Többszörös terhesség

A többes terhesség olyan terhesség, amelyben két vagy több magzat fejlődik ki egy nő testében. A két vagy több magzattal történő születéseket többes szülésnek nevezzük.

Járványtan

Az ikerterhességek az összes születés 2-4%-át teszik ki. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ] A spontán ikerterhességek előfordulása világszerte változó. Az előfordulási arány Kelet-, Délkelet- és Délkelet-Ázsiában, Indiában és Óceániában kevesebb mint 8 ikerterhességtől 1000 születésre vetítve az Egyesült Államokban és Latin-Amerikában 9-16-ig 1000 születésre vetítve, Afrikában pedig 17-ig vagy többig terjed. [ 4 ] Az ikerterhesség aránya Nigériában a legmagasabb, Japánban pedig a legalacsonyabb. [ 5 ] Ez a különbség főként a kétpetéjű ikerterhességeknek köszönhető, mivel a monozigóta terhességek előfordulása gyakorlatilag állandó, 1000 születésre vetítve 3,5 és 4 között mozog.

Okoz többszörös terhesség

A többes terhesség okai változatosak és nem vizsgálták őket kellőképpen. Az öröklődés bizonyos szerepet játszik a többes terhességre való hajlamban. Valószínűleg a többes terhesség kialakulásának hajlama recesszív módon öröklődhet anyai ágon.

A többes terhességek előfordulásában jelentős szerepet játszik a tüszőstimuláló hormon (FSH) szintjének emelkedése, amely elősegíti több petesejt érését. Ez örökletesen meghatározott lehet, valamint gyógyszerhatás (ovulációt serkentő szerek alkalmazása, ösztrogén-gesztagén gyógyszerek elhagyása, in vitro fertilizáció) következménye. Az FSH szintjének emelkedése azt is magyarázza, hogy a többes terhességek gyakorisága a nő életkorával növekszik.

A többes terhességű nők között a többszörösen szülő nők dominálnak.

Többes terhesség két vagy több, egyszerre érő petesejt megtermékenyítésének eredményeként – kétpetéjű vagy kétpetéjű ikrek; valamint egypetéjű vagy egypetéjű ikrek két vagy több embrió fejlődésének eredményeként is létrejöhet egypetéjű vagy egypetéjű ikrek. [ 6 ]

Kockázati tényezők

A kétpetéjű többes terhesség kockázati tényezői közé tartozik a földrajzi elhelyezkedés (gyakoribb az enyhébb éghajlatú országokban), az etnikai hovatartozás (fekete etnikum), a többes terhesség, az előrehaladott anyai életkor (petefészek-hiperstimuláció a megemelkedett gonadotropinszint miatt 35 és 39 éves korban), az alacsony társadalmi-gazdasági státusz, a szájon át szedhető fogamzásgátlók használata, 8 a családi előzmények (a lakosság 7–15%-ában fordul elő domináns gén, amely ikerterhességet okoz), és az asszisztált reprodukciós technológiák alkalmazása.[ 7 ]

Tünetek többszörös terhesség

A többes terhesség lefolyása az egyes terhességhez képest számos kedvezőtlen vonást mutat. Ezenkívül a monokoriális típusú terhesség lefolyása kedvezőtlenebb a dikoriális típushoz képest.

Többes terhesség esetén a keringő vér mennyisége 50-60%-kal, míg egyes terhesség esetén 40-50%-kal nő. Ez a hemodinamikai zavarok korábbi és gyakoribb kialakulásához vezet.

A többes terhesség leggyakoribb szövődményei a következők:

• koraszülés (az esetek 25-50%-ában). Az ikrek átlagos terhességi időtartama 37 hét, a hármasikrek esetében pedig 35 hét;
• spontán abortusz;
• a terhes nőknél a gesztózis sokkal gyakrabban fordul elő és súlyosabb lefolyású, mint az egygyermekes terhességeknél;
• vérzés terhesség alatt;
• terhességi vérszegénység;
• polihidramnion;
• magzatok intrauterin növekedési retardációja.

Többes terhesség esetén kétszer olyan gyakran figyelnek meg magzati rendellenességeket, mint egyes terhességeknél, különösen a monozigóta ikrek esetében.

Többes terhesség esetén gyakrabban alakulnak ki visszerek. A megnagyobbodott méh kiszorítja a rekeszizmot, ami megnehezíti a szív működését, légszomjat és tachycardiát eredményez. A belső szervek megnagyobbodott méh általi összenyomódása pedig bélműködési zavarokkal, gyomorégéssel és gyakori vizeléssel járhat.

Többes terhesség - lefolyás és szövődmények

A vajúdás lefolyása többes terhesség esetén

A koraszülés prevalenciája a különböző országokban 5 és 18% között mozog. Brazília, India, Kína, Nigéria és az Egyesült Államok azon 10 ország közé tartozik, ahol a legmagasabb a koraszülések becsült aránya.[ 8 ],[ 9 ] Az ikerterhességek 51%-ában koraszülés, 14%-ában pedig korai koraszülés (32 hét előtti szülés) fordult elő.[ 10 ],[ 11 ]

Az ikerszülés lefolyása gyakran jelentős szövődményekkel jár. Szinte minden második nőnél megfigyelhető koraszülés többes terhesség esetén. A szülés során gyakran megfigyelhető a magzatvíz idő előtti (korai vagy korai) ürülése, és előfordulhat a magzat köldökzsinórjának, annak apró részeinek előesése.

A méh túlzott megnyúlása miatt a vajúdás elhúzódhat, mivel a méhnyak nyitásának ideje meghosszabbodik a szülési aktivitás gyengesége miatt.

A kilökődés időszaka gyakran elhúzódik. Előfordul, hogy a második magzat megjelenő része egyszerre próbálja meg behelyezni magát a medencébe, és hosszadalmas vajúdásra van szükség ahhoz, hogy az egyik fej beillessze magát a medence bejáratába.

A kilökődési időszak meglehetősen gyakori szövődménye a magzatburok késleltetett megrepedése, ami szintén a vajúdás ezen időszakának meghosszabbodásához vezet.

A magzatvíz idő előtti megrepedése és a vajúdás elhúzódása növeli a szülés utáni gennyes-szeptikus szövődmények kockázatát az anyánál és a magzati distresszt.

A kilökődési időszak egyik súlyos szövődménye a korai méhlepényleválás, amelyet a méh térfogatának gyors csökkenése és a méhen belüli nyomás csökkenése okoz az első magzat születése után.

A többes terhesség kilökődési időszakának egy nagyon ritka, de rendkívül súlyos szövődménye az ikrek összeütközése (összefonódása). A magzatok összekapcsolására különböző lehetőségek vannak. Leggyakrabban az egyik magzat feje összenő a másik magzat fejével. Ez akkor fordul elő, amikor az első iker farfekvéses, a második fejfekvéses helyzetben, vagy az első farfekvéses, a második haránt helyzetben születik.

Az első iker születése után a második harántfekvést vehet fel, még akkor is, ha a születés előtt hosszanti helyzetben volt, ami szintén különféle szövődményeket okoz.

A szülés utáni és a szülés utáni korai időszakban gyakran előfordul hipotóniás vérzés a méh túlzott megnyúlása miatt.

A szülés utáni időszakban a méh szubinvolúciója is lehetséges.

A többes terhesség lefolyásának megvannak a maga sajátosságai. A többes terhesség lefolyását meghatározó fő tényezők a következők:

• terhességi időszak;
• a gyümölcs állapota;
• magzati pozíció és megjelenés;
• a munka jellege;
• a magzatburok integritása.

Indikációk szerint sebészeti szülést alkalmaznak: császármetszést, hüvelyi szülés műtéteket (vákuumos extrakció a magzatfejen keresztül, fogós műtét). A tervezett és sürgősségi császármetszés indikációi többes terhesség esetén általában megegyeznek az egyes terhesség indikációival. Azt is tudni kell, hogy az első magzat farfekvéses megjelenésével járó többes terhesség császármetszés indikációja.

Az első magzat occipitális bemutatása, ép magzati hólyag, rendszeres vajúdás és a magzatok jó állapota esetén a vajúdás aktívan és várakozással teli, a magzatok állapotának kardiomonitoring ellenőrzése alatt történik, a méh összehúzódási aktivitásának jellege, a méhnyak nyitásának dinamikája, az első magzat prezentáló részének behelyezése és lesüllyedése, valamint a vajúdó nő állapota alapján. A vajúdás gyengeségének és a hipotóniás vérzésnek a megelőzésért is elvégezzük.

Az első magzat születése után nemcsak a magzati, hanem a köldökzsinór anyai végét is elkötik. Ha ezt nem teszik meg, és az ikrek egypetéjűek, a második magzat gyorsan meghalhat az első köldökzsinórán keresztüli vérzés miatt.

Az első magzat születése után az orvos taktikájának aktív-várakozó jellegűnek kell lennie. Az első magzat születése után monitorozzák a magzati szívverést, külső szülészeti vizsgálatot végeznek a szülészeti helyzet tisztázása érdekében. Ha az első magzat születése után a vajúdó nő általános állapota kielégítő, a magzat hosszanti helyzetben van, és nincsenek distressz jelei, akkor nincs szükség a második iker magzatburkának azonnali felnyitására és eltávolítására. Ha az első magzat születése után a második magzat nem születik meg 10-1,5 percen belül, a második magzat magzatburkát felnyitják, lassan kiengedik a magzatvizet, és hosszanti helyzetben a vajúdás konzervatívan folytatódik. Ha a második magzat haránt helyzetben van, altatásban kombinált fordulatot végeznek a magzat talpára, majd eltávolítják. Ha a magzat nagy, farfekvéses vagy haránt helyzetben van, császármetszést végeznek.

Szülészeti műtétekre is sor kerülhet egy második magzat eltávolítására, ha a szülést gyenge szülés vagy magzati distressz bonyolítja. Ilyen esetben, a szülészeti helyzettől függően, császármetszést, a magzat fejnél fogva történő vákuumos eltávolítását vagy a magzat medencei végénél történő eltávolítását végzik.

Három vagy több magzattal rendelkező terhesség esetén a császármetszést részesítik előnyben. Ikeregyesítés esetén is végeznek császármetszést.

Többes terhesség esetén különös figyelmet kell fordítani a harmadik (következő) menstruációra a magas vérzésveszély miatt. Gondosan ellenőrizni kell a nő állapotát és az elvesztett vér mennyiségét, és vérzésmegelőzést kell végezni, beleértve a méhtónusok alkalmazását is.

A megszületett méhlepényt gondosan megvizsgálják. Nemcsak az épségét vizsgálják, hanem a magzatburok közötti válaszfalban lévő membránok számát is.

A szülés utáni időszakban, többes terhesség esetén gyakran előfordul a szülés utáni késői vérzés, a méh szubinvolúciója és a szülés utáni gennyes-gyulladásos betegségek. Ezért szükséges ezen szövődmények időben történő megelőzése, különösen a méh szülés utáni összehúzódásának monitorozása, és szükség esetén uterotonicumok felírása.

Forms

A gyümölcsök számától függően ikrekről, hármas ikrekről, négyes ikrekről stb. beszélünk.

Kétféle ikrek vannak: kétpetéjű (dizigóta) és egypetéjű (monozigóta). A kétpetéjű ikrektől született gyermekeket kétpetéjűnek vagy nem egypetéjűnek, az egypetéjű ikrektől született gyermekeket pedig ikreknek nevezzük. Az ikrek lehetnek azonos vagy különböző neműek, míg az ikrek csak azonos neműek.

A kétpetéjű ikrek két petesejt megtermékenyítésének eredményei, amelyek érése általában egy menstruációs ciklus alatt történik az egyik vagy mindkét petefészekben. A szakirodalom leírja az úgynevezett "szuperfetáció" (két petesejt megtermékenyítése között eltelt idő több, mint egy menstruációs ciklus) és a "szupertermékenyülés" (a petesejtek megtermékenyülése egy ovulációs ciklus alatt, de különböző szexuális aktusok eredményeként történik) eseteit. Kétpetéjű ikreknél minden embrió/magzat saját méhlepényt fejleszt ki, és mindegyiket saját magzatburok és chorionmembrán veszi körül. Így az interfetális septum 4 rétegből áll. Az ilyen kétpetéjű ikreket bichorionos biamniótikusoknak nevezik. A kétpetéjű ikrek gyakorisága (az ikrek között) 70%.

Egypetéjű ikreknél egy petesejt termékenyül meg, és az ilyen típusú ikreknél a kialakult méhlepények száma az egyetlen megtermékenyített petesejt osztódási idejétől függ. Ha az osztódás a megtermékenyítést követő első három napon belül történik, két embrió, két amnionsejt és két chorion/méhlepény alakul ki. Az interfetális septum, akárcsak a kétpetéjű ikreknek, 4 rétegből áll. Az ilyen egypetéjű ikreket bichorionos biamnionikusnak is nevezik.

Amikor a petesejt osztódása a megtermékenyítést követő 3-8. napon belül megtörténik, két embrió alakul ki, két amnion, de egy chorion/méhlepény. Az interfetális septum két amnionrétegből áll. Az ilyen típusú egypetéjű ikreket monochorionos biamnionosnak nevezik.

Amikor a petesejt a megtermékenyítést követő 8. és 13. nap között osztódik, egy chorion és két embrió alakul ki, amelyeket egyetlen amnionhártya vesz körül, azaz nincs interfetális szeptum. Az ilyen egypetéjű ikrek monochoriálisak és monoamnionikusak.

A megtermékenyített petesejt későbbi (13. nap utáni) osztódásának eredménye az összeolvadt ikrek.

Így mind a kétpetéjű, mind az egypetéjű ikrek lehetnek dikoriálisak, míg csak az egypetéjű ikrek lehetnek monokoriálisak. A méhlepény/méhlepények és a magzatközi membránok vizsgálata a gyermek születése után nem mindig teszi lehetővé a zigozitás pontos meghatározását. Négy magzatközi membrán jelenlétében (ami mind monozigóta, mind dizigóta ikreknél lehetséges) csak a gyermekek eltérő neme utal egyértelműen dizigozitásra. Ugyanakkor két magzatközi membrán jelenléte egyértelműen monozigóta ikrekre utal.

Azonos nemű gyermekek esetében a zigozitás további vérvizsgálattal (beleértve a HLA-tipizálást) vagy gyermekek bőrbiopsziáinak vizsgálatával határozható meg.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostics többszörös terhesség

Az ultrahang klinikai gyakorlatba való bevezetése előtt a többes terhesség diagnosztizálása nem mindig volt egyszerű; a diagnózist gyakran a terhesség késői szakaszában, sőt a szülés alatt állították fel.

Jelenleg a többes terhesség diagnózisa az anamnézis adatainak értékelésén, a klinikai, instrumentális és laboratóriumi kutatási módszerek eredményein alapul.

Az anamnézis gyűjtése során gyakran kiderül, hogy a várandós nő vagy a férje az egyik ikerpár. Az az információ, hogy a terhesség ovuláció stimulációja vagy asszisztált reprodukciós módszerek alkalmazása után következett be, többes terhesség lehetőségére utalhat.

Az első trimeszterben figyelmet kell fordítani a méh mérete és a terhességi kor közötti eltérésre - a méh növekedése látszólag megelőzi a terhességi kort. A méh különösen gyors növekedése a terhesség második trimeszterében figyelhető meg.

A terhesség késői szakaszában a külső szülészeti vizsgálat adatai bizonyos jelentőséggel bírnak a diagnózis felállításához: a haskörfogat, a méhfenék magassága nagyobb, mint amilyennek egy adott terhességi időszakban lennie kellene. Néha a magzat számos apró részét és két vagy több nagy részét (fejét és medencevégeit) is lehet tapintni.

Auszkultációs jel a méh különböző részein található, tisztán hallható magzati szívhangok gócpontjainak észlelése. Az eltérő szívhangok ikrekre is utalhatnak.

A biokémiai vizsgálatoknak bizonyos szerepük van a többes terhesség diagnosztizálásában: a humán koriongonadotropin és a placenta-laktogén szintje magasabb, mint az egyes terhességeknél. Az alfa-fetoprotein szintje is emelkedett lehet.

A többes terhesség diagnosztizálásának legpontosabb módszere az ultrahang. A többes terhesség ultrahangos diagnosztikája a korai stádiumban több magzati petesejt, majd a terhesség 5-6. hetétől két vagy több embrió méhüregben való vizualizálásán alapul.

A többes terhesség korai felismerése mellett a II. és III. trimeszterben végzett ultrahangvizsgálat lehetővé teszi a magzatok fejlődésének jellegének, pozíciójának, megjelenésének, elhelyezkedésének, szerkezetének, a méhlepények és a magzatüregek számának, a magzatvíz mennyiségének, a veleszületett rendellenességek jelenlétének, a magzatok állapotának, az uteroplacentális és fetoplacentális vérkeringés (UPC és FPC) jellegének Doppler-vizsgálattal történő megállapítását, valamint a BPP meghatározását. Nehézségek merülnek fel az ikrek régóta fagyasztott magzatának ("papírmagzat") ultrahangdiagnosztikájában, valamint sziámi ikrek jelenlétében.

A magzat helyzetének és megjelenésének diagnosztizálása különösen fontos a szülés előtt az optimális szülésmód kiválasztásához.

Az ikrek magzatainak elhelyezésére és bemutatására vonatkozó lehetséges lehetőségek:

• mindkét magzat hosszanti helyzetben van (leggyakoribb):
  • mindkettő a fejben;
  • mindkettő a medencében;
  • az egyik a fejben, a másik a medencében és fordítva;
• mindkét gyümölcs keresztirányú helyzetben van;
• az egyik gyümölcs hosszanti, a másik haránt helyzetben van.

Az ultrahangvizsgálat során végzett fetometria lehetővé teszi az egyik vagy mindkét magzat méhen belüli növekedési retardációjának kimutatását. Ezenkívül az ultrahangvizsgálat során Doppler-vizsgálatot is végeznek, amely lehetővé teszi a fetoplacentáris vérkeringés zavarának kimutatását, valamint placentometriát, amely meghatározza a méhlepények számát és elhelyezkedését, szerkezetét, a magzatburok közötti szeptum jelenlétét. A szeptum vizualizálásának hiányában monoamnionos ikreket kell feltételezni, amelyekre a szülés során nagy a kockázat. Az ultrahangos fetometria és placentometria lehetővé teszi az ikertranszfúziós szindróma kimutatását a korai stádiumban.

A nem stresszteszttel végzett szívmonitorozás szintén nagy jelentőséggel bír a magzat állapotának felmérésében.

Többes terhesség - diagnózis

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kezelés többszörös terhesség

A többes terhesség korai felismerése lehetővé teszi a legmegfelelőbb terhességkezelési terv kidolgozását és a lehetséges szövődmények időben történő megelőzését.

Az ikerszülésben szenvedő betegeknek a terhesség teljes ideje alatt különös figyelmet kell fordítaniuk. Nagyon fontos odafigyelni a szív- és érrendszer, a vesék működésére, a gesztózis korai tüneteire. Ha a gesztózis tünetei vagy a terhesség egyéb szövődményei jelentkeznek, kórházi kezelés szükséges a szülészeti kórházban. Szövődménymentes terhesség esetén a beteget 2-3 héttel a szülés előtt, hármas ikrek esetén pedig 4 héttel kell a szülészeti kórházba küldeni.

Terhesség alatt fontos a súlygyarapodás figyelése és az anémia megelőzésére irányuló időben történő intézkedések megtétele.

A többes terhesség súlyos szövődménye a vetélés. A többes terhesség önmagában is kockázati tényező a vetélés szempontjából. Ez teszi szükségessé a kezelést és a megelőző intézkedéseket a terhességi szövődmény megelőzése érdekében.

A méh jelentős túlnyúlása, a teljes kontaktöv hiánya miatt a magzat kis mérete miatt többes terhesség esetén fennáll a magzatvíz idő előtti megrepedésének veszélye. Ennek a szövődménynek a megelőzése érdekében gyengéd kezelést kell javasolni, és tokolitikus szereket kell felírni.

Többes terhesség - Kezelés

Megelőzés

A többes terhesség megelőzése csak asszisztált reprodukciós technológiák (in vitro fertilizáció) alkalmazásával lehetséges, és az átültetett embriók számának korlátozásából áll.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]