A meconium aspirációs szindróma kezelése és megelőzése

Szülés közbeni amnioinfúzió mekónium jelenlétében a folyadékban

Ez az eljárás leginkább mekóniummal erősen festődött magzatvíz esetén javallt. Hofmeyr négy, az utóbbi években végzett randomizált vizsgálat eredményeit dolgozta fel metaanalízissel. Ennek eredményeként csökkent a magzati indikációk (magzati distressz) miatt végzett császármetszések gyakorisága, jelentősen csökkent az újszülöttek száma, akiknél a mekónium a légutakban, nem a hangszálak alatt helyezkedett el, és a mekónium aspirációs szindróma is szignifikánsan ritkább volt. Sem az amnioinfúziós, sem a kontrollcsoportban nem észleltek perinatális halálozást.

Az amnioinfúzió szövődményei közé tartozik a méh hipertóniájának kialakulása és esetleg az újszülött légzési elégtelensége.

Mint ismert, a légzési distressz közvetlenül a születés után kialakulhat. Tünetei azonban leggyakrabban 12-24 óra elteltével jelentkeznek cianózis, tachypnoe, zihálás, a bordaközi terek kiszélesedése vagy visszahúzódása, illetve a mellkas túlzott megnyúlása formájában. A hallgatózás durva zihálást, enyhe krepitációt és elnyújtott kilégzést mutat. Radiográfiásan nagy, szabálytalan alakú sötétedések láthatók, amelyek váltakoznak a fokozottan átlátszó területekkel. A tüdő gyakran emfizémásnak tűnik, a rekeszizom lapított, a tüdőalap nagyon átlátszó, és a mellkas anteroposterior mérete megnövekedett. Az esetek felében folyadékot és levegőt észlelnek a pleurában és az interlobáris térben. A pneumothorax általában az első 24 órán belül alakul ki, gyakran spontán azoknál az újszülötteknél, akik nem kaptak mesterséges lélegeztetést. A radiológiai "hóvihar" és a kardiomegalia tünete a profúz aspiráció jellemzője. Meg kell jegyezni, hogy a meconium aspirációnak nincsenek patognóm radiográfiai tünetei, és néha nehéz megkülönböztetni a tüdőgyulladástól és a tüdővérzéstől. A radiográfiai kép általában 2 hét után normalizálódik, de a tüdő fokozott pneumatizációja és a pneumatokele kialakulása több hónapig is megfigyelhető.

A születést követő első órákban fellépő metabolikus acidózis arra utal, hogy az újszülött már fulladást szenvedett. Kezdetben a percventiláció normális, vagy akár enyhén fokozott is, de súlyosabb esetekben hiperkapnia kialakulása mesterséges lélegeztetést igényel. A hipoxémia súlyossága nagymértékben függ a tüdőkárosodás mértékétől, valamint a perzisztáló pulmonális hipertónia jelenlététől. Míg az enyhe esetek több órán vagy napon át oxigénterápiával kezelhetők, súlyos esetekben légzési distressz alakulhat ki, vagy hosszabb (napokig, hetekig tartó) mesterséges lélegeztetést igényelhetnek. A légzőszervi szövődmények, mint például a légszivárgás, a másodlagos fertőzés és a bronchopulmonális dysplasia, meghosszabbítják a felépülést. Az együttes szövődményeket, beleértve a hipoxiás-ischaemiás encephalopathiát, a veseelégtelenséget, a koagulopátiát és a nekrotizáló enterokolitist, a perinatális aszfixia okozza, nem pedig a meconium aspirációja.

Meconium aspirációs szindróma kezelése a szülőszobában

• a szájgarat tartalmának leszívása közvetlenül a fej születése után, amíg a baba meg nem veszi az első lélegzetét;
• kiegészítő fűtés a gyermek számára;
• a mekónium eltávolítása a szájból, a torokból, az orrjáratokból és a gyomorból a gyermek születése után;
• tracheális intubáció, majd a tracheobronchiális fa fertőtlenítése;
• Manuális lélegeztetés Ambu-zsákkal maszkon vagy intubációs csövön keresztül.

Ezután meghatározzák az oxigénterápia módszerét: maszkon keresztül, oxigénsátoron keresztül enyhe aspiráció esetén; mesterséges lélegeztetés masszív aspiráció esetén a meconium légcsőből történő eltávolítása után 1-2 ml steril izotóniás nátrium-klorid-oldat befecskendezésével a légcsőbe. Az élet első 2 órájában a fertőtlenítést 30 percenként megismétlik, testtartást javító drenázs és hátmasszázs alkalmazásával.

Mekónium aspiráció megelőzése

Az újszülöttkori aspirációs szindróma megelőzésének lehetőségeinek javítása érdekében kidolgoztak és tanulmányoztak egy új módszert a magzatvíz intraamnionális perfúziójára a szülés során, mikrofiltrációval.

Hangsúlyozni kell, hogy a modern irodalomban nagy figyelmet fordítanak a mekónium koncentrációjának meghatározására a magzatvízben, amely két csoportra oszlik: nemrég lefolyt mekóniumra ("friss"), amelynek koncentrációjának növekedése gyors beadást igényel, és "régi". Így a tudósok kidolgoztak egy módszert a mekónium koncentrációjának spektrofotometriás meghatározására vizekben, a magzat és az újszülött hemolitikus betegségében a bilirubin meghatározásának elvét alkalmazva. A mekóniumot a 410 nm-es (405-415 nm) spektrumban határozzák meg, és a mennyisége 370 és 525 nm közötti konfidencia intervallumokban ingadozhat. Weitzner és munkatársai szintén kidolgoztak egy objektív módszert a vizek mekónium tartalmának meghatározására, mivel a mekónium mennyiségét általában szubjektíven, vizuálisan határozzák meg, és két típusra oszlik: a mekónium kismértékű és jelentős mennyiségű keverékére a vizekben. A szerzők egy egyszerű, gyors és olcsó módszert dolgoztak ki a mekónium vizekben történő meghatározására ("Mekóniumkrit") és koncentrációjára a vizekben. A módszer a következő volt: 15 g friss újszülöttkori mekóniumot (legfeljebb 3 órás) vettek, tiszta magzatvízbe helyezték, és 15 percig megfigyelték. Ezután 15 g mekóniumot hígítottak 100 ml magzatvízben, majd 100 ml magzatvízre vonatkoztatva 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g és 1,5 g koncentrációban hígították. Ezután minden mintából 1 ml-t további 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml és 9 ml tiszta vízzel hígítottak. A mekónium és a víz keverékének 10 ml-ét egy hematokrit meghatározására szolgáló standard csőbe helyezték, centrifugálták, majd a hematokrit meghatározásával meghatározták a mekónium mennyiségét. Ezek a módszerek fontosak, mivel az aspirációs szindróma kialakulása (kb. 2%) az újszülöttek több mint 40%-ánál újszülöttkori halálozáshoz vezethet. Az úgynevezett "sűrű" mekónium jelenlétében az újszülötteknél megnő a szövődmények előfordulása. Ezért számos szerző végez amnioinfúziót "sűrű" mekónium jelenlétében. Molcho és munkatársai módszerével ellentétben, amely a mekónium nagyon erős, klinikailag szignifikánsnál alacsonyabb hígítását igényli (1 g / 100 ml volt a maximális koncentráció), Weitzner és munkatársai módszere általában a klinikai gyakorlatban megfigyelt mekóniumkoncentrációkat használja, és csak centrifuga jelenlétét igényli a szülőszobában. A magzatvízben lévő mekónium meghatározására nukleáris mágneses rezonanciát is alkalmaznak. Két független vizsgálatban az orvosok echográfiával határozták meg a "sűrű" mekónium jelenlétét a magzatvízben. Ohi, Kobayashi, Sugimura és Tegao új módszert fejlesztettek ki a mekónium magzatvízben történő meghatározására monoklonális antitestek felhasználásával, a mekónium egyik komponensének - egy mucin típusú glikoproteinnek - meghatározásával. Horiuchi és munkatársai a cink-koproporfirint is izolálták és azonosították a mekónium fő fluoreszcens komponenseként.

Davey, Becker és Davis munkája új adatokat ismertet a mekónium aspirációs szindrómáról: fiziológiai és gyulladásos változások újszülött malacok modelljében. Kimutatták, hogy a mekónium aspirációs szindróma akut gázcsere- és dinamikus plaszticitáscsökkenést okoz a tüdőben, amelyek 48 óra elteltével visszatérnek a kezdeti szintre. A mekónium az endogén felületaktív anyag funkcióját is jelentősen gátolja. A tüdőkárosodás minden jele szignifikánsan kifejezettebb volt abban az állatcsoportban, ahol mekónium volt a vízben. Kariniemi és Harrela szerint ez utóbbi inkább a méhlepényi elégtelenséggel jár, mint a köldökvéráramlási elégtelenséggel. Ezen adatok alapján az amnioinfúziót a vajúdás során a lehető legkorábban el kell végezni, mivel az egyszerre javítja a magzat állapotát és megelőzi a magzati distresszt.

Hangsúlyozni kell, hogy Parsons szerint a meconium aspirációs szindróma állandóan 6,8-7% között marad. Más szerzők körülbelül 2%-os gyakoriságot határoznak meg, annak ellenére, hogy a meconium aktívan szívódik ki a felső légutakból. Ugyanakkor Carson és munkatársai munkájában, ahol nem végeztek nyákszívást, az aspirációs szindróma gyakorisága alacsony maradt. Ezért Goodlin úgy véli, hogy a meconium aspirációs szindróma kezelésének hatékonyabb módszere a magzat apnoéjának kiváltása gyógyszerekkel, különösen a fokozott motoros aktivitású magzatoknál meconium jelenlétében a vízben. Ennek megfelelőségét megerősíti Goodlin korai munkája, amely megállapította, hogy az aspirációs szindróma nem fordul elő azoknál az újszülötteknél, akiknek az anyái nyugtatókat és narkotikumokat kaptak. Ez a kérdés azonban további vizsgálatokat igényel, mivel a meconium aspirációs szindróma gyakorisága a mai napig magas - akár 7%.

Az orvosok a következő, mikrofiltrációval történő intraamnionális folyadék perfúziós módszert fejlesztették ki. Az amnionüreget dupla lumenű katéterrel katéterezik, majd a baba saját magzatvízével perfúziót indítanak egy külső, 4 μm lyukátmérőjű mikroszűrőket tartalmazó rendszeren keresztül, 10-50 ml/perc sebességgel, amíg a baba meg nem születik. Egy záró mandzsettát helyeznek a magzat megjelenő részéhez, amely lehetővé teszi a hosszú távú perfúziót a magzatvíz jelentős vesztesége nélkül.

A szülés első szakaszában a magzatvízben jelentős mekónium-hozzájárulás esetén 29 esetben a teljes tisztulás a perfúzió megkezdése után 60-80 perccel következett be, ismételt mekónium-bejutás hiányában. Ismételt mekónium-bejutást 14 vajúdó nőnél (49%) észleltek. Ezekben az esetekben a perfúziós rendszer teljes tisztulása is 60-80 percen belül megtörtént. A víz mikrofiltrációjával párhuzamosan, mivel a mekónium jelenléte a magzati aszfixia esetleges kialakulásának jele lehet, a magzat állapotának időszakos ellenőrzését Zaling-teszttel végezték. Valóban, 24 vajúdó nőnél észleltek magzati hipoxia jeleit a magzati vér pH-ja, pO2 és pCO2 értéke alapján _. Ezekben _az esetekben a magzati hipoxia kezelésének egyik módszerét alkalmazták antihypoxánsok, antioxidánsok és egyéb szerek alkalmazásával. A perfúziót az antihypoxiás terápia kellően hatékony eseteiben folytatták. 22 vajúdó nőnél (76%), akiknek a magzata kielégítő állapotban volt a szülés során, az intraamnionális perfúziós módszert alkalmazták a meconium kimutatásának pillanatától a gyermek születéséig, a perfúzió átlagos időtartama 167 perc volt.

Az újszülöttek Apgar-skála szerinti állapota 18 esetben (82%) 8-10 pontnak, 4 megfigyelésben (18%) 6-7 pontnak felelt meg. Perinatális halálozás nem volt. A következő 10 napban végzett átfogó vizsgálat során a gyermekeknél nem észleltek légzési distressz szindrómát vagy külső légzési rendellenességeket.

Figyelembe véve az újszülötteknél a légzési rendellenességek magas előfordulási gyakoriságát a magzatvízben található mekónium jelenlétében, a magzatvíz intraamnionális perfúziójának módszere mikrofiltrációval hatékony megelőző módszerré válhat, amikor a mekónium keverékét észlelik a vizekben a vajúdás első időszakában, és megfelelő terápiával kezelik a magzat hipoxiás állapotát, amely gyakran előfordul ezekben az esetekben.