Cholestasia

Cholestasis - torlódás és csökken bejövő 12-duodenum epe kiválasztás miatt megsértése miatt patológiás folyamat bármely részén a hepatocita hogy Vater mellbimbó. Az elhúzódó cholestasis több hónapig vagy évig vezet a máj biliaris cirrhosis kialakulásához. A cirrózis kialakulását nem kíséri éles változások a klinikai képen. Diagnózis biliaris cirrhosis morfológiai, beállítva a regenerálódás-csomópontok máj zsugorodással és olyan tünetek, mint encephalopathia, máj- vagy folyadék-visszatartás.

Funkcionális szempontból a cholestasis a tubuláris epevezetés, a vízkiválasztás és a szerves anionok (bilirubin, epesavak) csökkenését jelenti.

Morfolológiailag a cholestasis az epének felhalmozódását jelenti hepatocytákban és epevezetékekben.

Klinikailag a cholestasis az epeiben kiválasztandó komponensek vérének késleltetését jelenti. Növeli az epesavak koncentrációját a vérszérumban. A klinikai tünetek a viszkető bőr (nem mindig), az alkalikus foszfatáz szintje (epiáris izoenzim), a szérum GGTP szintje.

[1], [2], [3], [4],

A cholestasis okai

Az epével való áthaladás bármely szinten meg lehet figyelni, az intrahepátiás csatornáktól a Fater mellbimbó ampullájáig. Az intrahepátiás kolesztázis okai közé tartozik a hepatitis, a kábítószerek toxikus hatásai és az alkoholos májbetegség. Rarer okozók közé tartozik az elsődleges epe cirrhosis, terhes kolesztázis és metasztatikus rák.

A kolesztaza extrahepatikus okai közé tartoznak a közös epevezeték és a hasnyálmirigyrák. Kevésbé gyakori a közös epevezeték szűkület (általában együtt járó átadása előző művelet), légcsatorna rák, hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy pseudocysta, és szklerotizáló cholangitis.

A cholestasis okai

[5], [6]

Hogyan fejlődik a kolesztaza?

A kolesztázis kialakulásának mechanizmusai komplexek, még mechanikus elzáródással is. A patofiziológiai mechanizmusok tükrözik az epe elemek (legfontosabb - bilirubin, epesók és lipidek) hiányát a belekben és a felszívódásban, ami a szisztémás véráramba való belépéshez vezet. A szék a leggyakoribb elszíneződés miatt a bilirubin kis mennyiségű belélegzése a belekben. Az epesavak hiánya malabszorpcióhoz vezethet, ami a zsíroldható vitaminok (különösen A, K és D) steatójuját és hiányát okozhatja; A K-vitamin hiánya a protrombinszint csökkenéséhez vezethet. Hosszantartó kolesztázis esetén a D-vitamin és a kalcium egyidejű felszívódása csontritkuláshoz vagy osteomalacia kialakulásához vezethet.

A bilirubin átjutásának megsértése vegyes hiperbilirubinémia kialakulásához vezet. Bizonyos mennyiségű konjugált bilirubin belép a vizeletbe és sötét színt ad. A vérben keringő epesav-sók magas szintje valószínűleg társul a viszketés megjelenésével. Növelése a koleszterinszintet és a foszfolipidek vezet hiperlipidémia, bár a zsír felszívódási zavar (ez hozzájárul növekedéséhez szintézise a máj koleszterin és csökkentését a vérplazmában az észterezés); a trigliceridszint jelentős változása nem fordul elő. A lipidek a vérben, mint speciális, atipikus, alacsony sűrűségű lipoprotein, az úgynevezett lipoprotein X-ként keringenek.

Pathogenesis cholestasis

Neollectrikus konjugált hiperbilirubinémia

A bilirubin metabolizmus zavarait, amelyek a koleszázis nélküli konjugált hyperbilirubinémiát okozzák, klinikai tünetek és szövődmények nélkül jelentkeznek, a sárgaság kivételével. A Gilbert-szindrómában nem konjugált hiperbilirubinémiával ellentétben a bilirubin megjelenhet a vizeletben. Az aminotranszferázok és az alkalikus foszfatáz szintje a normál határértékeken belül marad. A kezelés nem szükséges.

A cholestasis tünetei

Dubin-Johnson szindróma

Ez a ritka autoszomális recesszív betegség a bilirubin károsodott glükoro-nid kiválasztódásához vezet. A betegséget általában májbiopsziával diagnosztizálják; míg a máj melanin-szerű anyag intracelluláris felhalmozódása következtében jelentős mértékben pigmentálódik, de egyébként a máj szövettani szerkezete normális.

[7], [8], [9], [10], [11]

Rotor szindróma

Ez egy ritka betegség, amely klinikailag hasonlóan alakul, mint a Dubin-Johnson szindróma, de a máj pigmentáció nem ismert, bár más finom anyagcsere-különbségek vannak.

A nem konjugált hiperbilirubinémia a bilirubin metabolizmusának megsértését jelenti, amely fokozott szintézisét vagy a konjugáció megzavarását jelenti.

Hemolízis

Az eritrociták hemolízise a bilirubin fokozott szintézisének leggyakoribb és klinikailag legfontosabb oka. Annak ellenére, hogy az egészséges máj megköti a felesleges bilirubint, a hemolízis vezethet ellenőrizetlen növekedéséhez. Azonban még intenzív hemolízissel is, a szérum bilirubin ritkán ér el 5 mg / dl (> 86 μmol / l) értéket meghaladó értékeket. Ugyanakkor a májbetegséggel szembeni hemolízis a bilirubin szintjének szignifikáns emelkedését okozhatja; ezekben az esetekben a ductalis izületi ürítés is károsodott, ami egyes esetekben a konjugált hiperbilirubinémiához vezet.

Gilbert-szindróma

Gilbert-szindróma valószínűleg egy tünetmentes betegség és mérsékelt, konjugált hiperbilirubinémia egész életében; krónikus májgyulladás vagy egyéb májbetegség esetén alkalmazható. Gilbert-szindróma a lakosság 5% -ában fordul elő. A családtörténet nyomon követhető, de nehéz elképzelni egy tiszta képet.

A patogenezis összetett zavart okoz a bilirubin metabolizmusában a májban. Ugyanakkor a glukuroniltranszferáz aktivitása csökken, bár nem olyan szignifikáns, mint a Kriegler-Nayar-szindróma II. Sok beteg szintén kissé felgyorsította a vörösvérsejtek elpusztítását, de ez nem magyarázza a hyperbilirubinémiát. A máj szövettani szerkezete a normál határértékeken belül van.

Gilbert-szindróma gyakran észlelt egybeesés a fiatalok körében kimutatására emelkedett bilirubin, amelyek mennyisége általában 2 és 5 mg / dl (34-86 mikromol / l), és hajlamos arra, hogy növelje éhezés alatt és a stressz.

Gilbert-szindróma meg kell különböztetni a hepatitis feltárása bilirubin frakciókat, amelyek bemutatják a túlsúlya nem kötött bilirubin, normális szinten a májfunkciós tesztek, és távollétében bilirubin a vizeletben. Az anémia és a retikulocitózis hiánya lehetővé teszi a hemolízis kizárását. Különleges kezelés nem szükséges.

A Kriegler-Nayar-szindróma

Ez ritka, örökletes szindróma, amely a glükuroniltranszferáz enzim hiányosságához kapcsolódik. Autoszomális recesszív I típusú (teljes) betegségben kimutatható hyperbilirubinemiát figyeltek meg. Általában a bilirubin encephalopathiában halnak meg 1 évesen, de felnőttkorra élhetnek. A kezelés magában foglalja az UFO-t és a májátültetést. Autoszomális domináns, II. Típusú (parciális) betegségben szenvedő betegek (amelyek változó penetrációt mutatnak) a hyperbilirubinémia kevésbé expresszálódik [<20 mg / dl (<342 μmol / L)]. Hajlamosak a felnőttkori életre, neurológiai rendellenességek nélkül. A fenobarbitál (1,5-2,0 mg / kg orálisan naponta háromszor) hatékony lehet, ami a májsejtek mikroszóma enzimjeit indukálja.

Elsődleges bypass giperbilirubinemia. Ez egy ritka családi jóindulatú állapot, amely a korai jelölt bilirubin hiperprodukciójához kapcsolódik.

A kolesztázis osztályozása

A kolesztázis extra- és intrahepápiás, valamint akut és krónikus.

Extrahepaticus cholestasis kialakul az epevezetékek mechanikai elzáródásával, általában a májon kívül; ugyanakkor a máj kapuk kolangiokarcinóma elzáródása is, amely csíráztatja a fő intrahepátiás csatornákat, szintén ennek a csoportnak tulajdonítható. Az extrahepatikus kolesztázis leggyakoribb oka a közös epevezeték kõje; Egyéb okok közé tartozik a hasnyálmirigyrák és a halálos mellbimbó, a jóindulatú csatorna szűkületek és a kolangiokarcinóma.

[12], [13],

Diagnózis cholestasis

Az értékelés alapja az anamnézis, a fizikális vizsgálat és a diagnosztikai vizsgálatok. Nagyon fontos a differenciáldiagnosztika a méhen belüli és az extrahepatikus okok között.

A kolesztázis sárgasághoz vezet, a vizelet sötétebbé válik, a széklet elszíneződése és az általános bőrviszketés. Ha cholestasis van egy krónikus lefolyású, alakulhat túlzott vérzés (miatt felszívódási zavar K-vitamin) vagy csontfájdalom (oszteoporózis következménye miatt felszívódási zavar a D-vitamin és kalcium). Hasi fájdalom és az általános tünetek (pl, étvágytalanság, hányás, láz) tükrözik a kiváltó ok, nem csak szolgálhat megnyilvánulásai cholestasis. Tünetei hepatitis okozza az alkoholizmus vagy a fogadó potenciálisan veszélyes abból a szempontból, cholestasis gyógyszerek utalnak intrahepaticus cholestasis. Vagy hepatikus kólikás fájdalom, jellemző betegségek a hasnyálmirigy (például hasnyálmirigy-rák), bevonják extrahepatikus epepangás.

[14], [15], [16], [17]

Fizikai vizsgálat

A krónikus cholestasis is előfordulhat sötét bőr pigmentáció, excoriations (miatt viszketés) vagy bőr lipid lerakódások (xanthelasma vagy xanthoma). A krónikus hepatocelluláris betegségek tünetei (pl. Pikkelyerek, splenomegalia, ascites) az intrahepatikus kolesztiázis jelenlétét jelzik. A kolecisztitás tünetei extrahepatikus kolesztiázisra utalnak.

Laboratóriumi kutatás

Az etiológiától függetlenül az alkalikus foszfatáz szintjének jellegzetes növekedése tükrözi fokozott szintézisét, mint a csökkent kiválasztódást. Az aminotranszferáz szint általában mérsékelten emelkedik. A bilirubin szintje változó. Annak érdekében, hogy tisztázza az oka a növekedés az alkalikus foszfatáz, azzal a feltétellel, hogy a többi májfunkciós értékek a normál tartományon belül, akkor meg kell határozni a szintet gammaglutamiltranspeptidazy (GGT). Ha májelégtelenség gyanúja merül fel, meg kell határozni a PV (általában a MHO-t). Sajnálatos módon sem az alkalikus foszfatáz és a GGT szintje, sem a bilirubin szintje nem tükrözi a kolesztázis okait.

Néha más laboratóriumi vizsgálatok is segítenek a kolesztiáz okának tisztázásában. Szintjének növelése aminotranszferáz sugallja hepatocelluláris rendellenességek, de növelik a sok beteg extrahepaticus cholestasis, különösen akut elzáródása a közös epevezeték kő. A szérum amiláz magas szintje nemspecifikus index, de a közös epevezeték teljes elzáródását jelzi. A meghosszabbított PV vagy MHO korrekciója a K-vitamin bevitele után extrahepatikus elzáródást jelez, de ez a májsejtes rendellenességekben megfigyelhető. Az antimitokondriális antitestek kimutatása kifejezetten a máj primer biliaris cirrhosisát mutatja.

Az epevezeték instrumentális vizsgálata kötelező. Ultrahang, CT és az MRI képes észlelni dilatáció a közös epevezeték, amely általában akkor fordul elő, néhány órával azután, hogy a tünetek mechanikus elzáródás. Ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei meg tudják állapítani az elzáródás fő okait; Általában az epeköveket jól diagnosztizálták ultrahangvizsgálat és hasnyálmirigy károsodás - a CT. Az ultrahang általában előnyösebb az alacsonyabb költségek és az ionizáló sugárzás hiánya miatt. Ha ultrahang beállítása extrahepaticus akadály, de ez okozott az oka látható informatívabb vizsgálatot általában endoszkópia vagy mágneses rezonancia choiangiopankreatográfia (ERCP, MRCP). Diagnosztikus laparoszkópia vagy laparotomia ritkán használják, csak abban az esetben progressziójának extrahepaticus akadály, és ha ez nem állapítható meg az ok más műszeres módszerekkel. A májbiopszia mutatja gyanúja intrahepaticus cholestasis, ha a diagnózist nem állította non-invazív diagnosztikai eljárások. Mivel ez a manipuláció károsítja a epeutak, ami oda vezethet, hogy hashártyagyulladás, törölni kell, mielőtt a biopszia dilatáció és az epevezeték (ultrahangvizsgálat CT).

Diagnózis cholestasis

Kezelési kolesztaza

Az extrahepatikus epeúti elzáródás mechanikus dekompresszióval jár. Más esetekben a mögöttes ok, a megnyilvánulások és szövődmények (pl. A vitaminok felszívódása) kezelésére van szükség.

Az epeutak dekompressziója rendszerint laparotómia, endoszkópia (pl. Csővezetékek eltávolítására), vagy falak és vízelvezetés szigorú és részleges elzáródása esetén szükséges. Ha egy inoperábilis rosszindulatú daganatot elzártak, a sztent általában transzhepatikusan vagy endoszkóposan telepítik a megfelelő vízelvezetés biztosítása érdekében.

Kezelési kolesztaza

Pruritus tipikusan eltűnik eltávolítása után a fő oka a cholestasis vagy vételére kolesztiramin dózisban 2-8 g orálisan napi 2 alkalommal. A kolesztiramin az epesavakat a bélben köti össze. Azonban a kolesztiramin hatástalan a teljes epeúti elzáródással. Ha a hepatocelluláris rendellenességek nem expresszálódnak hipoprotrombinémia általában kompenzálható a készítmények K-vitamin kalcium hozzáadásával és D-vitamin, vagy anélkül egy biszfoszfonát, csak kissé lassítani a csontritkulás, a hosszú és visszafordíthatatlan során cholestasis. Vitamin-pótlás, hogy megakadályozza hiány és tünetek súlyos steatorrhea minimalizálható kicserélésével étkezési zsír (közepes láncú) trigliceridek.