Újszülöttkori szeptikémia

Az újszülöttek szepszise az opportunista bakteriális mikroflóra által okozott gennyes-gyulladásos fertőzés generalizált formája, amelynek patogenezise az immunrendszer (főként fagocita) diszfunkciójával jár, és az elsődleges szeptikus fókuszra adott válaszként nem megfelelő szisztémás gyulladásos válasz (SIR) alakul ki.

A szisztémás gyulladásos reakció a szervezet általános biológiai, nem specifikus immuncitológiai reakciója egy káros endogén vagy exogén faktor hatására. Fertőzés esetén a SIR egy primer gennyes-gyulladásos gócra adott válaszként jelentkezik. A SIR-t a gyulladáskeltő (nagyobb mértékben) és gyulladáscsökkentő (kisebb mértékben) citokinek termelésének gyors növekedése jellemzi, amelyek nem elegendőek a károsító faktor hatására, ami apoptózist és nekrózist indukál, okozva a SIR káros hatását a szervezetre.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Az újszülöttkori szepszis epidemiológiája

A hazai szakirodalomban nincsenek megbízható adatok az újszülöttek fertőzési gyakoriságáról, ami nagyrészt az általánosan elfogadott diagnosztikai kritériumok hiányának tudható be. Külföldi adatok szerint az újszülöttek szeptikus állapotainak gyakorisága 0,1-0,8%. A betegek speciális csoportját alkotják az intenzív osztályon (ICU) fekvő gyermekek, valamint a koraszülöttek, akik körében a betegség kialakulásának gyakorisága átlagosan 14%.

Az újszülöttkori halálozás szerkezetében a szeptikus állapotok átlagosan 4-5 esetet tesznek ki 1000 élveszületésre vetítve. A vérfertőzések okozta halálozási arány is meglehetősen stabil, 30-40% között van.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mi okozza az újszülöttkori szepszist?

A szeptikus állapotot kizárólag opportunista mikroflóra okozza. Bizonyos esetekben, például újszülött immunhiánya esetén, a vérfertőzés egy generalizált vegyes fertőzés - vírusos-bakteriális, bakteriális-gombás stb. - összetevője lehet.

A betegség oka gyermekeknél több mint 40 opportunista mikroorganizmus lehet, de leggyakrabban a vérfertőzést streptococcusok, staphylococcusok, E. coli, Klebsiella és más Gram-negatív baktériumok és anaerobok okozzák.

Az újszülöttkori szepszis etiológiai szerkezete a magzat és az újszülött fertőzésének idejétől függ.

A korai (veleszületett) újszülöttkori szeptikus állapotot leggyakrabban a B csoportú streptococcusok közé tartozó Gram-pozitív S. agalacticae kokkok okozzák. Ez a kórokozó a magzat szülés előtti és orron belüli fertőzésének oka lehet;

A korai újszülöttkori szepszis legvalószínűbb etiológiája a magzat és az újszülött fertőzésének időpontjától függően

A fertőzés ideje	Valószínűsíthető kórokozó
Szülés előtti időszak	S. agalacticae E. coli (ritka)
Szülés alatti időszak	S. agalacticae E. coli S. aureus
Szülés utáni időszak	S. aureus és epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

Az E. coli és a bélrendszeri Gram-negatív bacilusok családjába tartozó más tagok sokkal ritkábban okoznak magzati fertőzést.

Az újszülött késői neonatális szepszise általában posztnatális fertőzés következtében alakul ki. A fő kórokozók az E. coli, az S. aureus és a Klebsiella pneumoniae; a B csoportú streptococcusok ritkák. Az A csoportú streptococcusok, pseudomonasok és enterococcusok jelentősége egyre növekszik.

A betegség Gram-negatív kórokozóinak szerkezete, amelyek körülbelül 40%-ot tesznek ki, az elmúlt 10 évben némi változáson ment keresztül. A Pseudomonas spp., a Klebsiella spp. és az Enterobacter spp. szerepe megnőtt. Ezek a kórokozók általában vérfertőzéseket okoznak mesterséges lélegeztetésen és parenterális tápláláson lévő intenzív osztályos betegeknél, valamint sebészeti betegeknél.

A szülés utáni morbiditás etiológiai struktúráját jelentősen befolyásolja az elsődleges szeptikus góc lokalizációja. Például a köldökfertőzés etiológiájában a staphylococcusok és az E. coli játsszák a vezető szerepet, a bőr- és rhinoconjunctivalis szeptikus állapotok etiológiájában pedig az A csoportú staphylococcusok és a ß-hemolitikus streptococcusok. A kórházi fertőzés kórokozóinak spektruma szintén a fertőzés belépési kapujától függ. Például a katéterezéssel járó szeptikus állapotban a staphylococcusok vagy a staphylococcusok és a Candida nemzetség gombáinak társulása által okozott vegyes generalizált fertőzés játssza a domináns szerepet. Hasi kórházi fertőzés esetén gyakran izolálnak enterobaktériumokat és anaerobokat.

Az újszülöttkori szepszis legvalószínűbb kórokozói a fertőzés elsődleges forrásának helyétől függően

Az elsődleges elváltozás lokalizációja	Legvalószínűbb kórokozók
Köldökzsinór seb	S. aureus és epidermidis E. coli
Tüdő	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (gépi lélegeztetéssel) Acinetobacter spp. (gépi lélegeztetéssel)
Belek	Enterobacteriaceae fajok Enterobacter fajok
Hasüreg (sebészeti beavatkozások után)	Enterobacteriaceae fajok Enterococcus fajok Ps. aeruginosa Anaerobok
Bőr, rhinoconjunctivalis régió	S. epidermidis és aureus S. pyogenes és viridans
Szájgarat és orrgarat, középfül	S. epidermidis és aureus S. pyogenes és viridans E. coli
Húgyúti	E. coli és az Enterobacteriaceae családba tartozó más Enterococcus spp. fajok.
Vénás ágy (intravénás katéter használata után)	S. aureus és epidermidis

Az immunhiányos betegek (beleértve a mélyen éretlen újszülötteket is) generalizált fertőzéseinek etiológiája számos jellemzővel rendelkezik, és az immunszuppresszió jellegétől függ (szerzett immunfunkciós zavarok, másodlagos immunhiány, gyógyszer okozta immunszuppresszió, veleszületett, örökletes vagy szerzett neutropenia, primer immunhiányok és HIV-fertőzés). Nem mindig az ilyen háttérrel kialakuló fertőzés újszülöttkori szepszis.

Az újszülöttkori szepszis patogenezise

A betegség kiváltó pillanata egy primer gennyes góc jelenléte a fertőzésellenes védelem kezdeti kudarcának hátterében. Ebben a helyzetben a masszív mikrobiális vetés, amely meghaladja az antimikrobiális védelem képességeit, a fertőző ágens áttöréséhez vezet a beteg szisztémás véráramába (bakterémia).

A csecsemők immunhiányos állapotaiban előforduló generalizált fertőzések legvalószínűbb kórokozói

Az immunhiány természete	Legvalószínűbb kórokozók
Másodlagos immunrendszeri diszfunkciók, beleértve a terhességi éretlenséggel összefüggő diszfunkciókat is	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes A Candida nemzetségbe tartozó gombák
Gyógyszer okozta immunszuppresszió	Citomegalovírus Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Az Aspergillus és Candida nemzetségbe tartozó gombák
Neutropénia	S. aureus E. coli Candida gombák
AIDS	Opportunista mikroflóra (gombák, mikobaktériumok, citomegalovírus stb.)
Elsődleges immunhiányok	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis A csoportú hemolitikus streptococcusok

A bakteremia, az antigénia és a toxémia a szervezet védekező rendszereinek kaszkádját indítja el - az SVR-t, amelyben részt vesz az immunrendszer és a mediátorok, az akut fázisú fehérjék, a vér koagulációs és antikoagulációs rendszerei, a kinin-kallekriin rendszer, a komplement rendszer stb. A neutrofil granulociták fontos szerepet játszanak a gyermek szisztémás válaszában a véráramba jutó fertőzésre, meghatározva a szervezet más sejtjeinek és rendszereinek működésének megfelelőségét. A neutrofil granulociták nagy effektor potenciállal rendelkeznek, és szinte azonnal reagálnak a szervezet szöveteiben és sejtjeiben bekövetkező változásokra, képesek gyorsan megváltoztatni az anyagcserét bármilyen stimuláló hatásra reagálva, egészen a "légzési robbanás" kialakulásáig és a szekréciós degranulációig, baktericid enzimek felszabadulásával, amelyek mérgező oxigéngyököket termelnek. Ezek a sejtek nemcsak gyulladásos mediátorokat, a koagulációs és fibrinolízis rendszerek komponenseit szintetizálják, hanem biológiailag aktív anyagokat is, amelyek serkentik a sejtnövekedést. A neutrofil granulociták képesek kölcsönhatásba lépni a szervezet kaszkád gyulladásos humorális rendszereivel. A baktericid aktivitás és a citotoxicitás mértéke nagymértékben függ a neutrofil granulociták aktivitásától is. Ezen sejtek kationos peptidjei ("peptid antibiotikumok", defenzinek) baktericid, fungicid és antivirális aktivitással rendelkeznek.

A fentieken túlmenően a neutrofilek fagocitaként működnek. A neutrofilek és a makrofágok által végzett fagocitózis jelentősége jelentősen eltér - az igazi fagocitózist a makrofágok végzik. A neutrofil fagocitózis, bár intenzívebb, mint a mononukleáris sejteké, más biokémiai folyamatoknak köszönhető, mivel feladatuk eltérő. A neutrofilek fő funkciója a gyulladásos reakció kiváltása. A neutrofil granulociták által kiválasztott biológiailag aktív anyagok gyulladáskeltő fókuszúak; ezek között vannak olyan citokinek, amelyek az akut gyulladás gócpontjaiban hatnak (IL-8, IL-1, tumor nekrózis faktor, granulocita-makrofág kolónia stimuláló faktor és granulocita kolónia stimuláló faktor), valamint olyanok, amelyek a krónikus gyulladás szabályozásában vesznek részt (IL-6, γ-interferon, transzformáló növekedési faktor). A neutrofilek a felszíni adhéziós molekulák széles skáláját szintetizálják, amelyek segítségével kölcsönhatásba lépnek az érrendszer endotéliumának sejtjeivel, az immunrendszerrel, a szövetekkel és a szervekkel. Az adhézió eredményeként megváltozik maguknak a neutrofileknek az érzékenysége a citokinekkel és más mediátorokkal szemben, ami lehetővé teszi számukra, hogy megfelelően reagáljanak a szövetekben és szervekben bekövetkező változásokra. A neutrofilek citotoxicitása jelentősen magasabb, mint a killer limfoid sejteké (T-limfociták) és a természetes gyilkos sejteké (NK-sejtek). A neutrofil citotoxicitási faktorok a célsejtek nukleáris szerkezeteire, az abszorbeált objektum genetikai apparátusának szerkezeti elemeire, valamint a genom apoptózist indukáló faktorok (AIF) segítségével történő elpusztítására irányulnak. Az apoptózison átesett sejtek fagocitózis tárgyaivá válnak, és gyorsan elpusztulnak.

A neutrofilek aktívan fagocitálják a mikroorganizmusokat, nem törődve azok valódi emésztésével, jelentős mennyiségű FIA-t juttatnak az intercelluláris térbe, hogy a lehető leggyorsabban károsítsák a kórokozó mikroorganizmusok genetikai apparátusát. A neutrofil granulátumok tartalmának felszabadulása óriási hatással van a gyulladásos folyamatokra. A neutrofil granulátumok tartalma vérlemezke-aggregációt, hisztamin, szerotonin, proteázok, arachidonsav-származékok, véralvadási aktivátorok, komplementrendszer, kinin-kallekrein rendszer stb. felszabadulását idézi elő. A neutrofilek FIA-ja romboló hatású bármely sejtre, mivel a genom nukleoprotein komplexeinek pusztulását okozza.

Így a fertőző folyamat körülményei között a neutrofilek elindítják az SVR-t, részt vesznek a kórokozó antigénjének bemutatásában, hogy aktiválják a szervezet specifikus immunválaszát. A neutrofilek túlzott aktiválódása esetén citotoxikus hatásuk nem korlátozódik az idegen sejtekre, hanem a szervezet saját sejtjeihez és szöveteihez viszonyítva is megvalósul.

A túlzott SVR a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer hiperaktivációjának hátterében áll, amely normális esetben biztosítja a szervezet megfelelő stresszreakcióját. E rendszer aktiválódása ACTH felszabadulásához és a kortizol szintjének növekedéséhez vezet a vérben. A hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer túlzott aktiválódása szeptikus sokkban, a betegség fulmináns lefolyása az ACTH felszabadulására adott elégtelen válaszhoz vezet. Ezzel párhuzamosan a pajzsmirigy funkcionális aktivitása jelentősen csökken, ami az oxidatív anyagcsere lassulásával jár, korlátozva az újszülött szervezetének adaptív képességeit. Súlyos szeptikus állapotokban (fulmináns lefolyás, szeptikus sokk) egyes betegeknél csökken a szomatotróp hormon (STH) tartalma. Az alacsony STH-tartalom bazális hiperkortizolémia esetén hozzájárul a nekrotikus folyamatok gyors fejlődéséhez (STH gátolja a gyulladásos folyamatot).

Az elégtelen SVR egy másik megnyilvánulása a véralvadási rendszer ellenőrizetlen aktiválódása, amely a fibrinolízis fokozódó depressziójának körülményei között elkerülhetetlenül trombocitopátiához és fogyasztási koagulopátiához vezet.

Így az SVR, amelyet a perifériás vér neutrofiljeinek túlzott aktiválása, a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer aktiválódása és a hemosztázis rendszer által kiváltott, több szerv elégtelenségének kialakulásának alapját képezi, ami súlyos homeosztázis-zavarokhoz vezet, amelyek néha összeegyeztethetetlenek az élettel.

A mononukleáris sejtek számára a neutrofilek segítő sejtek. A monociták és makrofágok fő szerepe a valódi fagocitózis, amelyet a célsejtek részecskéinek, maguknak a neutrofileknek és a neutrofilek által félig elpusztított gyulladásos sejtdendritnek az alapos emésztése követ. A makrofágok által végzett fagocitózis segít lecsillapítani a gyulladásos folyamatokat és gyógyítani a sérült szöveteket.

A bakteriális fertőzésre adott mediátorválasz kialakulása, amely az SVR-szindróma alapját képezi, egy genetikailag szabályozott folyamat, amelyben olyan sejtreceptorok vesznek részt, amelyek felismerik a mikrobiális eredetű különféle struktúrákat, és nem specifikus rezisztenciafaktorok expresszióját indukálják.

Az SVR-szindróma progresszív szervkárosodás alapját képezi, egyes esetekben elérve a szervelégtelenség szintjét. A szeptikus állapot patogenezisét a többszörös szervelégtelenség és a súlyos homeosztáziszavarok gyors kialakulása jellemzi. A vérfertőzésben a homeosztáziszavar egyik jele az opportunista mikroflóra kifejezett elszaporodása, amely előfeltételeket teremt új fertőző gócok megjelenéséhez és a fertőző ágens további transzlokációjához a szisztémás véráramba. Jelenleg népszerű elképzelés, hogy a homeosztáziszavarok a Gram-negatív baktériumok endotoxinjának vagy endotoxinjának lipopoliszacharid komplexének a vérbe jutásával járnak, amelyek szöveti hipoxia körülményei között erőteljesen kolonizálják a vékonybél felső részét. Az endotoxin jelentősen fokozza az SVR-t, homeosztáziszavarokat és kezelésre rezisztens hipotenziót provokál. Az antigének véráramba jutása az SVR dezorganizációjához vezet - mediátorkáoszhoz. Az antigén túlterhelés a kifejezett immunszuppresszió oka bakterémia és mikrocirkulációs zavarok esetén, hozzájárulva az SVR-t, a toxinémiát és az antigéniát támogató áttétes, gennyes gócok kialakulásához. Az SVR dezorganizációja a szeptikus sokk kialakulásának alapja.

Az újszülöttkori szepszis tünetei

Az újszülöttkori szepszis tüneteit, függetlenül a formájától (szeptikémia vagy szepszis-pirémia), az újszülött általános állapotának súlyossága jellemzi. A termoregulációs zavarok kifejeződnek (időre született morfofunkcionálisan érett újszülötteknél - láz, koraszülött, alacsony születési súlyú gyermekeknél, súlyosbodó premorbid háttérrel szemben - progresszív hipotermia), a központi idegrendszer funkcionális állapota károsodik (progresszív depresszió). A bőr piszkos-sápadt vagy szürkés árnyalata sárgasággal és vérzéssel, a szkleréma területei jellemzőek. A bőr márványozottsága kifejeződik, akrocianózis lehetséges. A sárgaság korán jelentkezik és gyorsan fokozódik. Gyakran kialakul az általános ödéma szindróma. Jellemző a spontán vérzésre való hajlam. Az arcvonások gyakran élesebbek.

A légzési elégtelenség gyulladásos elváltozások nélkül alakul ki a röntgenfelvételen, gyakran toxikus kardiopátia formájában károsodik a szív, akut szívelégtelenség kialakulásával együtt. Jellemző a lép és a máj méretének növekedése, puffadás, kifejezett vénás hálózat az elülső hasfalon, regurgitáció, hányás és étvágytalanság, gyakran megfigyelhető a gyomor-bél traktus diszfunkciója, akár bélbénulásig. Általában nincs súlygyarapodás, hipotrófia alakul ki.

A koraszülötteknél jellemzően szubakut lefolyású a betegség, légzési distressz szindróma (nehézlégzés bradypnoe vagy apnoe periódusokkal), bradycardia, károsodott szopási reflex és hipotermiára való hajlam formájában. Az újszülöttkori szepszis felsorolt tünetei a többszervi elégtelenség különböző fejlődési fokait tükrözik. A vérfertőzések esetén a többszervi elégtelenség legjellemzőbb szindrómáit, valamint a rájuk jellemző, laboratóriumi és műszeres vizsgálati módszerekkel kimutatott változásokat a táblázat mutatja.

Elsődleges szeptikus fókusz

Amint azt fentebb említettük, a késői újszülöttkori szepszisben a betegség klinikai képének vizsgálatakor a legtöbb esetben lehetséges egy elsődleges szeptikus fókusz kimutatása.

A köldökzsinórcsonk elsődleges sebészeti kezelésének bevezetése után az omphalitis előfordulása csökkent; jelenleg ezek a betegségek az esetek legfeljebb egyharmadában fordulnak elő. Ennek fényében a tüdő- (akár 20-25%) és a bélszeptikus állapotok (legalább 20%) előfordulása jelentősen megnőtt. Az elsődleges góc egyéb lokalizációi sokkal ritkábbak, és nem haladják meg a 2-6%-ot. Bizonyos esetekben a fertőzés bejutási pontja nem határozható meg. Ez különösen jellemző a kis terhességi korú gyermekekre, akiknél az elváltozási folyamatok gyengén expresszálódnak.

A szervelégtelenség klinikai és laboratóriumi kritériumai szeptikus állapotokban (Balk R. et al., 2001, módosított változat)

A sérülés lokalizációja	Klinikai kritériumok	Laboratóriumi mutatók
Légzőrendszer	Tachypnoe, orthopnoe, cyanosis, gépi lélegeztetés pozitív kilégzésvégi nyomással (PEEP) vagy anélkül	PaO2 <70 Hgmm SaO2 <90%. A sav-bázis egyensúly változásai
Vese	Oliguria, anuria, ödéma szindróma	Megnövekedett kreatinin- és karbamidszint
Máj	Megnagyobbodott máj, sárgaság	Hiperbilirubinémia (újszülötteknél az indirekt frakció növekedése miatt). Megnövekedett AST, ALT, LDH. Hipoproteinémia
Szív- és érrendszer	Tachycardia, hypotonia, a szív határainak megnagyobbodása, bradycardia kialakulására való hajlam, hemodinamikai támogatás szükségessége	A centrális vénás nyomás és a pulmonalis artéria éknyomásának változása. Csökkent ejekciós frakció. Csökkent perctérfogat.
Hemosztázis rendszer	Vérzés, nekrózis	Trombocitopénia. A protrombin idő vagy az APTT megnyúlása. A DIC-szindróma jelei
Emésztőrendszer	Bélbénulás, hányás, regurgitáció, rendellenes székletürítés, enterális táplálás képtelensége	Diszbiózis
Endokrin rendszer	Mellékvese-elégtelenség, pajzsmirigy-alulműködés	Csökkent kortizolszint. Csökkent trijód-tironin- és tiroxinszint normális pajzsmirigyserkentő hormonszint mellett.
Immunrendszer	Splenomegalia, véletlen csecsemőmirigy-involúció, nozokomiális fertőzés	Leukocitózis, leukopénia, limfopénia. Neutrofil index (NI) >0,3. Emelkedett C-reaktív protein. Károsodott limfocita alpopulációs arány. Károsodott fagociták emésztőfunkciója. Diszimmunoglobulinémia
Idegrendszer	A központi idegrendszeri funkciók depressziója vagy izgalma, görcsök	Megnövekedett fehérjeszint az agy-gerincvelői folyadékban normális citozis mellett. Megnövekedett agy-gerincvelői folyadéknyomás.

Vérmérgezés

A szepszis klinikailag toxikózis és többszervi elégtelenség kialakulása jellemzi egy primer gennyes gyulladásos góc hátterében. A veleszületett korai szepszisre a fertőző toxikózis és a szervelégtelenség izolált tünetei jellemzőek primer gennyes góc hiányában.

Szeptikus vérszegénység

A szeptikopémiát egy vagy több góc kialakulása jellemzi, amelyek meghatározzák a betegség klinikai képének és lefolyásának jellemzőit. Az újszülöttkori szepszis áttétes gócai közül az agyhártyagyulladás az első helyen áll (az esetek több mint felében), az osteomyelitis és a tályogos tüdőgyulladás a második és harmadik helyen. A pyémiás gócok egyéb lokalizációi (máj- és vesetályogok, szeptikus ízületi gyulladás, mediastinitis, panophthalmitis, a gyomorfal, a belek flegmonja stb.) sokkal ritkábbak, együttesen az újszülöttkori szepszis összes esetének legfeljebb 10%-át teszik ki.

Szeptikus sokk

Különböző szerzők szerint a szeptikus sokk az újszülöttkori szepszis 10-15%-ában fordul elő, ugyanolyan gyakorisággal szepszis és szepszis-pirémia esetén. Az esetek 80-85%-ában a szeptikus sokk Gram-negatív bacilusok által okozott szeptikus állapotban alakul ki. A betegség kokális etiológiája ritkábban vezet sokk kialakulásához. Kivételt képeznek a B csoportú streptococcusok és az enterococcusok (70-80%). A szeptikus sokk kialakulásának halálozási aránya meghaladja a 40%-ot.

Az újszülöttek szeptikus sokkjának klinikai képét a gyors, néha katasztrofális állapotnövekedés, progresszív hipotermia, sápadt bőr, feltétel nélküli reflexek elnyomása, tachycardia és bradycardia, a mellkasröntgenen infiltratív változások hiányában fokozódó nehézlégzés, az injekció beadásának helyéről származó vérzés, pontszerű kiütések vagy vérzés a nyálkahártyákból, a szövetek pasztositása vagy ödémája jellemzi. Kiütések előfordulhatnak a szövetek és szervek, különösen a parenchymális szervek ödémájának hátterében.

A legjellemzőbb tünet a fokozódó artériás hipotenzió, amely ellenáll az adrenomimetikumok adagolásának. A sokkot a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma (DIC) kialakulása is jellemzi trombocitopéniával és fogyasztási koagulopátiával, valamint fibrinolízis-depresszióval. A vérzéssel együtt gyorsan kialakulnak többszörös nekrózisok, beleértve a vékonybél falát, a vesék kéregrészét, a szívizomot, az agyat és más szerveket, ami meghatározza a beteg állapotának súlyosságát.

A sokkot súlyos hormonális diszfunkció kíséri hiperkortizolémia, a pajzsmirigyhormonok, az agyalapi mirigy pajzsmirigy-stimuláló és szomatotrop hormonjainak koncentrációjának csökkenése, valamint hiperinzulinizmus formájában. A sokk a homeosztázis szabályozásának szinte minden kaszkádmechanizmusában kifejezett zavarokat okoz, beleértve a szervezet szisztémás mediátorválaszát is, amely a „mediátorkáosz” jellegét ölti.

Az újszülöttkori szepszis lefolyása és kimenetele

Az újszülöttkori szepszist aciklikus fertőző betegségként osztályozzák; kezelés nélkül vagy nem megfelelő terápiával az állapot szinte mindig halálhoz vezet.

A betegség kezdetén kialakuló szeptikus sokk a szeptikus állapot villámgyors lefolyásához vezethet, az állapot katasztrofális romlásával, többszervi elégtelenséggel és a DIC-szindróma tüneteivel. A halálos kimenetel a betegség kezdetétől számított 3-5 napon belül következik be. Az újszülötteknél a szepszis az esetek körülbelül 15%-ában villámgyorsan jelentkezik, a sebészeti betegek és a kórházi vérfertőzés esetén ennek a formának az előfordulása eléri a 20-25%-ot.

A vérképletben a betegség fulmináns lefolyásával leukopénia hajlam figyelhető meg, a leukocita-képlet balra tolódik el, a neutrofil index (NI) növekedése, abszolút limfopénia, thrombocytopenia, aneozinofília, monocitózis figyelhető meg. A felsorolt változások jellemzőek a súlyos SVR-re.

Ha a betegség kezdetén nincs szeptikus sokk, vagy azt abbahagyták, a betegség akut lefolyása figyelhető meg, amelynek időtartama legfeljebb 8 hét. A betegség ezen változata az esetek 80%-ában figyelhető meg. A betegség 3-4. hetében halálos kimenetelű, súlyos, az élettel összeegyeztethetetlen többszervi elégtelenség léphet fel.

A fertőző folyamat akut megnyilvánulásainak időtartama legfeljebb 14 nap, majd a reparációs időszak következik, amelyet a toxikózis tüneteinek elhalványulása, az egyes szervek és rendszerek funkcionális aktivitásának fokozatos helyreállítása, valamint az áttétes gócok rehabilitációja jellemez. A lépmegnagyobbodás, a sápadt bőr, a központi és az autonóm idegrendszer funkcióinak labilitása, a bőr és a nyálkahártyák diszbakteriózisa, valamint az I-III. fokú hipotrófiáig terjedő testsúlyhiány továbbra is fennáll.

Ebben az időszakban, amelyet a szervezet ellenállásának csökkenése jellemez, nagy a bakteriális, gombás vagy vírusos etiológiájú felülfertőzés kockázata. A felülfertőzés forrása gyakran a gyermek bélflórájának gyors elszaporodása; nozokomiális fertőzés is lehetséges.

Hematológiai kép a szeptikus állapot akut időszakában: kifejezett leukocitózis (ritkábban - normál értékek vagy leukopénia), a leukocita képlet balra tolódása, NI növekedése. Trombocitopénia, eozinopénia, limfopénia, monocitózisra való hajlam előfordulhat.

A reparációs időszak alatt redisztribúciós vérszegénység és mérsékelt monocitózis alakul ki. Az esetek egyharmadában a neutropéniát neutropénia váltja fel. Jellemző az eozinofília iránti hajlam. A perifériás vérben bazofilek és plazmasejtek találhatók.

Az újszülöttkori szepszis osztályozása

Jelenleg nincs általánosan elfogadott klinikai osztályozás az újszülöttkori szepszisre. A betegség Oroszországban elfogadott utolsó klinikai osztályozása több mint 15 évvel ezelőtt jelent meg, és nem felel meg a modern követelményeknek. A Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 10. revízió (BNO-10), amely a statisztikai diagnózis kódját határozza meg, az "újszülöttkori bakteriális szepszist" azonosítja, P36 kóddal.

A kódoló osztályozással ellentétben a betegség klinikai osztályozásának összeállításakor figyelembe kell venni a vérfertőzés előfordulásának idejét és körülményeit - a gyermek születése előtt, születés után kialakult; a belépési kapu és/vagy az elsődleges szeptikus góc lokalizációját, a betegség klinikai jellemzőit. Ezek a paraméterek jellemzik a betegség etiológiai spektrumát, a terápiás, megelőző és járványellenes intézkedések mennyiségét és jellegét. Ezeket a paramétereket célszerű használni az újszülöttkori szepszis osztályozásában.

Fejlesztési idő szerint:

• korai újszülöttkori;
• késői újszülöttkori.

A bejárati kapu lokalizációja szerint (elsődleges szeptikus góc):

• köldök;
• tüdő;
• bőr;
• orrgarati;
• orrnyálkahártya-gyulladás;
• otogén;
• urogén;
• hasi;
• katéterezés;
• másik.

Klinikai forma szerint:

• szepszis; vérmérgezés.

Több szerv elégtelenségének tüneteinek jelenlétével:

• szeptikus sokk;
• akut tüdőelégtelenség;
• akut szívelégtelenség;
• akut veseelégtelenség;
• akut bélelzáródás;
• akut mellékvese-elégtelenség;
• agyi ödéma;
• másodlagos immunrendszeri diszfunkció;

DIC-szindróma.

A magzat születés előtti vagy születésen belüli fertőzése esetén, ha a betegség klinikai tünetei a gyermek életének első 6 napjában jelentkeznek, szokás újszülöttek korai szepsziséről beszélni. Jellemzői: méhen belüli fertőzés, elsődleges fertőző góc hiánya és a klinikai forma túlsúlya áttétes gennyes gócok nélkül (szeptikémia).

Amikor az újszülöttkori szepszis klinikailag az élet 6-7. napján vagy később jelentkezik, szokás késői újszülöttkori szepszisről beszélni. Sajátossága a posztnatális fertőzés. Ilyenkor általában a fertőzés elsődleges forrása van jelen, és az esetek 2/3-ában szepszis formájában jelentkezik a betegség.

Az újszülöttkori szeptikus állapotok fenti klinikai osztályozása szorosan összefügg a legvalószínűbb kórokozók spektrumával, amelyek ismerete rendkívül fontos az elsődleges antibakteriális terápia racionális megválasztásához. A lehetséges kórokozók spektruma a fertőzés belépési kapujának lokalizációjától függően változik, amellyel összefüggésben célszerű ezt a paramétert feltüntetni a vérfertőzés klinikai diagnózisában. A belépési kapu lokalizációjának van egy bizonyos epidemiológiai jelentősége, és fontos a járványellenes és megelőző intézkedések kidolgozása szempontjából. Létezik köldökzsinór-, bőr-, otogén, orrgarati, urogenitális, katéteres, tüdő-, hasi és egyéb, ritkább fertőzéstípusok.

A szepszis a betegség klinikai formája, amelyet a mikrobák és/vagy toxinjaik jelenléte jellemez a véráramban a fertőző toxikózis kifejezett tüneteinek hátterében, de pyémiás gócok kialakulása nélkül. Morfológiailag és szövettanilag a parenchymás szervek mikrobiális károsodásának és mielózisának jelei mutathatók ki.

A szeptikopémia a vérfertőzés klinikai formája, amelyet egy vagy több gennyes, áttétes, gennyes-gyulladásos góc jelenléte jellemez. A szeptikopémia kritériuma a gyulladásos gócokból és a beteg véréből izolált kórokozó egységessége.

A szervelégtelenség szindrómái meghatározzák a betegség súlyosságát és kimenetelét, specifikus kezelést igényelnek, ezért a klinikai diagnózisban is célszerű kiemelni őket. Közülük a prognózis súlyossága miatt a szeptikus (fertőző-toxikus) sokk tünetegyüttese érdemel különös figyelmet.

A szeptikus sokk progresszív artériás hipotenzió kialakulása, amely nem kapcsolódik hipovolémiához fertőző betegség összefüggésében. Nevével ellentétben a szeptikus sokkot nem tekintik a vérfertőzés előrejelzőjének - az állapot más súlyos fertőző betegségekben (peritonitis, agyhártyagyulladás, tüdőgyulladás, enterokolitis) is előfordulhat.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Az újszülöttkori szepszis diagnózisa

Az újszülöttkori szepszis diagnózisa több szakaszból áll. Először is fel kell állítani vagy feltételezni kell a szeptikus állapot diagnózisát. A második szakasz a betegség etiológiai diagnózisa. A harmadik szakasz a szervek és rendszerek diszfunkcióinak, a homeosztázis eltolódásainak felmérése.

A diagnosztika első szintje a legnehezebb - a vérfertőzések sokéves tanulmányozása ellenére a gyermekgyógyászati gyakorlatban még mindig nincsenek általánosan elfogadott klinikai és laboratóriumi diagnosztikai kritériumok, amelyek megfelelnének a bizonyítékokon alapuló orvoslás követelményeinek. Ennek egyik oka a beteg elsődleges fertőző gócának hiánya; az az anya testében vagy a méhlepényben lokalizálódik. Ezenkívül a gyermekeknél az SVR kifejezett jelei számos súlyos, nem fertőző (légzési distressz szindróma, örökletes aminoaciduria stb.) és fertőző (újszülött nekrotikus enterokolitisz, flegmon, agyhártyagyulladás stb.) jellegű betegségben fordulnak elő.

A betegség diagnosztikájának modern koncepciói alapján a betegséget az élet első 6 napjában újszülöttnél kell feltételezni, ha súlyos fertőző toxikózisban szenved, és az SVR jelei mutatkoznak:

• elhúzódó (több mint 3 napos) láz (>37,5 °C) vagy progresszív hipotermia (<36,2 °C);
• hiperleukocitózis az élet első 1-2 napjában > ^30x109, az élet 3-6. napján - >20x109 ^, 7 napnál idősebb gyermekeknél - >15x109 ^/ l VAGY leukopénia <4x109 ^/ l, NI >0,2-0,3, thrombocytopenia <100x109 ^/ l;
• a C-reaktív protein tartalmának növekedése a vérszérumban több mint 6 mg/l-rel;
• a prokalcitonin tartalmának növekedése a vérszérumban több mint 2 ng/ml-rel;
• az IL-8-tartalom növekedése a vérszérumban több mint 100 pg/ml-rel.

A fenti tünetek közül legalább három jelenléte erős ok a vérfertőzés diagnózisának feltételezésére, és azonnal empirikus antibakteriális terápiát ír elő, valamint elvégzi a szükséges kezelési intézkedéseket.

6 napnál idősebb újszülötteknél a szeptikus állapot diagnózisát primer fertőző-gyulladásos góc (a környezettel összefüggő) és az SVR felsorolt tünetei közül legalább három jelenlétében kell feltételezni. Tekintettel arra, hogy a vérfertőzés diagnózisa még klinikai státusszal rendelkezik, célszerű 5-7 napon belül visszamenőlegesen megerősíteni vagy elvetni. Az SVR klinikai tünetei és a fertőzés közötti összefüggés hiánya az "újszülöttek szepszise" diagnózisa ellen szól, és további diagnosztikai keresést igényel.

A szeptikus állapot diagnózisa magabiztosan megállapítható elsődleges fertőző és gyulladásos góc vagy áttétes gennyes gócok jelenlétében, a kórokozót a vérből is izolálva, feltéve, hogy legalább három SVR tünete van jelen.

A bakteremiát nem tekintik a betegség diagnosztikai jelének; ez az állapot bármely bakteriális eredetű fertőző betegségben megfigyelhető. A bakteremiémia megállapítása fontos az etiológia meghatározásához és a racionális antibakteriális kezelés igazolásához (a diagnosztika második szakasza). A vérkultúra vizsgálata mellett az újszülöttkori szepszis etiológiai diagnózisa magában foglalja az elsődleges és az áttétes gócokból származó váladék mikrobiológiai vizsgálatát is.

A környezettel érintkező és az elsődleges gennyes-gyulladásos gócban nem érintett lókuszok mikrobiológiai vizsgálata nem alkalmas a szepszis etiológiai diagnózisának felállítására. Ugyanakkor ezen környezetek mikrobiológiai vizsgálata javallt a diszbakteriózis mértékének és jellegének felmérésére - a vérfertőzés egyik állandó kísérője, amely a beteg szervezetének immunológiai reaktivitásának csökkenése miatt következik be (a diagnózis harmadik szakasza). A fentiekben ismertetjük az újszülöttkori szepszist kísérő többszörös szervelégtelenség főbb klinikai, laboratóriumi és instrumentális jellemzőit, valamint annak kimenetelét. Ezen mutatók monitorozása szükséges a betegek megfelelő kezelésének megszervezéséhez.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Az újszülöttkori szepszis differenciáldiagnózisa

Az újszülöttkori szepszis differenciáldiagnosztikájában súlyos gennyes-gyulladásos lokalizált betegségek (gennyes hashártyagyulladás, gennyes mediastinitis, gennyes-roncsoló tüdőgyulladás, gennyes agyhártyagyulladás, gennyes hematogén osteomyelitis, újszülöttkori nekrotikus enterokolitisz) esetén kell eljárni, amelyek az SVR jeleivel is együtt jelentkeznek. Ettől a betegségtől eltérően az ilyen betegségekre jellemző a gennyes góc jelenléte és az SVR kifejezett jelei közötti szoros összefüggés, valamint ezen tünetek enyhülése a góc fertőtlenítése után hamarosan. Mindazonáltal a vérfertőzések és a bakteriális eredetű súlyos gennyes-gyulladásos betegségek antibakteriális terápiájának fő irányai és alapelvei azonosak.

Az újszülöttek szepszisét meg kell különböztetni a kórokozók által okozott bakteriális fertőzések generalizált (szeptikus) formáitól (szalmonella szepszis és szepszis, disszeminált tuberkulózis stb.). Ezen betegségek helyes diagnózisa határozza meg a járványellenes intézkedések jellegét és terjedelmét, a specifikus antibakteriális terápia kijelölését. A differenciáldiagnózis alapja a járványtani kórtörténet, valamint a betegtől vett anyagok bakteriológiai és szerológiai vizsgálatából származó adatok.

A betegség és a veleszületett generalizált vírusfertőzések (citomegalovírus, herpesz, enterovírus stb.) differenciáldiagnosztikájának elvégzésekor az utóbbi megerősítése indokolttá teszi a specifikus vírusellenes és immunkorrekciós kezelést, korlátozva az antibiotikumok alkalmazását. Erre a célra immuncitológiai vizsgálatot végeznek a vér, a cerebrospinális folyadék és a vizelet polimeráz láncreakciójának (PCR) módszerével, szerológiai vizsgálatokkal.

Az újszülöttek szepszisét meg kell különböztetni a generalizált gombás fertőzésektől, elsősorban a kandidózistól, sokkal ritkábban az aszpergillózistól, hogy indokolt legyen az antimikotikumok felírása, az antibiotikumok korlátozása vagy leállítása, valamint az immunkorrekciós kezelés taktikájának tisztázása. A differenciáldiagnózis a vér, az agy-gerincvelői folyadék és a gennyes gócokból származó váladék mikroszkópos és mikológiai (Sabouraud-táptalajra vetett) vizsgálatának eredményein alapul.

Újszülötteknél a szepszist meg kell különböztetni az aminosav-anyagcsere örökletes patológiájától, amely az SVR összes tünetével jár, de nem igényel antibakteriális terápiát. Az aminosav-anyagcsere örökletes rendellenességei esetén az újszülött állapota a születés után rövid időn belül gyorsan romlik, nehézlégzés, pulmonális-szív elégtelenség, központi idegrendszeri depresszió, hipotermia, leukopénia, trombocitopénia, a vérszegénység előrehalad. Az aminosav-anyagcsere rendellenességének jellegzetes jele a tartós, intenzív metabolikus acidózis, a betegtől erős szaglás jelentkezhet. A bakteriémia nem zárható ki, ami súlyos diszbakteriózist és a szervezet csökkent ellenálló képességét mutatja. A differenciáldiagnózis fő módszere a biokémiai vérvizsgálat (kóros acidémia kimutatása) a kezelhetetlen metabolikus acidózissal kombinálva.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Újszülöttkori szepszis kezelése

Az újszülöttkori szepszis kezelésének a következő egyidejű intézkedéseket kell magában foglalnia:

1. etiológiai terápia - a betegség kórokozójára gyakorolt hatás, beleértve a primer és metasztatikus gócok rehabilitációjára irányuló helyi kezelést, a szisztémás antibakteriális kezelést és a bőr és a nyálkahártyák biocénózisában fellépő zavarok korrekcióját;
2. patogenetikai terápia - a beteg testére gyakorolt hatás, beleértve a homeosztázis zavarainak, köztük az immunreakcióknak a korrekciójára irányuló kezelést.

Az újszülöttkori szepszis etiológiai kezelése

Az antibakteriális kezelés a szeptikus állapotok etiológiai kezelésének egyik fő módszere. Újszülöttkori szepszis gyanúja esetén az esetek túlnyomó többségében empirikusan írnak fel antibiotikumot, az adott betegben a lehetséges fertőző ágensek legvalószínűbb spektrumának feltételezése alapján.

Általános rendelkezések az antibakteriális terápia kiválasztására:

1. A gyógyszerek kiválasztása a kezelés kezdetén (mielőtt a betegség etiológiáját tisztáznák) az előfordulás időpontjától (veleszületett, szülés utáni), az előfordulás körülményeitől (járóbeteg-ellátás, kórház - terápiás vagy sebészeti osztályon, intenzív osztályon), az elsődleges szeptikus fókusz lokalizációjától függ.
2. Az empirikus terápiában a választott gyógyszereknek az antibiotikumok tekinthetők, amelyek baktericid hatású antibakteriális gyógyszerek kombinációját alkotják, és a betegség potenciális kórokozói ellen hatnak (de-eszkalációs elv). Amikor a mikroflóra jellege és érzékenysége tisztázódik, az antibakteriális kezelést a gyógyszer megváltoztatásával, monoterápiára vagy szűk spektrumú gyógyszerekre való áttéréssel módosítják.
3. Az antibiotikumok kiválasztásakor előnyben kell részesíteni a szisztémás gyógyszereket, amelyek behatolnak a szervezet biológiai gátjaiba, és elegendő terápiás koncentrációt hoznak létre az agy-gerincvelői folyadékban, az agyanyagban és más szövetekben (csont, tüdő stb.).
4. Minden esetben célszerű a legkevésbé toxikus antibiotikumokat felírni, figyelembe véve a szervi rendellenességek jellegét, elkerülve az endotoxin koncentrációjának hirtelen növekedését a vérben, ami csökkenti a sokk kockázatát.
5. Előnyben részesítjük azokat a gyógyszereket, amelyeket intravénásan lehet beadni.

Empirikus antibakteriális kezelési program újszülöttkori szepszis esetén

A szeptikus állapot jellemzői	Választott gyógyszerek	Alternatív gyógyszerek
Korai	Ampicillin + aminoglikozidok	Harmadik generációs cefalosporinok + aminoglikozidok
Köldök	Aminopenicillinek vagy oxacillin + aminoglikozidok. III. generációs cefalosporinok (ceftriaxon, cefotaxim) + aminoglikozidok	Karbapenemek. Glikopeptidek. Linezolid
Bőr, orrgarat	Aminopenicillinek + aminoglikozidok. II. generációs cefalosporinok + aminoglikozidok	Glikopeptidek. Linezolid
Orr-garat, otogenikus	III. generációs cefalosporinok (ceftriaxon, cefotaxim) + aminoglikozidok	Glikopeptidek. Linezolid
Bél	III. és IV. generációs cefalosporinok + aminoglikozidok. Gátlóvédett aminopenicillinek + aminoglikozidok	Karbapenemek. Aminoglikozidok
Urogén	Cefalosporinok III. és IV. generáció. Aminoglikozidok	Karbapenemek
Iatrogén hasi	Harmadik generációs cefalosporinok (ceftazidim, cefoperazon/szulbaktám) + aminoglikozidok. Gátlóvédett karboxicinek + aminoglikozidok	Karbapenemek. Metronidazol.
A neutropenia hátterében	Harmadik generációs cefalosporinok + aminoglikozidok. Glikopeptidek	Karbapenemek. Glikopeptidek
A gyógyszer okozta immunszuppresszió hátterében	Cefalosporinok III. vagy IV. generáció + aminoglikozidok. Glikopeptidek	Karbapenemek. Linezolid. Gátlóval védett karboxapenicillinek
Iatrogén katéterezés, pulmonális (mesterséges lélegeztetéssel járó)	Harmadik generációs cefalosporinok antipszeudomonális hatással + aminoglikozidok. Glikopeptidek + aminoglikozidok. Harmadik generációs cefalosporinok (ceftazidim, cefoperazon/szulbaktám) + aminoglikozidok. Glikopeptidek + aminoglikozidok	Karbapenemek. Linezolid. Glikopeptidek. Metronidazol. Linkozamidok

A mai napig nem létezik univerzális antimikrobiális gyógyszer, gyógyszerkombináció vagy kezelési rend, amely bármely újszülöttet egyenlő hatékonysággal gyógyítana. Csak ajánlott sémák vannak az antibakteriális gyógyszerek kiválasztására. A gyógyszerek racionális megválasztása minden egyes esetben a beteg egyéni jellemzőitől, a legvalószínűbb kórokozókra vonatkozó regionális adatoktól és az antibiotikumokkal szembeni érzékenységüktől függ.

A beteg gyermek megfigyelése antibakteriális kezelés során a következő paramétereket tartalmazza:

• az antibakteriális terápia teljes hatékonyságának értékelése;
• az elsődleges és áttétes gócok kezelésének hatékonyságának értékelése, újonnan kialakuló gennyes gócok keresése;
• az antibiotikum-terápia hatásának monitorozása a test legfontosabb lokuszainak biocenózisára és annak korrekciójára;
• a lehetséges toxikus és nemkívánatos hatások ellenőrzése, megelőzése és kezelése.

Az antibakteriális terápia akkor tekinthető hatékonynak, ha 48 órán belül a beteg állapotának stabilizálódását vagy javulását eredményezi.

A kezelést hatástalannak tekintik, ha 48 órán belül a betegség súlyosbodásához és szervleálláshoz vezet; a terápia hatástalansága az alapja az alternatív kezelési módra való áttérésnek.

Gram-negatív mikroflóra okozta újszülöttkori szepszis esetén a hatékony antibiotikum-terápia a beteg állapotának romlását okozhatja az elpusztuló baktériumokból felszabaduló endotoxin miatt. E tekintetben az antibiotikumok kiválasztásakor előnyben kell részesíteni azokat a gyógyszereket, amelyek nem okoznak jelentős endotoxin-felszabadulást a véráramba. Az antibakteriális kezelést megfelelő méregtelenítés hátterében végzik, beleértve az infúziós terápiát és az immunglobulinnal dúsított (pentaglobin) intravénás adagolását.

A sikeres antibakteriális terápia időtartama legalább 3-4 hét, kivéve az aminoglikozidokat, amelyekkel a kezelés időtartama nem haladhatja meg a 10 napot. Ugyanazzal a gyógyszerrel végzett kezelés kúra, ha kellően hatékony, elérheti a 3 hetet.

Az antibakteriális gyógyszerek leállításának alapját az elsődleges és a pirémiás gócok fertőtlenítése, az új metasztatikus gócok hiánya, az akut SVR jeleinek enyhülése, a tartós súlygyarapodás, a perifériás vér leukocita képletének normalizálódása és a vérlemezkék száma kell tekinteni.

A szerv- és rendszerfunkciók teljes helyreállítása, a sápadtság, a lépmegnagyobbodás és az anémia eltűnése sokkal később jelentkezik( legkorábban a kezelés kezdetétől számított 4-6 héttel).Ezek a klinikai tünetek önmagukban nem igénylik antibakteriális gyógyszerek felírását, csak helyreállító kezelésre van szükség.

Figyelembe véve a hosszú távú intenzív antibakteriális terápia szükségességét, a diszbakteriózis jelentős szerepét az újszülöttkori szepszis patogenezisében, célszerű az antibakteriális kezelést „kísérő terápiával” kombinálni. Ez magában foglalja a probiotikumok (bifidumbacterin, lactobacterin, linex) és a flukonazol (diflucan, forcan) antimikotikus szer egyidejű alkalmazását 5-7 mg/(kg x nap) dózisban, 1 adagban. A nystatin alacsony terápiás és profilaktikus hatékonysága, rendkívül alacsony biohasznosulása nem teszi lehetővé az újszülöttek candidiasisának megelőzésére való ajánlását. A ketokonazol (nizoral) nem ajánlott 7 év alatti gyermekek számára.

A probiotikumok és gombaellenes szerek mellett fontos a higiéniai intézkedések megszervezése (a bőr és a látható nyálkahártyák higiénikus kezelése, fürdetés) és a megfelelő táplálás a diszbakteriózis megelőzése érdekében. Az anyatejjel való táplálás feltétlenül javasolt (szoptatás, cumisüvegből származó anyatej vagy szondán keresztüli tejbevitel, a baba állapotától függően). Anyatej hiányában a gyermek etetésére adaptált, bifidobaktériumokkal dúsított tápszereket használnak (Agusha, NAN fermentált tej, Malutka acidofil tápszer). Nem szabad elfelejteni, hogy súlyos acidózisban szenvedő gyermekeknél az erjesztett tejkészítmények gyakran regurgitációt váltanak ki. Ebben az esetben célszerű friss, prebiotikumokkal dúsított, alacsony laktóztartalmú, tejsavón alapuló adaptált tápszereket használni (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110 stb.). Az anyánál agalaktia esetén speciális, koraszülöttek számára adaptált tápszereket használnak (Alprem, Nenatal, Fresopre stb.).

Az újszülöttkori szepszis etiotróp kezelésének kötelező eleme az elsődleges szeptikus és pyémiás gócok fertőtlenítése, akár sebészeti beavatkozással is.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Az újszülöttkori szepszis patogenetikai kezelése

Az újszülöttkori szepszis patogenetikai terápiája a következő fő területeket foglalja magában:

• immunkorrekció;
• méregtelenítés;
• a víz- és elektrolit-egyensúly, a sav-bázis egyensúly helyreállítása;
• anti-sokk terápia;
• a test fő szerveinek és rendszereinek funkcióinak helyreállítása.

Immunkorrekciós terápia

Az újszülöttkori szepszis kezelésére jelenleg alkalmazott immunkorrekciós módszerek és eszközök arzenálja meglehetősen kiterjedt. Az „agresszív” módszerek közé tartozik a részleges vércsere, a hemoszorpció és a plazmaferézis. Ezeket csak rendkívül súlyos fulmináns újszülöttkori szepszis esetén alkalmazzák, teljes körű szeptikus sokk klinikai képével és közvetlen halálveszélyével. A felsorolt módszerek lehetővé teszik az endotoxinémia mértékének csökkentését, az immunkompetens és fagocita vérsejtek antigénterhelésének csökkentését, valamint az opszoninok és immunglobulinok tartalmának feltöltését a vérben.

Abszolút neutropéniával járó újszülöttkori szepszis esetén, valamint a neutrofil index 0,5 feletti növekedése esetén leukocita szuszpenzió vagy leukocita koncentrátum transzfúzióját alkalmazzák immunkorrekció céljából 20 ml/kg gyermek testtömegre vonatkoztatva 12 óránként, amíg a perifériás vérben a leukocita koncentráció el nem éri a 4-5x109 ^/ l értéket. Ezt a kezelési módszert a neutrofilek kulcsfontosságú szerepe indokolja az SVR patogenezisében újszülöttkori szepszisben.

Jelenleg a leukocita-szuszpenziós transzfúziók helyett egyre gyakrabban rekombináns granulocita vagy granulocita-makrofág kolónia-stimuláló faktorokat írnak fel. A gyógyszereket a beteg testtömegére vonatkoztatva 5 μg/kg dózisban írják fel 5-7 napig. Nem szabad elfelejteni, hogy a perifériás vérben lévő leukociták számának növekedése által okozott terápiás hatás a kezelés 3-4. napjára bontakozik ki, ezért a betegség fulmináns lefolyása esetén a leukocita-szuszpenziós transzfúzió az előnyösebb. E módszerek kombinált alkalmazása is lehetséges. A rekombináns granulocita-kolónia-stimuláló faktor alkalmazása jelentősen növeli a betegek túlélési arányát.

Nagy reményeket fűznek a poliklonális antitestkészítmények alkalmazásához. Ezen a területen az intravénás beadásra szánt immunglobulinok vezető helyet foglalnak el. Az immunglobulinok alkalmazása gyermekeknél patogenetikailag indokolt. Az IgM és IgA koncentrációja az újszülött korban alacsony, és csak 3 hét után emelkedik. Ezt az állapotot újszülöttek fiziológiás hipogammaglobulémiájának nevezik; koraszülötteknél a hipogammaglobulinémia még kifejezettebb.

Súlyos bakteriális etiológiájú fertőző folyamat esetén a csecsemő fiziológiás hipogammaglobulinémia jelentősen fokozódik, ami súlyos generalizált fertőző folyamat kialakulásához vezethet. A bakteriális antigénémia és a toxémia egyidejű hatása súlyosbítja a mérgezést, és az immunválasz normális sejtközi kölcsönhatásainak zavarához vezet, amit a többszörös szerv elégtelensége súlyosbít.

Szeptikus állapotok esetén a fertőzésellenes terápia maximális hatékonysága érdekében a legcélszerűbb az antibakteriális terápiát intravénás immunglobulinnal kombinálni. Csecsemőknél, különösen koraszülötteknél célszerű a gyógyszert addig adagolni, amíg a vérszint el nem éri a legalább 500-800 mg%-ot. Az ajánlott napi adag 500-800 mg/testtömegkg, az adagolás időtartama 3-6 nap. Az immunglobulint a lehető leghamarabb, a fertőző diagnózis felállítása után azonnal, megfelelő mennyiségben kell beadni. Az intravénás immunglobulin felírása a betegség 3-5. hetében hatástalan.

Intravénás beadáshoz standard immunglobulinokat (normál donor Ig készítmények) használnak: sandoglobint, alfaglobint, endobulin C/D4-et, intraglobint, oktagámot, hazai immunglobulin intravénás beadásra stb. Hatásmechanizmusuk és klinikai hatásuk megközelítőleg azonos.

Különösen hatékonyak az IgM-mel dúsított immunglobulin-készítmények. Oroszországban egyetlen készítmény képviseli ezeket - a pentaglobin (Biotest Pharma, Németország). 12% IgM-et (6 mg) tartalmaz. Az IgM jelenléte a pentaglobinban (az első immunglobulin, amely antigén stimulációra válaszul képződik, és Gram-negatív baktériumok endotoxinja és kapszuláris antigénjei elleni antitesteket hordoz) rendkívül hatékonnyá teszi a készítményt. Ezenkívül az IgM jobban megköti a komplementet, mint más Ig osztályok, javítja az opszonizációt (a baktériumok felkészítését a fagocitózisra). A pentaglobin intravénás beadása az IgM-tartalom megbízható növekedésével jár a beadást követő 3-5. napon.

Méregtelenítő terápia, elektrolitzavarok és sav-bázis egyensúly korrekciója

A méregtelenítés az újszülöttkori szepszis akut időszakának patogenetikai kezelésének kötelező eleme. Leggyakrabban frissen fagyasztott plazma és glükóz-só oldatok intravénás csepegtetését végzik. A frissen fagyasztott plazma antitrombin III-mal látja el a gyermek szervezetét, amelynek koncentrációja jelentősen csökken újszülöttkori szepszisben, ami a fibrinolízis depressziójának és a DIC-szindróma kialakulásának alapját képezi. Az infúzió térfogatának kiszámításakor standard ajánlásokat alkalmaznak, amelyek figyelembe veszik a gyermek terhességi érettségét, életkorát, testsúlyát, a kiszáradás vagy ödéma szindróma jelenlétét, a lázat, a hányást, a hasmenést és az enterális táplálás mennyiségét.

A méregtelenítés egyéb módszereit (hemosorpció, részleges csere transzfúzió, plazmaferézis) szigorúan a speciális indikációk (villámáramlás) szerint alkalmazzák megfelelő technikai támogatással.

Az infúziós terápia lehetővé teszi a keringő vér mennyiségének pótlását, az elektrolitzavarok korrigálását és a vér hemoreológiai jellemzőinek javítását. Erre a célra reopoliglucin, dopamin, komplamin, kálium, kalcium és magnézium oldatokat használnak.

A sav-bázis egyensúly korrigálásához megfelelő oxigénterápia javasolt, amelynek intenzitása és módja a beteg állapotától függ (a párásított és melegített oxigén maszkon vagy orrkatétereken keresztüli adagolásától a mechanikus lélegeztetésig).

Bizonyos esetekben (táplálási képtelenség) az infúziós terápiát a csecsemő parenterális táplálásával kombinálják, beleértve az infúzióban lévő aminosavoldatokat is.

A szeptikus állapot, a szeptikus sokk toxikózisának klinikai tüneteinek akut időszakában a maximális energiamegtakarítás érdekében célszerű a gyermeket legalább 30 °C hőmérsékleten és legalább 60%-os páratartalom mellett inkubátorban tartani.

Az életfunkciók korrekcióját monitorozással végzik, beleértve:

• a sav-bázis egyensúly paramétereinek, pO2, értékelése;
• a hemoglobin koncentrációjának meghatározása, hematokrit;
• a glükóz, kreatinin (karbamid), kálium, nátrium, kalcium, magnézium, és ha szükséges, a bilirubin, a transzamináz aktivitás és egyéb mutatók tartalmának felmérése;
• vérnyomásmérés, elektrokardiogram.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Anti-sokk terápia

A szeptikus sokk az újszülöttkori szepszis legsúlyosabb tünete, a halálozási arány meghaladja az 50%-ot. A sokk fő patogenetikai összetevői az intenzív gyulladáskeltő SVR, amely a sokk késői fázisában a „mediátor káosz” stádiumba megy át; a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer adaptív reakciójának extrém feszültsége, amelyet az adaptív mechanizmusok későbbi leállása, látens vagy manifeszt mellékvese-elégtelenség tünetei, pajzsmirigy-alulműködés, hipofízis szabályozási zavara és DIC-szindróma kialakulása, akár a véralvadás zavaráig trombocitopátia és fogyasztási koagulopátia miatt. A súlyos többszervi elégtelenség mindig kíséri a szeptikus sokkot. A sokk kezelése három fő területet foglal magában:

• immunglobulinok (lehetőleg IgM-mel dúsított immunglobulin) intravénás beadása, amely csökkenti a vérben lévő koncentrációt és a gyulladáskeltő citokinek szintézisét sejtek által;
• alacsony dózisú glükokortikoidok bevezetése, amely lehetővé teszi a látens mellékvese-elégtelenség enyhítését és a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer tartalékkapacitásának aktiválását;
• a hemosztázis korrekciója, beleértve a frissen fagyasztott plazma napi transzfúzióját, nátrium-heparin adagolását 50-100 mg/ttkg dózisban.

A fent említett területeken kívül a szeptikus sokk kezelési rendje magában foglalja a létfontosságú szervek és rendszerek működésének támogatását.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Az újszülöttkori szepszis helyreállító kezelése

A helyreállító terápia a fertőző toxikózis tüneteinek eltűnésével kezdődik. Ebben az időszakban a gyermekek rendkívül sebezhetőek a felülfertőződéssel szemben, nagy a kockázata a bélflóra aktiválódásának és az intenzív diszbakteriózis kialakulásának. E tekintetben nagy figyelmet fordítanak a higiéniai rendszer helyességére és a gyermek etetésének racionalitására.

A felépülési időszak alatt célszerű megszervezni a gyermek közös tartózkodását az anyával, elkülönítve őt az osztály többi betegétől, biztosítva a higiéniai rendszer szigorú betartását, a bél biocénózisának korrekcióját, gombaellenes gyógyszerek felírását (szükség esetén) és a szoptatás engedélyezését. Célszerű metabolikus terápiát végezni, amelynek célja az oxidatív intracelluláris folyamatok helyreállítása, az anyagcsere anabolikus orientációjának fenntartása. Erre a célra vitaminkomplexeket, esszenciális aminosavakat és enzimeket használnak.

Ha az újszülöttkori szepszist súlyos, laboratóriumi vizsgálatokkal megerősített immunrendszeri rendellenességek kísérik, immunterápiát javasolnak. A gyógyulási időszak alatt, az immunrendszeri rendellenességek jellegétől függően, likopid, azoximer és interferonok írhatók fel. Különös figyelmet fordítanak az egyes szervek és rendszerek funkcionális aktivitásának helyreállítására.