Cholestasis - kezelés

A kolesztázis gyógyszeres kezelése

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Viszketés kezelése

Az epeutak drenázsa. Az epeúti elzáródásban szenvedő betegeknél a viszketés az epeutak külső vagy belső drenázsa után 24-48 órán belül megszűnik vagy jelentősen csökken.

Kolesztiramin. Amikor ezt az ioncserélő gyantát részleges epeúti elzáródásban szenvedő betegeknél alkalmazzák, a viszketés 4-5 nap után megszűnik. Feltételezik, hogy a kolesztiramin az epesavak béllumenben történő megkötésével és a széklettel történő eltávolításával csökkenti a viszketést, de ez a hatásmechanizmus csak hipotetikus, mivel az epeúti viszketés oka továbbra sem tisztázott. Amikor a kolesztiramin 4 g-os (1 tasak) dózisban kerül bevételre reggeli előtt és után, a gyógyszer duodenumban való megjelenése egybeesik az epehólyag összehúzódásaival. Szükség esetén az adag további emelése lehetséges (4 g ebéd és vacsora előtt). A fenntartó adag általában 12 g/nap. A gyógyszer hányingert és ellenszenvet okozhat. A gyógyszer alkalmazása különösen hatékony a viszketés leküzdésében primer biliáris cirrózisban, primer szklerotizáló kolangitiszben, atresiában és az epevezetékek szűkületében szenvedő betegeknél. A szérumban az epesavak és a koleszterin szintjének csökkenése, a xantómák csökkenése vagy eltűnése figyelhető meg.

A kolesztiramin még egészséges embereknél is növeli a széklet zsírtartalmát. A gyógyszert minimálisan hatásos dózisban kell alkalmazni. A K-vitamin felszívódásának romlása miatt hipoprotrombinémia alakulhat ki, ami az intramuszkuláris adagolás indikációja.

A kolesztiramin kötődhet a kalciumhoz, más zsírban oldódó vitaminokhoz és az enterohepatikus keringésben részt vevő gyógyszerekhez, különösen a digitoxinhoz. A kolesztiramint és más gyógyszereket külön kell bevenni.

Az urzodeoxikólsav (napi 13-15 mg/kg) csökkentheti a viszketést primer biliáris cirrózisban szenvedő betegeknél epehajtó hatása vagy a toxikus epesavak képződésének csökkenése miatt. Az urzodeoxikólsav alkalmazása a biokémiai paraméterek javulásával jár gyógyszer okozta epeúti elzáródás esetén, de a gyógyszer viszketéscsillapító hatását különböző epeúti állapotokban nem bizonyították.

A viszketés gyógyszeres kezelése

Hagyományos	Kolesztiramin
A hatás nem állandó.	Antihisztaminok; ursodeoxikólsav; fenobarbitál
Óvatosságot igényel	Rifampicin
A hatékonyságot vizsgálják	Naloxon, nalmefén; ondanszetron;

S-adenozil-metionin; propofol

Az antihisztaminokat kizárólag nyugtató hatásuk miatt használják.

A fenobarbitál csökkentheti a viszketést azoknál a betegeknél, akik más kezelésekkel szemben rezisztensek.

Az opiát antagonista naloxonról kimutatták, hogy intravénásan adva csökkenti a viszketést, de hosszú távú használatra nem alkalmas. Az orális opiát antagonista nalmefén biztató eredményeket mutatott. További kontrollált vizsgálatok eredményeire várnak; jelenleg nincs kereskedelmi forgalomban kapható készítmény.

Az 5-hidroxitriptamin receptor 3-as típusú antagonista ondanszetron csökkentette a viszketést egy randomizált vizsgálatban. A mellékhatások közé tartozik a székrekedés és a májfunkciós tesztek változásai. A gyógyszerrel kapcsolatban további vizsgálatokra van szükség.

Az intravénásan adott altató propofol a betegek 80%-ánál csökkentette a viszketést. A hatást csak rövid távú alkalmazás esetén vizsgálták.

Az S-adenozil-L-metionint, amely javítja a membrán fluiditását, antioxidáns és számos egyéb hatással rendelkezik, az epeúti elzáródás kezelésére használják. A kezelés eredményei ellentmondásosak, és a gyógyszer alkalmazása jelenleg nem lépi túl a kísérleti vizsgálatok határait.

A rifampicin (300-450 mg/nap) 5-7 napig csökkenti a viszketést, ami enzimindukciónak vagy az epesavfelvétel gátlásának tudható be. A lehetséges mellékhatások közé tartozik az epekőképződés, a 25-OH-kolekalciferol szintjének csökkenése, a gyógyszermetabolizmusra gyakorolt hatások és az antibiotikum-rezisztens mikroflóra megjelenése. A rifampicin hosszú távú alkalmazásának biztonságosságát még nem állapították meg, ezért a gyógyszerrel történő kezeléshez gondos betegkiválasztás és monitorozás szükséges.

Szteroidok: A glükokortikoidok csökkentik a viszketést, de jelentősen rontják a csontszövet állapotát is, különösen posztmenopauzás nőknél.

A metiltesztoszteron 25 mg/nap szublingválisan 7 napig csökkenti a viszketést, és férfiaknál alkalmazzák. Az anabolikus szteroidok, mint például a sztanazolol (5 mg/nap), kevésbé virilizáló hatásúak, de ugyanolyan hatékonyságúak. Ezek a gyógyszerek fokozzák a sárgaságot, és egészséges emberekben intrahepatikus epeúti epeúti megbetegedést okozhatnak. Nem befolyásolják a májfunkciót, de csak refrakter viszketés esetén és a legalacsonyabb hatásos dózisban szabad alkalmazni őket.

A plazmaferézist hiperkoleszterinémiával és xantomatózus neuropátiával összefüggő, kezelésre nem reagáló viszketés esetén alkalmazzák. Az eljárás átmeneti hatást biztosít, költséges és munkaigényes.

Fototerápia: A napi 9-12 perces UV-besugárzás csökkentheti a viszketést és a pigmentációt.

A májátültetés lehet az egyetlen kezelési mód egyes, refrakter viszketésben szenvedő betegeknél.

Epeúti dekompresszió

A sebészeti vagy konzervatív kezelés indikációit az elzáródás oka és a beteg állapota határozza meg. Choledocholithiasis esetén endoszkópos papillosphincterotomiát és kőeltávolítást alkalmaznak. Műtétképes betegeknél rosszindulatú daganat okozta epeúti elzáródás esetén felmérik annak reszekábilitását. Ha a sebészeti kezelés és a daganat eltávolítása lehetetlen, az epevezetékeket endoszkóposan, vagy sikertelenség esetén perkután behelyezett endoprotézissel drenálják. Alternatív megoldásként biliodigesztív anasztomózisok felhelyezése is lehetséges. A kezelési módszer megválasztása a beteg állapotától és technikai lehetőségeitől függ.

A beteg felkészítése ezen kezelések bármelyikére fontos a szövődmények, többek között a veseelégtelenség (amely a betegek 5-10%-ánál fordul elő) és a szepszis megelőzése érdekében. A véralvadási zavarokat parenterális K-vitaminnal korrigálják. A kiszáradás és az artériás hipotenzió megelőzése érdekében, amelyek akut tubuláris nekrózishoz vezethetnek, intravénás folyadékot (általában 0,9%-os nátrium-klorid-oldatot) adnak be, és figyelemmel kísérik a folyadékegyensúlyt. A mannitot a vesefunkció fenntartására használják, de a beteget nem szabad dehidratálni a használata előtt. A legújabb vizsgálatok kétségbe vonják a mannit hatékonyságát. A műtét utáni veseelégtelenség részben a keringő endotoxinnak tudható be, amely intenzíven felszívódik a bélből. Az endotoxin felszívódásának csökkentése érdekében dezoxikólsavat vagy laktulózt adnak be orálisan, amelyek látszólag megakadályozzák a vesekárosodást a posztoperatív időszakban. Ezek a gyógyszerek hatástalanok azokban az esetekben, amikor a veseelégtelenség a műtét előtt fennállt.

A műtétek, kezelések és diagnosztikai manipulációk utáni szeptikus szövődmények kockázatának csökkentése érdekében előzetesen antibiotikumokat írnak fel. A manipulációk utáni kezelés időtartama attól függ, hogy mennyire hangsúlyosak a szeptikus szövődmények jelei, és mennyire volt sikeres az epeúti dekompresszió.

A magas posztoperatív mortalitási és szövődményarányt meghatározó fontos tényezők közé tartozik a 30%-os vagy annál alacsonyabb kiindulási hematokrit, a 200 μmol/l-nél (12 mg%) magasabb bilirubinszint és a rosszindulatú daganat okozta epeúti elzáródás. A súlyos preoperatív sárgaság csökkenthető perkután külső epeúti drenázzsal vagy endoszkópos endoprotézis beültetésével, de ezen eljárások hatékonyságát randomizált, kontrollált vizsgálatokban nem igazolták.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diéta kolesztázis esetén

Külön probléma az epesavak hiánya a bél lumenében. Az étrendi ajánlások magukban foglalják a megfelelő fehérjebevitelt és az ételek szükséges kalóriatartalmának fenntartását. Steatorrhea jelenlétében a semleges zsírok bevitele, amelyek rosszul tolerálhatók, nem szívódnak fel megfelelően és rontják a kalcium felszívódását, napi 40 g-ra korlátozódik. További zsírforrást jelenthetnek a közepes szénláncú trigliceridek (MCT-k) emulzió formájában (pl. turmix). Az MCT-k szabad zsírsavként emésztődnek és szívódnak fel akkor is, ha nincsenek epesavak a bél lumenében. Jelentős mennyiségű MCT található a "Liquigen" gyógyszerben (Scientific Hospital Supplies Ltd, Egyesült Királyság) és a sütéshez és salátákhoz használt kókuszolajban. További kalciumbevitel is szükséges.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Krónikus kolesztázis kezelése

• Élelmi zsírok (ha steatorrhea van jelen)
• A semleges zsírok korlátozása (40 g/nap)
• További MCT-bevitel (legfeljebb 40 g/nap)
• Zsírban oldódó vitaminok*
  • orálisan: K (10 mg/nap), A (25 000 NE/nap), D (400-4000 NE/nap).
  • intramuszkulárisan: K (10 mg havonta egyszer), A (100 000 NE havonta 3-szor), D (100 000 NE havonta egyszer).
• Kalcium: sovány tej, szájon át szedhető kalcium.

* A kezdeti adagok és az alkalmazás módja a hipovitaminózis súlyosságától, az epeúti elzáródások súlyosságától és a panaszok meglététől függ; a fenntartó adagok a kezelés hatékonyságától.

Akut kolesztázis esetén a protrombin idő megnyúlása a K-vitamin-hiány jelenlétére utalhat. A K-vitamin parenterális adagolása ajánlott napi 10 mg-os dózisban 2-3 napig; a protrombin idő általában 1-2 napon belül normalizálódik.

Krónikus epeúti megbetegedések esetén monitorozni kell a protrombin időt, valamint a szérum A- és D-vitamin szintjét. Szükség esetén az A-, D- és K-vitamin-pótló terápiát orálisan vagy parenterálisan kell alkalmazni, a hipovitaminózis súlyosságától, a sárgaság és a steatorrhea jelenlététől, valamint a kezelés hatékonyságától függően. Ha a szérumvitamin-szint nem határozható meg, a pótló terápiát empirikusan alkalmazzák, különösen sárgaság jelenlétében. A könnyű véraláfutások protrombin- és K-vitamin-hiányra utalnak.

Az alkonyi látáskárosodást jobban korrigálja az A-vitamin orális adagolása, mint az intramuszkuláris adagolás. Az E-vitamin nem szívódik fel, ezért krónikus epeúti elzáródással küzdő gyermekeknek tokoferol-acetát parenterális adagolása szükséges 10 mg/nap dózisban. Más esetekben a szájon át történő adagolás 200 mg/nap dózisban lehetséges.

Csontkárosodások kezelése kolesztázisban

Az epeúti betegségekben az oszteopénia főként csontritkulás formájában jelentkezik. Kevésbé jellemző a D-vitamin felszívódásának károsodása az oszteomalácia kialakulásával. Szükséges a szérum 25-hidroxi-D-vitamin szintjének monitorozása és denzitometria az oszteopénia mértékének meghatározása érdekében.

D-vitamin-hipovitaminózis kimutatása esetén a D-vitamin-pótló terápiát hetente háromszor 50 000 NE D-vitamin orálisan, vagy havonta egyszer 100 000 NE intramuszkulárisan kell alkalmazni. Ha a szérum D-vitamin szintje orális adagolással nem normalizálódik, a vitamin adagjának növelése vagy parenterális adagolása szükséges. Sárgaság vagy sárgaság nélküli elhúzódó epeúti lefolyás esetén a D-vitamin profilaktikus adagolása javasolt; ha a szérumban a vitamin koncentrációját nem lehet meghatározni, empirikusan profilaktikus kezelést kell alkalmazni. Azokban az esetekben, amikor a szérum D-vitamin szintje nem szabályozott, a parenterális adagolás előnyösebb az orális adagolásnál.

A tünetekkel járó osteomalacia kezelésében a választott kezelés az 1,25-dihidroxi-D3-vitamin orális vagy parenterális adagolása _, amely a D-vitamin biológiailag rendkívül aktív, rövid felezési idejű metabolitja. Alternatív megoldás lehet az 1a-D3-vitamin _, de metabolikus aktivitása csak a májban történő 25-hidroxiláció után válik nyilvánvalóvá.

A krónikus epeúti elzáródással járó csontritkulás megelőzésének problémáját néhány tanulmány vizsgálta. Az étrendet kiegyensúlyozott kalcium-kiegészítőkkel kell kiegészíteni. A kalcium napi adagja legalább 1,5 g legyen oldható kalcium vagy kalcium-glükonát formájában. A betegeknek sovány tej fogyasztása, valamint a nap- vagy UV-sugárzás dózisának kitettség ajánlott. Súlyos csontritkulás esetén is növelni kell a fizikai aktivitást (ezekben az esetekben mérsékelt terhelés és speciális testmozgási programok ajánlottak).

Kerülni kell a kortikoszteroidokat, amelyek súlyosbítják az oszteoporózist. Postmenopauzában lévő nőknél az ösztrogénpótló terápia javasolt. Primer biliáris cirrózisban szenvedő betegek kis csoportjánál az ösztrogénterápia nem fokozta az epeúti elzáródást, és tendencia mutatkozott a csontvesztés csökkentésére.

A biszfoszfonátok és a kalcitonin előnyei epeúti betegek csontbetegségeinek kezelésében nem bizonyítottak. Primer biliáris cirrózisban szenvedő betegeknél egy kisebb vizsgálat kimutatta a csontsűrűség növekedését fluoridkezelés mellett, de nagyobb vizsgálatok nem mutatták ki a törések csökkenését posztmenopauzális csontritkulásban, és ezen gyógyszerek hatékonysága továbbra is vitatott.

Súlyos csontfájdalom esetén a kalcium intravénás adása (napi 15 mg/kg kalcium-glükonát formájában 500 ml 5%-os glükózoldatban 4 órán keresztül) hatékony, körülbelül 7 napon keresztül. Szükség esetén a kezelést megismételjük.

Májátültetés után a csontszövet károsodása súlyosbodik, ezért folytatni kell a kalcium- és D-vitamin-készítményekkel történő kezelést.

Jelenleg nincs specifikus kezelés a csonthártya-reakció okozta fájdalomra. Általában fájdalomcsillapítókat alkalmaznak. A fizioterápia hatékony lehet ízületi gyulladás esetén.