Terhességi pyelonephritis

A pyelonephritis egy nem specifikus fertőző és gyulladásos folyamat, amelyben a kezdeti károsodás túlnyomórészt az intersticiális szövetet, a vesemedencet és a tubulusokat érinti, majd a glomerulusok és a vese erei is érintettek a kóros folyamatban.

A terhesség alatt fellépő vesegyulladásos folyamatot "gesztációs pyelonephritisnek" nevezik.

Járványtan

A húgyúti fertőzések a leggyakoribb betegségek a terhesség alatt, beleértve a látszólag egészséges, normális vesefunkciójú nőket is, akiknek a húgyutakban a prenatális időszakban nem történt szerkezeti változás.

Világszerte a pyelonephritis a terhesség alatti fertőzések egyik leggyakoribb megnyilvánulása. [ 1 ] A pyelonephritis a terhességek 1-2%-át szövődményezi; [ 2 ] előfordulása a tünetmentes bakteriuria populációbeli prevalenciájától függ. A pyelonephritis főként a második és harmadik trimeszterben fordul elő, körülbelül 10-20%-ban az első trimeszterben. [ 3 ]

A pyelonephritis a nők 20–30%-ánál koraszüléshez vezethet, és ezeknél a csecsemőknél magas az újszülöttkori halálozás kockázata.[ 4 ],[ 5 ]

Okoz terhességi pyelonephritis

A húgyúti fertőzéseket okozó mikroorganizmusok típusai hasonlóak a terhes és nem terhes nőknél, ami megerősíti a fertőzés húgyutakba való bejutásának közös mechanizmusait.

A terhességi pyelonephritis etiológiája közvetlenül összefügg az obligát és fakultatív bélflórával. A leggyakoribb kórokozók az Enterobacteriaceae családba tartozó baktériumok, amelyek közül az Escherichia coli akár 80–90%-ot is képviselhet. Más mikroorganizmusok – mind a Gram-negatív (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia), mind a Gram-pozitív (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus és aureus)) baktériumok – jelentősége jelentősen megnő kórházi fertőzés esetén.

Ritka kórokozók lehetnek a Candida nemzetségbe tartozó gombák, a stronglastomyces, valamint a szexuális úton terjedő betegségek kórokozói (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

A vírusokat nem tekintik független etiológiai tényezőknek, de a baktériumokkal együttműködve a betegség kiváltó okaként játszhatnak szerepet.

Kockázati tényezők

A terhességi pyelonephritis kockázati tényezői:

• húgyúti fertőzés a kórtörténetben;
• a vesék és a húgyutak rendellenességei, kövek a vesékben és a húgyvezetékekben;
• a női nemi szervek gyulladásos betegségei;
• cukorbetegség;
• terhesség okozta urodinamikai rendellenességek (a vesék és a húgyvezetékek intrakavitáris rendszerének tágulata és hipokinéziája az anyagcsere-változások hátterében);
• alacsony társadalmi-gazdasági státusz.

A terhességi akut pyelonephritis a kezeletlen, tünetmentes bakteriuriában szenvedő nők 20–40%-ánál fordul elő, ami lehetővé teszi számunkra, hogy ezt a jelenséget a terhességi pyelonephritis kialakulásának kockázati tényezőjeként is figyelembe vegyük.

Sok nőnél gyermekkorban alakul ki pyelonephritis, és a betegség általában látensen folytatódik az úgynevezett „kritikus időszakok” kezdetéig:

• menstruációs funkció létrehozása;
• a szexuális élet kezdete;
• terhesség.

Ez elsősorban a szervezetben bekövetkező kifejezett hormonális változásoknak köszönhető. A pyelonephritist gyakrabban diagnosztizálják a terhesség első szakaszában, ami nyilvánvalóan a terhesség alatt a női szervezetben bekövetkező változásokhoz (immun, hormonális stb.) való alkalmazkodási mechanizmusok elégtelenségétől függ. A legtöbb nő a terhesség második trimeszterében (22–28 hét) tapasztal pyelonephritis rohamokat.

A terhességi pyelonephritis kialakulása a terhesség, a szülés és a szülés utáni időszak megszakadásához vezethet. Így a pyelonephritis esetén a terhességet az esetek 40-70%-ában gesztózis bonyolíthatja, megnő a koraszülések gyakorisága, magzati hipotrófia és krónikus méhlepényi elégtelenség alakul ki.

Pathogenezis

A terhesség fokozott pyelonephritis kialakulásának kockázatára hajlamosít a nőknél. A magas progeszteronszint simaizom-relaxációt és a vese-gyűjtőrendszer perisztaltikájának csökkenését okozza. A húgyhólyag detrusor tónusának csökkenése hiányos kiürülést és megnövekedett hólyagkapacitást eredményez. Ezenkívül a terhes méh veserendszerre gyakorolt nyomása a vese kelyhek különböző mértékű tágulására hajlamosít, ami vizeletpangást és bakteriális kolonizációs gócok kialakulását okozza. Ezt tovább fokozzák a terhesség alatti fiziológiai változások, amelyek a fokozott proteinuria és glükózuria miatt jelentkeznek, és elősegítik a mikroorganizmusok szaporodását. [ 6 ]

Forms

Ennek a betegségnek nincs egységes osztályozása. A patogenezis szerint a pyelonephritis következő formáit különböztetjük meg.

• Elsődleges.
• Másodlagos:
  • obstruktív, anatómiai rendellenességekkel;
  • veseelégtelenség esetén;
  • diszmetabolikus nefropátia esetén.

A lefolyás jellegétől függően a pyelonephritis következő formáit különböztetjük meg.

• Fűszeres.
• Krónikus:
  • manifeszt visszatérő forma;
  • látens formában.

A betegség lefolyásának időtartamától függően a következő formákat különböztetik meg:

• súlyosbodás (aktív);
• a tünetek fordított fejlődése (részleges remisszió);
• remisszió (klinikai és laboratóriumi).

A pyelonephritis osztályozása a vesefunkció megőrzése szerint:

• veseelégtelenség nélkül;
• károsodott vesefunkcióval.

Komplikációk és következmények

A terhesség alatti pyelonephritis két legsúlyosabb szövődménye a szepszis és a tüdőelégtelenség vagy ARDS, amelyek az esetek 1,9–17%-ában, illetve 0,5–7%-ában fordulnak elő. [ 7 ], [ 8 ] Ezen szövődmények korai felismerése kritikus fontosságú a kedvező kimenetel biztosítása érdekében; ezért hasznos lenne azonnal azonosítani, hogy mely pyelonephritises betegek vannak kitéve nagyobb kockázatnak ezekre a potenciálisan pusztító szövődményekre. [ 9 ] A láz a szepszis leggyakoribb jele vagy tünete a terhesség alatt; azonban további kóros életjelek is jelen lehetnek, amelyek a szepszis előrehaladottabb esetére utalnak. [ 10 ]

Diagnostics terhességi pyelonephritis

A terhességi pyelonephritis diagnózisát akkor állapítják meg, ha a terhes nőnek a következő tünetei vannak:

• jellegzetes klinikai kép (a betegség akut lázas kezdete, dysuria, pozitív ütőhangszeres tünet);
• leukocituria több mint 4000/ml;
• bakteriuria több mint ¹⁰⁵ CFU/ml;
• ^{11× 109} /l -nél nagyobb leukocitózis, a vérkép balra eltolódása.

A pyelonephritis diagnózisát klinikailag a láz, az oldalsó fájdalom és a costovertebrális zug érzékenysége alapján állítják fel, amelyet pyuria vagy bakteriuria kísér.

Fizikális vizsgálat terhességi pyelonephritisben

Klinikailag a terhességi pyelonephritis akut vagy krónikus formában fordul elő. Krónikus pyelonephritis súlyosbodása esetén a betegséget akut gyulladásnak kell tekinteni. A terhesség különböző időszakaiban a terhességi pyelonephritis klinikai képének megvannak a maga tipikus jellemzői. Ezeket főként a felső húgyutakból történő vizeletürítés zavarának mértéke okozza. Ha a terhesség első trimeszterében súlyos fájdalom jelentkezhet az ágyéki régióban, amely az alhasba és a külső nemi szervekbe sugárzik, vesekólikára emlékeztetve, akkor a második és harmadik trimeszterben a fájdalom kevésbé intenzív.

A terhes nők akut pyelonephritisét a test általános mérgezésének tünetei, hidegrázással és erős izzadással járó láz, ízületi fájdalom és izomfájdalom jellemzi, amelyhez ágyéki fájdalom panaszai társulnak, amelyek gyakran a felső hasba, az ágyékba és a combba sugároznak. Vizelet közbeni kellemetlenség és vizelési zavar is megfigyelhető. Objektív vizsgálat során fájdalmat észlelnek az érintett oldali costovertebrális szöglet megnyomásakor, valamint pozitív kopogtatási tünetet. Az ágyéki és a hipochondrium egyidejű bimanuális tapintásával lokális fájdalom jelentkezik az ágyéki régióban, valamint az elülső hasfal izmainak feszültsége.

Egyes betegeknél az általános mérgezés tünetei dominálnak a helyi megnyilvánulásokkal szemben, ezért laboratóriumi vizsgálatokra van szükség a diagnózis tisztázásához.

A terhességi folyamat során fellépő krónikus pyelonephritis exacerbációkkal (akut pyelonephritis klinikai képe), valamint tünetmentes bakteriuria formájában is előfordulhat.

Laboratóriumi és instrumentális kutatási módszerek a terhességi pyelonephritis kezelésére

• A klinikai vérvizsgálat 11x10 ⁹ /l feletti leukocitózist, a leukocita-képlet balra történő eltolódását mutatta a sávos neutrofilek számának növekedése miatt, hipokróm anémiát (hemoglobin 100 g/l alatt) és az ESR emelkedését.
• Biokémiai vérvizsgálat. A pyelonephritisben az összfehérje, a koleszterin és a maradék nitrogén szintje általában normális; diagnosztikai jelentőséggel bír a diszproteinémia (megnövekedett alfa2- és gamma-globulinszint), a szialinsavak és a mukoproteinek szintjének emelkedése, valamint a C-reaktív fehérjére adott pozitív reakció.
• Vizeletvizsgálat. A pyuria szinte minden pyelonephritisben szenvedő betegnél jelen van, ez egy korai laboratóriumi tünet. A leukocituria több mint 4000 ml-enként (Nechiporenko-teszt). A vizeletüledék mikroszkópos vizsgálata során a cylindruria a leukocituriával párhuzamosan kimutatható, főként a hialin- vagy leukocita hengerek miatt (ez utóbbiak kimutatása a pyuria hátterében nagy valószínűséggel megerősíti a pyelonephritis diagnózisát), enyhe proteinuria, néha mikrohematuria. A vizelet lúgos reakciója leggyakrabban a karbamidtermelő baktériumok létfontosságú aktivitása miatt észlelhető.
• Reberg-teszt: a vesék filtrációs funkciója csak a betegség súlyos eseteiben károsodik.
• Mikrobiológiai kutatás.

A vizeletkenetben található nagy mennyiségű hámréteg jelenléte a vizelet hüvelyi flórával való szennyeződését jelzi, ezért az elemzést meg kell ismételni.

• Egy vagy több baktériumsejt kimutatása a mikroszkóp látóterében 105 vagy több mikroorganizmus jelenlétét jelzi ¹ ml vizeletben.
• A mikrobiológiai kutatás standard módszere a vizeletkultúra, amely meghatározza a fertőző ágensek érzékenységét az antibakteriális szerekkel szemben.

A vizelet bakteriológiai vizsgálatának diagnosztikai értéke magasnak tekinthető, ha a kórokozó ≥ 105 CFU/ml mennyiségben történő növekedését ^észlelik. A bakteriológiai vizsgálat eredményeinek megbízhatóságának szükséges feltétele a vizelet helyes gyűjtése. A bakteriológiai vizsgálathoz szükséges vizeletet a külső nemi szervek alapos toalettje után gyűjtik, kizárva a hüvelyi folyás jelenlétét a vizeletben. A vizelet középső részét steril, fedővel ellátott edénybe gyűjtik, 10-15 ml mennyiségben. A mikrobiológiai vizsgálathoz szükséges vizeletet az antibakteriális terápia megkezdése előtt kell gyűjteni. Ha a beteg antibakteriális gyógyszereket kap, azokat a vizsgálat előtt 2-3 nappal abba kell hagyni. A bakterioszkópia és a vizelettenyésztés eredményeit a klinikai adatok figyelembevételével kell értelmezni. A húgyúti fertőzésben szenvedő betegek 10%-ánál a vizeletben két mikroorganizmus is jelen lehet, amelyek mindegyike a betegség fő kórokozójának tekinthető. Ha kettőnél több mikroorganizmus-típust mutatnak ki, az eredményeket feltételezett szennyeződésnek minősítik, és ismételt vizsgálatot igényelnek.

• A pyelonephritisben szenvedő betegek 10–20%-ánál a fertőző ágenst a vérből izolálják. A vérben található mikroorganizmus általában hasonló a vizeletben találhatóhoz.
• A vesék ultrahangvizsgálata egy kiegészítő vizsgálati módszer. Az akut pyelonephritis közvetett jelei a vese méretének növekedése, a parenchyma echogenitásának csökkenése az ödéma következtében. A krónikus pyelonephritisben a vesék ultrahangvizsgálata nem informatív.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózist a következő betegségekkel és kóros állapotokkal kell elvégezni:

• vakbélgyulladás;
• akut kolecisztitisz;
• vese kólika az urolithiasis hátterében;
• méhen kívüli terhesség;
• megrepedt petefészekciszta;
• légúti fertőzések (lázzal);
• toxoplazmózis.

Kezelés terhességi pyelonephritis

Az in vitro és in vivo vizsgálatok alapján a terhesség első trimeszterében empirikus terápiára optimális antimikrobiális szerek az inhibitorral védett aminopenicillinek. Az inhibitorral védett penicillinek alkalmazása lehetővé teszi a széles és kiterjedt spektrumú kromoszómális béta-laktámázokat termelő enterobaktériumok, valamint az A osztályú plazmid béta-laktámázokat termelő staphylococcusok rezisztenciájának leküzdését.

A második trimeszterben az inhibitorral védett penicillinek és cefalosporinok empirikus terápiának tekinthetők.

Az aminopenicillinek nem ajánlottak választott gyógyszerként erre a patológiára a bizonyított globális és magas regionális rezisztenciaarányok miatt.

Az antibakteriális gyógyszerek dózisának kiválasztásakor figyelembe kell venni a magzatra gyakorolt biztonságosságukat: a fluorokinolonok nem alkalmazhatók a terhesség alatt; a szulfonamidok ellenjavalltak az első és harmadik trimeszterben, az aminoglikozidokat csak létfontosságú indikációk esetén alkalmazzák.

A tetraciklinek bizonyított teratogenitása, a linkozamidok, a rifampicin, a glikopeptidek szelektív érzékenysége (nem hatékony a Gram-negatív baktériumok ellen) kizárja ezeket az antimikrobiális szereket a választott gyógyszerek listájából.

A vesék teljes funkcionális kapacitását is figyelembe kell venni. Hyposthenuria és csökkent kreatinin-clearance esetén a gyógyszerek adagját 2-4-szeresére kell csökkenteni, hogy elkerüljük a felhalmozódást és a mellékhatások kialakulását. Először a gyógyszereket parenterálisan adják be, majd orális adagolásra váltanak. A terápia időtartama legalább 14 nap. A betegség pozitív klinikai és laboratóriumi dinamikájának hiányában a 3-4 napos empirikus terápia hátterében mikrobiológiai vizeletvizsgálatot kell végezni, és a terápiát az izolált mikroorganizmus rezisztenciájának meghatározásának eredményei alapján kell korrigálni.

Antibakteriális terápia a terhesség különböző trimesztereiben és a szülés utáni időszakban

A terhesség első trimeszterében előnyben kell részesíteni a természetes és félszintetikus penicillineket, mivel más csoportokba tartozó gyógyszerek káros hatással lehetnek a magzatra az organogenezis során. Az E. coli uropatogén törzseinek természetes penicillinekkel szembeni magas rezisztenciája miatt az aminopenicillinek béta-laktámáz inhibitorokkal történő alkalmazása ajánlott.

A terhesség II. és III. trimeszterében a gyógyszerek mellett II. és III. generációs cefalosporinok, aminoglikozidok és makrolidok is alkalmazhatók. Az I. generációs cefalosporinok (cefazolin, cefalexin és cefradin) gyenge aktivitást mutatnak az E. coli ellen.

A szülés utáni időszakban karbapenemeket, fluorokinolonokat, ko-trimoxazolt, nitrofuránokat, monobaktámokat alkalmaznak; azonban az antibakteriális terápia ideje alatt ideiglenesen le kell állítani a szoptatást.

Bár a pyelonephritis kezelésére elfogadott a 10–14 napos terápia,[ 11 ] különösen terhes nőknél, az új tanulmányok megkérdőjelezik a terápia időtartamát.[ 12 ] A terhes nők pyelonephritisének kezelési lehetőségei korlátozottak. Az antimikrobiális rezisztencia riasztó mértékben növekszik, és kevés új kezelési lehetőség áll rendelkezésre a Gram-negatív baktériumok ellen terhes és nem terhes nőknél.[ 13 ] A széles spektrumú béta-laktámázt (ESBL) termelő baktériumok térnyerése súlyosbítja a problémát, mivel az olyan antimikrobiális szerek, mint a cefalosporinok, amelyek jó biztonságossági profillal rendelkeznek terhes nőknél, hatástalanok. Az antimikrobiális hatékonyságot mindössze négy randomizált, kontrollált vizsgálatban értékelték terhes nőkön, összesen 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] és 101,[ 17 ] vagyis 548 nő bevonásával. Ezek a vizsgálatok arra a következtetésre jutottak, hogy bakterémia nélküli betegeknél az orális cephalexin (500 mg 6 óránként) hatékonyságában vagy biztonságosságában nem különbözött az intravénás (IV) cephalothintól (1 g 6 óránként); a napi egyszeri intravénás ceftriaxon ugyanolyan hatékony volt, mint a cefazolin napi többszöri adagja. Nem figyeltek meg különbséget a klinikai válaszban az intravénás ampicillin és gentamicin, az intravénás cefazolin vagy az intramuszkuláris ceftriaxon esetében, míg a cefuroxim (750 mg 8 óránként intravénásan) hatékonyabb és jobban tolerálható volt, mint a cefradin (1 g 6 óránként intravénásan). Egy áttekintő cikk arról számolt be, hogy a 2 hetes terápia elfogadhatónak tűnik az akut pyelonephritis kezelésére nőknél, és nem különösen terhes nőknél;[ 18 ] azonban 10-14 napos kúrák ajánlottak.[ 19 ],[ 20 ]

Az antibakteriális terápia mellett infúzió, méregtelenítés, nyugtató, deszenzibilizáló, metabolikus terápia, gyógynövényes és szaluretikus diuretikumok is szükségesek. A magzat gondos megfigyelése szükséges, a hipoxia és a magzati alultápláltság megelőzése kötelező. Magzati növekedési retardáció észlelése esetén megfelelő kezelést kell végezni. Súlyos esetekben, gennyes pyelonephritis kialakulásával és az urosepsis klinikai képével a fertőző folyamat akut jellege (különösen akut veseelégtelenség által bonyolított) hátterében, a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma terápiáját végzik: antikoagulánsok - nátrium-heparin szubkután 10 000 E/nap dózisban, kis molekulatömegű heparinok, diszaggregánsok (pentoxifillin, tiklopidin), frissen fagyasztott plazma transzfúziója (10 ml/kg-os dózisban). Ez utóbbi akkor szükséges, ha vérzéses szindróma jelei jelentkeznek, akut veseelégtelenség alakul ki, és súlyos mérgezés lép fel. Ha a konzervatív terápia sikertelen, sebészeti beavatkozást javasolnak (nephrostomia, vese dekapszuláció, nephrectomia).

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

Urológus:

• vizeletürítési zavar (húgyvezeték-katéterezés);
• gennyes-destruktív gyulladás - aposztematous nephritis, karbunkulus és vese tályog - kialakulásában sebészeti kezelésre.

Megelőzés

A terhességi pyelonephritis megelőzése az aszimptomatikus bakteriuria, az urodinamikai rendellenességek és a betegség kezdeti jeleinek korai felismerésére irányul.

A terhes nők tünetmentes bakteriuriájának antibakteriális terápiája jelentősen csökkenti a pyelonephritis kialakulásának valószínűségét.

Mivel az aszimptomatikus bakteriuria és a terhességi pyelonephritis a koraszülés és a korai burokrepedés magas kockázatával jár, az ilyen állapotokban szenvedő betegeknél havonta vizeletmikrobiológiai vizsgálatot kell végezni, és megfelelő kezelést kell alkalmazni.

A gyógynövénykészítmények hatékonyságát a terhes nők pyelonephritisének megelőzésében nem igazolták megbízhatóan.

Előrejelzés

A gyógyulás kritériuma a leukocituria hiánya a háromszoros vizeletvizsgálatban. Ezt követően a laboratóriumi paramétereket kéthetente egyszer ellenőrzik.

A terhességen kívüli pyelonephritis gyakori exacerbációi esetén az általánosan elfogadott megközelítés az antibakteriális gyógyszerek havi profilaktikus kúráinak (1-2 hét) előírása. Jelenleg azonban nincsenek megbízható adatok az antibakteriális gyógyszerek profilaktikus kúráinak hatékonyságáról és megfelelőségéről pyelonephritisben. Ezenkívül az antibiotikumok profilaktikus alkalmazása hozzájárul a rezisztens mikroorganizmus-törzsek szelekciójához, ami lehetővé teszi számunkra, hogy a terhes nőknél az antibiotikumok profilaktikus alkalmazását indokolatlannak elismerjük.

Indokoltabbak a nem gyógyszeres intézkedések a pyelonephritis súlyosbodásának megelőzésére, amelyek magukban foglalják a megfelelő ivási rendet - 1,2-1,5 liter, pozícióterápiát (térd-könyök pozíció a vizeletürítés javítása érdekében) és gyógynövényes gyógyszerek alkalmazását.