Májátültetés

1955-ben Welch hajtotta végre az első májátültetést kutyákon. 1963-ban a Starzl vezette kutatócsoport hajtotta végre az első sikeres májátültetést embereken.

A májátültetések száma folyamatosan növekszik, 1994-ben az Egyesült Államokban 3450 betegen végeztek műtétet. Az alacsony kockázatú betegeknél az elektív májátültetés utáni egyéves túlélési arány 90%. Az eredmények javulása a gondosabb betegkiválasztásnak, a jobb sebészeti technikáknak és a posztoperatív ellátásnak, valamint a kilökődés esetén gyakoribb ismételt transzplantációknak tudható be. A jobb immunszuppresszív terápia szintén pozitív hatással volt a műtéti eredményekre.

A májátültetés egy összetett kezelési módszer, amely nem kezdődik műtéttel, és nem is ér véget azzal. Csak speciális központok végezhetik el, amelyek rendelkeznek a szükséges feltételekkel.

A betegnek és családjának pszichológiai és szociális támogatásra van szüksége. Léteznie kell egy donor szervek biztosítására szolgáló programnak. A túlélőknek hepatológus és sebész általi élethosszig tartó felügyeletre, valamint drága gyógyszerekkel (immunszuppresszánsokkal és antibiotikumokkal) történő kezelésre van szükségük.

Az ezeket a betegeket ellátó orvosoknak kapcsolatban kell lenniük a transzplantációs központtal. Tisztában kell lenniük a késői szövődményekkel, különösen a fertőzésekkel, a krónikus kilökődéssel, az epeúti szövődményekkel, a limfoproliferatív és egyéb rosszindulatú daganatokkal.

Nem meglepő, hogy a májátültetés költségei magasak. A technikai fejlődés, a transzplantációs csapatok számának növekedése és az olcsóbb immunszuppresszánsok kifejlesztése csökkentheti a kezelés költségeit. Összehasonlíthatónak kellene lennie azoknak a betegeknek az utolsó életévében felmerülő kezelési költségeivel, akik valamilyen okból nem estek át májátültetésen.

A májelégtelenség elkerülhetetlen progressziója a beteg életét veszélyeztető súlyos szövődmények (pl. gyomor-bélrendszeri vérzés, encephalopathia, kóma, urémia) miatt transzplantáció szükségességéhez vezet. Akut májelégtelenség esetén az intenzív osztályos módszerek a betegek 5-20%-ának túlélését teszik lehetővé. Ugyanakkor az ortotopikus májátültetésen átesett betegek egyéves túlélési aránya elérte a 80%-ot és a feletti értéket. A hosszú távú túlélési arányok is meglehetősen magasak, az életminőség észrevehető javulásával.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Patofiziológiai változások terminális májelégtelenségben

A máj számos szintetikus és metabolikus funkcióval rendelkezik, így a betegség terminális stádiuma a test szinte minden szervét és rendszerét érinti.

A terminális májelégtelenségben szenvedő betegeket a szív- és érrendszer hiperdinamikus állapotának képe jellemzi, a perctérfogat jelentős növekedésével, tachycardiával és a teljes perifériás érrendszeri ellenállás csökkenésével. A normális májarchitektúrát elpusztító betegségekben portális hipertónia alakul ki, és kiterjedt varikózus vénás oldalágak képződnek a hasfalban, a cseplesztben, a retroperitoneális térben és a gyomor-bél traktusban. A varikózus erekből származó vérzéssel járó jelentős veszély mellett az arteriovenózus anasztomózisok kiterjedt hálózata alacsony szisztémás érrendszeri ellenállást és magas perctérfogatot eredményez.

A cirrózisban szenvedő betegeknél általában különböző fokú oxigénellátási, szállítási és leadási zavarok jelentkeznek. A terminális májbetegségben szenvedő betegeknél gyakran megfigyelhető intrapulmonális shunt hipoxémiához vezet, és pleurális folyadékgyülem, valamint kétoldali atelektázia bonyolítja, fokozott intraocularis vérnyomással (IAP) a súlyos splenomegalia és ascites miatt. Az intrapulmonális shunt az értágító szerek (glukagon, vazoaktív intesztinális polipeptid, ferritin) megnövekedett koncentrációjának eredménye, amelyek fontos szerepet játszanak a hipoxémia kialakulásában. Gyakran előfordul gázretenció az alsó tüdőszakaszokban és a ventiláció-perfúzió arány csökkenése, amelyet a későbbi hipoxémia kísér. A cirrózisban megnövekedett CO és BCC másodlagosan befolyásolhatja a pulmonális érrendszert, ami később pulmonális hipertónia kialakulásához vezethet.

A folyadékretenció patogenezise cirrózisos betegeknél összetett, és magában foglalja az ADH fokozott szekrécióját és a filtrátum csökkent szállítását a nefron efferens szegmenseibe. Számos idegi, hemodinamikai és hormonális tényező játszik szerepet a nátriumretenció patogenezisében cirrózisos betegeknél. Ahogy a hatékony térfogat csökken, a szimpatikus változások fokozódnak, valószínűleg a térfogatreceptorok stimulációja miatt. Ezt fokozott renin aktivitás kíséri, ami az angiotenzin rendszeren keresztül fokozza az aldoszteron szekréciót. A fokozott szimpatikus tónus és a fokozott aldoszteron aktivitás nátriumretenciót eredményez a tubulusokban. A retenciót súlyosbítja a vesében lévő véráramlás újraelosztása, ami mind a szimpatikus idegrendszer fokozott érszűkítő hatásából, mind a renin-angiotenzin rendszer aktiválódásából ered. A PG és a kallikrein-kinin rendszer szintén részt vesz a nátriumretencióban, kompenzáló vagy semlegesítő szerepet tölt be a vesék működésében és keringésében. Amint ezen anyagok koncentrációjának további növekedése megszűnik, dekompenzáció következik be, és különböző súlyosságú veseelégtelenség alakul ki.

Az ascites a vénás magas vérnyomás, a csökkent fehérjeszintézis, valamint az aldoszteron és a vazopresszin relatív feleslege miatti nátrium- és folyadékretenció következménye. A kezelés gyakran magában foglalja a diuretikumok szedését, amelyek viszont elektrolit- és sav-bázis zavarokat, valamint az intravaszkuláris térfogat csökkenését okozhatják. A diuretikus terápia azonban gyakran számos szövődménnyel jár, például hipovolémiával, azotémiával, és néha hiponatrémiával és encephalopathiával. A cirrózisban megfigyelt hipokalémiát a nem megfelelő étrend, a hiperaldoszteronémia és a diuretikus terápia okozhatja. Nyilvánvaló, hogy a megfelelő térfogatszabályozás nélküli diuretikus terápia csökkentheti a hatékony plazmatérfogatot, ami veseelégtelenséghez és hepatorenális szindrómához vezethet.

A hepatorenális szindróma általában a májcirrózis, a portális hipertónia és különösen az ascites klasszikus tüneteivel rendelkező betegeknél alakul ki. Ezeknél a betegeknél általában normális a vizeletürítés, de a vizelet, még töményen is, szinte nem tartalmaz nátriumot, és a kreatinin- és karbamidszint a vérben fokozatosan emelkedik. Valójában a hepatorenális szindrómában szenvedő betegek vizeletparaméterei hasonlóak a hipovolémiás betegekéhez. A hepatorenális szindróma patogenezise nem teljesen ismert, de feltételezhető, hogy a vese ereinek érösszehúzódása, majd a vese véráramlásának csökkenése a hepatorenális szindróma kialakulásának elsődleges felelőse. Egyes kutatók szerint a hepatorenális szindróma a plazma térfogatának csökkenése, valamint az aktív diuretikus terápia, a gyomor-bélrendszeri vérzés és a paracentézis következtében alakul ki. A hepatorenális szindrómában szenvedő betegek többsége meghal, ezért a diuretikus terápia és a térfogati állapot gondos monitorozása szükséges a szindróma megelőzése érdekében.

Magas keringő bilirubinszinttel járó sárgaság esetén a vesetubulusokra gyakorolt toxikus hatása okozhatja az akut veseelégtelenség (AKI) kialakulását, amelyet gyakran magas vérnyomás és fertőzés szövődményez. A cirrózisban szenvedő betegek jelentősen korlátozottan képesek vért mobilizálni a zsigeri (beleértve a májat is) érrendszerből a basálsejtszám (BAC) növelése érdekében. Így még nagyon közepes vérzés esetén is súlyos hipotenziót tapasztalhatnak ezek a betegek, amelyet később tubuláris nekrózis alakít ki.

Egyéb súlyos klinikai tünetek közé tartozik a súlyos ödéma, aszcitesz, anyagcserezavarok, jelentős fogyás, a magas hiperbilirubinémia (akár 1300 mmol/l-ig) okozta bőrviszketés, hipoproteinémia, hipoalbuminémia stb. Az albuminkoncentráció csökkenésének okai meglehetősen összetettek, és elsősorban a fehérjeszintézis funkciójának megsértésével, valamint a szervezetben lévő folyadék mennyiségének általános növekedésével és néhány egyéb tényezővel járnak.

A cirrózis terminális stádiumában a központi idegrendszer érintett, és progresszív toxikus encephalopathia figyelhető meg, ami agyödémához, majd halálhoz vezet. Májencephalopathiában szenvedő betegeknél a szokásos tünetek a letargia és a mentális zavarok. Ezeknél a betegeknél a nitrogéntartalmú vegyületek koncentrációjának növekedése figyelhető meg a vérben, míg a karbamid koncentrációjának növekedése a vérben bizonyos esetekben meghatározza a hepatikus encephalopathia súlyosságát. Azonban egyes hepatikus encephalopathiában szenvedő betegeknél nem tapasztalható a vér karbamid szintjének növekedése, míg más, magas karbamid koncentrációjú vérben szenvedő betegeknél nem mutatkoznak encephalopathia jelei.

A fulmináns májelégtelenség a sárgaságtól az encephalopathiáig rendkívül gyorsan, néha kevesebb mint egy hét alatt alakul ki. Ilyen betegeknél citotoxikus ödéma alakul ki az agyban, különösen a kéreg szürkeállományában. Az agyödéma etiológiája nem teljesen tisztázott. Nyilvánvaló, hogy a karbamid és a glutamin nagyon fontos szerepet játszik a folyamat patofiziológiájában. Ismert egy lehetséges mechanizmus az ozmolárisan aktív intracelluláris elemek számának növekedésére, amelyek gyorsabban képződnek, mint ahogy az agy képes alkalmazkodni az idegen ionok vagy molekulák eliminálásával. Az EEG-változások gondos elemzése bizonyos értéket képvisel a prognózis szempontjából, de terápiás értéke csekély, amíg a nem görcsös epilepsziás állapot klinikailag meg nem nyilvánul.

A klinikai tünetek alapján a kritikus koponyaűri nyomásemelkedés diagnózisa megbízhatatlan. Kómás betegnél az agytörzsödéma ("sérv") kialakulását rendkívül nehéz kimutatni. Ez a fontos pont azonban lényegében eldönti a májátültetés lehetőségének kérdését egy olyan betegnél, akinek az állapota már visszafordíthatatlan strukturális neurológiai rendellenességekké alakulhatott.

A legtöbb májzsugorodásban szenvedő betegnél különböző fokú véralvadási zavarok jelentkeznek. A vér koagulációs potenciálja csökken, mivel a máj koagulációs faktorainak (I [fibrinogén], II [protrombin], V, VII, IX, X) és fibrinolitikus faktorainak szintézise károsodott. A II, IX és X faktorok K-vitamin-függőek. A protrombinidő változásai általában jól tükrözik a diszfunkció mértékét. A leukopénia és a trombocitopénia a csontvelő-funkció elnyomásának, a lépmegnagyobbodásnak és a DIC-nek köszönhető. Szinte minden betegnél súlyos koagulopátia alakul ki, amelyet trombocitopénia (akár 15 x 109/ml) és a máj által szintetizált plazma koagulációs faktorok koncentrációjának csökkenése okoz. Klinikailag ez az APTT, a protrombin index és az ISC növekedésében nyilvánul meg. A koagulopátia a központi vénák és artériák punkciójának és katéterezésének legpontosabb végrehajtását teszi szükségessé, mivel a legkisebb technikai hiba esetén is rendkívül magas a kontrollálatlan vérzés és a nyakban, a pleurális üregben és a mediastinumban kialakuló nagyméretű hematómák kockázata.

A beteg állapotának preoperatív előkészítése és felmérése májátültetés előtt

A májátültetésre alkalmas betegek állapota a krónikus fáradtságtól és a mérsékelt sárgaságtól a kómáig és a többszörös szervelégtelenségig terjedhet. A májátültetés sikerességének esélye még rendkívül súlyos állapotban lévő betegek esetében is meglehetősen magas. Ha a műtétet időben elvégzik, a hepatikus encephalopathia fordított fejlődése várható, súlyos neurológiai rendellenességekkel. A sürgősségi májátültetés, még fulmináns májelégtelenség esetén is, az esetek 55-75%-ában sikerrel járhat. Transzplantáció nélkül a fulmináns májelégtelenségben szenvedő betegek többségének prognózisa rendkívül rossz.

A végstádiumú májbetegséggel összefüggő számos fiziológiai rendellenesség nem korrigálható transzplantáció nélkül. Ezért a műtét előtti vizsgálat elsődleges célja a legfontosabb fiziológiai rendellenességek és az anesztézia biztonságos bevezetését közvetlenül veszélyeztető patológiák kezelése kell, hogy legyen. Például a pleurális folyadékgyülem a vér pH-értékének hirtelen csökkenését okozhatja, és a véralvadási rendellenességek jelenléte ellenére is szükségessé válhat thoracentézis.

Néhány ritka betegség, amelyet olyan eljárással kezelnek, mint a májátültetés, további kihívásokat jelent az aneszteziológusok számára. Például a Budd-Chiari-szindróma transzplantációja során, amelyet általában kiterjedt májvénás trombózis kísér, aktív antikoagulációra lehet szükség. A ritka Crigler-Najjar szindrómában (bilirubin-glükuronid-glükuronosil-transzferáz hiány) szenvedő gyermekeknél kerülni kell azokat a gyógyszereket, amelyek megakadályozzák a bilirubin albuminhoz való kötődését (például a barbiturátokat).

Az oliguriás veseelégtelenségben szenvedő encephalopathiában szenvedő betegek csökkent térfogati állapota szükségessé teheti a felesleges térfogat eltávolítását arteriovenózus hemofiltrációval vagy hemodialízissel, mielőtt a koagulopátia korrekciója megkezdődhetne. A plazmaferézisnek elméletileg is van haszna a potenciális encephalotoxinok eltávolításában, valamint a vérkomponensek transzfúziójának bizonyított előnyei is vannak. Bár a plazmaferézist számos transzplantációs központban alkalmazzák a transzplantáció körülményeinek javítása érdekében, alkalmazásának javallatai és időzítése még nem kerültek véglegesen meghatározásra.

A megnövekedett koponyaűri nyomás kezelését a tünetek megjelenésekor kell elkezdeni, és a műtét előtti időszakban végig folytatni kell. Egyszerű intézkedések, például a felsőtest 30°-os megemelése, segíthetnek, de hipotenzióban szenvedő betegeknél kerülni kell az agyi perfúziós nyomás túlzott csökkentését. Egyes betegeknél beszámoltak arról, hogy a fej emelésével megnő a koponyaűri nyomás, valószínűleg a foramen magnumon keresztüli károsodott cerebrospinális folyadékkiáramlás miatt, ami az agytörzs caudalis elmozdulásának következménye. Mannit alkalmazható, de a vese kiválasztó funkciójának csökkenése esetén ennek az ozmotikusan aktív gyógyszernek az alkalmazása folyadék túlterheléshez vezethet:

Mannit intravénásan 0,25-1 g/kg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg.

Premedikáció

A májátültetés előtti premedikáció összetevői az antihisztaminok (klórpiramin, difenhidramin), H2-blokkolók (ranitidin, cimetidin), betametazon, benzodiazepinek (midazolám, diazepam). Nyugtatók felírásakor figyelembe kell venni a beteg pszichoemocionális állapotát, annak megfelelőségét és az encephalopathia jeleinek jelenlétét:

Diazepam 10-20 mg intramuszkulárisan, egyszer 25-30 perccel a beteg műtőbe szállítása előtt, vagy Midazolam 7,5-10 mg intramuszkulárisan, egyszer 25-30 perccel a beteg műtőbe szállítása előtt

+

Difenhidramin 50-100 mg, egyszer 25-30 perccel a beteg műtőbe szállítása előtt, vagy kloropiramin 20 mg IM, egyszer 25-30 perccel a beteg műtőbe szállítása előtt

+

200 mg cimetidin intramuszkulárisan, egyszer 25-30 perccel a beteg műtőbe szállítása előtt

+

Betametazon 4 mg intramuszkulárisan, egyszer 25-30 perccel a beteg műtőbe szállítása előtt.

Az érzéstelenítés alapvető módszerei

Anesztézia bevezetése:

Midazolám intravénás 2,5-5 mg, egyszeri adag

+

Ketamin intravénás 2 mg/kg, egyszeri adag

+

Fentanil intravénásan 3,5-4 mg/kg, egyszeri adagban

+

Pipekurónium-bromid intravénásan 4-6 mg, egyszeri adagban vagy Midazolám intravénásan 5-10 mg, egyszeri adagban

+

Tiopentál-nátrium intravénás 3-5 mg/kg, egyszeri adag (vagy más barbiturátok)

+

Fentanil intravénás 3,5-4 mcg/ttkg, egyszeri adag

+

Pipekurónium-bromid intravénásan 4-6 mg, egyszeri adagban Propofol intravénásan 2 mg/kg, egyszeri adagban

+

Fentangsh intravénás 3,5-4 mcg/kg, egyszeri adag

+

Pipekurónium-bromid intravénásan 4-6 mg, egyszeri adagban.

Májátültetés során nagyon magas a műtéti vérzés kockázata, ami nagymértékű és gyors vérveszteséggel jár. Ezért biztosítani kell a nagy mennyiségű folyadék gyors pótlásának lehetőségét. Általában legalább két nagy átmérőjű perifériás vénás kanült helyeznek be, amelyek közül az egyiket gyors transzfúziós eszköz használatára használják, és a centrális vénákat is katéterezik.

A dupla lumenű hemodialízis katéter és a Swan-Ganz katéter jelenléte mindkét belső juguláris vénában lehetővé teszi gyakorlatilag bármilyen vérveszteség gyors és hatékony infúzióját és pótlását. A radiális artériát katéterezzük a szisztémás vérnyomás folyamatos monitorozása érdekében. Az artériás és pulmonális katéterek segítségével végzett invazív monitorozás standard, mivel gyakoriak az intravaszkuláris térfogat jelentős változásai, és a donor máj reperfúziós periódusa kiszámítható hipotenzióval jár. Néha a radiális katéter mellett egy femorális artériás katétert is behelyeznek, mivel a disztális artériás áramlás veszélybe kerülhet az aorta leszorítása során a májartéria anasztomózisa során.

Végstádiumú májelégtelenségben szenvedő betegeknél a késleltetett gyomorürülésnek számos oka lehet, például ascites vagy aktív felső gyomor-bélrendszeri vérzés. Ezért az aspiráció megelőzése kötelező, és az OA indukciójának technikailag gyorsnak, vagy hemodinamikai instabilitás vagy jelentős hipovolémia esetén éber intubációnak kell lennie helyi érzéstelenítés alatt.

A standard indukciós protokoll midazolám, ketamin (vagy nátrium-tiopentál), fentanil és pipekurónium-bromid alkalmazása.

Számos szerző ajánlja az etomidátot az anesztézia indukciójához, azonban szem előtt kell tartani, hogy a gyógyszer hosszan tartó infúziója és általában nagy dózisai a mellékvese működésének elnyomását okozhatják, és GCS adagolását tehetik szükségessé. Ezenkívül az etomidát súlyosbíthatja a neurológiai rendellenességeket, ezért 0,3 mg/kg-nál nagyobb dózisban történő alkalmazása nem ajánlott.

Az anesztézia fenntartása:

(izoflurán alapú általános kiegyensúlyozott érzéstelenítés)

Izoflurán 0,6-2 MAC (minimális áramlási módban) dinitrogén-oxiddal és oxigénnel (0,3: 0,2 l/perc)

Fentanil intravénás bólusban 0,1-0,2 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg.

Midazolám intravénás bólusban 0,5-1 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság vagy (TVVA) határozza meg.

Propofol IV 1,2-Zmg/ttkg/óra

+

Fentanil intravénás bólusban 0,1-0,2 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg.

Izomlazítás:

Atrakurium-bezilát 1-1,5 mg/ttkg/óra vagy Cisatrakurium-bezilát 0,5-0,75 mg/ttkg/óra.

A beteg kezdeti állapotának súlyossága és a májátültetés során a sebészeti beavatkozás sajátosságai - a volemikus állapot gyors változásának lehetősége, a máj elmozdulásakor, a fő erek leszorításakor stb. fellépő éles hemodinamikai zavarok - szükségessé teszik az anesztézia maximális szabályozhatóságának biztosítását. Először is, ez az anesztézia mélységére vonatkozik, amelytől nagymértékben függ az érrendszer tónusa és a szívműködés hatékonysága. Ezért előnyben részesítik a modern kombinált anesztéziát, amely az IA-n alapul, mint a legmobilabb és legszabályozhatóbb módszert.

A modern transzplantológiában a választott módszer az OA, amelynek fő összetevője egy erős IA (a legtöbb esetben izoflurán). A véralvadási rendszer jelentős zavarai kizárják az RAA módszerek alkalmazását, mivel potenciálisan veszélyesek a lehetséges vérzéses szövődmények miatt.

Az anesztéziát a zsigeri véráramlást fenntartó gyógyszerekkel (opioidok, izoflurán, izomrelaxánsok) tartják fenn, kivéve a fulmináns májelégtelenség eseteit, amikor az intrakraniális hipertónia lehetősége ellenjavallatként szolgál az erős IA alkalmazásához.

A dinitrogén-oxid alkalmazásának nincsenek ellenjavallatai, de ezt a gyógyszert általában kerülik, mivel képes tágítani a beleket és növelni a véráramba jutó gázbuborékok méretét. Egyes tanulmányok a TVA májtranszplantációkban történő alkalmazásának eredményeit mutatják be. A propofol, remifentanil és cisatracurium-bezilát, azaz az extrahepatikus metabolizmusú gyógyszerek infúziója lehetővé teszi a transzplantátum farmakológiai terhelésének elkerülését, amely éppen átesett műtéti stresszen és ischaemián, és biztosítja a recipiens biztonságos korai extubációját.

Az anesztézia fő gyógyszerei a fentanil opioid (1,2-1,5 mcg/kg/h) és az izoflurán IA (0,5-1,2 MAC), mesterséges lélegeztetéssel kombinálva, minimális áramlású módban (0,4-0,5 l/perc). A műtét kezdetétől az anhepatikus periódus végéig pipekurónium-bromid (0,03-0,04 mg/kg/h) bolus injekcióival, majd a transzplantátumon keresztüli véráramlás helyreállítása után cisatracurium-bezilátot (0,07-0,08 mg/kg/h) alkalmaznak.

A májzsugorodásban bekövetkező eloszlási térfogat növekedése a nem-depolarizáló izomrelaxánsok kezdeti indukciós dózisának növekedését és hatásuk meghosszabbodását eredményezheti. Ugyanakkor a fentanil kinetikája gyakorlatilag változatlan. Bár egy jól konzervált májgraft gyorsan megkezdheti a gyógyszerek metabolizálását, számos farmakokinetikai változás (pl. csökkent szérumalbumin, megnövekedett eloszlási térfogat) ellensúlyozza a graft méregtelenítő funkcióját.

A műtét lényeges pontja a meleg infúziós gyógyszerek, a párásított gázkeverék, a melegítő takarók és matracok, valamint a fej és a végtagok szigetelő takarása. Ellenkező esetben gyorsan kialakul a hipotermia, amelyet a transzfúzió, a folyadékveszteség a konvekció és a nyitott hasi szervekből való párolgás során, a máj csökkent energiatermelékenysége és egy hideg donorszerv beültetése okoz.

Az ortotopikus májtranszplantáció során a beteg natív májat egy holttestből származó szervvel vagy élő rokon donor májlebenyével helyettesítik; a legtöbb esetben anatómiai helyzetben is elvégezhető. Ez három szakaszban történik: előkészítés előtti, anhepatikus és nem hepatikus (utáni) beavatkozás.

A prehepatikus stádium a máj porta struktúráinak boncolását és mobilizálását foglalja magában. Ebben a stádiumban gyakori a kardiovaszkuláris instabilitás a hipovolémia, az akut harmadik térbeli veszteségek (ascites), valamint a hasfal, a szervek és a mesentéria vénás oldalágaiból származó vérzés miatt. A citrát által kiváltott hipokalcémia, a gyors transzfúzióval és hemolízissel járó hiperkalémia, valamint a vénás visszaáramlás elzáródása májtrakcióval vagy az intravénás nyomás hirtelen csökkenésével szintén hozzájárul a hemodinamikai instabilitáshoz. Hirtelen térfogatváltozások során a kezdetben tünetmentes perikardiális folyadékgyülem csökkentheti a CO-t. A varixok és paracavalis vénák átmetszése során gyakran előforduló potenciális sebészeti vérveszteséget súlyosbíthatja a koagulációs elégtelenség és a hemodilúció, valamint a fibrinolízis. Ezeket a rendellenességeket a véralvadási rendszer vizsgálatára szolgáló hagyományos és speciális módszerekkel (protrombin idő, parciális tromboplasztin idő, vérzési idő, fibrinogén, fibrin bomlástermékek és vérlemezkeszám) és tromboelasztográfiával kell monitorozni.

A vérveszteség pótlására krisztalloidokat (elektrolit- és dextrózoldatokat), plazma expandereket, FFP-t és szükség esetén donor EM-et használnak.

Az infúziós terápiás komponensek átlagos térfogata (teljes térfogat - 11-15 ml/kg/h):

• krisztalloidok - 4-6 ml/kg/óra;
• kolloidok - 1-2 ml/kg/óra;
• SZP - 4-7 ml/kg/óra;
• donor vörösvérsejt-tömeg - 0,5-1,5 ml/kg/h;
• mosott autoeritrociták - 0,2-0,3 ml/kg/óra.

A donorvér-komponensek infúziójának csökkentése érdekében rutinszerűen Cell Saver készüléket használnak az extravaszkuláris vér gyűjtésére és mosására. Olyan esetekben alkalmazzák, amikor nincs aktív fertőzés vagy rosszindulatú daganat. Sok klinika olyan gyors infúziós rendszereket használ, amelyeket melegített folyadékok vagy vérkészítmények akár 1,5 l/perc sebességgel történő beadására terveztek. Ezek az eszközök vezetéknyomás-monitorokkal, szűrőkkel, levegőérzékelőkkel és folyadékszint-érzékelőkkel vannak felszerelve, hogy minimalizálják a vérsejtek károsodását és megakadályozzák a levegő beszivárgását.

A kezdeti metabolikus acidózist súlyosbítják a kialakuló hipotenziós időszakok, és metabolikus májfunkció hiányában igen kifejezett lehet. Kezelésére nátrium-hidrogén-karbonátot alkalmaznak:

Nátrium-hidrogén-karbonát, 4%-os oldat, intravénásan 2,5-4 ml/kg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai célszerűség határozza meg. Mély acidózis esetén azonban a nátrium-hidrogén-karbonát alternatívája lehet a trometamol - egy olyan gyógyszer, amely lehetővé teszi a hiperozmoláris hipernatrémia elkerülését.

Ebben a szakaszban gyakori az oliguria, ezért a prerenális okok kizárása után az ozmotikus diuretikumokkal vagy más, diuretikus hatású gyógyszerekkel, például dopaminnal végzett aktív terápiát „vese dózisban” (2,5 mg/kg/perc) kell elkezdeni:

Furoszemid intravénás bolusban 5-10 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg.

+

Dopamin intravénásan 2-4 mcg/kg/perc perfuzoron keresztül, az adagolás időtartamát a klinikai alkalmasság határozza meg.

A beavatkozás előtti májátültetésre jellemző, hogy viszonylag magas érzéstelenítő dózisokat kell alkalmazni: ebben az időszakban az izoflurán koncentrációja a gáz-érzéstelenítő keverékben általában maximum - 1,2-2 térfogat% (1-1,6 MAK) volt, viszonylag nagy - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (a teljes mennyiség 80%-áig) fentanilt és pipekurónium-bromidot kell alkalmazni bólus injekciók formájában. Ez azzal magyarázható, hogy egyrészt a szervezet telített farmakológiai gyógyszerekkel, másrészt ez a szakasz a legtraumatikusabb sebészeti szempontból. A beavatkozás előtti szakaszra a máj jelentős mechanikai elmozdulásai jellemzőek, amelyek a máj izolálása és a hepatectomia előkészítése során szükséges sebészeti beavatkozások (trakciók, forgatások, diszlokáció) miatt jelentkeznek. Ezek a tényezők nagyon jelentős hatással vannak a szisztémás hemodinamikára, az alsó vena cava nyomása alatt az előterhelés időszakos csökkenését, a szisztémás vérnyomás hirtelen ingadozását és relatív hipovolémiát okozva.

A májtranszplantáció a natív máj eltávolításával kezdődik röviddel a vérellátás leállítása és a májartéria és a vena portae kettéválasztása, valamint az inferior vena cava supra- és infrahepaticus részeinek elszorítása után. Ha az inferior vena cava elszorítása során nagy a nyelőcsővarixok megrepedésének kockázata, ideiglenesen Blakemore-katétert lehet behelyezni. A legtöbb transzplantációs központban a vénás visszaáramlás hirtelen csökkenésének és a CO csökkenésének, valamint az alsó testfélben, a belekben és a vesékben kialakuló vénás pangás elkerülése érdekében venovenózus bypass-t alkalmaznak. Ez lehetővé teszi a vér összegyűjtését a comb- és portális vénákból, és extrakorporálisan a hónaljvénába juttatását. A centrifugális pumpa lehetővé teszi a normál szisztémás véráramlás 20-50%-ának megfelelő térfogatú vérátáramlás biztosítását. A körben heparinizált kanülrendszerek is alkalmazhatók, ami kiküszöböli a szisztémás heparinozás szükségességét. A vénás bypass segít megőrizni a vesefunkciót, és nem növeli az általános morbiditást és mortalitást, de légembóliát okozhat, és trombózishoz vezethet. Ezenkívül a venovenózus bypass alkalmazása meghosszabbíthatja a beavatkozást és hozzájárulhat a hőveszteséghez. Inotrop támogatásra is szükség lehet a perctérfogat fenntartásához a bypass során.

A natív máj eltávolítása és egy neohepatikus máj beültetése általában aktív sebészeti beavatkozásokkal jár a rekeszizom alatt, csökkent légzési compliance-szal, atelektáziával és hipoventilációval. Ebben a szakaszban a PEEP hozzáadása és a megnövekedett belégzési nyomás segíthet minimalizálni ezeket a káros hatásokat. Az anhepatikus időszakban a metabolikus májfunkció hiánya miatt a gyors vérátömlesztésből eredő citrát-toxicitás kockázata meredeken megnő, ezért kalcium adagolása szükséges az ionizált kalciumtartalom 1 mmol/l felett tartása érdekében. A kalcium-kloridot leggyakrabban 2-4 ml-es bólusokban alkalmazzák.

A májfunkció hiánya ellenére a progresszív hiperkalémia inzulin infúzióval kezelhető, de a metabolikus acidózis, beleértve a laktátot is, nagyrészt korrigálatlan marad.

Az anhepatikus stádium alatt az érzéstelenítők fogyasztása általában meglehetősen mérsékelt. Az izoflurán szükséges koncentrációja 0,6-1,2 térfogatszázalékra (0,5-1 MAK) csökkenthető, a fentanil iránti igény 1 ± 0,44 μg/kg/h-ra csökken. A legtöbb betegnél az izomrelaxánsok iránti igény jelentősen csökken.

A nem máj eredetű (reperfúzió utáni) szakasz a máj- és portális vénák anasztomózisával és a grafton keresztüli véráramlás megindításával kezdődik. Még mielőtt az erek leszorításra kerülnének, a graftot albuminnal vagy a portális vénából származó vérrel átmossák, hogy eltávolítsák a levegőt, a sejttörmeléket és a tartósítószert. A végső oldás azonban nagy mennyiségű kálium- és savmetabolitot juttathat a keringésbe. Ezen a ponton ritmuszavarok, hipotenzió és szívmegállás léphet fel, és az aneszteziológusnak fel kell készülnie ezen metabolikus szövődmények azonnali kezelésére. Inotrop támogatásra van szükség a vazoaktív mediátorok okozta miokardiális depresszió, a túlterhelés miatti jobb szívfél-elégtelenség vagy a vénás levegőembólia okozta hipotenzió kezelésére. A pulmonális tromboembólia szintén okozhatja a reperfúzió során a kardiovaszkuláris összeomlást.

Általában a transzplantáción keresztüli reperfúzió során bekövetkező éles hemodinamikai eltolódások korrekciója után relatív hemodinamikai stabilitási időszak figyelhető meg. A szív- és érrendszeri depresszió második hulláma azonban akkor jelentkezik, amikor a véráramlás megindul a májartérián keresztül. Ebben a szakaszban nincsenek jelei a jobb szívfél túlterhelésének, nincsenek előfeltételei a hipervolémiának, és a CO csökkenésével járó kifejezett vaszkuláris dystoniát a második toxikus hullám, azaz a savas metabolitok kimosódása a máj artériás rendszeréből okozza. A tartós szisztémás értágulat meglehetősen gyorsan kialakul, amelyet a diasztolés nyomás jelentős csökkenése (akár 20-25 Hgmm-ig) jellemez. Ennek az állapotnak a korrigálásához néha vazopresszorok (mezaton, norepinefrin) adása szükséges, és infúziós terápia aktiválása.

A fentieken túlmenően a reperfúziós időszakot a hemokoagulációs rendszer zavarainak korrekciójának szükségessége kíséri. A májelégtelenség és a máj károsodott fehérjeszintézis-funkciója által okozott kezdeti hipokoagulációs állapotot súlyosbítja a nátrium-heparin szisztémás adagolásának szükségessége a hardveres venovenózus bypass megkezdése előtt. Ennek befejezése után a szabad nátrium-heparint protaminnal kell semlegesíteni. Ez a pillanat azonban potenciálisan veszélyes lehet egyrészt a hipokoaguláció megszüntetésekor az érrendszeri anasztomózisok esetleges trombózisa, másrészt a fokozott szöveti vérzés és a folyamatos vérzés miatt, ha a semlegesítést nem végzik el. Az érrendszeri anasztomózisok befejezésekor elfogadhatónak tekinthető mutató a 130-140 másodperces APTT. Ezekkel a mutatókkal nátrium-heparint nem alkalmaznak. Ugyanakkor aktív FFP infúziót (7-8 ml/kg/h) végeznek, proteázgátlókat (aprotinin), a-aminokapronsavat alkalmaznak. A véralvadási állapot folyamatos monitorozása nagyon fontosnak tűnik, mivel a műtét során súlyos koagulopátia alakulhat ki. A májátültetés során előforduló egyes koagulopátiák a nátrium-heparin nemkívánatos szekvestrációjával és azt követő kimosódásával járhatnak a transzplantátumból, amikor a szisztémás véráramba kerül.

A posztreperfúziós stádiumot a glükóz (akár 12-20 mmol/l-ig) és a laktát (akár 8-19 mmol/l-ig) fokozatos emelkedése jellemzi. Amint azonban a graft működni kezd, a hemodinamikai és metabolikus stabilitás fokozatosan helyreáll. Nagy mennyiségű FFP (akár 3-4 l) és vörösvérsejt-tömeg bevezetése a plazma citrátkoncentrációjának növekedését okozhatja, ami a korábbi aktív nátrium-hidrogén-karbonát-terápiával együtt metabolikus alkalózist okozhat. Az inotrop támogatás iránti igény általában csökken, a diurézis pedig fokozódik még a korábbi hepatorenális szindrómában szenvedő betegeknél is, bár a legtöbb esetben furoszemiddel történő stimulálása szükséges. A műtét az epe kiáramlásának valamilyen formában történő helyreállításával zárul - a recipiens epevezetékeinek és a graftnak a közvetlen anasztomózisával vagy Roux choledochojejunostomia segítségével.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Májátültetés gyermekeknél

Világszerte a májátültetések körülbelül 20%-át gyermekeknél végzik, és ezeknek a recipienseknek jelentős része 5 év alatti. A gyermekeknél a májelégtelenség leggyakoribb oka a veleszületett epeúti atresia, ezt követik a veleszületett anyagcsere-zavarok, amelyek közé tartozik az alfa-1 antitripszin-hiány, a glikogéntárolási betegségek, a Wilson-kór és a tirozinémia. Az utolsó három állapot elsősorban a hepatociták biokémiai hibáival jár, ezért csak olyan eljárással gyógyíthatók, mint a májátültetés.

A gyermekeknél végzett ortotopikus májátültetés egyes aspektusai egyediek. Például az epeúti atresiában szenvedő beteg gyermekeknél gyakran már az élet első napjaiban vagy heteiben dekompressziót alkalmaznak a Kasai-eljárással (choledochoejejunostomia). A korábbi bélműtétek bonyolíthatják a laparotomiát a májátültetés előtti szakaszban, valamint az epeelvezetés helyreállítását. Számos szerző megjegyzi, hogy a vénás vénás bypass gyakran nem kivitelezhető 20 kg-ig terjedő testsúlyú betegeknél, mivel az alsó testfelszín vénás túlterhelése, a portális véna és az alsó cava összenyomódásával együtt, oliguriához és bélrendszeri szövődményekhez vezethet ebben a csoportban a kisgyermekeknél. A túl nagy graft a vérmennyiség jelentős részét megkötheti, növelve a reperfúzió utáni túlzott káliumfelszabadulás kockázatát, és súlyos hipotermiához vezethet.

Saját tapasztalataink azonban azt mutatják, hogy a vénás-vénás bypass segítségével sikeres transzplantáció lehetséges 10-12 kg súlyú gyermekeknél. Megjegyezhetjük, hogy a kisgyermekekre jellemző probléma a hőmérséklet-ingadozás. Ezenkívül a testhőmérséklet eltolódhat mind a hipotermia felé, amelyet az extrakorporális bypass súlyosbít, mind a 39°C-ra való hőmérséklet-emelkedés felé. Véleményünk szerint a hipo- és hipertermia leküzdésének leghatékonyabb módja a vízhólyagok és a termoruhák használata, amelyek lehetővé teszik a felesleges hőtermelés elvezetését vagy a beteg felmelegítését, a körülményektől függően.

A világstatisztikák szerint az ortotopikus májátültetés utáni gyermekek teljes egyéves túlélése 70-75%, de a fiatalabb (3 év alatti) és a kis (12 kg alatti) beteg gyermekek eredményei nem ilyen rózsásak (az egyéves túlélés 45-50%). Az alacsonyabb túlélés fő okának a májartéria trombózisának magas előfordulását tekintik kisgyermekeknél, ami viszont az artéria méretével és a csökkentett méretű májhasadék alkalmazásával függ össze.

A szabálysértések kijavítása

Egy jól funkcionáló graftban a metabolikus savak, beleértve a laktátot is, továbbra is metabolizálódnak, és a műtét későbbi szakaszában jelentkező szisztémás alkalózis korrekciót igényelhet. Gondos posztoperatív tüdőellátás szükséges, mivel szövődmények, például rekeszizom-sérülés, nozokomiális tüdőgyulladás és masszív vérátömlesztéssel járó RDS léphetnek fel. A graft funkciójának elsődleges elégtelensége ma már viszonylag ritka szövődménye a májátültetésnek, valószínűleg a modern tartósítószerek széles körű alkalmazásának, valamint a sebészeti és aneszteziológiai technikák fejlődésének köszönhetően.

A műtét pontos fázisba állítása határozza meg az aneszteziológus intézkedéseinek taktikáját a műtéti helyzetnek és a beteg állapotának megfelelően. A modern gyógyszerek - izoflurán, midazolám, extrahepatikus anyagcseréjű izomlazítók (cisatracurium-bezilát) - alkalmazása lehetővé teszi az anesztézia szabályozhatóságának növelését és a betegek korai extubációjának biztosítását.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Májátültetés: a beteg állapotfelmérése a műtét után

A modern anesztetikumokon, például izofluránon és szevofluránon alapuló modern érzéstelenítési technikák alkalmazása lehetővé tette a tüdő posztoperatív mesterséges és segített lélegeztetésének idejének 2-4 órára való hirtelen csökkentését. A korai extubáció jelentősen csökkenti a légzőrendszerből eredő lehetséges szövődmények számát, ugyanakkor nagyon sürgetővé teszi a megfelelő és megbízható fájdalomcsillapítás problémáját a posztoperatív időszakban. Erre a célra hagyományosan opioidokat használnak - morfint, trimeperidint, tramadolt, valamint ketorolakot és más gyógyszereket. Az adagokat szigorúan egyénenként választják ki. Az immunszuppresszánsok (prednizolon, ciklosporin) kinevezése szinte állandó magas vérnyomás jelenlétét okozza ezeknél a betegeknél. Egyes betegek fejfájást és görcsös készenlétet tapasztalnak a korai adaptációs időszakban.