotikum-kúra nem feltétlenül fedi le a liszteriózist chorioamnionitis esetén.

A chorioamnionitis anyai szövődményei közé tartoznak a súlyos kismedencei fertőzések, a bőr alatti sebfertőzések, a koraszülés, a szülés utáni vérzés, a műtéti szülés és az anyai szepszis.

A chorioamnionitis a HIV vertikális átvitelével hozható összefüggésbe a terhesség alatt.[ 17 ],[ 18 ]

Diagnostics chorioamnionitis

A kezdeti kórtörténetnek tartalmaznia kell az anya életkorát, a terhességi kort, a szülés időpontját, a terhességi mérföldköveket, beleértve az esetleges szövődményeket, a burokrepedést vagy épséget, a memónium jelenlétét, a szexuális úton terjedő fertőzések jelenlétét vagy előfordulását a kórtörténetben, a húgyúti fertőzéseket és a közelmúltbeli betegségeket. A fizikális vizsgálatnak alaposnak kell lennie, és ki kell terjednie az életjelekre és a teljes fizikális vizsgálatra, beleértve a has, a hüvely és a méh vizsgálatát.

A magzatvíz vizsgálatát, amelyet általában amniocentézissel végeznek, a chorioamnionitis diagnosztizálására használják.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] A magzatvíz tenyésztése a legmegbízhatóbb teszt, de hasznossága korlátozott, mivel a tenyésztési eredmények esetleg csak 3 napig állnak rendelkezésre.

Kezelés chorioamnionitis

A chorioamnionitis kezelésének fő eleme az antibiotikum-terápia. A leggyakoribb antibiotikumok az ampicillin és a gentamicin. Alternatív antibiotikumok a klindamicin, a cefazolin és a vankomicin penicillinallergiásnőknél. Szülés után jelenleg egy további adagcsászármetszéssel történő beadása ajánlott, de hüvelyi szüléshez nem. A klinikai állapottól függően további széles spektrumú antibiotikumokra lehet szükség.[ 22 ]

Előrejelzés

A chorioamnionitis kockázati tényező mind az anya, mind az újszülött számára. Az endometritis a chorioamnionitis miatt kezelt és császármetszésen átesett nők egyharmadánál előfordulhat. Az endometritis előfordulása hasonló a chorioamnionitis utáni hüvelyi és császármetszéses szülésekben. A legújabb tanulmányok azt mutatják, hogy a szülés utáni antibiotikumok nem csökkentik az endometritis kockázatát chorioamnionitis után. [ 23 ]

A chorioamnionitisben szenvedő nők többsége felépül, és a szülés után nincs szükség további antibiotikumokra.

Források

1. Ohyama M, Itani Y, Yamanaka M, Goto A, Kato K, Ijiri R, Tanaka Y. A chorioamnionitis és a funisitis újraértékelése, különös tekintettel a szubakut chorioamnionitisre. Hum Pathol. 2002. február;33(2):183-90.
2. Bennet L, Dhillon S, Lear CA, van den Heuij L, King V, Dean JM, Wassink G, Davidson JO, Gunn AJ. Krónikus gyulladás és a koraszülöttek agyának fejlődési zavara. J Reprod Immunol. 2018. február;125:45-55.
3. Miyano A, Miyamichi T, Nakayama M, Kitajima H, Shimizu A. Az akut, szubakut és krónikus chorioamnionitis közötti különbségek a köldökzsinórvérben található gyulladással összefüggő fehérjék szintje alapján. Pediatr Dev Pathol. 1998. nov.-dec.;1(6):513-21.
4. Kim CY, Jung E, Kim EN, Kim CJ, Lee JY, Hwang JH, Song WS, Lee BS, Kim EA, Kim KS. A krónikus méhlepénygyulladás, mint a koraszülöttek súlyos retinopátiájának kockázati tényezője. J Pathol Transl Med. 2018. szept.;52(5):290-297.
5. Palmsten K, Nelson KK, Laurent LC, Park S, Chambers CD, Parast MM. Szubklinikai és klinikai chorioamnionitis, magzati vaszkulitisz és a koraszülés kockázata: Kohorszvizsgálat. Placenta. 2018. július;67:54-60.
6. Bierstone D, Wagenaar N, Gano DL, Guo T, Georgio G, Groenendaal F, de Vries LS, Varghese J, Glass HC, Chung C, Terry J, Rijpert M, Grunau RE, Synnes A, Barkovich AJ, Ferriero DM, Benders M, Chau V, Miller SP. A szövettani chorioamnionitis összefüggése a perinatális agysérüléssel és a koragyermekkori neurofejlődési eredményekkel koraszülöttek körében. JAMA Pediatr. 2018. június 1.;172(6):534-541.
7. Garcia-Flores V, Romero R, Miller D, Xu Y, Done B, Veerapaneni C, Leng Y, Arenas-Hernandez M, Khan N, Panaitescu B, Hassan SS, Alvarez-Salas LM, Gomez-Lopez N. A gyulladás által kiváltott kedvezőtlen terhességi és újszülöttkori eredmények javíthatók az Exendin-4 immunmoduláló peptiddel. Front Immunol. 2018;9:1291.
8. Huber BM, Meyer Sauteur PM, Unger WWJ, Hasters P, Eugster MR, Brandt S, Bloemberg GV, Natalucci G, Berger C. A Mycoplasma pneumoniae fertőzés függőleges átvitele. Neonatológia. 2018;114(4):332-336.
9. Rivasi F, Gasser B, Bagni A, Ficarra G, Negro RM, Philippe E. Placenta candidiasis: négy esetről számoltak be, az egyikben bélgyulladás. APMIS. 106(12):1165-1998.
10. Maki Y, Fujisaki M, Sato Y, Sameshima H. A Candida okozta chorioamnionitis koraszülést és kedvezőtlen magzati-újszülöttkori kimenetelt okoz. Infect Dis Obstet Gynecol. 2017;2017:9060138.
11. Newman T, Cafardi JM, Warshak CR. Szülés után diagnosztizált humán immundeficiencia vírus okozta pulmonális artériás hipertónia. Obstet Gynecol. 2015. január;125(1):193-195.
12. Suzuki S. Összefüggés a klinikai chorioamnionitis és a szövettani funisitis között időre. J Neonatal Perinatal Med. 2019;12(1):37-40.
13. Kim B, Oh SY, Kim JS. Méhlepényi léziók mekónium aspirációs szindrómában. J Pathol Transl Med. 2017. szept.;51(5):488-498.
14. Kim CJ, Romero R, Chaemsaithong P, Chaiyasit N, Yoon BH, Kim YM. Akut chorioamnionitis és funisitis: definíció, kóros jellemzők és klinikai jelentőség. Am J Obstet Gynecol. 2015. okt.;213(4 Suppl):S29-52.
15. Perkins RP, Zhou SM, Butler C, Skipper BJ. Hisztológiai chorioamnionitis különböző terhességi korú terhességekben: következmények a koraszülött burokrepedésre. Obstet Gynecol. 1987. dec.;70(6):856-60.
16. Conti N, Torricelli M, Voltolini C, Vannuccini S, Clifton VL, Bloise E, Petraglia F. Term histologic chorioamnionitis: a heterogeneous condition. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015. május;188:34-8.
17. Romero R, Kim YM, Pacora P, Kim CJ, Benshalom-Tirosh N, Jaiman S, Bhatti G, Kim JS, Qureshi F, Jacques SM, Jung EJ, Yeo L, Panaitescu B, Maymon E, Hassan SS, Hsu CD, Erez O. A méhlepényi szövettani elváltozások gyakorisága és típusa normális kimenetelű terhességek során. J Perinat Med. 2018. augusztus 28.;46(6):613-630.
18. Gomez-Lopez N, Romero R, Xu Y, Leng Y, Garcia-Flores V, Miller D, Jacques SM, Hassan SS, Faro J, Alsamsam A, Alhousseini A, Gomez-Roberts H, Panaitescu B, Yeo L, Maymon E. Are amniotic fluid and origin of fenetal/oramniorthritis in women with neutrophilotic infekcija? Am J Obstet Gynecol. 2017. december;217(6):693.e1-693.e16.
19. Musilova I, Pliskova L, Gerychova R, Janku P, Simetka O, Matlak P, Jacobsson B, Kacerovsky M. Az anyai fehérvérsejtszám nem képes kimutatni a magzatvíz mikrobiális invázióját vagy a magzatvíz belsejében lévő gyulladást koraszülött, szülés előtti burokrepedéssel küzdő nőknél. PLoS One. 2017;12(12):e0189394.
20. Saghafi N, Pourali L, Ghazvini K, Maleki A, Ghavidel M, Karbalaeizadeh Babaki M. Méhnyak bakteriális kolonizációja koraszülött burokrepedéssel született nőknél és a terhesség kimenetele: Kohorszvizsgálat. Int J Reprod Biomed. 2018. május;16(5):341-348.
21. 712. számú bizottsági vélemény: A magzatvízfertőzés szülés közbeni kezelése. Obstet Gynecol. 2017. augusztus;130(2):e95-e101.
22. Shanks AL, Mehra S, Gross G, Colvin R, Harper LM, Tuuli MG. A szülés utáni antibiotikumok kezelési hasznossága a chorioamnionitis vizsgálatában. Am J Perinatol. 2016. július;33(8):732-7.
23. Chi BH, Mudenda V, Levy J, Sinkala M, Goldenberg RL, Stringer JS. Akut és krónikus chorioamnionitis és a perinatális humán immundeficiencia vírus-1 átvitelének kockázata. Am J Obstet Gynecol. 2006. január;194(1):174-81.
24. Ocheke AN, Agaba PA, Imade GE, Silas OA, Ajetunmobi OI, Echejoh G, Ekere C, Sendht A, Bitrus J, Agaba EI, Sagay AS. Chorioamnionitis terhességben: HIV-pozitív és HIV-negatív szülések összehasonlító vizsgálata. Int J STD AIDS. 2016. márc.;27(4):296-304.