A cukorbetegség diagnózisa

A WHO 1981-ben javasolt krónikus hiperglikémia szindrómaként definiált cukorbetegség (diabetes mellitus) szerint a fő diagnosztikai teszt a vércukorszint meghatározása.

Az egészséges emberek glikémiája a hasnyálmirigy szigetrendszerének állapotát tükrözi, és függ a vércukorszint mérésének módszerétől, a vizsgálathoz vett vérminta jellegétől (kapilláris, vénás), az életkortól, a korábbi étrendtől, a vizsgálat előtti étkezés időpontjától, valamint bizonyos hormonális és gyógyszeres gyógyszerek hatásától.

A vércukorszint vizsgálatához a Somogyi-Nelson, az ortotoluidin és a glükóz-oxidáz módszerek lehetővé teszik a vér valódi glükóztartalmának meghatározását redukáló anyagok nélkül. A normál glikémiás értékek 3,33-5,55 mmol/l (60-100 mg%). (A mg% vagy mmol/l-ben kifejezett vércukorérték átváltásához a következő képleteket kell használni: mg% x 0,05551 = mmol/l; mmol/lx 18,02 = mg%.)

A bazális glikémiát befolyásolja az éjszakai vagy közvetlenül a vizsgálat előtti étkezés; a zsírokban gazdag étrend, a glükokortikoid gyógyszerek, fogamzásgátlók, ösztrogének, a diklorotiazid csoport diuretikumai, szalicilátok, adrenalin, morfin, nikotinsav, dilantin bevitele hozzájárulhat a vércukorszint bizonyos mértékű emelkedéséhez.

A hiperglikémia kimutatható hipokalémia, akromegália, Itsenko-Cushing-kór, glükózszteróma, aldoszteróma, feokromocitóma, glükagonóma, szomatosztatinóma, toxikus golyva, agysérülések és daganatok, lázas betegségek, krónikus máj- és veseelégtelenség hátterében.

A hiperglikémia tömeges kimutatására glükóz-oxidázzal, peroxidázzal és glükóz jelenlétében színeződő vegyületekkel impregnált indikátorpapírt használnak. Egy hordozható eszköz - egy fotokaloriméter elvén működő glükométer - és a leírt tesztpapír segítségével 50 és 800 mg% közötti tartományban meghatározható a vércukorszint.

A vércukorszint normához viszonyított csökkenését abszolút vagy relatív hiperinzulinizmus, hosszan tartó böjtölés és nehéz fizikai megterhelés, valamint alkoholizmus okozta betegségekben figyelik meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Szájon át végzett tesztek a glükóztolerancia meghatározására

A legszélesebb körben alkalmazott módszerek a standard orális glükóz tolerancia teszt 75 g glükózterheléssel és annak módosítása, valamint a tesztreggelivel végzett teszt (posztprandiális hiperglikémia).

A standard glükóz tolerancia teszt (STT) a WHO ajánlásával (1980) összhangban egy vizsgálat, amelynek során üres gyomorban és óránként 2 órán keresztül mérik a vércukorszintet egyetlen 75 g glükóz orális bevitele után. A vizsgált gyermekek számára testtömegkilogrammonként 1,75 g (de legfeljebb 75 g) glükóz bevitele ajánlott.

A vizsgálat szükséges feltétele, hogy a beteg a vizsgálat előtti napokban legalább 150-200 g szénhidrátot fogyasszon naponta étellel, mivel a szénhidrátok (beleértve a könnyen emészthetőeket is) mennyiségének jelentős csökkenése segít normalizálni a cukorgörbét, ami bonyolítja a diagnózist.

A táblázat az egészséges egyének, a károsodott glükóztoleranciában szenvedő betegek vérparamétereinek változásait, valamint a standard glükóztolerancia-teszt alkalmazásakor kapott kétes eredményeket mutatja be.

Vércukorszint orális (75 g) glükóz tolerancia teszt során, mmol/l

Kutatási feltételek	Teljes vér		Vénás vérplazma
	Vénás	Hajszálcsöves
Egészséges
Éhgyomorra	<5,55	<5,55	<6,38
2 órával edzés után	<6,70	<7,80	<7,80
Csökkent glükóztolerancia
Éhgyomorra	<6,7	<6,7	<7,8
2 órával edzés után	>6,7-<10,0	>7,8-<11,1	>7,8-<11,1
Cukorbetegség
Éhgyomorra	>6,7	>6,7	>7,8
2 órával edzés után	>10,0	>11.1	>11.1

Mivel az orális glükóz tolerancia teszt során a glikémiás indexek értékelésében a glükózterhelés után 2 órával mért vércukorszint a legfontosabb, a WHO Diabetes Mellitus Szakértői Bizottsága a tömeges vizsgálatokhoz egy rövidített változatot javasolt. A szokásoshoz hasonlóan végzik, de a vércukorszint mérését csak egyszer, a glükózterhelés után 2 órával végzik el.

A szénhidrátterheléses teszt klinikai vagy járóbeteg-ellátásban is alkalmazható a glükóztolerancia vizsgálatára. A vizsgálati alanynak legalább 120 g szénhidrátot tartalmazó tesztreggelit kell fogyasztania, amelyből 30 g könnyen emészthető kell legyen (cukor, lekvár, lekvár). A vércukorszintet a reggeli után 2 órával mérik. A teszt a glükóztolerancia károsodását jelzi, ha a glikémiás érték meghaladja a 8,33 mmol/l-t (tiszta glükóz).

A WHO szakértői szerint más glükózterhelési teszteknek nincs diagnosztikai előnyük.

A gyomor-bél traktus betegségeiben, amelyeket a glükóz felszívódásának károsodása kísér (reszekció utáni gyomor szindróma, felszívódási zavar), intravénás glükóz adagolással végzett tesztet alkalmaznak.

A glükózuria diagnosztizálásának módszerei

Az egészséges emberek vizelete nagyon kis mennyiségű glükózt tartalmaz - 0,001-0,015%, ami 0,01-0,15 g/l-nek felel meg.

A legtöbb laboratóriumi módszerrel a fenti glükózmennyiséget a vizeletben nem lehet meghatározni. Újszülötteknél az első 2 hétben és 60 év feletti időseknél a glükózuria némi növekedése figyelhető meg, elérve a 0,025-0,070%-ot (0,25-0,7 g/l). A fiataloknál a vizelettel történő glükózkiválasztás kevéssé függ az étrendben lévő szénhidrátok mennyiségétől, de a magas szénhidráttartalmú étrend hátterében hosszabb böjtöt vagy glükóz tolerancia tesztet követően a normálishoz képest 2-3-szorosára is növekedhet.

A klinikai cukorbetegség kimutatására irányuló lakossági tömeges szűrés során olyan módszereket alkalmaznak, amelyekkel gyorsan kimutatható a glükózuria. A "Glukotest" indikátorpapír (gyártó: Reagent üzem, Riga) nagy specificitással és érzékenységgel rendelkezik. Hasonló indikátorpapírt gyártanak külföldi cégek is "teszt-típus", "klinisztika", "glükotest", "biofan" és mások néven. Az indikátorpapírt glükóz-oxidázból, peroxidázból és ortolidinből álló készítménnyel impregnálják. Egy papírcsíkot (sárga) mártanak a vizeletbe; ha glükóz van jelen, a papír színe 10 másodperc elteltével világoskékről kékre változik az ortolidin glükóz jelenlétében történő oxidációja miatt. A fenti indikátorpapír-típusok érzékenysége 0,015 és 0,1% között mozog (0,15-1 g/l), míg a vizeletben csak redukáló anyagok nélküli glükózt határoznak meg. A glükózuria kimutatásához napi vizeletet vagy a tesztreggeli után 2-3 órán belül gyűjtött vizeletet kell használni.

A fenti módszerek egyikével kimutatott glükózuria nem mindig a cukorbetegség klinikai formájának jele. A glükózuria lehet vesebetegség, terhesség, vesebetegség (pyelonephritis, akut és krónikus nephritis, nephrosis), Fanconi-szindróma következménye.

Glikált hemoglobin

Az átmeneti hiperglikémia kimutatását lehetővé tevő módszerek közé tartozik a glikozilált fehérjék meghatározása, amelyek jelenlétének időtartama a szervezetben 2 és 12 hét között változik. A glükózhoz kötődve ezek felhalmozzák azt, egyfajta memóriaeszközként működve, amely információkat tárol a vércukorszintről (vércukorszint-memória). Az egészséges emberekben a hemoglobin A kis mennyiségű hemoglobin A _{1c-t tartalmaz, amely magában foglalja a glükózt is. A glikozilált hemoglobin (HbA1c} ) százalékos aránya a hemoglobin teljes mennyiségének 4-6%-a. Állandó hiperglikémiával és csökkent glükóztoleranciával (átmeneti hiperglikémiával) rendelkező cukorbetegségben szenvedő betegeknél a glükóz hemoglobin molekulába való beépülésének folyamata fokozódik, amit a HbA _1c frakció növekedése kísér. Az utóbbi időben más kis hemoglobin frakciókat is felfedeztek - az A _1a-t és az A _1b-t, amelyek szintén képesek a glükózhoz kötődni. Cukorbetegségben szenvedő betegeknél a hemoglobin A ₁ teljes tartalma a vérben meghaladja a 9-10%-ot - ez az érték az egészséges egyénekre jellemző. Az átmeneti hiperglikémiát a hemoglobin _A1 és _A1c szintjének emelkedése kíséri 2-3 hónapig (a vörösvértest élettartama alatt) és a vércukorszint normalizálódása után. A glikozilált hemoglobin meghatározásához a következő módszereket alkalmazzák: oszlopkromatográfia vagy kalorimetria.

Fruktózaminok meghatározása vérszérumban

A fruktózaminok a vér és a szövetek glikozilált fehérjéinek csoportjába tartoznak. A fehérjék nem enzimatikus glikozilációjának folyamatában keletkeznek az aldimin, majd a ketoamin képződése során. A fruktózamin (ketoamin) tartalmának növekedése a vérszérumban a vércukorszint állandó vagy átmeneti emelkedését tükrözi 1-3 héten keresztül. A reakció végterméke a formazán, amelynek szintjét spektrográfiailag határozzák meg. Az egészséges emberek vérszéruma 2-2,8 mmol/l fruktózamint tartalmaz, károsodott glükóztolerancia esetén pedig többet.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

C-peptid meghatározása

A vérszérumban mért szintje lehetővé teszi a hasnyálmirigy β-sejtes apparátusának funkcionális állapotának értékelését. A C-peptidet radioimmunológiai tesztkészletekkel határozzák meg. Normális szintje egészséges egyénekben 0,1-1,79 nmol/l a "Hoechst" cég tesztkészlete szerint, illetve 0,17-0,99 nmol/l a "Byk-Mallin-crodt" cég szerint (1 nmol/l = 1 ng/ml x 0,33). I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a C-peptid szintje csökkent, II. típusú cukorbetegségben normális vagy emelkedett, inzulinómás betegeknél pedig emelkedett. A C-peptid szintje alapján megítélhető az inzulin endogén szekréciója, beleértve az inzulinterápia hátterét is.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Immunreaktív inzulin meghatározása

Az immunreaktív inzulin (IRI) vizsgálata csak azoknál a betegeknél teszi lehetővé az endogén inzulin szekréciójának megítélését, akik nem kapnak és korábban sem kaptak inzulinkészítményeket, mivel az exogén inzulinnal szemben antitestek képződnek, ami torzítja az immunreaktív inzulin meghatározásának eredményét. Az egészséges emberek szérumában az immunreaktív inzulin tartalma 0-0,29 μU/ml. Az I. típusú cukorbetegségre az alacsony, a II. típusúra pedig a normális vagy emelkedett bazális inzulinszint jellemző.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Tolbutamid teszt (Unger és Madison szerint)

Az éhgyomri vércukorszint mérése után a betegnek intravénásan 20 ml 5%-os tolbutamid oldatot adnak be, majd 30 perc múlva ismét megmérik a vércukorszintet. Egészséges egyéneknél a vércukorszint több mint 30%-kal, cukorbetegeknél pedig kevesebb mint 30%-kal csökken a kezdeti szinthez képest. Inzulinómás betegeknél a vércukorszint több mint 50%-kal csökken.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Glukagon

A hormon vérben lévő tartalmát radioimmunológiai módszerrel határozzák meg. A normál érték 0-60 ng/l. A glukagon szintje a vérben dekompenzált cukorbetegség, glukagonóma, éhezés, fizikai megterhelés, krónikus máj- és vesebetegségek esetén emelkedik.

Ha a betegség gyermekkorban vagy serdülőkorban alakult ki, és hosszú ideig inzulinnal kompenzálták, akkor az I. típusú cukorbetegség fennállásának kérdése kétségtelen. Hasonló helyzet áll elő a II. típusú cukorbetegség diagnózisánál is, ha a betegség kompenzálását diétával vagy orális antidiabetikumokkal érik el. Nehézségek általában akkor merülnek fel, ha egy korábban II. típusú cukorbetegségben szenvedő beteget inzulinterápiára kell átállítani. A II. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek körülbelül 10%-ánál autoimmun károsodás áll fenn a hasnyálmirigy-szigetrendszerben, és a cukorbetegség típusának kérdése csak speciális vizsgálattal oldható meg. A cukorbetegség típusának megállapítását lehetővé tevő módszer ebben az esetben a C-peptid vizsgálata. A vérszérum normális vagy emelkedett értékei megerősítik a II. típusú diagnózist, a jelentősen csökkent értékek pedig az I. típusút.

A potenciálisan károsodott glükóztolerancia (IGT) kimutatására szolgáló módszerek

Az NTG-re potenciálisan hajlamos személyek csoportjába tartoznak a cukorbeteg szülők gyermekei, egypetéjű ikerpár egészséges ikertestvére, ha a második cukorbeteg (különösen II-es típusú), olyan anyák, akik 4 kg-os vagy annál nagyobb súlyú gyermeket szültek, valamint az I-es típusú cukorbetegség genetikai markerével rendelkező betegek. A diabetogén HLA hisztokompatibilitási antigének jelenléte a szervezetben különböző kombinációkban növeli az I-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázatát. A II-es típusú cukorbetegségre való hajlam 40-50 ml bor vagy vodka fogyasztása után arcpírban nyilvánulhat meg, ha azt megelőzően (12 órával előtte - reggel) 0,25 g klórpropamidot fogyasztanak. Úgy vélik, hogy a cukorbetegségre hajlamos embereknél a klórpropamid és az alkohol hatása alatt az enkefalinok aktiválódnak és a bőr erei kitágulnak.

A glükóztolerancia potenciális károsodásának nyilvánvalóan magában kell foglalnia a "nem megfelelő inzulinszekréció szindrómáját" is, amely a spontán hipoglikémia periodikusan előforduló klinikai megnyilvánulásaiban, valamint a betegek testsúlyának növekedésében nyilvánul meg, amely több évvel megelőzheti az IGT vagy a klinikai cukorbetegség kialakulását. A GTT-mutatókat ebben a szakaszban a betegeknél hiperinzulinémiás típusú cukorgörbe jellemzi.

A diabéteszes mikroangiopátia kimutatására bőr-, izom-, íny-, gyomor-, belek- és vese biopsziát alkalmaznak. A fénymikroszkópia lehetővé teszi az endotélium és a peritélium proliferációjának, az arteriolák, venulák és kapillárisok rugalmas és argirofil falainak disztrófiás változásainak kimutatását. Az elektronmikroszkópia segítségével a kapilláris alaphártya megvastagodása is kimutatható és mérhető.

A vizuális szerv patológiájának diagnosztizálásához az RSFSR Egészségügyi Minisztériumának (1973) módszertani ajánlásai szerint meg kell határozni a látásélességet és a látómezőket. A szem elülső részének biomikroszkópiája segítségével kimutathatók a kötőhártya, a limbus és az írisz érrendszeri változásai. A közvetlen oftalmoszkópia és a fluoreszcens angiográfia lehetővé teszi a retina ereinek állapotának felmérését, valamint a diabéteszes retinopátia jeleinek és súlyosságának azonosítását.

A diabéteszes nefropátia korai diagnózisa a mikroalbuminuria azonosításával és a vesék punkciós biopsziájával érhető el. A diabéteszes nefropátia tüneteit meg kell különböztetni a krónikus pyelonephritistől. Legjellemzőbb tünetei: leukocituria bakteriuriával kombinálva, a renogram szekréciós szegmensének aszimmetriája és változása, a béta2 mikroglobulin fokozott kiválasztása a vizelettel. Pyelonephritis nélküli diabéteszes nefromikroangiopátia esetén az utóbbi fokozódása nem figyelhető meg.

A diabéteszes neuropátia diagnózisa a beteg neurológus általi vizsgálatának adatain alapul, szükség esetén műszeres módszerekkel, beleértve az elektromiográfiát is. Az autonóm neuropátia diagnózisa a kardiointervallumok variációjának mérésével (amely a betegeknél csökkent) és ortosztatikus teszt elvégzésével, a vegetatív index vizsgálatával stb. történik.