Vérzés a terhesség második és harmadik trimeszterében

A terhesség második és harmadik trimeszterében jelentkező vérzés az összes terhesség 6%-ában fordul elő, és etiológiája eltér az első trimeszterben jelentkező vérzésétől. [ 1 ] Az esetek túlnyomó többségében a szülés előtti vérzés hüvelyi és nyilvánvaló; [ 2 ] azonban ritka esetekben a méhüregben, az intraperitoneális vagy retroperitoneális térben is elhelyezkedhet.

A vérzés leggyakoribb okai a méhlepény previa és a normálisan elhelyezkedő méhlepény korai leválása. Súlyos szülés előtti vérzés esetén a szövődmények közé tartozik a koraszülés, császármetszés, vérátömlesztés, koagulopátia, [ 3 ] hemodinamikai instabilitás, többszervi elégtelenség, salpingectomia/petefészek eltávolítás, szülés utáni hiszterektómia, és egyes esetekben a perinatális vagy anyai halál.

A méhlepény (placenta previa) a méhlepény rendellenes tapadása a méhben, elhelyezkedése az alsó méhszegmens területén, a belső os felett, ami annak részleges vagy teljes átfedéséhez és a méhlepénynek a magzat bemutató része alatti, azaz a születendő magzat útjába eső elhelyezkedéséhez vezet.

Járványtan

A méhlepényi previa előfordulása a terhességek teljes számához viszonyítva 0,2–0,6%. Az esetek körülbelül 80%-ában ez a patológia többször szülő nőknél figyelhető meg (több mint 2 szülés az anamnézisben). Az anyai morbiditás 23%, a koraszülés az esetek 20%-ában alakul ki. A méhlepényi previa esetén az anyai halálozás 0 és 0,9% között mozog. A halál fő okai a sokk és a vérzés. A perinatális halálozás magas, 17 és 26% között változik. [ 4 ], [ 5 ]

Okoz vérzés a terhesség második és harmadik trimeszterében

Méhlepény előtti

A méhlepény akkor fordul elő, amikor a méhlepény részben vagy teljesen befedi a belső nyaki nyílást. Ez ellentétben áll az alacsonyan fekvő méhlepénynel, amelyben a méhlepény 2 cm-en belül helyezkedik el a belső nyaki nyílástól, de nem terjed túl azon. A méhlepény etiológiája ismeretlen. A kockázati tényezők közé tartozik a dohányzás, az előrehaladott anyai életkor, a többszörös terhesség, az in vitro fertilizáció, a többszörös terhesség, az ázsiai rassz, a korábbi endometrium-károsodás, a korábbi vetélés vagy spontán vetélés, a korábbi császármetszés és a korábbi méhlepény-previa.[ 6 ],[ 7 ] Ezek a kockázati tényezők arra utalnak, hogy a patogenezis oka az endometrium-károsodás vagy a méh más területein a szuboptimális endometrium-perfúzió lehet. A méhlepény-previa előfordulása időre körülbelül 1:200 terhesség; Az előfordulás magasabb a terhesség korai szakaszában, de sok méhlepény-previa megszűnik, ahogy az alsó méhszegmens érik, és a méhlepény előnyben részesíti a méh vaszkularizáltabb területeit.

A méhlepény rendellenes elhelyezkedése

Anomálisan tapadt méhlepény akkor fordul elő, amikor a méhlepény rendellenesen ágyazódik be a méh miometriumba, ahelyett, hogy normálisan ágyazódna be a méh bazális deciduájába.[ 8 ] Az invazív méhlepényképződés a decidua basalis hiányából és a Nitabuch-réteg hiányos fejlődéséből vagy károsodásából ered. Az anomálisan tapadt méhlepény előfordulása 300 terhességből 1 és 500 terhességből 1 között van. A legjelentősebb kockázati tényező a méhlepény previa egy vagy több korábbi császármetszés vagy egyéb méhműtét összefüggésében. Egy korábbi császármetszés és méhlepény previa esetén a kockázat 11%; három vagy több korábbi császármetszés és méhlepény previa esetén a kockázat meghaladja a 60%-ot.[ 9 ] Egyéb gyakori kockázati tényezők közé tartozik az előrehaladott anyai életkor, a magas szülésszám, a császármetszés utáni hegben történő terhesség és az in vitro megtermékenyítés.[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Méhlepényi leválás

Méhlepényleválás akkor következik be, amikor a méhlepény idő előtt elválik a beágyazódás helyétől. Hagyományosan „akut” eseménynek tekintették, amely gyakran fizikai hasi trauma következménye, a jelenlegi bizonyítékok arra utalnak, hogy a méhlepényleválás gyakran krónikus.[ 13 ],[ 14 ] Az akut méhlepényleválás azonban továbbra is előfordul. A leválás lehet nyílt, a hüvelyi vérzéssel korai tünetként, vagy rejtett, a vér a méhben maradhat. A leválásban szerepet játszó patofiziológiai mechanizmusok közé tartozik az uteroplacentális elégtelenség, az ischaemia, a méhlepényi infarktus és a krónikus hipoxia.[ 15 ],[ 16 ] Nagyon ritkán magzati leválás fordulhat elő diagnosztikai és terápiás méhen belüli beavatkozásokat követően a második trimeszterben (amniocentézis, szív- és érrendszeri műtét, magzati műtét). A magzati vetélés a terhességek körülbelül 1%-át érinti, de egy korábbi magzati vetélés esetén körülbelül 10–15%-os, kettő után 20–30%-os, három vagy több magzati vetélés után pedig ≥30%-os kiújulási kockázattal jár.[ 17 ],[ 18 ] Egyéb kockázati tényezők közé tartozik az első trimeszterben fellépő vérzés, a magas vérnyomás, a trombofília, a tiltott drogok (különösen a kokain) használata, a dohányzás, a trauma, az in vitro fertilizáció és a korai burokrepedés.[ 19 ],[ 20 ],[ 21 ] A magzati vetéléssel diagnosztizált terhességek 3-4 héttel korábban érnek véget, mint más terhességek, és az esetek több mint fele koraszülést eredményez. Ez ellentétben áll a nem érintett terhességek 12%-os koraszülési arányával.[ 22 ],[ 23 ]

Vasa previa

Az érfal előtti járat (vasa previa) akkor alakul ki, amikor a magzati erek áthaladnak a magzatburkon, a belső nyaki nyílásnál vagy attól 2 cm-en belül. Az I. típusú érfal előtti járat akkor alakul ki, amikor a köldökzsinór a membránokhoz kapcsolódik, lehetővé téve a magzati erek szabad áthaladását a membránokon belül, a köldökzsinór és a méhlepény között. A II. típusú érfal előtti járat akkor alakul ki, amikor a méhlepény szukcenturiális lebenyét és a méhlepény fő lebenyét magzati erek kötik össze, amelyek szabadon áramlanak a membránokon belül. Az érfal előtti járat ritka, 2500 születésből 1 esetben fordul elő. A kockázati tényezők közé tartozik a reszekált alacsonyan fekvő méhlepény, a méhlepény előtti járat és a többes terhesség.

Terhesség császármetszés utáni hegben

A császármetszéses hegterhesség egy méhen kívüli terhesség, amely egy korábbi császármetszés (hiszterotómia) hegébe ágyazódik be, amelyet miometrium és kötőszövet vesz körül. A császármetszéses hegben lévő kis hiba miatt alakul ki, amelyet a méh alsó szegmensének gyenge gyógyulása és gyenge vaszkularizációja, valamint az azt követő fibrózis okoz.[ 24 ] A császármetszéses hegterhesség patofiziológiája hasonló a rendellenesen beágyazódott méhlepény esetén kialakuló méhen belüli terhességhez.[ 25 ] A császármetszéses hegterhesség körülbelül 2000 terhességből 1-nél fordul elő, és a méhen kívüli terhességek 6%-át teszi ki azoknál a nőknél, akik korábban császármetszéssel éltek. Mivel a császármetszéses hegterhesség csak a közelmúltban ismert, a kockázati tényezők még nem egyértelműek; Azonban, mint a méhlepény lerakódása esetében, az előfordulás összefüggésben áll a korábbi császármetszések számával.

Hasi terhesség

A hasüregi terhesség a méhen kívüli terhesség ritka formája, amely során a magzat a hasüregbe vagy a hasi szervekbe ágyazódik be. Leggyakrabban méhen kívüli terhesség miatt alakul ki, amely petevezeték-elmozdulással vagy -repedéssel és másodlagos beágyazódással jár; az elsődleges beágyazódás a hasüregbe is lehetséges. A terhesség lehet tünetmentes, vagy életveszélyes hasüregi vérzéssel járhat. Az előfordulási gyakoriságot nehéz meghatározni, mivel az adatok esettanulmányokból származnak, de 10 000 nőből 1-2 esetről számoltak be. A kockázati tényezők közé tartozik a mesterséges megtermékenyítés, az in vitro megtermékenyítés, a méhműtét, valamint a korábbi petevezeték- vagy szaruhártya-terhesség.[ 26 ],[ 27 ]

Méhrepedés

A méhrepedés a méh összes rétegének teljes, nem sebészeti beavatkozással járó szétesése. A méhrepedés előfordulhat akár hegtelen méhben, akár egy korábbi hiszterotómiából származó heg helyén. A hegtelen méhrepedés előfordulása nagy erőforrásokkal rendelkező intézményekben körülbelül 20 000 szülésből 1, de akár 100 szülésből 1 is lehet alacsony erőforrásokkal rendelkező intézményekben, ahol az ilyen típusú repedések többsége előfordul.[ 28 ],[ 29 ] A méhrepedés kockázati tényezői hegtelen méh esetén az összehúzódott medence, az elhúzódó disztótikus szülés, a többes terhesség, a rossz fekvésű méhlepény, a rossz reprezentáció, erős méhtonikus gyógyszerek alkalmazása, esetleg medencearány-diszpropióval, a magas szülésállásban végzett operatív hüvelyi szülés és a veleszületett miometriumgyengeség. Nagy erőforrásokkal rendelkező intézményekben a méhrepedés leggyakrabban egy korábbi hiszterotómiás heg vagy transzfundális műtét kapcsán fordul elő. Ennek az eseménynek az előfordulása körülbelül 1:200 és 1:10 között mozog, a hiszterotomia típusától és a vajúdás igénybevételétől függően.[ 30 ],[ 31 ] További kockázati tényezők közé tartozik a korábbi császármetszések száma, a szülések között 18 hónapnál rövidebb idő, az egyrétegű méhzárás és a nyílt magzati műtét.[ 32 ],[ 33 ]

Forms

A méhlepény previa foka szerint:

• teljes - a belső szájüreget teljesen befedi a méhlepény;
• részleges - a belső szájnyílást részben a méhlepény borítja;
• marginális - a méhlepény széle a belső os szélén található;
• alacsony - a méhlepény a méh alsó szegmensébe ágyazódik, de a széle nem éri el a belső os-t.

Diagnostics vérzés a terhesség második és harmadik trimeszterében

A kórtörténetben nagyszámú születés, korábbi abortusz, abortusz utáni és szülés utáni szeptikus betegség, méhmióma, a méhüreg deformációja (császármetszés és egyéb műtétek utáni hegek, méhfejlődési rendellenességek), primiparous nők előrehaladott életkora, ovuláció stimulációjának eredményeként létrejött terhesség, in vitro megtermékenyítés szerepel.

A méhlepényi previa tünetei a vérzés kialakulása előtt rendkívül csekélyek. Megjegyzik a magzat előretolt részének magas pozícióját, instabil helyzetét, gyakran ferde vagy haránt helyzetét, farfekvéses megjelenését, gyakran a terhességmegszakítás fenyegetésének tüneteit, a magzati hipotrófiát.

A placenta previa fő klinikai tünete a vérzés, amelyet a fájdalom szindróma hiánya ("fájdalommentes vérzés"), gyakori kiújulás és a terhes nő progresszív vérszegénysége jellemez. A placenta previa esetén a méhvérzés leggyakrabban a terhesség 28-30. hetében alakul ki, amikor az alsó méhszegmens előkészítő aktivitása a legkifejezettebb. A placenta previa diagnózisa klinikai adatokon, főként a skarlátvörös vérzésen alapul.

Szükséges a méhnyak vizsgálata hüvelyi spekulummal és hüvelyi vizsgálat elvégzése. A spekulummal végzett vizsgálat során vörös vért észlelnek a méhnyakcsatornából. A hüvelyi vizsgálat során meghatározzák a méhlepény szövetét és az érdes hártyákat a belső szájnyílás mögött. Ultrahangos adatok esetén nem szabad hüvelyi vizsgálatot végezni.

Szűrés

Ultrahangvizsgálat elvégzése a terhesség 10–13., 16–24., 32–36. hetében. A méhlepény helyét minden vizsgálat során meghatározzák, a terhesség 9. hetétől kezdve.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózist a következő feltételek mellett kell elvégezni:

• a normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválása;
• a méhlepény marginális sinusának repedése;
• a köldökzsinór ereinek repedése a membrán tapadásakor;
• méhrepedés;
• a méhnyak ektópiája;
• a hüvely varikózus vénáinak repedése;
• vérző méhen kívüli méhen kívüliség;
• polipok;
• méhnyakrák.

[ 34 ], [ 35 ]

Kezelés vérzés a terhesség második és harmadik trimeszterében

A kezelés célja a vérzés megállítása.

Kórházi kezelés indikációi

Teljes méhlepényi previa klinikai tünetek hiányában is; véres váladékozás előfordulása a nemi szervekből.

A terhesség második és harmadik trimeszterében jelentkező vérzés nem gyógyszeres kezelése

A fizikai aktivitás teljes kizárása, ágynyugalom, szexuális absztinencia.

Gyógyszeres terápia vérzés esetén a terhesség második és harmadik trimeszterében

A terápia célja a méh ingerlékenységének enyhítése és az érfal erősítése:

• drotaverin 2% -os oldat (2 ml intramuszkulárisan);
• hexoprenalin-szulfát (500 mcg - 1 tabletta 3 óránként, majd 4-6 óránként);
• 10 ml fenoterol intravénásan csepegtetve 400 ml 5%-os glükózoldatban;
• menadion-nátrium-biszulfit 1%-os oldat (1,0 v/m);
• 12,5%-os etamszilát oldat (2,0 i/v, i/m) az [5, 9] ^{hivatkozásokban.}

Koraszülött terhesség esetén (legfeljebb 34 hétig) a magzati légzési distressz szindróma megelőzése érdekében ajánlott nagy dózisú glükokortikoidokat - 8-12 mg dexametazont (naponta kétszer 4 mg intramuszkulárisan 2-3 napig, vagy per os 2 mg 4-szer az 1. napon, 2 mg 3-szor a 2. napon, 2 mg 2-szer a 3. napon) beadni (lásd a "Fenyegetett koraszülés kezelése" című cikket).

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Vérzés sebészeti kezelése a terhesség II. és III. trimeszterében

A terápiás módszer megválasztása a vérveszteség mennyiségétől, a terhes nő általános állapotától, a placenta previa típusától, a terhesség időtartamától és a magzat helyzetétől függ.

Központi méhlepényi praevia vérzés nélkül esetén a 37. héten tervezett császármetszés javasolt.

Ha a vérzés mennyisége eléri vagy meghaladja a 250 ml-t, függetlenül a méhlepényi previa mértékétől, a terhesség bármely szakaszában sürgősségi császármetszést kell végezni.

A méh alsó szegmensében a deciduális membrán elégtelen fejlődése miatt gyakran előfordul a méhlepény sűrű tapadása, néha valódi lerakódása. Ilyen esetekben a méh eltávolítása javasolt.

Marginális méhlepényprevia esetén a terhességmegelőző kezelés a spontán szülés megkezdéséig alkalmazható, és a szülés alatt korai amniotomia javasolt.

Betegfelvilágosítás

A várandós nőt tájékoztatni kell a méhlepény previa jelenlétéről, a szexuális pihenés, az ágynyugalom szükségességéről, és az azonnali kórházi kezelésről, ha akár kisebb vérzés is jelentkezik a nemi szervekből.

Megelőzés

A megtermékenyített petesejt rendellenes beágyazódását okozó állapotok számának csökkenése - abortuszok, méhen belüli beavatkozások, a belső nemi szervek gyulladásos betegségei.

Előrejelzés

Az anya és a magzat életére vonatkozó prognózis kétértelmű. A betegség kimenetele az etiológiai tényezőtől, a vérzés jellegétől és súlyosságától, a diagnózis időszerűségétől, a megfelelő kezelési módszer megválasztásától, a terhes nő testének állapotától és a magzat érettségi fokától függ.

Források

1. Hull AD, Resnik R. 6. kiadás. Saunders; Philadelphia (PA): 2009. Placenta previa, placenta accreta, abruptio placentae és vasa previa.
2. Ezüst RM Rendellenes elhelyezkedés: placenta previa, vasa previa és placenta accreta. Obstet Gynecol. 2015;126:654–668.
3. Taylor V., Peacock S., Kramer M., Vaughan T. A méhlepény previa fokozott kockázata ázsiai származású nőknél. Obstet Gynecol. 1995;86:805–808.
4. Anya-magzati orvostudományi társaság klinikai véleménye: Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:430–439.
5. Francois KE, Foley MR Szülés előtti és szülés utáni vérzés. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, szerkesztők. Szülészet: normális és problémás terhességek. 5. kiadás. Elsevier; Philadelphia (PA): 2007.
6. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, Leveno KJ, Spong CY, Thom EA Többszörös császármetszéssel összefüggő anyai morbiditás. Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.
7. Fitzpatrick KE, Sellers S., Spark P., Kurinczuk JJ, Brocklehurst P., Knight M. A placenta accreta/increta/percreta előfordulása és kockázati tényezői az Egyesült Királyságban: országos eset-kontroll vizsgálat. PLoS ONE. 2012;7:e52893.
8. Esh-Broder E., Ariel I., Abas-Bashir N., Bdolah Y., Celnikier DH A méhlepény összefügg az IVF-terhességgel: retrospektív kórtörténeti áttekintés. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2011;118:1084–1089.
9. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A., Cali G., Vintzileos A., Viscarello R., Al-Khan A. A császármetszéses hegterhesség a kórosan letapadt méhlepény előfutára. Ultrasound Obstet Gynecol Off J Int Soc Ultrasound Obstet Gynecol. 2014;44:346–353.
10. Pritchard JA, Mason R., Corley M., Pritchard S. A súlyos méhlepényleválás kialakulása. Am J Obstet Gynecol. 1970;108:22–27.
11. Lowe TW, Cunningham FG Méhlepényleválás. Clin Obstet Gynecol. 1990;33:406–413
12. Naeye RL A placenta leválása és a placenta previa: gyakoriság, perinatális halálozás és cigarettázás. Obstet Gynecol. 1980;55:701–704.
13. Kettel LM, Branch DW, Scott JR Okkult placentaleválás anyai trauma után. Obstet Gynecol. 1988;71:449–453.
14. Ananth CV, Getahun D., Peltier MR, Smulian JC Méhlepényleválás időre született és koraszülött terhességekben: bizonyítékok a klinikai lefolyás heterogenitására. Obstet Gynecol. 2006;107:785–792.
15. Ananth CV, Peltier MR, Chavez MR, Kirby RS, Getahun D., Vintzileos AM Az ischaemiás méhlepénybetegség kiújulása. Obstet Gynecol. 2007;110:128–133.
16. Ananth CV, Peltier MR, Kinzler WL, Smulian JC, Vintzileos AM Krónikus magas vérnyomás és a méhlepényleválás kockázata: módosítja-e az összefüggést az ischaemiás méhlepénybetegség? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(273):e1–e7.
17. Ananth CV, Oyelese Y., Yeo L., Pradhan A., Vintzileos AM Méhlepényleválás az Egyesült Államokban, 1979 és 2001 között: időbeli trendek és lehetséges meghatározó tényezők. Am J Obstet Gynecol. 2005;192:191–198.
18. Ananth CV, Savitz DA, Williams MA Méhlepényleválás és összefüggése a magas vérnyomással és a burok elhúzódó megrepedésével: módszertani áttekintés és metaanalízis. Obstet Gynecol. 1996;88:309–318.
19. Lucovnik M., Tul N., Verdenik I., Blickstein I. Perinatális kimenetelek egy- és ikerterhességekben első trimeszterbeli vérzést követően. J Perinatol. 2014;34:673–676.
20. Brenner B., Kupferminc M. Örökletes trombofília és rossz terhességi kimenetel. Est Pr Res Clin Obstet Gynaecol. 2003;17:427–439.
21. Qin J., Liu X., Sheng X., Wang H., Gao S. Asszisztált reprodukciós technológia és a terhességgel összefüggő szövődmények, valamint a kedvezőtlen terhességi kimenetelek kockázata egyedülálló terhességek esetén: kohorszvizsgálatok metaanalízise. Fertil Steril. 2016;105(73–85):e6.
22. Anya-magzati orvostudományi társaság konzultációs sorozata. A vasa previa diagnózisa és kezelése. Am J Obstet Gynecol 2015;213:615–9.
23. Rotas MA, Haberman S., Levgur M. Császármetszés okozta méhen kívüli terhességek: etiológia, diagnózis és kezelés. Obstet Gynecol. 2006;107:1373–1381.
24. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. A császármetszések növekvő arányának előre nem látható következményei: korai méhlepény-lerakódás és császármetszéses hegterhesség. Áttekintés. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:14–29.
25. Huang K., Song L., Wang L., Gao Z., Meng Y., Lu Y. Előrehaladott hasi terhesség: egyre nagyobb kihívást jelentő klinikai probléma a szülészorvosok számára. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7:5461.
26. Costa SD, Presley J., Bastert G. Előrehaladott hasi terhesség (áttekintés) Obstet Gynecol Surv. 1991;46:515–525.
27. Berhe Y., Wall LL Méhrepedés erőforrás-szegény országokban. Obstet Gynecol Surv. 2014;69:695–707.
28. Gibbins KJ, Weber T., Holmgren CM, Porter TF, Varner MW, Manuck TA A hegesedetlen méh méhrepedésével összefüggő anyai és magzati morbiditás. Am J Obstet Gynecol. 2015;213(382):e1–e6.
29. Hofmeyr GJ, Say L., Gülmezoglu AM a WHO szisztematikus áttekintése az anyai halálozásról és morbiditásról: a méhrepedés prevalenciája. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2005;112:1221–1228.
30. Amerikai Szülész-Nőgyógyászati Kollégium, ACOG gyakorlati közlemény 115. sz.: hüvelyi szülés korábbi császármetszés után. Obstet Gynecol. 2010;116:450–463.
31. Smith JG, Mertz HL, Merrill DC A méhrepedés kockázati tényezőinek azonosítása. Clin Perinatol. 2008;35:85–99. viii.