Szepszis kezelési protokoll

A szepszis kezelése a kóros állapot tanulmányozásának teljes időszaka alatt releváns volt. A kezelésére alkalmazott módszerek száma óriási. Ez részben a szepszis folyamat heterogén jellegével magyarázható.

A kezelési módszerekben döntő változások történtek a szepszis, a súlyos szepszis és a szeptikus sokk közösen elfogadott definícióinak elfogadása után. Ez lehetővé tette a különböző kutatók számára, hogy ugyanazt a nyelvet beszéljék, ugyanazokat a fogalmakat és kifejezéseket használják. A második legfontosabb tényező a bizonyítékokon alapuló orvoslás elveinek bevezetése volt a klinikai gyakorlatba. Ez a két körülmény tette lehetővé a szepszis kezelésére vonatkozó bizonyítékokon alapuló ajánlások kidolgozását, amelyeket 2003-ban tettek közzé, és Barcelonai Nyilatkozatnak neveztek el. Bejelentette a Surviving Sepsis Campaign (Túlélő Szepszis Kampány) néven ismert nemzetközi program létrehozását.

A javasolt módszertani ajánlások 11 vezető globális szakszervezet szakértői által végzett klinikai vizsgálatok eredményeinek elemzésén alapulnak, és bizonyítékok szintje szerint oszlanak meg.

A módszertani ajánlásokkal összhangban a következő tevékenységeket javasoljuk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mikrobiológiai kutatás

A mikrobiológiai vizsgálathoz szükséges összes mintát a beteg felvételekor azonnal le kell venni, az antibakteriális kezelés megkezdése előtt. A vizsgálathoz legalább két vérmintát kell venni. Az egyik vérmintát perifériás vénából szúrják, a másodikat pedig központi vénás katéterből (ha korábban behelyeztek ilyet). Mikrobiológiai vizsgálatra fiziológiás folyadékmintákat (vizelet, ha húgyúti katéter van behelyezve, vagy alapos ok van a húgyúti fertőzés lehetőségének kizárására), hörgőváladékot, sebváladékot és egyéb mintákat is küldenek, az alapbetegség klinikai képének megfelelően.

Elsődleges intenzív ellátás

A következő paraméterértékek elérését célozza az intenzív kezelés első 6 órájában (a tevékenységeket a diagnózis felállítása után azonnal meg kell kezdeni):

• CVV 8-12 mm Hg;
• átlagos vérnyomás >65 Hgmm;
• a kiválasztott vizelet mennyisége >0,5 ml/(kg/h);
• kevert vénás vér szaturációja >70%.

Ha a különböző infúziós közegek transzfúziója nem eredményezi a központi vénás nyomás és a kevert vénás vér telítettségének emelkedését a megadott értékekre, akkor a következők ajánlottak:

• vörösvértestek transzfúziója, amíg a hematokrit szint el nem éri a 30%-ot;
• dobutamin infúzió 20 mcg/ttkg/perc dózisban.

A meghatározott intézkedéscsomag végrehajtása lehetővé teszi számunkra, hogy a halálozási arányt 49,2%-ról 33,3%-ra csökkentsük.

Antibakteriális kezelés

A széles spektrumú antibiotikumokkal történő kezelés a diagnózis felállítását követő első órán belül megkezdődik. Az antibakteriális gyógyszer kiválasztása a beteg vizsgálati adatain alapul, a valószínűsíthető kórokozó felmérésével és a kórház (osztály) mikroflórájának helyi monitorozásának adatainak figyelembevételével.

A mikrobiológiai vizsgálatok eredményeitől függően 48-72 óra elteltével az alkalmazott antibakteriális gyógyszerek adagolási rendjét felülvizsgálják, hogy szűkebb és célzottabb kezelést válasszanak.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

A fertőzés forrásának ellenőrzése

Minden súlyos szepszis jeleit mutató beteget gondosan meg kell vizsgálni a fertőző folyamat forrásának azonosítása és a megfelelő forrásellenőrzési intézkedések végrehajtása érdekében, amelyek három sebészeti beavatkozási csoportot foglalnak magukban:

1. Tályogüreg-elvezetés. A tályog a gyulladásos kaszkád és egy fibrin kapszula kialakulásának eredményeként alakul ki, amely körülveszi a nekrotikus szövetből, polimorfonukleáris leukocitákból és mikroorganizmusokból álló folyékony szubsztrátot, és amelyet a klinikusok gennyként ismernek. A tályogelvezetés kötelező eljárás a kezelésben, de a végrehajtásának technikája bizonyos fejlődésen megy keresztül. Az elmúlt évek fő trendje a tályog elvezetése ultrahangkészülékkel vagy CT-vel, valamint endovideosebészeti beavatkozásokkal. A modern navigációs technológia alkalmazása jelentősen csökkenti a műtéti kockázatot a csökkent szöveti trauma miatt.
2. Másodlagos sebészeti kezelés (nekrektómia). A fertőző folyamatban részt vevő nekrotikus szövetek eltávolítása az egyik fő feladat a forráskontroll elérésében. Csak teljes körű sebészeti kezeléssel lehet elérni a helyi fertőző folyamat feletti kontrollt, és ennek következtében csökkenteni a szisztémás reakció súlyosságát. Annak ellenére, hogy a "citokinvihar" következményeinek megnyilvánulásai jelentős mértékben kifejeződhetnek, és néha kedvezőtlen kimenetelt határozhatnak meg, a nekrotikusan fertőzött szövetek eltávolítására irányuló műtétet prioritási feladatnak kell tekinteni. A nekrektómia mértékének kérdése fertőző folyamat hiányában az élettelen szövetekben továbbra sem tisztázott. A sebészeti beavatkozás hatókörének kiterjesztése ellenjavallt elhatárolás hiányában.
3. A fertőző folyamatot támogató (beindító) idegen testek eltávolítása. A modern rekonstrukciós és pótló sebészetben széles körben alkalmazzák a különféle implantátumokat: mesterséges szívbillentyűket, pacemakereket, endoprotéziseket, fémszerkezeteket, fogászati implantátumokat stb. Bizonyított, hogy egy idegen test jelenléte jelentősen csökkenti a fertőző folyamat kialakulásához szükséges kritikus mikrobiális számot. Az idegen testek felületén számos mikroorganizmus biofilmet képez (egyes staphylococcus fajták telepei), amelyek jelentősen csökkentik az antibiotikumok hatékonyságát. Az ilyen, a folyamatban lévő fertőző folyamatban részt vevő idegen testek eltávolítására vonatkozó indikációkat a sebészeti beavatkozás pozitív oldalának (a fertőzés forrásának megszüntetése) és negatív oldalának - az ismételt műtétek traumájának (például egyes típusú pacemakerek eltávolításához nyílt szívműtét szükséges) és a protézisfunkció hiányának (néha például mesterséges billentyűk endocarditisében az ilyen manipulációk életveszélyesek) figyelembevételével kell megfogalmazni.

A bizonyítékokon alapuló orvoslás elvein alapuló elvégzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a sebészeti fertőzések két formájának kezelésére szolgáló algoritmus bizonyítottnak tekinthető.

Bizonyított tény, hogy a nekrotizáló fasciitis diagnózis után 24 órával vagy később elvégzett műtéti beavatkozás 70%-ra csökkenti a halálozási arányt, a 24 órán belüli műtéti beavatkozás pedig 13%-ra. Alapvetően fontos szempont a hemodinamikai paraméterek stabilizálásának (nem pedig normalizálásának!) szükségessége. Meg kell jegyezni, hogy a nekrózis zóna megszüntetésére irányuló sebészeti beavatkozás újraélesztési intézkedésekre utal, és minél korábban végzik el a műtétet, annál nagyobbak a beteg esélyei. A késői időszakban, a DIC és a többszörös szervelégtelenség átfogó képének jelenlétében végzett sebészeti beavatkozások nem vezettek a halálozási arány csökkenéséhez.

Azt is bebizonyították, hogy a súlyos hasnyálmirigy-nekrózis korai műtéti beavatkozása nem javítja a kezelés eredményeit. A műtéti indikációk a betegség kezdetétől számított második hét végére alakulnak ki (kivéve az obstruktív hasnyálmirigy-nekrózist, a Vater-papilla területén bármilyen eredetű közös epevezeték-elzáródást), mirigyfertőzés jeleinek hiányában. Két módszer vált standarddá a hasnyálmirigy nekrotikus szöveteiben a fertőző folyamat diagnosztizálásában. Az első egy vékonytűs biopszia ultrahang- vagy CT-kontroll alatt, majd Gram-festéssel. A második, egyre elterjedtebb és bizonyítékokkal bíró módszer a prokalcitonin szintjének dinamikus értékelése. Ez a szemikvantitatív módszer meglehetősen egyszerű, és valószínűleg a közeljövőben méltó helyet foglal el a sebészeti kórházak gyakorlati munkájában. Jelenleg magas specificitása és érzékenysége, alacsony traumatizmusa (1 ml szérum vagy plazma elegendő) és magas reprezentativitása miatt az „aranystandardnak” számít.

A szepszis és a szeptikus sokk kezelésének főbb területei, amelyek bizonyítékalapot kaptak és tükröződnek a „Hatékony szepsziskezelésért folytatott mozgalom” dokumentumaiban, a következők:

• infúziós kezelés;
• vazopresszorok használata;
• inotrop kezelés;
• alacsony dózisú szteroidok használata;
• rekombináns aktivált C protein alkalmazása;
• transzfúziós kezelés;
• algoritmus gépi lélegeztetéshez akut tüdőkárosodás szindrómában/felnőttkori légzési distressz szindrómában (ALIS/ARDS);
• súlyos szepszisben szenvedő betegek szedációjára és fájdalomcsillapítására vonatkozó protokoll;
• glikémiás kontroll protokoll;
• akut veseelégtelenség kezelési protokollja;
• bikarbonát használati protokoll;
• mélyvénás trombózis megelőzése;
• stressz fekélyek megelőzése;
• következtetés.

A 20. század végén három olyan problémát mutattak be holisztikus rendszerként, amelyek évszázadokon át megoldhatatlan feladatot jelentettek a klinikusok, és különösen a sebészek számára, és amelyek számos nagyszerű műtétet eredményeztek különféle betegségek, sebek és sérülések esetén - a gyulladást, a fertőzést és a szepszist. A gyulladás patogenezisével kapcsolatos modern elképzelések lehetővé teszik számunkra, hogy azt állítsuk, hogy ez a reakció minden típusú károsodás esetén azonos, sőt, a szervezet műtét vagy sérülés utáni regenerálódásához szükséges. Ezt egyértelműen bizonyította számos kísérlet, amelyekben egy kísérleti állat lágyrészeinek kisebb sérülésére adott gyulladásos választ valamilyen módon kikapcsoltak. Míg a kontrollcsoportban minden alany képes volt önállóan leküzdeni a seb következményeit, addig a kísérleti csoportban minden állat elpusztult.

A fertőző folyamat modern koncepcióiban még mindig nincs végleges tisztázás. A mikroorganizmusok behatolása a sebcsatornába mikrobiális szennyeződéshez vezet, de számos tanulmány a Nagy Honvédő Háború, a különböző helyi konfliktusok és a békeidő sebészeinek tapasztalatai azt bizonyítják, hogy a sebet szennyező, azt kolonizáló (a sebben vegetáló) és a fertőző folyamatot okozó mikroflóra három különböző fogalom. Csak a mikroorganizmusok ultramagas dózisai, amikor számuk meghaladja a 106-ot ¹ g szövetben, és kísérleti fertőzés során, vagy például a klinikai gyakorlatban a vastagbél bal felének sebeinél jutnak be a sebbe, képesek azonnal leküzdeni a makroorganizmus védőgátjait. Szerencsére az ilyen esetek rendkívül ritkák a gyakorlatban. A mikrobiális szennyeződés, a sebmikroflóra és a fertőző folyamatot okozó mikroflóra megkülönböztetésének szükségességét különösen világosan meg kell érteni a sebváladékozás mikrobiológiai vizsgálatának adatainak elemzésekor, valamint a fertőző szövődmények kialakulásának okainak elemzésekor.

A szepszis patogenezisének modern megközelítésében a szisztémás gyulladásos válaszreakcióként definiálják egy fertőző folyamatra. Ez az értelmezés számos esetben kétértelmű reakciót vált ki. Valójában minden sérülést lokális és szisztémás szintű gyulladás kísér (a szisztémás gyulladás jelei).

A gyulladás a reparatív regeneráció szükséges összetevője, amely nélkül a gyógyulási folyamat lehetetlen. A szepszis modern értelmezésének minden kánonja szerint azonban kóros folyamatnak kell tekinteni, amellyel le kell küzdeni. Ezt az ütközést minden vezető szepszis szakember jól ismeri, ezért 2001-ben kísérletet tettek a szepszis kezelésének új megközelítésének kidolgozására, lényegében R. Bon elméleteinek folytatásával és fejlesztésével. Ezt a megközelítést "PIRO koncepciónak" nevezték (PIRO - hajlam fertőzésre válasz kimenetel). A P betű a hajlamot (genetikai tényezők, korábbi krónikus betegségek stb.), az I - fertőzést (mikroorganizmusok típusa, a folyamat lokalizációja stb.), az R - eredményt (a folyamat kimenetele) és az O - választ (a különböző testrendszerek fertőzésre adott válaszának jellege) jelöli. Egy ilyen értelmezés nagyon ígéretesnek tűnik, de a folyamat összetettsége, heterogenitása és a klinikai tünetek rendkívüli szélessége a mai napig nem tette lehetővé ezen jelek egységesítését és formalizálását. Az R. Bon által javasolt értelmezés korlátainak megértésével két elképzelés alapján széles körben alkalmazzák.

Először is, a súlyos szepszis kétségtelenül a mikroorganizmusok és a makroorganizmus kölcsönhatásának eredménye, ami egy vagy több vezető életfenntartó rendszer működésének zavarához vezetett, amit minden, ezt a problémát vizsgáló tudós elismer.

Másodszor, a súlyos szepszis diagnosztizálásában alkalmazott megközelítés egyszerűsége és kényelme (a szisztémás gyulladásos válasz kritériumai, a fertőző folyamat, a szervi rendellenességek diagnosztizálásának kritériumai) lehetővé teszi a betegcsoportok többé-kevésbé homogén azonosítását.

Ennek a megközelítésnek az alkalmazása lehetővé tette, hogy megszabaduljunk az olyan kétértelműen meghatározott fogalmaktól, mint a „szeptikémia”, a „szeptikopiémia”, a „krónoszepszis” és a „refrakter szeptikus sokk”.

Az R. Bon által javasolt szepszis megértésének gyakorlati megvalósításában a legfontosabb eredmények a szepszis epidemiológiájára vonatkozó objektív adatok megszerzése voltak, amelyek elsőként mutatták ki, hogy a súlyos szepszis gyakorisága meghaladja a miokardiális infarktus gyakoriságát, és hogy a súlyos szepszisben a halálozás meghaladja a miokardiális infarktus okozta halálozást.

Nem kevésbé, és talán még fontosabb gyakorlati eredménye ennek a megközelítésnek a megvalósításának a súlyos szepszis kezelésének tudományosan megalapozott módszereinek kidolgozása volt, a klinikai epidemiológia és a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvein alapulva. A Barcelonai Nyilatkozat, amely objektíven meghatározta a súlyos szepszisben szenvedő betegek kezelésének algoritmusait, lehetővé tette a szepszis kezelésének különböző módszereivel kapcsolatos számos spekuláció nagymértékű semlegesítését. Így különösen a javasolt immunkorrekciós módszerek közül sokat, amelyeket a hazai orvosi gyakorlatban rendkívül széles körben alkalmaznak, nem erősítettek meg. Az egyetlen módszer, amely elméletileg igazolt az immunkorrekcióra szepszisben, a passzív immunpótló terápia. A klinikai vizsgálatok kimutatták

• ellentmondásos adatok IgG használatakor, ami nem teszi lehetővé a g ajánlását
• előkészületeit ezekre a célokra. Az egyetlen, amely bizonyítékokkal rendelkezik
• módszer - IgG, IgM, IgA tartalmú dúsított immunglobulinok alkalmazása.

Az Oroszországban széles körben alkalmazott extrakorporális hemokorrekciós módszerek (hemodialízis vagy folyamatos hemofiltráció) alkalmazása csak akut veseelégtelenség kezelésében javallt.

A Barcelonai Nyilatkozat adatai a súlyos szepszisben bekövetkező halálozás 25%-os csökkenésére vonatkozóan 5 év alatt, a bizonyítékokon alapuló kezelési elvek megvalósításának eredményeként, biztatóak. A szakemberek erőfeszítéseinek a betegek e rendkívül súlyos kategóriájának kezelésének hatékonyságának javítására kell irányulniuk. Ma már ez lehetséges, feltéve, hogy a különböző szakterületek tudósainak erőfeszítéseit egyesítik a Konszenzus Konferencia döntései és az ezek alapján kidolgozott szepszis patogenezis elmélete alapján. Ugyanakkor még mindig számos megoldatlan kérdés merül fel a szepszis korai diagnosztizálásával és monitorozásával, korai és hatékony előrejelzésének lehetőségével kapcsolatban.

A súlyos szepszis kezelésében a pozitív trendek kialakulásának egyik fontos iránya az immunfiziológiai megközelítés, amely az egyéni szisztémás gyulladásos válasz genetikailag meghatározott mediátorainak kölcsönhatására összpontosít.

Nem a gyulladáskeltő és kompenzáló gyulladáscsökkentő citokinek matematikailag igazolt egyensúlyáról beszélünk, hanem a mediátorok egyetlen folyamatban zajló kölcsönhatásáról, amelyek stimuláló, gátló, ligand, adjuváns és néha meghatározó hatásokat is kifejtenek. Itt talán helyénvaló felidézni a múlt századból örökölt ítéletet, miszerint az élet egy "szimfónia, amelyet mediátor hangszerek zenekara ad elő". A kottában szereplő minden hangszernek megvan a saját zenei szólama, és együttesen szinkron polifonikus hangzást hoznak létre. Ekkor születik meg a csoda, amely egyesíti a zeneszerző kreativitását, a karmester kreatív értelmezését és a hallgató kreatív egyéni felfogását. A szisztémás gyulladásos reakció az "élet szimfóniájának" tetőpontját, apoteózisát adja. Talán egy ilyen képletes összehasonlítás megkönnyíti egyrészt az egyes szisztémás fertőző gyulladások immunfiziológiájának, másrészt a szepszis patogenezisének megértését.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]