A meconium és a magzatvíz leszívása

A mekónium aspirációs szindróma (MAS) egy újszülötteknél jelentkező légzési distressz rendellenesség, amelyet a mekónium jelenléte okoz a tracheobronchiális légutakban. A mekóniummal festett magzatvíz magzati aspirációja előfordulhat a szülés előtt vagy alatt, és légúti elzáródást, alveoláris gázcsere károsodását, kémiai tüdőgyulladást és surfactant diszfunkciót okozhat. Ezek a tüdőhatások súlyos ventiláció-perfúzió eltérést eredményeznek. A helyzetet tovább bonyolítja, hogy sok mekónium aspirációval rendelkező csecsemőnél primer vagy szekunder perzisztáló pulmonális hipertónia alakul ki az újszülöttnél a krónikus intrauterin stressz és a pulmonális érrendszer megvastagodása következtében. Bár a mekónium steril, jelenléte a légutakban hajlamosíthatja a csecsemőt a tüdőfertőzésre. A mekónium aspirációja lényegében klinikai diagnózis, és mindig gyanakodni kell rá, ha születéskor légzési distressz és mekóniummal festett magzatvíz jelentkezik.

A mekónium áthaladása a fejben régóta felkeltette a szülészorvosok figyelmét. Azonban a mekónium szerepe a magzati distressz jelében a mai napig nem bizonyított véglegesen; áthaladásának okai és mechanizmusa, valamint a mekónium áthaladásának idejének jelentősége a szülés kimenetele szempontjából nem teljesen tisztázott.

A mekónium áthaladásának gyakorisága 4,5 és 20% között ingadozik, és átlagosan a magzat fejjel történő megjelenésével járó születések 10%-át teszi ki, még a terhes nő optimális ellátása mellett is. A mekónium kimutatásának gyakoriságában mutatkozó eltérést a vizsgált terhes nők és a vajúdó nők eltérő kontingense magyarázza. Számos szerző rámutat arra, hogy a mekónium jelenléte a magzatvízben sem a vizsgálat időpontjában, sem a fejlődésének időszakát nem jelzi hipoxiát, ezért nem szolgálhat abszolút kritériumként a magzat állapotának felmérésére a szülés során.

Más kutatók ezt a tényt a magzati bél reflexreakciójával társítják bizonyos irritációkra, amelyeket már jóval a vizsgálat előtt észre lehetett volna venni.

[ 1 ]

A mekóniumaspiráció gyakoribb a koraszülötteknél. Előfordulása a terhességi kortól függően változik. Egy tanulmány a koraszülöttek 5,1%-ánál, az időre születettek 16,5%-ánál és a koraszülöttek 27,1%-ánál jelentette a mekóniumaspirációt.[ 2 ]

Úgy vélik, hogy a mekónium áthaladása a magzat fenyegető állapotát jelzi.

A legtöbb kutató szerint a mekónium jelenléte a magzatvízben növeli a magzati hipoxia, a perinatális mortalitás és az újszülöttek morbiditásának előfordulását. Azokban az esetekben, amikor a magzatvíz átlátszó a szülés kezdetén, a perinatális mortalitás alacsony, míg mekóniummal festődött folyadék esetén az arány 6%-ra nő. Mekónium jelenlétében a magzatvízben az újszülöttkori időszak súlyos szövődménye a mekónium aspirációs szindróma, amely magas mortalitáshoz vezet az újszülötteknél. Azonban az újszülötteknek, akiknek a magzatvize születéskor mekóniummal festődött, csak 50%-ánál volt elsődleges széklet a légcsőben; az utóbbi csoportban, ha intézkedéseket tettek, az esetek %-ában légzési rendellenességek (légzési distressz) alakultak ki. Így a tünetekkel járó mekónium aspirációs szindróma átlagos előfordulása 1-2%. Az aspirációs szindrómát időre született csecsemőknél, időre születetteknél, de hipoxia állapotban, valamint méhen belüli növekedési retardációban szenvedő gyermekeknél figyelték meg. A mekónium aspirációs szindróma ritkán fordul elő normális magzati fejlődés esetén, ha a szülés a terhesség 34. hete előtt történik.

Megállapították, hogy a mekónium jelenlétében a magzatvízben lévő méhen belüli magzat köldökvénájában alacsonyabb az oxigénfeszültség, mint a tiszta vizűekben.

Egyes szerzők a mekónium távozását egy normális, túltágult béllel rendelkező magzat véletlenszerű székletürítésével hozták összefüggésbe, néha pedig különféle gyógyszerek hatásával. Sok esetben azonban a magzatvíz mekóniummal való elszíneződése a magzat fenyegető állapotát jelzi, amint azt a monitorozási adatok és a vér biokémiai változásai is mutatják.

Ezért jelenleg a legtöbb szerző a mekónium jelenlétét a magzatvízben a magzati hipoxia kialakulásának jelének tekinti.

Hogyan alakul ki a mekónium aspiráció?

A magzati hipoxia mesenterialis érrendszeri görcsöt, bélperisztaltikát, az anális záróizom ellazulását és mekónium kiáramlását okozhatja. A köldökzsinór összenyomása vagus választ vált ki, ami mekónium kiáramlásához vezet, még normális magzati állapotban is. A görcsös légzésmozgások, mind a méhen belül (magzati hipoxia következtében), mind közvetlenül a születés után, hozzájárulnak a mekónium légcsőbe jutásához. A mekónium a kis kaliberű légutakba gyorsan, a születést követő 1 órán belül beindul.

A mekóniumaspiráció következménye a légutak korai mechanikus elzáródása, amely 48 óra elteltével fokozatosan kémiai tüdőgyulladást okoz. A kis légutak teljes elzáródása szubszegmentális atelektáziához vezet. Ezeket fokozott aeráció zónái határolják, amelyek a részleges elzáródás során a szelephatás ("golyóscsap") és a "légcsapdák" kialakulása miatt alakulnak ki. Ennek eredményeként csökken a ventiláció-perfúzió arány és a tüdő compliance, diffúziós kapacitásuk csökken, az intrapulmonális shunt és a légúti ellenállás nő. A fokozott légzés és az egyenetlen ventiláció hátterében az alveolusok megrepedhetnek, ami levegőszivárgást okozhat a tüdőből.

A tüdő érgörcse és a károsodott mikrokeringés határozza meg a hosszú távú pulmonális hipertóniát és az extrapulmonális shuntök kialakulását.

Az amnioszkópia képes kimutatni a mekóniumot a magzatvízben a szülés előtt vagy alatt. A magzatvíz elszíneződésének kimutatása és optikai sűrűségének meghatározása értékes módszer lehet a magzati distressz diagnosztizálására. Vannak elszigetelt jelentések arról, hogy echográfia segítségével mekóniumot lehet kimutatni a magzatvízben.

A mekónium egy zöldesfekete, viszkózus anyag, amely kitölti a magzat vastagbelét. Kémiai összetétele, morfológiai és ultrastrukturális adatai jól ismertek.

Megállapították, hogy az 5-30 µm-es mekóniumrészecskék egyfajta glükoprotein-tartalmú szialomukopoliszacharid; spektrofotometriás vizsgálat során a mekónium adszorbeálja a legnagyobb mennyiségben 400-450 µm-en. Tanulmányok kimutatták, hogy a vizek szerotoninszintjének több mint kétszeresére történő növekedése nyilvánvalóan fokozott bélperisztaltikához vezet. Hajlamosító tényezők:

• magas vérnyomás;
• cukorbetegség;
• izoimmunizáció;
• a terhesség késői toxikózisa;
• Rhesus-konfliktus;
• az anya életkora;
• a születések és abortuszok száma;
• halvaszületés története;
• ütközések a köldökzsinórral.

Köldökzsinór-összekuszálódás esetén a szülés alatti mekóniumváladékozás 74%-nál figyelhető meg. Megállapították, hogy a szülés a magzati hólyag megrepedése és a zöld magzatvíz ürítése után gyorsabban véget ér, ami összefüggésben lehet a mekónium magas oxitocintartalmával. Gyenge szülés esetén minden ötödik vajúdó nőnél mekóniumváladékozást észlelnek. A mekónium magzatvízbe történő ürülését befolyásoló magzati tényezők jelentőségét még nem vizsgálták kellőképpen. Ezek közé tartoznak:

• hialin membránok;
• tüdőgyulladás;
• chorioamnionitis;
• eritroblasztózis.

A mekónium áthaladását gyakrabban figyelik meg, ha a magzat súlya meghaladja a 3500 g-ot, és a 2000 g-nál kisebb súlyú gyermekeknél a mekónium rendkívül ritkán halad át, ami a koraszülés során a magzat beleiben való jelentéktelen felhalmozódásának vagy a koraszülöttek hipoxiás állapotra való csökkent érzékenységének tudható be.

A szülés során a magzat magzatvizet szívhat, amely tiszta és mikroorganizmusokat (akár gennyet is) tartalmazó, valamint vért is tartalmazhat. Ez átmeneti szapora légzést vagy tartós pulmonális hipertenziót okozhat. Ha a folyadék gennyes, antibiotikumot adnak a tüdőgyulladás megelőzése érdekében.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A terhesség és a szülés kezelésének taktikája mekónium jelenlétében a magzatvizekben még nem végleges. Egyes jelentések a mekóniumürülés idejének és elszíneződésének mértékéről szólnak a szülés kimenetelére gyakorolt hatásról a magzat és az újszülött számára.

Megjegyzendő, hogy a magzat feji elváltozásaiban a magzatvíz elszíneződése a mekónium kiválása után először a méh alján jelenik meg. Ezután a magzatvíz teljes tömege, beleértve az elülső részt is, elszíneződik. A magzat körmeinek és bőrének mekónium pigmentekkel, valamint a sajgó faggyú pelyhekkel való elszíneződése közvetlenül függ a mekónium kiválásának idejétől: a magzat körmeinek elszíneződése 4-6 óra után, a faggyú pelyheké pedig 12-15 óra után következik be.

Azt is feltételezik, hogy a mekónium a terhesség második trimeszterében is megjelenhet, és ott is maradhat a sürgős szülés megkezdéséig, amely során a magzat létfontosságú funkcióinak megsértésének jeleként értelmezik. Arra is van bizonyíték, hogy a mekónium megjelenése a vizekben a magzati halál jele a terhesség második trimeszterében.

A vajúdás során a magzatvízben korai mekónium jelenlétét a betegek 78,8%-ánál, később pedig 21,2%-ánál figyelték meg. A mekóniummal fertőzött vízben lévő terhes nők 50%-ánál megfigyelt korai, kismértékű mekónium-bekerülés nem járt együtt a magzatok és az újszülöttek morbiditásának vagy mortalitásának növekedésével. A tömeges mekónium-bekerülés az újszülöttek morbiditásának és mortalitásának növekedésével járt szövődményes terhességben.

Ellentmondásos vélemények vannak a magzatvízben található mekónium jellegének diagnosztikai jelentőségéről. Egyes szerzők úgy vélik, hogy a magzatvíz egyenletes mekóniumos festődése elhúzódó magzati distresszre utal, míg a lebegő csomók és pelyhek rövid távú magzati reakcióra utalnak. A mekóniumtartalom növekedése kedvezőtlen prognosztikai jel.

Egyes szerzők a világoszöld mekóniumot „réginek, folyékonynak, gyengének” és a magzatra nézve veszélyesebbnek, a sötétzöldet pedig „frissnek, új keletűnek, sűrűnek” és kevésbé veszélyesnek jellemzik, mivel a perinatális halálozással való kapcsolatát nem állapították meg. Ezzel szemben Fenton és Steer (1962) jelezték, hogy percenként 110 ütés magzati szívfrekvencia és sűrű mekónium jelenlétében a perinatális halálozás 21,4%, gyengén színes magzati magzatvizek esetén 3,5%, tiszta magzati magzatvizek esetén 1,2% volt. Azt is megállapították, hogy sűrű mekónium jelenlétében a magzati magzatvizekben és a méhnyak 2-4 cm-rel történő kinyílása esetén a magzati vér pH-értéke csökken.

Továbbá összefüggést állapítottak meg a mekónium természete, a magzati vér pH-értéke és az újszülöttek Apgar-skála szerinti állapota között. Így a kutatási adatok szerint a szülés kezdetén a magzatvíz sűrű mekóniumos festése esetén a magzati vér pH-értéke 64%-ban 7,25 alatt volt, és az Apgar-pontszám 100%-ban 6 pont vagy alacsonyabb volt. Ugyanakkor a mekónium jelenléte a magzatvízben egyéb tünetek (acidózis, magzati szívfrekvencia-lassulás) nélkül nem tekinthető a magzat állapotának romlásának bizonyítékának, és e tekintetben nincs szükség az erőltetett szülésre. Ugyanakkor, amikor magzati szívverés rendellenességei jelennek meg, a magzati vérben lévő mekónium jelenlétében a magzat kockázata megnő a tiszta vizekhez képest.

A magzat és az újszülött fulladással járó szövődményeinek kockázatának csökkentése érdekében, mekónium jelenlétében a vizekben, ajánlott 7,20-as vagy az alatti pH-értékű műtéti szülést alkalmazni. Ha a kardiotokográfia szerint rendellenességek vannak a magzati szívfrekvencia tekintetében, akkor preacidózis (pH 7,24-7,20) esetén a szülés javasolt.

E tekintetben a vajúdás során, amikor a víz mekóniummal festődik, a legtöbb kutató a magzat állapotának monitorozásának célszerűségét javasolja. A magzat állapotának átfogó értékelése során a vajúdás során a perinatális halálozás mekónium jelenlétében a vízben 0,46%-ra csökkenthető.

A mekónium jelenlétében a vizekben a sebészeti beavatkozások gyakorisága 25,2%, szemben a tiszta vizekben tapasztalható 10,9%-kal.

Fontos megjegyezni, hogy császármetszés során mekónium kerülhet a hasüregbe, ami idegen testre granulomatózus reakciót okozhat, ami összenövésekhez és hasi fájdalomhoz vezethet.

Az újszülöttkori időszak egyik súlyos szövődménye a mekónium jelenlétével a vízben a mekónium aspirációs szindróma, amelynek előfordulása 1-3% között mozog. Gyakrabban fordul elő korai és bőséges mekóniummal rendelkező magzatoknál, mint könnyű és késői mekóniummal rendelkezőknél. A vajúdás kezdeti időszakában a magzatvíz sűrű mekóniumos festődése esetén aspiráció 6,7%-ban fordul elő. Megjegyzendő, hogy a mekónium magzatvízben való áthaladásával az újszülöttek 10-30%-ánál különböző fokú légzési rendellenességek alakulnak ki. A mekónium aspirációs szindrómát gyakrabban figyelik meg időre született és időre született csecsemőknél akut hipoxiában. A hipoxiás stressz a magzati légzésmozgások fokozódásához vezet, és a mekóniummal festődött magzatvíz aspirációba kerül. A mekóniumrészecskék mélyen behatolnak az alveolusokba, kémiai és morfológiai változásokat okozva a tüdőszövetben. Bizonyos esetekben a mekónium aspirációja krónikusabb formában is előfordulhat, ami hozzájárulhat az akut méhen belüli tüdőgyulladás kialakulásához.

A mekónium aspiráció az újszülöttkori halálozás egyik jelentős oka, amelynek aránya bár alacsonyabb, mint a hialinmembrán betegségé, mégis magas százalékot képvisel - 19-34%. Ezért a mekónium aspirációs szindróma fontos klinikai probléma, amellyel az intenzív osztályon dolgozó neonatológusok szembesülnek.

Az újszülöttek légzőszervi patológiájának kialakulásának megelőzése érdekében a legtöbb szerző rámutat arra, hogy a szülés során az aspirációt minimálisra kell csökkenteni. A leszívott mekóniumot katéterrel 2-3 órán át kell kiszívni. A szülés gondos irányítása és a mekónium azonnali leszívása a felső légutakból fontos megelőző intézkedés az újszülöttkori halálozás megelőzése érdekében.

Így az irodalomban rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy a magzatvízben található mekónium diagnosztikai és prognosztikai értéke még nem bizonyított. A legtöbb szerző azonban a mekónium jelenlétét a magzati distressz jelének tekinti.

A szülés közbeni megfigyelés modern diagnosztikai módszerekkel (kardiotokográfia, amnioszkópia, a magzati vér sav-bázis egyensúlyának meghatározása, a magzatvíz pH-metriája) a mekónium jelenlétével rendelkező vajúdó nőknél lehetővé teszi a magzat állapotának tisztázását a szülés során és a további szülési taktikák meghatározását.

A fiziológiás terhesség végén, a magzat állapotában mutatkozó rendellenességek hiányában, a jellemző amnioszkópos kép a mérsékelt mennyiségű átlátszó (ritkábban "tejes") víz, mérsékelten magas, könnyen mozgó, sajgó zsírpelyhek tartalmával. A mekónium kimutatása a vízben a magzati distressz jelének tekinthető. A mekónium pigmentek zöldre festi a vizet. Ez az elszíneződés hosszú ideig fennáll, és több óra, esetleg nap elteltével is kimutatható. E. Zaling számításai azt mutatták, hogy élő magzatnál legalább 4-6 nap szükséges a mekónium eltávolításához a magzatvízből. Következésképpen a kétnaponta végzett ellenőrzés során lehetetlen nem észrevenni a mekóniumot. Megjegyezték, hogy az újszülöttek fulladását 1,5-2,4-szer gyakrabban figyelik meg mekónium jelenlétében a vízben, mint tiszta vízben.

A magzat állapotának szülés közbeni diagnosztikájának javítása érdekében, ha a magzatvízben mekónium van jelen, átfogó magzati állapotfelmérést végeztek, beleértve a kardiotokográfiát, az amnioszkópiát, a magzat és az anya vérének sav-bázis állapotának meghatározását, valamint a magzatvíz pH-mérését. A szülés lefolyásának klinikai elemzését 700 vajúdó nőnél végezték el, köztük 300-nál, ahol mekónium volt jelen a magzatvízben; 400 vajúdó nőnél (kontrollcsoport) - 150 időben ürülő és 250 késői magzatvízürítésű vajúdó nőnél. Klinikai és fiziológiai vizsgálatokat végeztek 236 vajúdó nőnél.

A kapott 148 jellemzőből álló információs tömböt statisztikailag egy ES-1060 számítógépen dolgozták fel egy amerikai alkalmazott statisztikai programcsomag segítségével.

Az elvégzett vizsgálatok megállapították, hogy a vízben lévő mekóniummal szülő nők csoportjában 2-2,5-szer magasabb volt az abortuszok és vetélések száma. Az újra szülő nők 50%-ának volt korábbi szövődménye (sebészeti beavatkozások, a magzat szülés közbeni elhalása), amit a vajúdó nők kontrollcsoportjában nem figyeltek meg. A fő csoportban szinte minden második vajúdó nőnél fordult elő szövődményes terhesség. Hangsúlyozni kell, hogy csak a fő csoportban lévő vajúdó nőknél fordult elő nefropátia. A terhességi ödéma és vérszegénység kétszer olyan gyakori volt azoknál a nőknél, akiknél mekónium volt jelen a vízben.

A fő csoportban is az idősebb primipara nők voltak túlsúlyban, ami megerősíti a fent említett szerzők véleményét az anya életkorának a mekónium áthaladásában betöltött fontosságáról.

Nyilvánvaló, hogy az anya súlyos egyidejű betegségei és a terhesség szövődményei esetén elsősorban a magzat táplálkozási és gázcsere körülményei változnak meg, amit az uteroplacentális vérkeringés zavara okoz, ami a mekónium magzatvízbe jutásához vezethet.

Bizonyos összefüggés mutatkozott a terhesség és a szülés klinikai lefolyása, valamint a magzat és az újszülött állapota között. Így nagyfokú összefüggés mutatkozott a terhesség és a szülés alatti nephropathia, a szülés gyengesége, a fej behelyezésének rendellenességei, a köldökzsinór magzat nyaka köré tekeredése és az újszülöttek alacsony Apgar-pontszámai között. Minden harmadik, nephropathiában (35,3%) és szülés gyengeségében (36,1%) szenvedő vajúdó anya újszülöttje 6 pont vagy annál alacsonyabb Apgar-pontszámmal rendelkezett. Tanulmányok kimutatták, hogy nephropathia esetén a magzat csak a mekónium áthaladása során tapasztal hipoxiát; az újszülöttek fulladása 2,5-szeresére nő a kontrollcsoporthoz képest. Meg kell jegyezni, hogy a mekónium áthaladása nem annyira a toxikózis mértékétől, mint inkább annak időtartamától függ.

A mekónium jelenlétét mutató vajúdó nőknél hosszabb vajúdás időtartamot figyeltek meg (13,6 ± 0,47 óra) a kontrollcsoporthoz képest (11,26 ± 0,61 óra).

Minden második, fulladásos születésű újszülöttnél (50%) a köldökzsinór a magzat nyaka köré tekeredett, és minden ötödiknél (19,4%) a fej behelyezésének rendellenessége mutatkozott.

A szülési szövődmények határozták meg a műtéti szülések magas arányát (14,33%), amelynek szerkezetében a császármetszés 7,66%-ot, a szülészeti csipesz és a magzat vákuumos extrakciója 6,67%-ot tett ki.

Annak ellenére, hogy az irodalomban alacsony korrelációról (22,3%) számolnak be a sebészeti beavatkozások és a magzatvíz mekóniumos festése között, a szülés módja és az alacsony Apgar-pontszámok között nagyfokú összefüggést mutattak ki. Így az újszülöttek fulladását hasi szülészeti fogó alkalmazása során 83,3%-ban, a magzat vákuumos extrakciója során 40%-ban, császármetszés során pedig 34,7%-ban figyelték meg.

A magzat születésének felgyorsítása a vajúdás aktiválásával (kinin, oxitocin), valamint a szülészeti fogók és vákuumszívó használata súlyosbítja a magzat kóros állapotát, amely a kompenzációs képességek kiesésének szélén áll. Mekónium jelenlétében a vizekben és a magzat metabolikus acidózisának jelensége esetén még egy fiziológiailag lezajló vajúdási aktus is olyan megterhelést jelenthet, hogy bármikor a magzat kompenzációs mechanizmusainak kieséséhez vezethet.

Az újszülöttek fulladásos állapota, melyet 12%-uknál figyeltek meg mekónium jelenlétében a vízben, az újszülöttkori időszak súlyos szövődményének, a mekónium aspirációs szindrómának (16,65%) az oka. A hipoxiás stressz a magzati légzés fokozódásához és a magzatvíz aspirációjához vezet. A mekónium aspirációs szindróma az újszülöttkori halálozás egyik fontos oka. Megfigyeléseink szerint az újszülöttek fulladásos mekónium aspirációs szindrómája 5,5%-uknál végződött halálos kimenetelűvé, ami összhangban van az irodalmi adatokkal, amelyek a perinatális halálozás 7,5%-ra való növekedését jelzik ebben a kóros állapotban.

Így az adatok meggyőzően mutatják, hogy a mekónium jelenléte a magzati kóros állapot jelének tekinthető. A klinikai és fiziológiai vizsgálatok kimutatták, hogy mekónium jelenlétében a magzati vér sav-bázis egyensúlyi mutatói szignifikánsan eltérnek a kontrollcsoportétól. A vér pH-értékének (7,26 ± 0,004) és bázishiányának (-6,75 ± 0,46) jelentős csökkenése már a szülés kezdetén mekónium jelenlétében a vizekben a magzat kompenzációs mechanizmusainak túlterhelését jelzi. Megfigyeléseink a magzat tartalékkapacitásának kimerülését jelzik mekónium jelenlétében a vizekben, ami lehetővé tette a vérben a preacidózis (pH 7,24-7,21) kimutatását a szülés kezdetén 45,7%-ban, a dilatációs időszak végén pedig kétszer olyan gyakran (80%), ami összhangban van Starks (1980) adataival, akinek vizsgálataiban a mekóniumot vesztett magzatoknál jelentős acidózist figyeltek meg a vérben.

A 6 pontos vagy annál alacsonyabb Apgar-pontszámmal rendelkező újszülöttek csoportjában a magzati vér sav-bázis egyensúly (ABS) indexei kóros acidózist tükröznek: a szülés kezdetén a pH 7,25 ± 0,07; BE 7,22 ± 0,88; a dilatációs időszak végén a pH 7,21 ± 0,006; BE 11,26 ± 1,52; a pCO2 növekedése _, különösen a szülés második szakaszában (54,70 ± 1,60), respirációs acidózis jelenlétét jelzi.

A vizsgálatok eredményei összefüggést mutattak ki a magzati vér sav-bázis egyensúlyi indexei és az újszülöttek alacsony Apgar-pontszámai között mekónium jelenlétében a magzatvízben. Az anya vér sav-bázis egyensúlyi indexei ezekben az esetekben nem térnek el a kontrollcsoport egyértelmű értékeitől, és a fiziológiás határokon belül vannak. A pH-különbség nem nyújt további diagnosztikai információt, mivel ez az index szinte kizárólag a magzati komponens miatt változik. Ezek az adatok ellentmondanak egyes szerzők azon jelentéseinek, amelyek az anya vér sav-bázis egyensúlyának intrauterin magzati hipoxiával összefüggő változását jelzik.

Egyértelmű összefüggést találtak a magzati vér pH-ja és a magzatvíz pH-ja között. A mekóniummal festett magzatvíz alacsonyabb pH-értékei (7,18 ± 0,08) a szülés kezdetén és 6,86 ± 0,04 a tágulási időszak végén a „prepatológiai zónába” tartoznak – ez a magzat számára magas kockázatú zóna, és a méhen belüli magzat kompenzációs erőforrásainak kimerülését tükrözik.

Magzati hipoxia esetén a víz pH-értéke 6,92-re csökken, enyhe fulladás esetén 6,93-ra, súlyos fulladás esetén 6,66-ra. Magzati hipoxia esetén a víz és a magzati vér pH-értékének csökkenését a magzati testből a magzatvízbe felszabaduló nagy mennyiségű savas anyagcseretermék okozza. A magzatvíz pH-értékének csökkenése (6,67 ± 0,11 a vajúdás kezdetén és 6,48 ± 0,14 a vajúdás második periódusának végén) az Apgar-skálán alacsony pontszámmal rendelkező újszülöttek csoportjában súlyos acidózisra utal, különösen a második periódusban, amikor a magzatvíz reakciója jelentősen a savas oldalra tolódik el, és minél jelentősebb ez, annál súlyosabb a magzat állapota. A magzatvíz pufferkapacitása a magzati vér pufferkapacitásának fele, aminek következtében erőforrásainak kimerülése gyorsabb, és magzati hipoxia esetén az acidózis sokkal nagyobb mértékben kifejeződik. A magzatvíz pufferkapacitásának csökkenése magzati hipoxiában, a mekónium jelenléte pedig a vizek pH-értékének óránkénti ingadozásának növekedésében nyilvánul meg 0,04 ± 0,001-re a kontrollcsoport 0,02 ± 0,0007-es értékével szemben, kevés magzatvíz jelenlétében. Ezenkívül a magzatvíz pH-értékének óránkénti ingadozásának növekedése korábban is bekövetkezhet, mint a pH abszolút értékének csökkenése, ami lehetővé teszi a magzati distressz kezdeti jeleinek időben történő felismerését a szülés során.

A mekónium jelenlétében végzett kardiotokográfia az oszcillációk amplitúdójának (6,22 ± 0,27) és a szívizomreflex (10,52 ± 0,88) csökkenéséhez vezet, ami a magzat tartalékkapacitásának csökkenését jelzi, és összhangban van Krebs és munkatársai (1980) eredményeivel.

Mekónium jelenlétében a vizekben négyszer gyakrabban (35,4 ± 4,69) regisztráltak kóros lassulásokat, mint tiszta vizekben (8,33 ± 3,56), ami a magzat létfontosságú funkcióinak zavarára utal. Megfigyeléseink során azonban álpozitív és álnegatív eredményeket is észleltünk. Így a magzat vérének sav-bázis egyensúlyának normális mutatói mellett az esetek 24%-ában regisztráltak kóros lassulásokat, míg a vérben lévő acidózis jelenlétében a normális kardiotokográfiai mutatók 60%-ában voltak megfigyelhetők.

A mekónium megjelenése normál CTG-értékek és a magzati vér normális pH-értéke mellett a létfontosságú funkciók zavarának átmenetileg kompenzált stádiuma lehet; azonban amikor a magzati szívverés zavarai mekónium jelenlétében jelennek meg a vizekben, a kockázat nagyobb, mint a tiszta vizek esetében.

A magzat állapotának mekónium jelenlétében a vizekben történő felmérésére szolgáló különféle módszerek diagnosztikai jelentőségének meghatározása érdekében elsőként végeztünk korrelációs analízist, amely lehetővé tette számunkra, hogy kapcsolatot teremtsünk a különböző jelek között. Korrelációs mátrixokat állítottunk össze minden csoportra külön-külön és a születési aktus minden szakaszára.

Mekónium jelenlétében a magzatvízben a magzati vér pH-ja szorosan korrelált a folyadék pH-jával és annak óránkénti ingadozásával, valamint a késői decelerációkkal; a mekóniummal festődő folyadék pH-ja korrelációba került a miokardiális reflexszel, az oszcillációs amplitúdóval és a decelerációkkal. Az átlagos frekvencia korrelált a decelerációkkal.

Magas korrelációt találtak az Apgar-pontszámmal a magzati vér pH-ja, a magzatvíz pH-ja, a magzatvíz pH-jának óránkénti ingadozása, a késői decelerációk és a magzati vér pCO2-értéke _között. Nem találtak összefüggést a magzati vér és az anya vére pH-ja között.

Az elvégzett tanulmány lehetővé tette számunkra, hogy kidolgozzunk egy módszert a magzat állapotának átfogó értékelésére a szülés során, mekónium jelenlétében a magzatvízben:

• A szülés során minden vajúdó nő kardiotokográfián esik át, hogy meghatározzák az átlagos magzati szívfrekvenciát, az oszcillációs amplitúdót, a szívizom reflexértékét és a kóros lassulásokat. A CTG-értékektől függetlenül amnioszkópiát végeznek;
• Ha mekóniumot észlelnek a vizekben, a magzatburkot felnyitják, és a magzati vér sav-bázis egyensúlyát Zaling-módszerrel vizsgálják;
• ha a magzati vér sav-bázis egyensúlya méhen belüli distresszre utal, sürgősségi szülést végeznek;
• Ha a vizek pH-értéke folyamatosan kedvező, a magzat állapotát a szülés végéig tovább figyelik; ha a magzatvízben fokozódik az acidózis, a Zaling-tesztet megismételjük.

A terhesség fő szövődményei a mekónium jelenlétében a vízben a késői toxikózis (28,9%) és a terhes nők vérszegénysége (12%), amelyek kétszer olyan gyakran fordulnak elő náluk, mint a kontrollcsoportban.

A mekónium jelenlétével a magzatvizekben szülő nőknél a szülési aktus fő szövődményei a vajúdás rendellenességei (31,3%), a nefropátia (19,3%), a köldökzsinór összefonódása a magzat nyaka körül (21%) és a fej behelyezésének rendellenességei (4,6%), amelyeket kétszer olyan gyakran figyeltek meg, mint a kontrollcsoportban.

Mekónium jelenlétében a vízben a sebészeti beavatkozások magas gyakorisága figyelhető meg (14,33%), amelynek szerkezetében a császármetszés 7%-ot, a szülészeti csipesz alkalmazása 2%-ot (hasi), a hasi vákuumextraktor pedig 1,67%-ot tesz ki.

Mekónium jelenlétében a vízben az újszülöttek fulladásos állapota hatszor gyakrabban fordul elő, mint az összehasonlító csoportban. Az újszülöttkori időszak súlyos szövődménye - a mekónium aspirációs szindróma - az újszülöttek 5,5%-ánál okoz halált.

A többváltozós diszkrimináns analízis lehetővé tette a magzat érdekében történő operatív szülés előrejelzését a vajúdó nők 84%-ánál mekónium jelenlétében a vizekben, az újszülött állapotát pedig 76%-ánál.

A terhesség, a szülés, a sebészeti beavatkozások során fellépő szövődmények magas gyakorisága, valamint a magzat állapotának átfogó ellenőrzése lehetővé teszi számunkra, hogy a magzatvízben mekónium jelenlétével rendelkező vajúdó nőket egy magas kockázatú csoportba soroljuk, amely intenzív megfigyelést igényel a szülés során.