Akut leukémia

Akut leukémia akkor alakul ki, amikor egy vérképző őssejt rosszindulatú átalakuláson megy keresztül primitív, differenciálatlan sejtté, amely rendellenes élettartammal rendelkezik.

A limfoblasztok (ALL) vagy mieloblasztok (AML) rendellenes proliferatív képességet mutatnak, kiszorítják a normál csontvelőt és a vérképző sejteket, vérszegénységet, trombocitopéniát és granulocitopéniát okozva. A véráramba kerülve különböző szervekbe és szövetekbe, többek között a májba, a lépbe, a nyirokcsomókba, a központi idegrendszerbe, a vesékbe és az ivarmirigyekbe is bejuthatnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Az akut leukémia tünetei

A tünetek általában csak napokkal vagy hetekkel a diagnózis felállítása előtt jelentkeznek. A károsodott vérképzés okozza a leggyakoribb tüneteket (vérszegénység, fertőzések, véraláfutások és vérzés). Egyéb tünetek és panaszok nem specifikusak (pl. sápadtság, gyengeség, rossz közérzet, fogyás, tachycardia, mellkasi fájdalom), és a vérszegénységre és a hipermetabolikus állapotra vezethetők vissza. A láz oka általában ismeretlen, bár a granulocitopénia gyorsan progrediáló és potenciálisan életveszélyes bakteriális fertőzésekhez vezethet. A vérzés leggyakrabban petechiákként, véraláfutási hajlamként, orrvérzésként, ínyvérzésként vagy rendszertelen menstruációként jelentkezik. A vérvizelés és a gyomor-bélrendszeri vérzés ritkábban fordul elő. A csontvelő és a csonthártya beszűrődése ossalgiákat és artralgiákat okozhat, különösen akut limfoblasztos leukémiában szenvedő gyermekeknél. Az elsődleges központi idegrendszeri érintettség vagy leukémiás agyhártyagyulladás (fejfájás, hányinger, ingerlékenység, agyidegbénulás, görcsrohamok és papilladema formájában jelentkezik) ritka. A leukémiás sejtek extramedulláris infiltrációja nyirokcsomó-megnagyobbodást, lépmegnagyobbodást, hepatomegaliát és leukémiákat (kiemelkedő bőrfelületek vagy nem viszkető bőrkiütés) okozhat.

Az akut leukémia diagnózisa

Az első elvégzendő vizsgálatok a teljes vérkép és a perifériás vérkenet. A pancitopénia és a blasztsejtek jelenléte a vérben akut leukémiát jelez. A blasztformák szintje a vérben elérheti a 90%-ot, a leukociták teljes számának jelentős csökkenése mellett. Bár a diagnózis gyakran felállítható perifériás vérkenetből, csontvelővizsgálatot (aspirációt vagy vékonytű biopsziát) kell végezni. A csontvelőben lévő blasztok 30-95%-ot tesznek ki. A súlyos pancitopénia differenciáldiagnózisában figyelembe kell venni az olyan rendellenességeket, mint az aplasztikus anémia, a B12-vitamin- és folsavhiány, a vírusfertőzések (például fertőző mononukleózis ₎ és a fertőző betegségekben (például tuberkulózis) fellépő leukémiás reakciók, amelyek a blasztformák számának növekedésében nyilvánulhatnak meg.

A hisztokémiai, citogenetikai, immunfenotípus-meghatározási és molekuláris biológiai vizsgálatok segítenek megkülönböztetni az akut limfoblasztos leukémiában előforduló blasztokat az akut mieloblasztos leukémiától vagy más kóros folyamatoktól. Az áramlási citometria a B- és T-limfociták, valamint a mieloid sejtek elleni specifikus monoklonális antitestek elemzésével segít a leukémiák megkülönböztetésében, ami a kezelés kiválasztásának fő szempontja.

Egyéb laboratóriumi eltérések lehetnek a hiperurikémia, hiperfoszfatémia, hiperkalémia vagy hipokalémia, emelkedett máj transzaminázszint vagy szérum laktát-dehidrogenáz szint, hipoglikémia és hipoxia. Lumbálpunkciót és fej komputertomográfiát végeznek a központi idegrendszeri érintettség, B-sejtes akut limfoblasztos leukémia, magas fehérvérsejtszám vagy magas laktát-dehidrogenáz szint tüneteit mutató betegeknél. Mellkasröntgen vizsgálatot végeznek, ha a mediastinumban tömeges elváltozás van jelen, és ezen felül komputertomográfia is végezhető. Mágneses rezonancia képalkotás, komputertomográfia és ultrahang segítségével felmérhető a lép érintettségének és más szervek leukémiás infiltrációjának mértéke.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Akut leukémia kezelése

A kezelés célja a teljes remisszió elérése, beleértve a klinikai tünetek megszűnését, a vérsejtszám normalizálódását, a vérképzés normalizálódását 5% alatti blasztszámmal, valamint a leukémiás klón eliminálását. Bár az akut limfoblasztos és mieloblasztos leukémia kezelésének alapelvei hasonlóak, a kemoterápiás kezelések eltérőek. Az átfogó megközelítés szükségessége, amely figyelembe veszi a beteg klinikai jellemzőit és a meglévő kezelési protokollokat, tapasztalt szakemberek részvételét igényli a terápiában. A kezelést, különösen a kritikus időszakokban (pl. remisszió indukciója), speciális orvosi központban kell elvégezni.

Akut leukémia fenntartó kezelése

A vérzés gyakran trombocitopénia következménye, és általában vérlemezke-transzfúzióval elmúlik. Profilaktikus vérlemezke-transzfúziót akkor alkalmaznak, ha a vérlemezkeszám 10 000/μl alá esik; magasabb, 20 000/μl alatti határértéket alkalmaznak azoknál a betegeknél, akiknél a tünetek hármasa jelentkezik, beleértve a lázat, a disszeminált intravaszkuláris koagulációt és a kemoterápia utáni mukozitist. A vérszegénységet (80 g/l alatti hemoglobinszint) vörösvérsejt-transzfúzióval kezelik.

A neutropéniás, immunszuppresszált betegek súlyos fertőzésekben szenvednek, amelyek gyorsan progrediálhatnak a szokásos klinikai tünetek nélkül. Megfelelő vizsgálatok és tenyésztések után a lázas vagy láztalan, 500/mm3-nél alacsonyabb neutrofilszámú betegeket széles spektrumú antibiotikumokkal kell kezelni, amelyek mind a Gram-pozitív, mind a Gram-negatív organizmusokat lefedik (pl. ceftazidim, imipenem, cilastatin). A gombás fertőzések, különösen a tüdőgyulladások, gyakoriak és nehezen diagnosztizálhatók, ezért ha az antibiotikumok 72 órán belül hatástalanok, empirikus gombaellenes terápiát kell kezdeni. Refrakter pneumonitisben szenvedő betegeknél Pneumocystis jiroveci (korábban P. carinii) vagy vírusfertőzés esetén fontolóra kell venni a bronchoszkópiát, a bronchoalveoláris lavage-ot és a megfelelő kezelést. Gyakran szükséges az empirikus terápia trimetoprim-szulfametoxazollal (TMP-SMX), amfotericinnel és aciklovirral vagy analógjaikkal, gyakran granulocita-transzfúzióval együtt. A granulocita-transzfúziók hasznosak lehetnek neutropéniában és Gram-negatív vagy más súlyos szepszisben szenvedő betegeknél, de profilaktikus hatásosságuk nem bizonyított. Gyógyszerindukált immunszuppresszióban szenvedő és opportunista fertőzés kockázatának kitett betegeknél TMP-SMX-et kell adni a P. jiroveci okozta tüdőgyulladás megelőzésére.

A leukémiás sejtek gyors lízise a terápia korai szakaszában (különösen akut limfoblasztos leukémia esetén) hiperurikémiát, hiperfoszfátémiát és hiperkalémiát (tumorlízis szindróma) okozhat. A szindróma megelőzése magában foglalja a fokozott hidratációt (a napi folyadékbevitel megduplázását), a vizelet lúgosítását (pH 7-8) és az elektrolitszint monitorozását. A hiperurikémia csökkenthető allopurinol (xantin-oxidáz inhibitor) vagy rasburikáz (rekombináns urát-oxidáz) adásával a kemoterápia előtt, a xantin húgysavvá alakulásának csökkentése érdekében.

A pszichológiai támogatás segíthet a betegeknek és családjaiknak megbirkózni a betegség sokkjával és a potenciálisan életveszélyes betegség kezelésének kihívásaival.

Akut leukémia prognózisa

A gyógyulás reális cél akut limfoblasztos és mieloid leukémia esetén, különösen fiatal betegeknél. Csecsemőknél és idősebb betegeknél, valamint máj- vagy veseelégtelenségben, központi idegrendszeri érintettségben, mielodiszpláziában vagy magas leukocitózisban (> 25 000/μL) szenvedő betegeknél a prognózis rossz. A kezeletlen betegek túlélése általában 3-6 hónap. A prognózis a kariotípustól függően változik.