A normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválása

A méhlepény korai leválása a méhfalról a születés előtt és a terhesség 20. hete után az anyai morbiditás, valamint a perinatális morbiditás és mortalitás egyik legjelentősebb meghatározó tényezője. [ 1 ], [ 2 ]

Járványtan

Az Egyesült Államokban a méhlepényleválás előfordulása a terhességek 0,6–1%-ában mozog,[ 3 ] de a jelentett előfordulás alacsonyabb (0,4–0,5%) az észak-európai országokban,5 és magasabb (3,5–3,8%) egyes dél-ázsiai országokban.[ 4 ]

Az anyai halálozás ennél a kórképnél 1,6–15,6%, a perinatális halálozás 20–35,0‰. [ 5 ], [ 6 ] A császármetszés kockázata 2,4 és 61,8 között mozgott (előfordulási tartomány: 33,3–91%), és ez volt a leggyakrabban jelentett, vetéléssel összefüggő születési kimenetel. [ 7 ]

Tünetek a normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválása

A normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválása jellemzően olyan anyai tünetekkel jár, mint a hüvelyi vérzés, hasi fájdalom és összehúzódások, és/vagy rendellenes magzati szívfrekvencia.[ 8 ],[ 9 ] Az állapotot krónikus méhlepényi diszfunkció és a méhfaltól való leválás is jellemzi, ami előrehaladtával a magzat oxigéncseréjéhez és tápanyagellátásához rendelkezésre álló méhlepényi felület csökkenéséhez vezethet.[ 10 ] Ez a folyamat növelheti az alacsony születési súly, a koraszülés és a perinatális halálozás kockázatát. A súlyos leválás esetei gyorsan súlyosbodhatnak jelentős anyai vérveszteséghez, magzati hipoxiához és magzati halálhoz, amisürgősségi császármetszés szükségességéhez vezethet.[ 11 ]

Forms

A normálisan elhelyezkedő méhlepény korai leválásának nincs egységes osztályozása.

Normálisan elhelyezkedő méhlepény leválása esetén különbséget tesznek a következők között:

• leválás külső vagy látható vérzéssel - vérzés a hüvelyből;
• leválás belső vagy rejtett vérzéssel - vér halmozódik fel a méhlepény és a méhfal között, retroplacentális hematómát képezve;
• kombinált vagy kevert vérzéssel járó leválás – rejtett és látható vérzés is előfordulhat. A leválás területe szerint megkülönböztetünk:
• részleges (progresszív vagy nem progresszív);
• teljes.

A klinikai kép súlyossága szerint a leválás a következőkre oszlik:

• enyhe (a méhlepény egy kis területének leválása);
• közepes (a méhlepény felszínének 1/4-ének leválása);
• súlyos (a méhlepény felszínének több mint 2/3-ának leválása).

Diagnostics a normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválása

A várandós nőknél gyakran diagnosztizálnak hosszú távú lassú gesztációs ciklust, magas vérnyomást, vesebetegséget és akut fertőző betegségeket. Ritkábban fordul elő korai leválás a magzat külső szülészeti változata, amniocentézis, különböző etiológiájú hasi trauma és a méh térfogatának gyors változása miatt, amelyeta polyhydramnionban a magzatvíz megrepedése okoz. [ 12 ]

• A terhesség alatti, normálisan elhelyezkedő, enyhe fokú méhlepény idő előtti leválása esetén a terhes nő állapota kielégítő. A látható nyálkahártyák és a bőr normál színűek vagy enyhén halványak, a pulzus szapora, de kielégítően telt, enyhe méhfájdalom jelentkezik, gyakran nincsenek külső vérzés jelei, néha kevés vérzés jelentkezik a nemi szervekből. A magzat állapota kielégítő. Terhesség alatt a diagnózis ultrahanggal állítható fel (vérzés hiányában retroplacentális vérömleny kimutatása). A végleges diagnózist a szülés után állítják fel, amikor a méhlepény anyai felszínén kráter alakú mélyedést és vérrögöt észlelnek.
• A terhesség alatti, normálisan elhelyezkedő, közepes fokú méhlepény idő előtti leválása esetén a terhes nő állapota közepes. A vérzéses sokk tünetei jelentkeznek: a látható nyálkahártyák és a bőr élesen sápadtá válnak, a bőr hideg tapintású, nedves. A pulzus gyakori, gyenge a telikelés és a feszülés, a vérnyomás alacsony, a légzés szapora. A méh feszült, sűrű állagú, aszimmetrikus alakú a retroplacentális vérömleny miatt, és tapintásra egy bizonyos területen élesen fájdalmas. Gyakran lokális dudor és feszültség észlelhető a méhlepényleválás helyén, amikor az a méh elülső falán lokalizálódik. A méh fájdalma miatt a magzat kis részei nem tapinthatók. A magzat motoros aktivitása kifejezett vagy gyengült, hallgatózáskor tachycardia vagy bradycardia észlelhető a magzatnál. Akut hipoxia következtében a magzat halála is előfordulhat. Véres (világos vagy sötét) váladékozás észlelhető a nemi szervekből.
• Súlyos korai magzatleválás esetén a betegség hirtelen kezdődik. Éles hasi fájdalmak, súlyos gyengeség, szédülés és gyakran ájulás jelentkezik. A bőr és a látható nyálkahártyák sápadtak, az arcot hideg verejték borítja. A pulzus szapora, gyenge és feszes. A vérnyomás alacsony. A has erősen feszült, a méh feszült, tapintásra fájdalmas, helyi duzzanattal, a magzat kis részei és a szívverés nem meghatározható a méh kifejezett tónusa és fájdalma miatt. A nemi szervekből külső vérzés hiányzik vagy mérsékelt, mindig másodlagos és kevésbé bőséges, mint a belső vérzés. A méhlepényleválás típusa nagy jelentőséggel bír a diagnózis szempontjából.
• Marginális méhlepényleválás esetén külső vérzés figyelhető meg, amelyet általában nem kísér fájdalom szindróma. Központi méhlepényleválás és vérömleny kialakulása esetén a külső vérzés még súlyos fájdalom szindróma esetén sem jelentkezik. Ez egy rendkívül veszélyes forma, amely magzati halálhoz, az anya súlyos hipovolémiás rendellenességeihez vezet. A normálisan elhelyezkedő méhlepény korai leválásának klasszikus képe a nők mindössze 10%-ánál figyelhető meg. A terhes nők 1/3-ánál hiányzik a fájdalom szindróma, mint a patológia egyik fontos diagnosztikai jele. A leválás vezető klinikai tünetei a véres váladék a nemi szervekből és a magzat intrauterin hipoxiájának jelei.

Speciális kutatási módszerek

A vérveszteség súlyosságának felmérése.

• Biokémiai vérvizsgálat (fehérje kevesebb, mint 60 g/l).
• Vérzéscsillapítás: [ 13 ]
  • hiperkoagulációs fázis - megnövekedett mennyiségű tromboplasztin és protrombin, 4 percnél rövidebb véralvadási idő, a parakoagulációs tesztek (etanol, béta-naftol, protamin-szulfát) változatlanok;
  • átmeneti fázis - a fibrinogén szint kevesebb, mint 2 g/l, a parakoagulációs tesztek pozitívak, a fibrin lebomlási termékeinek mennyisége megnövekedett, a trombinidő több mint 30–35 másodperc, a protrombinidő több mint 20 másodperc, az antitrombin III mennyisége kevesebb, mint 75%;
  • hipokoagulációs fázis: a fibrinogén szint kevesebb, mint 1,5 g/l, a parakoagulációs tesztek gyakran negatívak, a fibrin degradációs termék szintje több, mint 2×10⁻² ^g /l, a trombin idő több, mint 35 s, a protrombin idő több, mint 22 s, az antitrombin III szint 30–60%, a vérlemezkeszám csökkent.
• Ultrahang (meghatározza a méhlepényi leválás helyét, a retroplacentális hematóma méretét, szerkezetét). Külső vérzéssel járó marginális méhlepényi leválás esetén nem mindig észlelhető.
• CTG.
• Doppler-spektroszkópia.

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

• Aneszteziológus: hasi szülés szükséges.
• Neonatológus-újraélesztő: az újraélesztési intézkedések szükségessége közepes vagy súlyos fulladásos állapotban lévő gyermek születésekor.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózist a következő feltételek mellett kell elvégezni.

• A méhlepényi previa miatti vérzés ritkán társul érrendszeri patológiához ( gesztózis, magas vérnyomás ), pyelonephritishez. A vérzéses sokk nem jellemző. Jellemző a fájdalomtünetek nélküli ismétlődő vérzés. A méh tapintásra fájdalommentes, normális alakú és méretű. A magzat gyakran farfekvéses, ferde, haránt helyzetben van. A bemutató rész magasan a kismedence bejárata felett helyezkedik el. A magzat enyhén szenved.
• A méhlepény megrepedt marginális sinusából vérzés hirtelen jelentkezik a terhesség végén vagy a szülés első szakaszában. Általában 10 percen belül eláll. A kifolyó vér skarlátvörös. Ismétlődő vérzés előfordulhat. Az ilyen patológiában szenvedő terhes nőknél gyakran előfordul gesztózis és többes terhesség. A magzat prognózisa kedvező. A végső diagnózist a szülés után állítják fel, amikor sérült sinust és a méhlepény széléhez rögzült vérrögöket állapítanak meg.
• Köldökzsinór erei repedése mellhártya-tapadással. A vérzés (magzati eredetű) hirtelen alakul ki a magzatburok spontán vagy mesterséges repedésével, mérsékelt, skarlátvörös színű, gyorsan a magzat halálához vezet. Az elhalt magzat halványfehér (vérszegénység). Ezt a kóros állapotot akkor kell feltételezni, ha a magzati szívverés a burokrepedés és a vérzés kezdete után azonnal szenvedni kezd. A végső diagnózist a méhlepény vizsgálata után állítják fel: a sérült köldökzsinór erek a membránokhoz vagy a méhlepény egy további lebenyéhez kapcsolódnak.
• Méhrepedés terhesség alatt (a heg mentén). A repedés utáni méh térfogata csökken, a magzat elhalt, a hasfal alatt tapintható. A terhes nő sokkos állapotban van (a bőr sápadt, a pulzus fonalas, a vérnyomás meredeken csökken). Sürgősségi laparotómia és általában a méh eltávolítása javasolt.
• A hüvely és a méhnyak fűtött tükörrel történő vizsgálatával kizárható a hüvely visszér-repedéseiből, az ektópiából, a polipokból és a méhnyakrákból származó vérzés.

Kezelés a normálisan elhelyezkedő méhlepény idő előtti leválása

A kezelés célja a vérzés megállítása.

Kórházi kezelés indikációi

Bármilyen intenzitású vérzés a nemi szervekből.

Nem gyógyszeres kezelés

Ágynyugalom.

Gyógyszeres terápia

A korai méhlepényleválás kezelési módjának megválasztását a vérzés súlyossága, valamint az anya és a magzat állapota határozza meg. [ 14 ]

Terhesség alatti méhlepényleválás esetén (legfeljebb 34–35 hétig), ha a terhes nő és a magzat állapota nem romlik jelentősen, nincs kifejezett külső vagy belső vérzés, várakozási megközelítés lehetséges.

A terápia célja a leválást okozó betegség (magas vérnyomás, gestosis stb.) kezelése, a méh tónusának csökkentése, a hemosztázis korrigálása, valamint a vérszegénység és a sokk leküzdése.

A kezelést ultrahang, Doppler és CTG vezérlése alatt végzik; magában foglalja az ágynyugalmat, görcsoldók, vérlemezke-gátlók, multivitaminok és vérszegénység elleni szerek szedését:

• drotaverin 2%-os oldat 2–4 ml intramuszkulárisan, intravénásan;
• etamzilát intravénásan, intramuszkulárisan 2–4 ml, majd 4–6 óránként 2 ml. Méhlepényleválás esetén β-adrenerg agonistákat nem szabad alkalmazni.

A vérzéses sokk kezelésének alapelvei.

• Vérzéscsillapítás.
• A makro- és mikrokeringés fenntartása (kontrollált hemodilúció).
• Egyidejűleg fellépő metabolikus acidózis korrekciója (4%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldat 2 ml/ttkg sebességgel).
• Glükokortikoidok adagolása (0,7–0,5 g hidrokortizon vagy azzal egyenértékű dózisú prednizolon vagy dexametazon).
• A megfelelő diurézis fenntartása 50–60 ml/h szinten kis furoszemid dózisokkal (10–20 mg) minden liter folyadék beadása után.
• Fokozódó hiperkapnia (a PCO2 60 Hgmm-re emelkedése), légzési elégtelenség tünetei esetén a betegek mesterséges lélegeztetésre való áthelyezése.
• Antibiotikumok alkalmazása cefalosporinokkal kezdve.
• Megfelelő fájdalomcsillapítás.

Sebészeti kezelés

A terhesség alatti, normálisan elhelyezkedő méhlepény korai leválásának közepes és súlyos formái esetén a terhes nő érdekében sürgősségi császármetszést kell végezni, függetlenül attól, hogy a magzat él-e. Többszörös méhvérzés esetén a méhfalban (Kuveler-méh) a méh függelék nélküli eltávolítása javasolt a posztoperatív időszakban a vérzés kockázata miatt, a koagulopátia és a méh hipotenziója miatt.

Betegfelvilágosítás

A terhes nőt azonnal kórházba kell utalni, ha akár kisebb vérzés is jelentkezik a nemi szervekből.

További kezelés

A 2-3. napon folytatják az infúziós terápiát és az elektrolit-egyensúly korrekcióját, tisztító beöntést adnak be, és légzőgyakorlatokat végeznek. Az 5-6. napon ultrahangvizsgálatot végeznek a méh méretének, üregének, a varratok állapotának és a vérömlenyek jelenlétének felmérésére. A 6-7. napon a varratokat eltávolítják az elülső hasfalból.

Megelőzés

A méhlepényi leváláshoz vezető betegségek (artériás magas vérnyomás, gestosis stb.) okozta terhes nők időben történő diagnosztizálása és kezelése, a méh tónusának csökkentése, a hemosztázis korrekciója.

Előrejelzés

Az anya és a magzat életére vonatkozó prognózis kétértelmű. A betegség kimenetele az etiológiai tényezőtől, a leválás súlyosságától, a diagnózis időszerűségétől, a vérzés jellegétől (külső, belső), a megfelelő kezelési módszer megválasztásától, a terhes nő testének állapotától és a magzat érettségi fokától függ.

Források

1. Ananth CV, VanderWeele TJ. Méhlepényleválás és perinatális halálozás, koraszüléssel mint közvetítővel: a közvetlen és közvetett hatások szétválasztása. Am J Epidemiol. 2011;174(1):99–108.
2. Boisramé T, Sananès N, Fritz G és munkatársai. Méhlepényleválás: kockázati tényezők, kezelés és anyai-magzati prognózis. 10 éven át tartó kohortvizsgálat. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014;179:100–104.
3. Dars S, Sultana F, Akhter N. Abruptio placentae: Kockázati tényezők és anyai eredmények egy felsőfokú ellátási kórházban. J Liaquat Univ Med Health Sci. 2013;12:198–202.
4. Tikkanen M. Méhlepényleválás: epidemiológia, kockázati tényezők és következmények. Acta Obstet Gynecol Scand. 2011; 90(2):140–149.
5. Hossain N, Khan N, Sultana SS, Khan N. A méhlepény leválása és a terhesség kedvezőtlen kimenetele. J Pak Med Assoc. 2010;60(6):443–446.
6. Pitaphrom A, Sukcharoen N. Terhességi kimenetelek méhlepényleválás esetén. J Med Assoc Thai. 2006;89(10):1572–1578.
7. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. A placenta abruption klinikai bemutatása és kockázati tényezői. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85(6):700–705.
8. Saveljeva, GM Nőgyógyászat: országos útmutató / szerk. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky, IB Manukhin. - 2. kiadás, átdolgozva. és további - Moszkva: GEOTAR-Media, 2022.
9. Szülészet: nemzeti útmutató / szerk. GM Savelyeva, GT Sukhikh, VN Serov, VE Radzinsky. - 2. kiadás, átdolgozott és kiegészítő - Moszkva: GEOTAR-Media, 2022.