Elsődleges biliáris cirrhosis a májban

A biliáris cirrhosis a májcirrhosis speciális formája, amely az epeúti károsodás és a cholestasis okozta. Primer biliaris cirrhosis - autoimmun májbetegség kezdődik, mint a krónikus nonsupparativ destruktív cholangitis, hosszú áramló nélkül súlyos tünetek, kifejlesztéséhez vezet hosszú cholestasis, és csak a későbbi szakaszokban a képződését cirrhosis.

A betegséget először 1821-ben Addison és Gall írta le, majd Hano-t. A szérum magas koleszterinszintje és a bőrön lévő xanthoma jelenléte miatt a betegség Xanthomatous biliaris cirrhosisként ismert. A "primer biliáris cirrhosis" kifejezést Ahrens és munkatársai javasolják. Ez a kifejezés nem teljesen pontos, mivel a betegség korai stádiumában nem észlelhetőek a regenerációs helyek, és még nincs cirrhosis. Sokkal helyes lenne a "krónikus nem vénás pusztító kolangitisz" elnevezés, de nem helyettesíti az általánosan elfogadott "primer biliaris cirrhosis" kifejezést.

[1], [2], [3]

Járványtan

Az elsődleges biliáris cirrhosis (PBC) a felnőttek körében a leggyakoribb krónikus kolesztiás májbetegség. Az esetek több mint 90% -a fordul elő a 35-70 éves nőknél. A betegség előfordulási gyakorisága 23-25 beteg egy millió felnőttre vonatkoztatva. A családban egy csoport morbiditása van.

Elsődleges biliáris cirrhosis található a világ minden tájáról. A megbetegedések különböző országokban és különböző országokban eltérőek. A növekedés a morbiditás fokozott figyelmet az orvosok, diagnosztikai javítása, különösen a lehetőségét reakció a szérum AMA, és a betegek azonosítására korai szakaszában a betegség, ami előfordul minimális tünetekkel. A betegség lehet családi jellegű; A primer biliáris cirrhosisot nővérek, ikrek, anyák és leányok ismertetik. New Yorkban a primer biliaris cirrhosis előfordulása a családokban 1,33%, Londonban pedig 5,5% volt. Általában a betegség az anyáktól a lányokig terjed, és a második generációban fiatalabb korban fejlődik ki. A keringő AMA a betegek rokonaiban gyakrabban fordul elő, mint a populációban.

Egy angliai Sheffieldben végzett vizsgálatban az első biliáris cirrhosis egy bizonyos vízellátási forrással társult. Azonban a forráshoz kapcsolódó különleges tényezőket nem lehetett azonosítani. Egy ontariói, kanadai tanulmányban nem volt faji vagy földrajzi hajlam. E tényezők szerepének tisztázása érdekében további epidemiológiai vizsgálatokra van szükség.

Korreláció van a primer biliáris cirrhosis és a hisztokompatibilitási antigének előfordulása között. Az Egyesült Államok fehér populációi közül, amelyek primer biliáris cirrhosisban szenvedtek, gyakran megtalálható az antigén HLA-DRw8.

A C4A-QO antigén és a HLA III. Osztályú allél számos autoimmun betegségben kimutatható. Ha a genetikai típusának C4A-QO allél volt kimutatható gyakrabban, mint egészséges egyénekben, és egy nagyon nagy része volt primer biliaris cirrhosis és volt DRw8 és aliéieket C4A-QO. A primer biliáris cirrhosisban szenvedő anya és két nővér esetében a hisztokompatibilitási antigének haplotípusának azonosnak bizonyult. A HLA III. Osztályú antigének a komplement rendszerhez tartoznak. Ez lehetővé teszi a komplement C4A komponens részleges hiányosságát primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegeknél. Ráadásul a németek az elsődleges biliáris cirrózis kapcsolatát azonosították a DRB1 * 0301 HLA genotípussal és japánul - DRB1 * 0803 HLA-val.

Mindezeket a megfigyeléseket nehéz egyesíteni. Kimutatták, hogy az elsődleges biliáris cirrhosis patogenezisében fontos szerepet játszik az immunogenetikai háttér, amely meghatározza az örökletes hajlamot. Lehetetlen kizárni a környezeti tényezők, különösen a fertőzések jelentőségét; ezek a tényezők főként a betegségre hajlamosokat érinti.

[4], [5], [6], [7], [8]

Okoz primer biliaris cirrhosis

Ennek oka ismeretlen, de gyanúja van az autoimmun mechanizmusnak, mivel a belső mitokondriális membránokon található antigének elleni antitesteket az esetek több mint 95% -ban észlelték. Ezek az antimitokondriális antitestek nem citotoxikusak és nem vesznek részt az epevezetékek pusztulásában.

A CD4 nCD8 T-limfociták a gyulladás tipikus mediátorai a kis epevezeték epitéliumának rétegében. Az epevezetékek elszaporodnak. A savasavak fenntartják és a máj parenchyma gyulladását okozzák, ami a periportális területeken kialakuló fibrosis kialakulásához vezet. Végül a gyulladás csökken, és a májfibrózis a cirrózis felé halad.

Az elsődleges biliáris cirrózis okai ismeretlenek. A genetikai tényezők szerepet játszhatnak, amint azt a betegség családi esetei bizonyítják, habár ezek gyakorisága alacsony (1-7%).

Az elsődleges biliáris cirrhosis egy példa a csökkent immunoregulációra, amelyben a szövettani kompatibilitási antigének sokaságát hordozó szövetek toleranciája elvész. Hogyan és miért fordulnak elő ezek a rendellenességek az epevezetékekben, és ezeknek az "autoantigéneknek" a jellege nem ismert. Az immunopatológiai reakció kiindulási tényezői virális, bakteriális, más neoantigének, talán csak az immunszabályozás megszegése lehet.

Sok tekintetben a primer biliaris cirrhosis betegség hasonlít „graft versus host” figyelhető meg, például, amikor egy csontvelő-transzplantáció, amikor az immunrendszer érzékennyé válnak az idegen fehérjék HLA-rendszer. Ezekkel a betegségekkel hasonló strukturális változások alakulnak ki az epevezetékekben. Más csatornákkal érintkeznek, amelyek hámjai nagy mennyiségű II. Osztályú HLA antigént tartalmaznak, például a könnymirigyek és hasnyálmirigy csatornáit. A betegség a száraz szindróma típusától függ.

Primer biliáris cirrózisban szenvedő betegeknél gyakoriak a HLADR3, DR4, DR2.

[9], [10], [11], [12]

Kockázati tényezők

Primer biliáris cirrózis társul más autoimmun betegségek, mint például reumás arthritis, Sjogren-szindróma, CREST-szindróma, autoimmun pajzsmirigygyulladás, és renális tubuláris acidózis, amelyben is megfontoltuk, autoimmun mechanizmussal fejlődését.

[13], [14], [15]

Pathogenezis

A primer biliaris cirrhosis legfontosabb patogenetikai tényezői:

1. Az epevezetékek ellen irányuló autoimmun reakciók kialakulása.

Az alapja a primer biliáris cirrózis hazugság aszeptikus destruktív cholangitis és az autoimmun cholangioles társított kialakulását autoantitestek intrahepatikus epe utak (szeptális és interlobuláris epevezeték). A célpont antigének az immunrendszer agresszió kiállnak fő hisztokompatibilitási komplex (HLA) epevezeték. A membránok biliaris epithelium befolyásolja túltermelése interferon-y T-limfocitákon és a természetes killer-sejtek expresszálódik HLA I antigének és Class II. Ennek eredményeképpen az epevezetékek sejtjeit citotoxikus T-limfociták és antitestek célozzák. A primer antitesteket, amelyek vezető patogén jelentőségű olyan antitestek ellen belső membrán biliáris - antimitokondriális antitest. Ismeretesek a belső és a külső mitokondriális membrán 9 antigén elleni antitestjei. Az antigén A antitestjei belső mitokondriális membrán M ₂ kimutatható szinte minden esetben a primer biliáris cirrózis és tartják őket patológiával. Antimitohovdrialnye antitest (antigén mitokondriumok M ₄ ) észlelt primer biliáris cirrózis, az autoimmun hepatitisz kombinálva, az antigén mitokondrium M ₈ - a gyorsan progresszív formája primer biliaris cirrhosis, antigén M ₉ - a korai szakaszában a primer biliaris cirrhosis.

Az antimitokondriális antitestek IgM-ként vannak besorolva. Immunkomplexek alakulnak ki hepatobiliarny és mitokondriális antigének, antimitokondriális antitestek és komplement C3-frakció formájában. A nagy mennyiségben lévő immunkomplexek a vérben keringenek és az epevezetékekben helyezkednek el, ami immunválaszt okoz - autoimmun nem bakteriális kolangitist és kolangiolitist. Stellate retikuloendoteliotsity (Kupffer-sejtek), a primer biliáris cirrózis nem képes megszüntetni immunkomplexek, amely megteremti a lehetőséget a hosszú távú fennmaradása a immunológiai gyulladás.

A primer biliáris cirrhosisban szenvedő betegek csaknem 100% -ánál kimutatták antimitokondriális antitesteket (AMA). Nem szerves vagy fajspecifikusak. Az antigének, amelyek ellen az ellenanyagok irányulnak, a mitokondrium belső membránján helyezkednek el. A primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek szérumában az M2 antigén komponense specifikus. Négy antigén M2 polipeptidet azonosítottak, amelyek mindegyike része a mitokondriális enzimek piruvát-dehidrogenáz (PDH) komplexének. El-2-oksokislotodegidrogenazny komplexet, amelynek molekulatömege a 50 kD E2 - digidrolipoamidatsiltransferazy komplexet, amelynek molekulatömege 74 kDa, E3-2-oksoglutaratny komplexet, amelynek molekulatömege 50 kDa. A PDH belép és a X fehérje (52 kDa), amely keresztreakciót mutat az E2-gyel. E2 és az M2 komplex összetevőit enzim immunvizsgálattal (ELISA) detektálhatjuk. Ez a tanulmány lehetővé teszi a primer biliaris cirrhosis diagnosztizálását az esetek 88% -ában. Sajátossága 96%. Az M2 elleni antitestek hiányában a szérumban a primer biliáris cirrhosis diagnózisa nem valószínű. Egy adott érzékeny ELISA végrehajtása nem mindig lehetséges; ilyen esetekben a szérumot rendszerint a mitokondriumok ellen termelt antitestekkel vizsgálják indirekt immunfluoreszcenciával, patkány veséjének hordozójaként. Ez egy bonyolult technika, amely a laboratóriumokban, ahol nincs elegendő tapasztalat, hamis negatív eredményeket adhat.

Vannak más mitokondriális antigének és antitestek is. Anti-M9 antitestek kimutathatók a korai szakaszában primer biliaris cirrhosis, ők is megtalálható az egészséges betegek hozzátartozói és technikus dolgozik a betegek szérumában primer biliaris cirrhosis. Az anti-M9 antitestek az egészséges emberek 10-15% -ánál fordulnak elő. M2 jelenlétében M4 és M8 is detektálható; esetleg jelenléte a betegség progresszívabb irányát jelzi. Az M3 gyógyszerekkel kapcsolatos reakciókhoz kapcsolódik, MB - az iproniazid és az M5 bevitelével - a kötőszöveti szisztémás betegségekkel.

Az antinukleáris antitestek (AHA) egy 200 kDa molekulatömegű polipeptidhez a perinuclearis emissziót okozzák a primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek 29% -ában. Az AMA-val való kapcsolatuk a primer biliaris cirrhosisban nem egyértelmű.

Az antimitokondriális antitestek mellett más antitestek is megtalálhatók a primer biliaris cirrhosisban: antinukleáris (az esetek 20-40% -ában); a simaizmok összetevői elleni antitestek (10-50% -ban); epevezeték-összetevők elleni antitestek (60% -ban); reumás faktor; antithyroid, antilymphocytic, thrombocyta-gátló antitestek; a ribonukleoprotein antitestek, az acetil-kolin receptorhoz. Azonban antimitokondriális antitestek a leginkább jellemzőek, a primer biliáris cirrhosisban szenvedő betegek 80-100% -ánál észlelhetők.

2. A sejt-sejt adhéziós molekulák expressziója az epeutak tubusainak epiteliális sejtjein.

Az elmúlt években a sejtmembránfehérjék - az intercelluláris adhéziós molekulák (MKAM) bizonyos osztályának nagy patogenetikai szerepe jött létre. A T-sejt citotoxicitás indukálását és fenntartását az epeutak tubusában lévő epitheliumban a limfocitáknak a célsejtekhez és immuncitákhoz való tapadásával valósítják meg. Ezzel szemben a limfociták tapadását a leukocita antigén és az MKAM-1 és az MKAM-2 közötti intercelluláris adhéziós molekulák kölcsönhatásán keresztül valósítják meg.

Az MKAM-1 expresszióját az epeutak tubulus epiteliális sejtjein csak primer biliáris cirrhosisban és primer szklerotizáló kolangitisben szenvedő betegeknél figyelték meg.

Az MKAM-1 a limfociták adhéziójának kulcs közvetítője, ezért ezeknek a molekuláknak az expressziója az interlobuláris csatornákban növeli az 1-sejtek által közvetített károsodást.

3. A késleltetett típusú túlérzékenység kialakulása.

Válaszul a mitokondriális antigének biliaris epithelium kifejlesztett késleltetett típusú túlérzékenységi reakció, amely okoz citolízis intrahepatikus epevezeték epithelium (vagy antigén-antitest-sejt-K). Ezt megkönnyíti az MKAM-1 expressziója az epeutak tubusainak hámsejtjein.

4. A T-limfociták alpopulációjában bekövetkező zavarok.

A betegek primer biliáris cirrózis alakul veleszületett vagy szerzett hiánya T-szuppresszor funkcióját limfociták és jelentősen nőtt az aktivitás a T-limfocita segítő sejt, amely hozzájárul az autoimmun reakciók tekintetében a komponensek epeúti tubulusok.

5. Az epesav metabolizmusának zavarai.

Károsodása az epevezeték epithelium vezet belépési az epesavak periductular térben, hogy elősegíti a gyulladásos reakciók, fibrózis, cirrhosis kialakulását.

[16], [17], [18]

Tünetek primer biliaris cirrhosis

A betegek kb. 30-50% -a alakítja ki a betegséget klinikai tünetek nélkül; a máj primer biliáris cirrhosisát véletlenül észleli a funkcionális májkísérletek változása, az alkalikus foszfatáz emelkedésével általában meghatározva. Jelek vagy tünetek megjelenhetnek bármely szakaszában a betegség, és a tünetek a fáradtság vagy cholestasis (és ennek következtében, felszívódási zavar zsír és vitaminhiány, csontritkulás), hepatocellularis diszfunkció vagy a májzsugorodás. A tünetek általában fokozatosan jelennek meg. Viszketés, fáradtság, vagy mindkettő együtt jele kezdeti tünetek több mint 50% -ánál, és felülmúlja a megjelenése az egyéb tünetek hónapokig vagy évekig. A betegség kialakulásában egyéb gyakori jelek közé tartozik a májnagyobbítás, a denzitás, az enyhe érzékenység (25%); splenomegalia (15%); hiperpigmentáció (25%); xanthelásza (10%) és sárgaság (10%). Végül a cirrózis összes tünete és szövődményei kialakulnak. Emellett fejlődhet a perifériás neuropathia és a PBC-vel társuló egyéb autoimmun rendellenességek is.

A máj primer biliaris cirrhosisát főként a nők érintik, gyakrabban 35-50 évesen. A férfiak nagyon ritkán szenvednek primer biliaris cirrhosisban. Többnyire a nők betegek, gyakrabban 35-50 évesen. A férfiak nagyon ritkán szenvednek primer biliaris cirrhosisban.

A betegség hirtelen, leggyakrabban viszketéssel kezdődik, melyet sárgaság nem kísér. Kezdetben a betegek általában a bőrgyógyászhoz fordulnak. A sárgaság hiányozhat, de a legtöbb esetben 6 hónapon belül - 2 évvel a pruritus megjelenése után alakul ki. A sárgaság és a viszketés mintegy negyede jelenik meg egyidejűleg. A sárgaság előfordulása a viszketés előfordulása előtt rendkívül ritka; a viszketés nélküli sárgaság jelenléte a betegség bármely szakaszában nem jellemző. A viszketés terhesség alatt jelentkezhet, és az utolsó trimeszterben a cholestaticus sárgaságnak tekinthető. A betegek gyakran aggódnak a hasi jobb felső negyedében lévő tartós fájdalmak miatt (17%). Idővel eltűnhetnek. A diagnózis tisztázása érdekében szükség van a gasztrointesztinális traktus felső szakaszainak endoszkópos vizsgálatára. Gyakran növekszik a fáradtság.

Az elsődleges biliáris cirrózis kezdeti stádiuma

1. A primer biliaris cirrhosis kezdeti periódusának a leggyakoribb tünete a bőr viszketése. Kezdetben a viszketés váltakozó lehet, majd tartósan, fájdalmasan, rosszabbul éjszaka és meleg fürdő után.

Leggyakrabban a viszketés sárgasággal van kombinálva, de egyes betegeknél előzi meg a sárgaságot, amely csak néhány hónap, vagy akár évekkel később jelentkezhet. A bőr viszketése karmolással jár, és gyakran a bőr fertőzésével is. A viszketés annyira megzavarja a betegeket, hogy elviselhetetlennek tűnhet, a páciens még alvás közben is karcolódik. A viszketést a vérben lévő epesavak felhalmozódása és a bőr idegvégződése irritálja. Azt is feltételezzük, hogy a máj speciális anyagokat termel - pruritigéneket, amelyek viszketést okoznak. Van egy bőr lichenization (megvastagodás, coarsening, hangsúlyozva a mintát).

2. A bőr sötétbarna pigmentációját a betegek 55-60% -ánál figyelték meg. Ezt a melanin lerakódása okozza, először a scapula területén, majd az ízületek extenzor felületén és a test többi részében.
3. A cholestaticus lassan növekvő sárgasága - a primer biliaris cirrhosis korai szakaszában a betegek mintegy 50% -ában fordul elő. A betegség korai szakaszában a gyorsan növekvő sárgaságot prognosztikusan kedvezőtlen jelnek tekintik, ami a betegség magas aktivitását és gyors előrehaladását jelzi.
4. Xanthelázok - a betegek 20-35% -ánál megfigyeltek. A koleszterin lerakódása miatt sárgának képzõdnek a puha konzisztencia felszínén. A Xanthelases elsősorban a felső szemhéjon helyezkedik el, de megtalálható a könyökök, a térd, a hátfájás, a térdcsuklók, a hátsó lábak tenyér, mellkas, hátsó felületén is.
5. Extrahepaticis megnyilvánulások - az elsődleges biliaris cirrhosis kezdeti időszakában "májpálmák", "vascularis csíkok" nagyon ritkák (csak egyes betegeknél).
6. A hepatomegalia - a primer biliáris cirrhosis egyik jellemző jele - a legtöbb betegben kimutatható. A máj a bordóív szélétől 2-3 cm-re nyúlik ki, sűrű, sima, hegyes.
7. A splenomegáliát - a betegek 50-60% -ánál észlelték, a splenomegáliásság kicsi, nincs hipersplenizmus jele.
8. A nem-specifikus tünetek - a kezdeti szakaszban a primer biliaris cirrhosis is előfordulhat fájdalom a jobb hypochondrium, ízületi és izomfájdalom, emésztési tünetek (étvágytalanság, hányinger, keserűség a szájban), esetleg láz.

Az elsődleges biliáris cirrózis kibontakoztatott állapota

1. Általános tünetek (nem specifikus megnyilvánulások). Az elsődleges biliáris cirrhosis kiterjesztett állapotában a betegség nem specifikus tünetei jelentkeznek. A betegeket súlyos általános gyengeség, lázas, szubfebrillációjú (néha lázas), súlyos fogyás és étvágytalanság zavarja.
2. Bőrkiütés, a bőr és a mellékhelyzetek megváltozása. Ebben a szakaszban fájdalmas viszketés folytatódik. A pigmentált bőr sűrűsödik, durvább, különösen a tenyér és a talp körzetében, a távolabbi szakaszban a bőr sűrű duzzanata (hasonló a szklerodermához, a hasonlóságot fokozza a pigmentáció). Számos karcolás nyoma van, amelyek megfertőződhetnek. A depigmentáció fióktestjei gyakran megfigyelhetők (vitiligónak hasonlítanak), papularis, hólyagos kiütés, a hólyagok kinyitása után kéreg. Lehetőség van a szögek pigmentálására és megfigyelésére, megfigyelésére, a kéz ujjainak végtagfalujainak markolatok formájában. Ritka esetekben a haj növekedése az arcon és a végtagokon. Jellemző az xanthelasm. Jellemzője a "máj pálmák" és a "vascularis csillagok" megjelenésének.
3. A máj és a lép megnagyobbodása. A primer biliaris cirrhosis kiterjesztett szakaszában a máj élesen megnövekszik, sűrűsödik, szélét élesíti. A lép mérete jelentősen megnő, egyes betegeknél a hypersplenism syndrome kialakul (pancytopenia).
4. Portal magas vérnyomás szindróma. A primer biliaris cirrhosis kiterjesztett állapotában portális hipertenzió szindróma kialakulása jellemzi, különösen a nyelőcső és a gyomor varikózisát definiálják, vérzést lehet kiváltani. Azonban az ascites ebben a szakaszban ritka, tipikusabb a betegség végső (terminális) állapotában.
5. Malabszorpciós szindróma zsírban oldódó vitaminok. Megsértése szekréció és kiválasztódását epe ami a boholy atrófia a vékonybél és a szindróma a felszívódási zavar a zsírban oldódó vitaminok D, A, K D-vitamin-hiány nyilvánul a következő tünetek:

• oszteoporózist alakít ki, amelyet az ízületi fájdalom ("epeáris reuma"), csontok, bordák, csigolyák; kóros törések; kyphosis; a csontszövet ritmuszavonalának felderítése a csontok röntgenfelvételén (bordák, lapocka, medence, nyaki bordák stb.).
• a fogak kemény lapja összeomlik, a fogak lazulnak és kiesnek.

Az A-vitamin felszívódásának csökkentése hozzájárul a trofikus bőrbetegségekhez, fokozott szárazsághoz és látáskárosodáshoz.

A K-vitamin abszorpciójának megsértése hozzájárul a hemorrhagiás szindróma kialakulásához, amelyet súlyosbítja a prothrombin és más prokoagulánsok szintézisének megsértése is.

6. Rendszerműveletek. Az elsődleges biliáris cirrhosis kiterjesztett szakaszában a különböző belső szervek szisztémás elváltozásai is természetesek:

• A Sjogren-szindrómát az expresszált koleszázisban szenvedő betegek 70-100% -ában fedezték fel. A Sjogren-szindróma megnyilvánulása enyhe és nem ismert, különösen mivel a betegség szubjektív tüneteit intenzív viszketés dominálja.
• endokrin rendellenességek nyilvánvaló megsértése petefészek működés nőkben (amenorrhoea, dysmenorrhoea), a here diszfunkció férfiaknál (csökkent libidó sexualis, a szexuális gyengeség, csökkentése a másodlagos nemi jellemzők, testicularis atrophia, méretének csökkentése a pénisz); a mellékvesekéreg hypofunkciójának kialakulása; a hypothalamus; a hasnyálmirigy növekményes működésének hiányossága csökkent glükóztolerancia vagy nyilvánvaló diabetes mellitus formájában;
• a tüdő legyengítése diffúz pneumosclerosis formájában (a tüdőmintázat deformációja, szűk, hurok, sejtes árnyékok a mellkas röntgenfelvételeken) és rostos alveolitis.
• a vesekárosodást glomerulonephritis, tubulointerstitialis nephritis kialakulásának jellemzi;
• az emésztőrendszer működésének zavarát krónikus gasztritisz, duodenitis, duodenezis, a vékonybél hipotóniája manifesztálja. Gyakran fejti ki a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást, csökkentve a hasnyálmirigy és a steatorrhea szekréciós funkcióját;
• a perifériás nyirokcsomók növekedése.

Szisztémás megnyilvánulásai primer biliáris cirrózis okozta kereszt immunreakciók, hogy dolgozzon miatt az általánosság szöveti antigénekkel intrahepatikus epeutak, a nyálmirigyek, vese és más belső szervek, és a belső elválasztású mirigyek, valamint jelenléte miatt a különböző szervek vasculitis.

7. Egyidejű betegségek.

A primer biliaris cirrhosis és az összes ismert autoimmun betegség kombinációját ismertetik. Különösen gyakran kötőszöveti szisztémás betegségekkel, különösen rheumatoid arthritisszel, dermatomyositist, vegyes kötőszöveti betegséget és szisztémás lupus erythematosust tartalmaz.

Az esetek 4% -ában a primer biliaris cirrhosis szklerodermával kombinálva kombinálható CREST-szindrómával is. A scleroderma általában szklerodaktívan korlátozódik, az arc, az alkyák és a sípcsont is érintett lehet. Keratoconjunctivitis van. Ezekben a betegekben rendszerint 20-52 kD molekulatömegű Ro antitesteket észlelnek. A száj és száj szárazságát a betegek közel 75% -ában észlelték; egyes esetekben, ízületi gyulladással kombinálva, ezek a megnyilvánulások teljes Sjogren-szindrómát jelentenek.

Egyéb ezzel együtt járó bőrelváltozások közé tartozik az immunkomplex kapilláris és a vörös lichen planus. Az autoimmun pajzsmirigygyulladás az esetek mintegy 20% -ában fejlődik ki. A diffúz toxikus golyó kifejlődését ismertetik.

Lehetséges atrófia a jejunum csillójának, amely a cöliákia emlékére utal. Egy másik ritka kombinált betegség lehet ulceratív colitis.

Az autoimmun thrombocytopenia primer biliaris cirrhosisban és az inzulinreceptorokon végzett autoantitestek megjelenésének lehetősége látható.

A vesék szövődményei közé tartozik az IgM-hez társuló membrán glomerulonephritis.

A daganatos vese tubulusban a réz lerakódása következtében kialakulhat vesekáros tubuláris acidózis. A vesék tubulusainak egyéb károsodása a hipurikémia és a hyperuricosuria. Az esetek 35% -ában bakteriuria alakul ki, amely tünetmentes lehet.

A primer biliáris cirrhosis szelektív IgA hiányosságával kombináljuk. Ez azt mutatja, hogy az IgA-függő immunrendszer nem vesz részt a betegség patogenezisében.

A primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegeknél a mellrák kialakulásának kockázata 4,4-szer magasabb, mint a populációban.

Az elsődleges biliáris cirrhosis és a keresztirányú myelitis kombinációját, amely az angiitis és a necrotizáló myelopathia következtében alakul ki, azonosították. Gyakran van változás az ujjak formájában a timpanic botok, hypertrophi osteoarthropathia alakulhat ki.

Az epe kiáramlásának és esetleg a hasnyálmirigy-csatorna immunvesztésének csökkenése következtében hasnyálmirigy-elégtelenség alakul ki.

Az esetek 39% -ában az ERCPH-val általában pigmenttípusú epevezetékek csíkjait figyelték meg. Néha klinikai tünetekkel járnak, de ritkán lépnek be a közös epevezetékbe.

A tüdőben a gázcsere zavarai nyilvánvalóan összefüggésben vannak a röntgenvizsgálat során feltárt csomók és intersticiális fibrózisokkal. A tüdő biopsziákkal észlelhető az intersticiális tüdőszövet sérülése. Ezenkívül a fény óriáscellás granulátumok interstitiumában való képződését ismertetik. Az ilyen betegek gyakran kialakítják a Sjogren-szindrómát Ro-antitestek kialakulásával.

A CREST-szindrómát interstitialis pneumonitis és pulmonalis vascularis elváltozások kísérik.

Számítógépes tomográfiában a gasztrohepatikus ínszalagon és a máj portáljánál lévő betegek 81% -a nagyított (nyirokcsomó) csomópontokat mutat. A perikardium és a mesenterialis csomópontok is növekednek.

A férfiaknál a primer biliaris cirrhosis kombinálható a limfogranulomatosis, a vastagbélrák, a hörgők és a prosztata mirigyével.

Primer biliáris cirrhosis terminális állapota

A klinikai megnyilvánulások a végső stádiumban (szakaszban dekompenzált májbetegséget és portális hipertenzió) ugyanaz, mint a II lépésben, de sokkal kifejezettebb és folyamatosan halad. Továbbá, azzal jellemezve kifejezve jelenségek dekompenzált portális hipertenzió (ödéma, hasvízkór, vérzés nyelőcső visszértágulat, a gyomor, aranyér vénák), kimerülése betegek erősen áramló felszívódási zavar szindróma, vesebetegség.

A terminális stádiumban csökkenthető és akár eltűnik a bőr viszketése is. A máj, a hepatorenális elégtelenség előrehaladása súlyos máj encephalopathiát eredményez, amely májkóppal végződik.

A primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek halálozásának fő okai a májkóp, a nyelőcső varicoseus vérzése, a gyomor.

"Tünetmentes" beteg

Az automatizált biokémiai vizsgálatok széles körű alkalmazása az esetek gyakoribb észleléséhez vezetett az aszimptomatikus szakaszban, rendszerint a szérum alkalikus foszfatáz fokozásával. A májbiopszia szenvedő betegek részvételével végzett AMA titer 1:40 vagy magasabb szinte mindig kimutatható változást, általában egy megfelelő képet primer biliaris cirrhosis, akkor is, ha az alany nem kell az érintett és a szint alkalikus foszfatáz szérum normális.

Primer biliáris cirrózis lehet diagnosztizálni áteső betegek vizsgálata a rendellenességek, amelyek kombinálhatók is, például több mint a szisztémás kötőszöveti betegségek vagy betegségek a pajzsmirigy, valamint terhelt családi története.

A klinikai vizsgálatban hiányozhatnak a betegség jelei. Az AMA mindig észlelhető. Az alkalikus foszfatáz és a bilirubin szintje a szérumban normális vagy enyhén emelkedhet. A koleszterinszint és a transzaminázok szintje változatlan lehet.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25],

A primer biliáris cirrhosis folyamata

Az aszimptomatikus betegek várható élettartama általában 10 év. A betegség és a sárgaság klinikai megnyilvánulásaival a várható élettartam körülbelül 7 év.

A steatorrhea miatt kialakulhat hasmenés. Lassan csökkenti a testsúlyt. A betegek leginkább aggasztják a fáradtságot, de normális életmódjukat általában nem sértik. A betegség lázzal jár; A hasfájás ritka, de hosszabb lehet.

Gyakran észleltek a bőrön lévő xantómák, amelyek néha akutan jelentkeznek, de sok esetben a betegség xantómok kialakulása nélkül történik; a betegség terminális szakaszában a xantómák eltűnhetnek.

Az ujjakon, a bokain és az alsó lábakon lévő bőr vastagodik és durvább. A Xanthomatosis perifériás polineuropathiát okozhat, amit az ujjak fájdalma (különösen az ajtók kinyitása) és a lábak okoznak. A hátulján meg lehet tartani a lepkék szárnyak formájában lévő érintetlen bőrt, amelyre nem lehet elérni, és amelyen nincs nyoma a karcolásnak.

A csontváltozások krónikus cholestasis szövődményei, és különösen súlyos sárgasággal bírnak. A betegek messze ható szakaszában a hát és a bordák fájdalmai zavarják, néha kóros töréseket is kialakulnak.

A nyálkahártyák gyakran kialakulnak a duodenumban, melyet bonyolítanak a vérzés.

A nyelőcső varicoseus vénából történő vérzés lehet a betegség első megnyilvánulása, még a csomópontok megjelenése előtt is. Ebben a szakaszban a portál magas vérnyomás valószínűleg presynusoid. Több mint 5,6 éves követés után 265 beteg közül 83 (31%) alakult ki a nyelőcső varicose vena, 40 (48%) vérzéses volt.

A hepatocelluláris karcinóma (fcc) nagyon ritka, mivel a csomók cirozisa csak későbbi szakaszokban alakul ki.

Szakaszai

Childe-Turcott-Pugh osztályozása

Klinikai 1 és laboratóriumi paraméterek	1	2	3
Encephalopathia (fok)	Nincs	1-2	3-4
Ascites	Nincs	Nem kifejezett (kezelhető diuretikumok)	Mérsékelt a vizelethajtó terápia ellenére
PV (másodpercek növekedése)	<4	4-6	> 6
MHO	<1.7	1,7-2,3	> 2,3
Albumin (g / dl)	> 3,5	2,8-3,5	<2.8
Bilirubin (mg / dL)	<2	2-3	> 3

^{1 A} minősítések osztályozása: 5-6 pont - A osztály (alacsony kockázat); 7-9 pont - B osztály; 10-15 pont - C osztály (nagy kockázat).

• 1. Szakasz: alvászavar; a koncentráció csökkenése; depresszió, szorongás vagy ingerlékenység.
• 2. Szakasz: álmosság; tájékozódási zavar; a rövid távú memória csökkenése; disszipált viselkedés.
• 3. Lépés: helyettesítés; a tudat összetévesztése; amnézia; harag; paranoia vagy más abnormális viselkedés.
• 4. Szakasz: kóma.

Makroszkóposan, a máj megnagyobbodik, zöldesen színezik, a megnagyobbított nyirokcsomók a máj portáljában vannak meghatározva.

A szúrás biopszia szerint az elsődleges biliáris cirrhosis kialakulásának négy morfológiai szakasza izolálódik.

1. Pulmonáris pusztító kolangitisz fázisa: a granulomátusos válaszreakcióval járó interlobuláris (portal) és septális epevezetékek gyulladásos infiltrációja és pusztulása. A kiterjesztett portális traktusokat a limfociták, plazmasejtek, makrofágok, eozinofilok infiltrálják. A portális traktusok beszivárgása általában nem lép be mélyen a parenchyma közé, csak a limfociták kis csoportja vagy a limfociták csoportja hatol be a máj lobulába. Egy elektronmikroszkópos vizsgálat kimutatta az alapmembrán integritásának megsértését. Az érintett epevezetékek közelében granulomák, amelyek epithelioid és óriás többmagvú sejtekből állnak. Ebben a szakaszban nincs kolesztiás szövettani jele.
2. A kolangiol és peridektuláris fibrózis proliferációja. A portál traktus együtt limfoplazmokletochnoy beszűrődés és rothadó epeutak jelennek gócok elterjedése epeúti hám, amelyek osztják a periportalis osztályok lebenykékben a beszivárgás. A primer biliáris cirrhosis tüneteinek - az "üres portális traktusok", amelyek gyulladásos infiltrációi nem tartalmaznak epevezetékeket. A túlélő epeutak körül, a kötőszövetek proliferálódnak. Az epevezetékek csökkentése kapcsán koleszázis alakul ki. Később csökken a granulomák száma a májban, közülük sokan fibrózisnak vannak kitéve.
3. A fibrózis gyulladásos máj infiltráció jelenlétében történik.

Ebben a lépésben, a kötőszöveti réteget képez, amely a portális traktus és összekötő a szomszédos pályák (portoportalnye septum) és összekötő a központi vénák a portális traktus (portotsentralnye septum). Csökkent proliferáció az epevezeték, a csökkentés növeli szeptális és interlobuláris epevezeték, ami természetesen megnöveli a cholestasis. Ezzel együtt fokozott celluláris infiltrációja a parenchyma, nekrózis hepatociták nagyobb számban vannak, fokozott fibrózis, alakított monolobulyarnye psevdodolki.

4. Az utolsó szakasz.

Ezt a stádiumot az epevezeték parenchyma elszegényedésének hátterében súlyos cholestasisban szenvedő, nagyméretű csontos vagy vegyes cirrhosis jelei jellemzik.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostics primer biliaris cirrhosis

A primer biliáris cirrhosis gyanúja nők átlagos nyári klasszikus funkciók vagy változások a biokémiai vizsgálatok, jelezve, cholestasis: megnövekedett alkalikus foszfatáz és gammaglutamil-transzpeptidáz, de minimális változásokat aminotranszferáz szintjének (ALT és ACT). A kezdeti szakaszban a bilirubin szint a szérumban általában a normál tartományon belül; ez azt jelzi, a növekedés a betegség progresszióját, és a rossz prognózissal. IgM szintek szérum jelentősen emelkedett. A pozitív eredmény az a szérum mitokondriális antitestek (néha szintén pozitív alacsony titerek beteg autoimmun hepatitisz típusú-1) azt mutatja, egy magabiztos diagnózist. Egyéb autoantitestek betegeknél PBC közé tartozik a reumatoid faktor (66%), antigladkomyshechnye antitest (66%), antitiroid antitestek (40%), és az antinukleáris antitest (35%). A májbiopszia általában végzik a diagnózis felállításához és a korai felismerés elváltozások kórjelző tünet epevezeték a betegség. Azonban, primer biliáris cirrózis négy szakaszból áll, és a a fibrosis progressziója válik morfológiailag nem lehet megkülönböztetni más cirrhosis.

Ki kell zárni extrahepaticus epeúti elzáródása, amennyiben szükséges, az erre a célra, műszeres vizsgálati módszerek (ideértve az ultrahang, mágneses rezonancia choiangiopankreatográfia, valamint szükség esetén, ERCP).

Laboratóriumi adatok

1. A vér általános analízise: a vérszegénység tünetei, megnövekedett ESR, a betegség aktív időszakában leukocytosis lehetséges, a hipersplenizmus pancitopénia szindrómájának kialakulásával.
2. Általános vizeletelemzés: proteinuria, bilirubinuria, urobilin hiánya. A strobobilin székletének elemzése gyengén pozitív vagy negatív, a széklet enyhén színezett vagy elszíneződött (achiolia).
3. Biokémiai vérvizsgálat: jellemző biokémiai cholestasis szindróma - hyperbilirubinaemiát (elsősorban növelésével a frakció konjugált bilirubin); ha teljes megszűnése kiáramlását epe hiperbilirubinémiát eléri 250-340 pmol / l, a vérben az alkalikus foszfatáz, 5-nukleotvdazy, y-glutamil, epesavak (különösen litokolsav), réz, koleszterin, béta-lipoprotein, foszfolipid, nem észterezett zsírsavak; a vérben lévő vas mennyiségének csökkenése. Az aktivitás a fenti enzimekkel cholestasis emelkedése primer biliaris cirrhosis a korai szakaszában. Is emelkedett aminotranszferáz aktivitású vérszérum növeli y tartalom és béta globulinok, albumin szint csökken.
4. Vér immunológiai elemzése: csökkentette a T-limfociták, az aktivált T-limfociták, valamint a T-limfociták-szuppresszorok teljes számát. Jellemző a keringő immunrendszer komplexek számának növekedése. Fokozott vér IgM, gyakran IgA és IgG.

Rendkívül jellemző az antimitokondriális antitestek (AMA) kimutatása, ezeket már a betegség korai szakaszában is kimutatták. Az AMA titer korrelál a primer biliaris cirrhosis aktivitásának, fokozatának és szövettani megnyilvánulásainak mértékével. Az AMA még a preklinikai szakaszban is kimutatható, és nem tűnik el a betegség egész ideje alatt. A legjellemzőbb elleni antitestek kimutatása mitokondriális adeninnukleotidtranslokatora (ANT-antitestek) vagy mitokondriális ATPáz-antigén M ₂. Diagnosztikusan szignifikáns a titer 1:20 - 1:40. Bizonyos esetekben lehetséges a tiroglobulin ellenes antitestek kimutatása a szérumban, a reumás faktorban stb.

[32], [33], [34]

Instrumentális adatok

• A máj és az epevezeték ultrahangja: a máj megnagyobbodása, változatlan nagy epevezetékek. Az epevezeték kövek lehetséges kimutatása (a betegek 20-30% -ában).
• A lép ultrahangja: splenomegália.
• PHEGDS: a kialakult májzsugorodás szakaszában a nyelőcső és a gyomor hasnyálmirigyjeit detektálják.
• Szúró biopszia sült.

A septális vagy interlobuláris epevezetékek veresége az elsődleges biliáris cirrhosisra jellemző diagnosztikai jellemző. A puncture máj biopsziájával ezek az epevezetékek gyakran nem láthatóak, de általában egyértelműen azonosítottak a májszövetben, nyílt módon. Egy ilyen biopszia egyre kevésbé, mivel a sebészeti beavatkozások gyakorisága csökken. A puncture biopsziával nyert anyagot tapasztalt patomorfológusnak kell megvizsgálnia.

A betegség a kicsi epevezeték epitheliumának károsodásával kezdődik. A hisztometriai vizsgálat azt mutatta, hogy a 70 ± 80 μm-nél kisebb átmérőjű epevezetékek elpusztulnak, különösen a korai szakaszban. A hámsejtek duzzadtak, eozinofilabbak és szabálytalan alakúak. Az epevezetékek lumenje egyenetlen, a bazális membrán sérült. Néha az epevezetékek felszakadnak. A sérült csatorna körül a sejt infiltrációt kimutatták a limfociták, plazmasejtek, eozinofilok és histiociták. A granulák gyakran kialakulnak, általában az 1. Zónában.

Az epevezetékek megsemmisülnek. Helyük során a nyiroksejtek klasztereit észlelik, és az epevezetékek elkezdenek proliferálódni. A portális zónákban a máj artéria ágai láthatók, de a kísérő epevezetékek nélkül. A fibrosis kiterjed a portális zónákon, lépcsőzetes nekrózis látható. Hisztokémiai vizsgálati módszerek kimutatják a jelentős mennyiségű réz és rézzel kötött fehérje lerakódását. A fibrotikus septa fokozatosan elpusztítja a máj építészetet, regenerációs helyek alakulnak ki. Az utóbbiak gyakran egyenetlen eloszlásúak, így a biopsziás cirrhosis bizonyos területein látható, másokban - nem. Néhány területen a lobularis szerkezet nem sérül meg. A korai stádiumban a kolesztaza az 1. Zónára korlátozódik (portál).

Az alkoholos megbetegedésben megfigyelthez hasonló hialint tartalmazó lerakódást a hepatocytákban 25% -ban találtak.

A szövettani képtől függően 4 stádiumban lehet:

• I. Fázis - az epevezetékek nyilvánvaló elváltozása;
• II. Stádium - az epevezeték proliferációja;
• III. Szakasz - hegesedés (septális fibrózis és híd);
• IV. Stádium - cirrhosis. E divízió jelentősége a színpadon kicsi, mivel a májban bekövetkező változások fokális jellegűek és különböző mértékben fordulnak elő különböző részeiben. A szakaszok között nincs egyértelmű különbség. Különösen nehéz megkülönböztetni a II. És III. A betegség lefolyását jelentős változékonyság jellemzi, tünetek hiányában a haladó III. Stádiumnak megfelelő képet lehet megfigyelni. Ráadásul többszörös biopsziákkal kimutatták, hogy ugyanazon a szakasz sok évig fennmaradhat.

• A bengáli rózsaszínű radioizotóp hepatográfiát 131I-gyel jelöltük, ami a máj kiváltó funkciójának éles megsértését mutatja.
• Infúziós kolangiográfia (hyperbilirubinémia esetén, amely 3-4 alkalommal nem haladja meg a normát): változatlan extrahepatikus epevezetékeket tár fel.

Diagnosztikai kritériumok

1. Intenzív bőr viszketés, extrahepaticus megnyilvánulások (száraz Sjogren-szindróma, reumás ízületi gyulladás, stb.).
2. A koleszteráz enzimek aktivitásának növelése a vérszérumban 2-3-szor a normához képest.
3. Normál extrahepatikus epevezeték ultrahanggal és röntgen-kontrasztvizsgálattal.
4. A szérum antimitokondriális antitestek detektálása 1: 1-nél nagyobb titerben.
5. IgM-tartalom emelése a vérszérumban.
6. Jellegzetes változások a punctate májban.

A primer biliaris cirrhosis diagnózisát a 4. és 6. Kritériumok jelenlétében vagy 3-4 ilyen jelenség jelenlétében végezzük. Figyelembe kell venni a hepatitis B, C, D markerek hiányát is.

[35], [36], [37], [38],

Felmérési program

1. A vért, a vizeletet, a székletet. Vizeletelemzés a bilirubin, urobilin, stercobilin széklet kivizsgálására.
2. Biokémiai vérvizsgálat: a teljes fehérje- és fehérjefrakciók, az aminotranszferázok szintje, a sulemikus és a timolminták tartalma; biokémiai kimutatására kolesztatikus szindróma (aktivitásának meghatározására alkalikus foszfatáz, a gamma-glutamil-transzpeptidáz, 5-nukleotidáz, bilirubin, koleszterin, lipoproteinek, NEFA, réz). A karbamid, a kreatinin meghatározása.
3. Immunológiai vizsgálat a vér: tartalmának meghatározását és aktivitását a T-limfociták és azok szubpopulációk a B-limfociták, immunglobulin, antimitokondriális antitest, rheumatoid faktor, antitest simaizom, tiroglobulin, keringő immunkomplexek.
4. A máj, az epevezeték, a lép, a vesék ultrahangja.
5. Radioizotóp-hepatológia.
6. FEGDS.
7. Laparoszkópia célzott májbiopsziával, amely lehetetlenné teszi a máj ultrahang felügyelete alatt végzett laparoszkópia - lyukasztásos biopsziás vizsgálatát.
8. Infúziós kolangiográfia (hiperbilirubinémiával, amely 3-4-szer meghaladja a normát), szükség esetén differenciáldiagnózis másodlagos epe cirrhosissal.

Megkülönböztető diagnózis

Leggyakrabban primer biliaris cirrhosis kell különböztetni a másodlagos biliaris cirrhosis, primer szklerotizáló cholangitis, krónikus aktív hepatitis kolesztatikus szindróma, máj-és epeúti rák, cholestasis miatt gyógyszereket szed.

A differenciál diagnosztikájában primer biliáris cirrózis aktív hepatitis és cholestasis nagyon nehéz a korai szakaszában a primer biliáris cirrózis nincs egyértelmű szövettani, továbbá, hogy a primer biliáris cirrózis, hosszú idő telik el, mint a krónikus destruktív cholangitis nélkül nyilvánvaló jelei a májzsugorodás.

Gyakran szükséges a primer biliaris cirrhosis megkülönböztetése kábítószer-cholestaticus hepatitisz esetén. A gyógyászati cholestaticus hepatitis esetében a primer biliaris cirrhosissal szemben az alábbiak jellemzik:

• adjon meg egy története gyógyszereket szed, amelyek miatt epepangás (szteroid anabolikus szerek, klórpromazin, orális fogamzásgátlók, metilteszto Chlorpropamidot bugamid, szulfonamidok, stb);
• a vér antitokondriális antitestek hiánya;
• a májbiopsziákban az interlobuláris epevezetékek pusztulása és a portális traktusok sejtinfiltrációja kevésbé hangsúlyos;
• a gyógyszerek eltörlése a cholestaticus szindróma fordított fejlődéséhez vezet.

Gyakran szükséges a primer biliaris cirrhosis mechanikai (szubhepatikus) sárgasággal történő megkülönböztetése.

Az alapja diagnózis ezekben az esetekben az, hogy az ultrahang (detektálás kő, daganat, extrinsic ductus hepaticus, közös epevezeték), retrográd cholangiographia, komputertomográfia homályos diagnosztikailag esetben is érvényesek, laparotomiát és laparoszkópia.

Primer biliáris cirrózis differenciáldiagnózisa

betegség	Jellemzők	AMA	Pörkölt biopszia
PBC	A nők gyakrabban betegek Viszket Magas, szérum amorf szérumszintek	Azonosított	Az epevezetékek károsodása Nyiroksejtek aggregációi Kis fokozatú nekrózis Lobule intact Perifériás kolesztaza
Elsődleges szklerotizáló kolangitisz	A férfiak gyakrabban betegek Kombinálva fekélyes vastagbélgyulladásban Cholangiográfiával diagnosztizálva	Nincs vagy alacsony titerben	Fibrózis és az epevezetékek proliferációja A csövek fibroziója vöröshagyma formájában
A sarcoidosis kolesztiás változata	A szexuális különbségek a frekvenciában hiányoznak A négerek szenvednek egy tálban Viszket Magas, szérum amorf szérumszintek A mellkas röntgenfelvételek változása	Nincsenek	Nagyszámú granulátum Mérsékelt változások az epevezetékekben
Autoimmun holangiopatiya	A nők gyakrabban betegek Magas FS szérumszint Magas szérum AHA titer	Nincsenek	Az epevezetékek károsodása Nyiroksejtek aggregációi Kis fokozatú nekrózis
Cholestaticis reakciók a kábítószerekre	Történelem Fejlődés a gyógyszer bevételének kezdetétől számított 6 héten belül Éles kezdet	Nincsenek	Portális traktusok szétszedése mononukleárisokkal, néha eozinofilekkel; granulátum képződése és zsírszivárgás

[39], [40], [41], [42], [43]

Kezelés primer biliaris cirrhosis

A kezelési célok közé tartozik a kóros elváltozások megállítása vagy fordított fejlődése a májban, a szövődmények kezelése (krónikus cholestasis és májelégtelenség) és végül a májátültetés. Az alkohol és bármely hepatotoxikus gyógyszer alkalmazását ki kell zárni. Urzodeoxikolsav (4,3-5 mg / testtömeg-kg, 2-szer naponta, vagy 3,25-3,75 mg / kg orális napi 4 alkalommal étkezés közben) csökkenti a máj károsodás és meghosszabbítja az élettartamot, és elhalasztja az időben a májátültetés, . A betegek mintegy 20% -a a 4 hónapos kezelés után nem javítja a biokémiai paramétereket; a betegség valószínűleg előrehalad, és néhány év elteltével máj transzplantációra lesz szükség. A kezelésre felkínált egyéb gyógyszerek nem javítják az általános klinikai eredményeket, és nem eredményezik következetlen eredményeket; ilyen gyógyszerek közé tartoznak a glükokortikoidok, a penicillamin, a kolhicin, a metotrexát, az azatioprin, a ciklosporin és a klorambucil.

A bőr viszketését kolesztiramin (6-8 g orálisan naponta kétszer) szabályozhatja. Egyes viszketéses betegek pozitív hatással rendelkeznek ursodeoxycholic savval és UFO-val kezelve; más esetekben rifampin vagy opiát antagonisták, például naltrexon bevétele esetén. Zsír felszívódási zavar pótlásra lehet szükség a kalcium és a vitaminok A, D, E és K, osteoporosis kalcium készítményeket kell hozzá D-vitamin, a testmozgás terápia, biszfoszfonátok, ösztrogén vagy raloxifen. A későbbi szakaszokban szükségessé válik a portális hipertónia vagy a májcirrhosis kezelése.

A máj transzplantáció kiváló eredményeket hoz. Ez egy általános jelzője dekompenzált májbetegséget: ismétlődő vérzés visszér, tűzálló ascites, súlyos viszketegség és hepatikus encephalopathia. A túlélés a májtranszplantáció után egy év alatt meghaladja a 90% -ot; több mint 5 évvel több mint 80%. Az elsődleges biliáris cirrhosis a betegek mintegy 15% -ában tér vissza az első néhány évben, bár ezek az adatok nem klinikailag relevánsak.

Tüneti kezelés

A primer biliáris májcirrhosis tüneti kezelését minden esetben a viszketés és a steatorrhea csökkentésére végzik.

A D-vitamin és a kalcium elvesztése miatt a bélben az epének elégtelen bevitele miatt osteomalacia alakul ki, ami megszünteti a D-vitamint és a kalciumot. Sokkal gyakoribb és lényegesen fontosabb a csontritkulás. Nem alkalmas a kezelésre, de mégis megköveteli a kalcium kinyerését, az insolációt és a fizikai aktivitás fokozódását. A hormonpótló terápia tanfolyamai végezhetők, bár a mellrák kialakulásának kockázata nő. A kalcitonin kezelés nem volt hatékony.

Immunszupresszív szerek

Hatékonyságuk alacsony, sokkal alacsonyabb, mint az autoimmun krónikus aktív hepatitisz esetében, amelyben a kortikoszteroidok kinevezése jelentős javulást eredményez. Az azatioprin, a penicillamin és a klorambucil hatásossága látható. A kortikoszteroidok alkalmazása csökkentheti a klinikai tüneteket és javíthatja a biokémiai paramétereket, de fokozott csontfelszívódással jár, ezért alkalmazása nem kívánatos.

Kicsi vizsgálatokban kimutatták, hogy a ciklosporin A enyhíti a tüneteket és javítja a biokémiai teljesítményt. Ezek a máj biopsziák a betegség progressziójának lelassulását jelzik. Ennek a gyógyszernek a használata a nefrotoxicitásra és a hipertóniás hatásra korlátozódik; a hosszú távú bejutás nem biztonságos.

A metotrexát 15 mg-os orális adagolással hetente egyszer szintén segít csökkenteni a szérum súlyosságát és az alkalikus foszfatáz és bilirubin alacsonyabb szintjét a szérumban. A máj biopszia csökkenti a gyulladást. A Mayo előrejelzési index nem változik. A mellékhatások között a fehérvérsejtszám és a vérlemezkeszám csökkenése hajlamos volt arra, hogy reverzibilis myelotoxicitást mutasson. Az esetek 12-15% -ában interstitialis pneumonitis alakul ki, mely a kezelés abbahagyása és a kortikoszteroidok után fordul elő. A metotrexátnak kevés hatása van a túlélésre. A gyógyszer hatása a primer biliaris cirrhosis során igen változatos. Általában ez a betegség előírja a gyógyszer nem lehet; csak a folyamatban lévő klinikai vizsgálatokban alkalmazzák.

A kolhicin gátolja a kollagén szintézisét és fokozza a pusztulást. Primer biliáris cirrhosisban szenvedő betegeknél a gyógyszer javítja a máj szintetikus funkcióját, de nem befolyásolja a túlélést. Colchicine - olcsó gyógyszer és szinte semmilyen mellékhatás, de az elsődleges biliáris cirrhosisban játszott hatékonyságát minimálisnak kell tekinteni.

Urzodeoxikolsav - nem mérgező, hogy a máj, a hidrofil zholchnaya sav, csökkenti annak lehetőségét, hepatotoxicitás endogén epesavak. Ez drága, 13-15 mg / nap dózisban 1 kg testtömeggel naponta kétszer használatos: vacsora után és vacsora után. Egy vizsgálatban placebóval végzett Franciaországban, azt mutatja, hogy urzodeoxikolsav lassítja a betegség előrehaladását és növeli a túlélést, és csökkenti annak szükségességét, hogy a májátültetés. A bilirubin szintje csökken a szérumban. A bilirubin magas kiindulási szintje és a cirrhosis jelenléte miatt a kezelés eredményei rosszabbak voltak. Egy tanulmány Kanadában talált nem annyira biztató eredmények: bilirubin szint csökkent, biokémiai paramétereit szérum javultak, de a klinikai tüneteket, a szövettani kép a májban, a túlélési arány, vagy a kezelés időtartama előtt májtranszplantáció nem változtak. Egy tanulmány a Mayo Clinic placebóval kezelt betegeknél ursodezoxikolinsav, azt találtuk, csak elhanyagolható növekedést az idő, amelyre a bilirubin szint a szérumban kétszeresére nőtt. A hisztológiai kép a májban nem változott. A betegség korábbi szakaszaiban az eredmények jobbak voltak. A meta-analízis eredményeinek az összes tanulmány ebben a témában szignifikáns, de kisebb mértékben a várható élettartam és a kezelés időtartamát, mielőtt a májátültetés. A primer biliáris cirrózis kezelésében az Ursodeoxikarbonsav nem tekinthető csodaszernek. Mindazonáltal minden betegnek előírni kell, kivéve a terminális stádiumban lévő betegeket, akiknek a tervek szerint májszövetet kell végezniük. Nehéz eldönteni, hogy ursodeoxycholic savat kezelnek korai, tünetmentes szakaszokban; a döntés egyénileg történik, figyelembe véve a kezelés költségeit.

Kombinált kezelés alacsonyabb dózisú gyógyszerek hatékonyabb lehet, lehet kombinálni, például kolchicin vagy ursodeoxikólsav és ursodezoxikolinsav, és a metotrexát.

Jelenleg nincs elegendően hatékony specifikus terápia a primer biliaris cirrhosisban. A betegség korai stádiumában némi javulás az ursodeoxycholic acid alkalmazásának köszönhető.

Az elvégzett kutatások sok hiányt mutattak, rövidek voltak, kevés betegt érintettek. Az ilyen hosszú és ingadozó tünetekkel járó betegség esetén nehéz észlelni a hatások statisztikailag jelentős hosszú távú hatásait. Minden vizsgálatban fel kell tüntetni a betegek számát az egyes csoportokban. A betegség korai, tünetmentes szakaszában a jó egészségi állapotú betegeknek egyáltalán nincs szükség kezelésre. A kedvezőtlen prognózis és a széles körű betegség miatt a kezelés hatása szintén nem valószínű. A vizsgálatnak tartalmaznia kell a betegség közbenső szakaszában lévő csoportokat. Valamennyi kezelési módszer hatékonyságának értékelése során nagy, kontrollos klinikai vizsgálatok eredményeire kell támaszkodni.

A nyelőcső varicose-kiterjesztett vénáiból vérzés alakulhat ki korai stádiumban, még az igazi nyirokcsomózis kialakulása előtt is. Nem meglepő tehát, hogy a portocaval tolvajlás ilyen betegeknél pozitív hatást fejt ki. A máj encephalopathia ritkán fejlődik ki. Különösen kedvezőek az alacsony kockázatú csoportokból származó betegek kezelésének eredményei. Bizonyos esetekben hatékonyan transzguláris intrahepatikus portosisztikus tolatás stentekkel.

A köhögés, ha nem okoz súlyos fájdalmat, vagy nem található a közös epevezetékben, nem szabad eltávolítani. A kolecisztektómia indikációi nagyon ritkán jelentkeznek, a beteg nem jól tolerálható.

Májtranszplantáció

A májtranszplantáció a beteg aktivitásának jelentős csökkenése esetén jelenik meg, amikor gyakorlatilag nem tud elhagyni a házat. Javallatok májtranszplantáció szintén alávethetők kezelésére viszketés, ascites, hepatikus encephalopathia, vérzés nyelőcső visszerek, visszatérő fertőzések. A transzplantáció sikeresebb és gazdaságosabb jövedelmezőbb, ha a betegség korai stádiumában áll elő. Valószínű, hogy a betegeket a májtranszplantációs központba 150 μmol / l (9 mg%) szérum bilirubinszintre utalják.

A transzplantáció túlélése jelentősen megnőtt. A májátültetés utáni éves túlélés 85-90%, az 5 éves túlélési arány pedig 60-70%. Az esetek 25% -ában második transzplantációra van szükség, rendszerint az eltűnő epevezetékek szindrómájának kialakulásával. A műtét után a beteg állapota gyakran jelentősen javul.

Bár az AMA titer az első néhány hónapban csökken, ismét emelkedik. Valószínűleg a betegség az átültetett máj elváltozásai következtében megismétlődik. Egy csoportban a betegek 16% -ánál észlelték a betegség újbóli megjelenésének szövettani jeleit a transzplantáció után 1 évvel. A betegség tünetei rendszerint hiányoznak, bár néhány betegnek viszketése van.

Az első 1-3 hónap alatt csökken a csontsűrűség, ami katasztrofális következményekkel járhat. Valószínű, hogy az oszteoporózist az ágy pihenés és a kortikoszteroid terápia okozza. A transzplantáció után 9-12 hónap múlva kezdődik az új csont kialakulása és sűrűsége.

Immun cholangiopathia

A betegségnek csaknem 5% -át észlelték az elsődleges biliáris cirrhosis, AMA szérumban szenvedő betegeknél. Ugyanakkor az AHA magas titerei és az aktin ellenanyagai megtalálhatók a szérumban. A betegség klinikai megnyilvánulása általában hiányzik. A máj szövettani változásai megfelelnek a primer biliáris cirrózis mintázatának. A prednizolon kinevezése javítja a klinikai és biokémiai paramétereket. Hisztológiailag a májban gyulladáscsökkenés figyelhető meg, de az epevezetékek elváltozása továbbra is fennáll, és a GGTP szintje a szérumban nagyon magas. A betegség ezen esetekben primer biliaris cirrhosis és autoimmun krónikus hepatitis kombinációja.

Előrejelzés

A primer biliáris cirrhosis tünetei hiányában kiszámíthatatlan, ami jelentős nehézségeket okoz a betegség diagnosztizálásában a páciensben és családtagjaiban. Egyes esetekben a tünetek egyáltalán nem fejlődnek, mások progresszív romlást mutatnak. Jelenleg az elsődleges biliáris cirrhosisban szenvedő betegek a májtranszplantáció segítségével a terminális stádiumban képesek életet megmenteni.

A primer biliáris cirrhosis tünetmentes áramlásával járó élettartam nem csökken a népesség indexéhez képest. A szakirodalomban ismertetett tünetek kialakulásának időzítése nagyon eltérő, amit valószínűleg a betegek vizsgálati csoportjainak és a kutatás módszereinek jellemzői határozzák meg. A betegség időtartama függ a diagnózis időzítésétől. A szakosított központok, mint például a Mayo Clinic vagy a Royal Free Hospital, a betegek általában megfigyelhető a későbbi szakaszában a betegség, így a valószínűsége a klinikai megnyilvánulások bennük magasabb, mint a betegek regionális központok, mint például Oslo vagy Newcastle. Általában tünetmentes primer biliaris cirrhosisban szenvedő betegek klinikai tünetei 2-7 év után alakulnak ki.

A klinikai megnyilvánulások esetében a predikció különösen fontos, mivel lehetővé teszi a májátültetés optimális időzítését. Ha bilirubin szérum szintje mindig meghaladja a 100 mmol / l (6 mg%), az élettartam a beteg nem fogja meghaladni 2 év. Ezen túlmenően, a túlélési arány csökken jelenlétében klinikai megnyilvánulásai az idősek, az hepatosplenomegalia, ascites és szérum albumin szintje alacsonyabb, mint 435 mikromól / liter (g 3%). A prognózis még rosszabb, ha a hisztológiai vizsgálat feltárja a lép-nekrózist, kolesztiázist, áthidaló fibrózist és cirrhost.

A veseelégtelen betegek átlagosan a betegek 31% -ában fejlődnek ki 5.6 év után, és 48% -uk később vérzik. A hasnyálmirigy-vénák valószínűsége nagyobb a szérum bilirubin szintje és a szövettani változások között. Ha a nyelőcső hasnyálmirigyét észlelik, az év során a túlélési arány 83%, és 3 év alatt - 59%. Az első vérzés után a túlélési arány az év során 65%, és 3 évig - 46%.

Senki sem képes pontosan megítélni az egyes betegek túlélését. Ezek a modellek nem veszik figyelembe azokat a tényezőket, amelyek tükrözik a betegség dinamikáját. Nem tudják megjósolni az életet fenyegető hirtelen szövődményeket, például a varikózis vérzését.

A terminális stádium kb. 1 évig tart, és a sárgaság gyors károsodása jellemzi mind a xanthoma, mind a viszketés eltűnését. Az albumin és a teljes koleszterinszint a szérumban csökken. Fejlődés és ascites kialakulása. A terminális stádiumban a máj-encephalopathia epizódjai vannak, amelyeknek nehéz end-to-stop vérzése van, általában a varikózus dilatációjú oesophagus vénákban. A halál oka lehet egyidejű fertőzés, néha a Gram-negatív baktériumok okozta szepszis.

Az elsődleges biliáris cirrhosis általában 15-20 év alatt halad előre a terminális stádiumban, bár ezek a kifejezések eltérőek. Az elsődleges biliáris cirrózis sok éven keresztül nem befolyásolja az életminőséget. A tünetmentes betegségben szenvedő betegeknél a klinikai tünetek általában 2-7 év alatt jelentkeznek, de 10-15 év elteltével jelentkezhetnek. A klinikai tünetek megjelenése után az átlagos várható élettartam 10 év. Gyors prediktív a betegség progressziójának a gyors növekedése a tünetek, progresszió, szövettani változások egy idős beteg életkora, az előfordulása az ödéma, a jelenléte autoimmun betegségek és a kapcsolódó változások szempontjából bilirubin, albumin, vagy az MF MHO. A prognózis kedvezőtlen, ha a viszketés eltűnik, a xantómák összehúzódnak és csökkentik a szérum koleszterin szintjét.

A primer biliáris cirrózis - autoimmun májbetegség jellemző fokozatos pusztulása intrahepatikus epeutak eredményező cholestasis, cirrhosis és májelégtelenség. A betegek nézve általában nincs panasz, de panaszkodnak a fáradtság, vagy azok jeleit mutatják cholestasis (pl viszketés, steatorrhea) és cirrhosis (pl portális hipertenzió, hasvízkór). Laboratóriumi vizsgálatok a kolesztiáz, az IgM fokozott szintje és a szérumban jellemző antimitokondriális antitestek jelenlétére utalnak. A májbiopszia rendszerint szükséges a diagnózis és a folyamat szakaszának ellenőrzéséhez. A kezelés magában foglalja a ursodeoxycholic savat, kolesztiramint (viszketéssel), továbbá zsírban oldódó vitaminokat és a betegség progresszióját - a májátültetést.

[44]