A cukorbetegség tünetei

A cukorbetegség tünetei kétféleképpen jelentkeznek. Ez akut vagy krónikus inzulinhiánynak tudható be, amely viszont lehet abszolút vagy relatív. Az akut inzulinhiány a szénhidrát- és egyéb anyagcsere-típusok dekompenzált állapotát okozza, amelyet klinikailag jelentős hiperglikémia, glükózuria, polyuria, polydipsia, fogyás kísér a hiperfágia hátterében, ketoacidózis, akár diabéteszes kóma. A krónikus inzulinhiány a szubkompenzált és periodikusan kompenzált cukorbetegség lefolyása esetén a "késői diabéteszes szindróma" (diabéteszes retinopátia, neuropátia és nefropátia) klinikai tüneteivel jár, amelyek a diabéteszes mikroangiopátián és a betegség krónikus lefolyására jellemző anyagcserezavarokon alapulnak.

Az akut inzulinhiány klinikai manifesztációinak kialakulásának mechanizmusa magában foglalja a szénhidrát-, fehérje- és zsíranyagcsere zavarait, amelyek hiperglikémiát, hiperaminocidémiát, hiperlipidémiát és ketoacidózist okoznak. Az inzulinhiány serkenti a glükoneogenezist és a glikogenolízist, és gátolja a glikogenezist a májban. Az élelmiszerrel bevitt szénhidrátok (glükóz) kisebb mértékben metabolizálódnak a májban és az inzulinfüggő szövetekben, mint az egészséges egyéneknél. A glükogenezis glukagon általi stimulálása (inzulinhiány esetén) aminosavak (alanin) felhasználásához vezet a glükóz szintéziséhez a májban. Az aminosavak forrása a szöveti fehérje, amely fokozott lebomlásnak van kitéve. Mivel az alanin aminosavat a glükoneogenezis folyamatában használják fel, a vérben megnő az elágazó láncú aminosavak (valin, leucin, izoleucin) tartalma, amelyek izomszövet általi fehérjeszintézisre való felhasználása szintén csökken. Így hiperglikémia és aminocidémia fordul elő a betegeknél. A szöveti fehérje és aminosavak fokozott fogyasztása negatív nitrogénegyensúlyral jár, és a betegek súlyvesztésének, valamint a jelentős hiperglikémia - glükózuria és poliuria (ozmotikus diurézis eredményeként) egyik oka. A vizelettel történő folyadékvesztés, amely elérheti a napi 3-6 l-t, intracelluláris dehidratációt és polidipsiát okoz. Az intravaszkuláris vértérfogat csökkenésével a vérnyomás csökken, és a hematokrit értéke megnő. Inzulinhiány esetén az izomszövet fő energiaszubsztrátjai a szabad zsírsavak, amelyek a zsírszövetben képződnek a fokozott lipolízis - a trigliceridek (TG) hidrolízise - eredményeként. Stimulációja a hormonérzékeny lipáz aktiválódása következtében fokozott FFA és glicerin áramlást okoz a véráramba és a májba. Az előbbiek, amelyek a májban oxidálódnak, ketontestek (béta-hidroxivajsav és acetoecetsav, aceton) forrásaként szolgálnak, amelyek felhalmozódnak a vérben (részben az izmok és a központi idegrendszeri sejtek hasznosítják őket), hozzájárulva a ketoacidózishoz, a pH csökkenéséhez és a szöveti hipoxiához. Részben a májban található FFA-k a TG szintéziséhez szükségesek, amelyek zsíros beszűrődést okoznak a májban, és bejutnak a véráramba is, ami magyarázza a betegeknél gyakran megfigyelt hipergliceridémiát és megnövekedett FFA-szintet (hiperlipidémia).

A ketoacidózis progressziója és súlyosbodása fokozza a szövetek kiszáradását, hipovolémiáját, hemokoncentrációját, ami hajlamosít a disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma kialakulására, a vérellátás romlására, az agykéreg hipoxiájára és ödémájára, valamint diabéteszes kóma kialakulására. A vese véráramlásának hirtelen csökkenése a vesetubulusok nekrózisát és visszafordíthatatlan anuriát okozhat.

A cukorbetegség lefolyásának jellemzői, valamint klinikai tünetei nagymértékben függenek a típusától.

Az I. típusú cukorbetegség általában kifejezett klinikai tünetekkel jelentkezik, amelyek a szervezetben a rá jellemző inzulinhiányt tükrözik. A betegség kezdetét jelentős anyagcserezavarok jellemzik, amelyek a cukorbetegség dekompenzációjának klinikai megnyilvánulásait okozzák (polidipszia, poliuria, fogyás, ketoacidózis), és több hónap vagy nap alatt alakulnak ki. Gyakran a betegség először diabéteszes kómaként vagy súlyos acidózisként jelentkezik. A kezelés után, amely az esetek túlnyomó többségében inzulinterápiát és cukorbetegség-kompenzációt is magában foglal, a betegség lefolyásának javulása figyelhető meg. Így a betegeknél, még diabéteszes kóma után is, a napi inzulinigény fokozatosan csökken, néha egészen a teljes lemondásig. Sok betegnél megfigyelhető a glükóztolerancia növekedése, ami az inzulinterápia leállításának lehetőségéhez vezet a betegség kezdeti időszakára jellemző kifejezett anyagcserezavarok megszűnése után. A szakirodalom meglehetősen gyakori eseteket ír le az ilyen betegek átmeneti felépüléséről. Néhány hónap, és néha 2-3 év elteltével azonban a betegség kiújult (különösen egy korábbi vírusfertőzés hátterében), és az inzulinterápia egész életen át szükségessé vált. Ezt a külföldi szakirodalomban régóta feljegyzett mintázatot „diabéteszes mézesheteknek” nevezik, amikor a betegség remisszióban van, és nincs szükség inzulinterápiára. Időtartama két tényezőtől függ: a hasnyálmirigy béta-sejtjeinek károsodásának mértékétől és regenerációs képességétől. Ezen tényezők egyikének dominanciájától függően a betegség azonnal felveheti a klinikai cukorbetegség jellegét, vagy remisszió következik be. A remisszió időtartamát ezenkívül olyan külső tényezők is befolyásolják, mint az egyidejű vírusfertőzések gyakorisága és súlyossága. Olyan betegeket figyeltünk meg, akiknél a remisszió időtartama elérte a 2-3 évet, vírusos és interkurrens fertőzések hiányában. Ugyanakkor nemcsak a glikémiás profil, hanem a glükóz tolerancia teszt (GTT) mutatói sem tértek el a normától a betegeknél. Meg kell jegyezni, hogy számos vizsgálatban a cukorbetegség spontán remissziójának eseteit szulfonamid hipoglikémiás gyógyszerek vagy biguanidok terápiás hatásának eredményeként értékelték, míg más szerzők ezt a hatást a diétás terápiának tulajdonították.

A perzisztáló klinikai cukorbetegség kialakulása után a betegséget alacsony inzulinigény jellemzi, amely növekszik és 1-2 évig stabil marad. A klinikai lefolyás ezt követően az inzulin reziduális szekréciójától függ, amely jelentősen változhat a C-peptid szubnormális értékein belül. Az endogén inzulin nagyon alacsony reziduális szekréciója esetén a cukorbetegség labilis lefolyása figyelhető meg, hipoglikémiára és ketoacidózisra való hajlammal, mivel az anyagcsere-folyamatok nagymértékben függenek a beadott inzulintól, a táplálkozás jellegétől, a stressztől és egyéb helyzetektől. A magasabb reziduális inzulinszekréció stabilabb cukorbetegség lefolyást és alacsonyabb exogén inzulinigényt biztosít (inzulinrezisztencia hiányában).

Az I. típusú cukorbetegség néha autoimmun endokrin és nem endokrin betegségekkel kombinálódik, ami az autoimmun poliendokrin szindróma egyik megnyilvánulása. Mivel az autoimmun poliendokrin szindróma a mellékvesekéreg károsodását is magában foglalhatja, a vérnyomás csökkenésekor tisztázni kell funkcionális állapotukat a megfelelő intézkedések megtétele érdekében.

A betegség időtartamának növekedésével (10-20 év után) a késői diabéteszes szindróma klinikai tünetei retinopátia és nephropathia formájában jelentkeznek, amelyek lassabban progrediálnak a cukorbetegség jó kompenzációja mellett. A halál fő oka a veseelégtelenség, és sokkal ritkábban az ateroszklerózis szövődményei.

A súlyosság szerint az I. típusú cukorbetegséget közepes és súlyos formákra osztják. A közepes súlyosságra jellemző az inzulinpótló terápia szükségessége (függetlenül az adagtól) szövődménymentes cukorbetegség vagy I. és II. stádiumú retinopátia, I. stádiumú nephropathia, súlyos fájdalom szindróma nélküli perifériás neuropátia és trofikus fekélyek jelenléte esetén. A súlyos súlyosság magában foglalja az inzulinhiányos cukorbetegséget II. és III. stádiumú retinopátiával vagy II. és III. stádiumú nephropathiával kombinálva, súlyos fájdalom szindrómával járó perifériás neuropátiát vagy trofikus fekélyeket, a nehezen kezelhető neurodystrophiás vakságot, az encephalopathiát, az autonóm neuropátia súlyos megnyilvánulásait, a ketoacidózisra való hajlamot, az ismételt kómás állapotot, a betegség labilis lefolyását. A mikroangiopátia felsorolt megnyilvánulásainak jelenlétében az inzulinigényt és a vércukorszintet nem vesszük figyelembe.

A II-es típusú (inzulinfüggetlen) cukorbetegség klinikai lefolyását a fokozatos kezdet jellemzi, a dekompenzáció jelei nélkül. A betegek leggyakrabban gombás betegségekkel, furunculózissal, epidermofitózissal, hüvelyi viszketéssel, lábfájdalommal, fogágybetegséggel és látáskárosodással fordulnak bőrgyógyászhoz, nőgyógyászhoz, neurológushoz. Az ilyen betegek vizsgálata során cukorbetegséget észlelnek. Gyakran a cukorbetegséget először miokardiális infarktus vagy stroke során diagnosztizálják. Előfordul, hogy a betegség hiperozmoláris kómával debütál. Mivel a betegség kezdete a legtöbb betegnél észrevehetetlen, nagyon nehéz meghatározni annak időtartamát. Ez magyarázhatja a retinopátia klinikai tüneteinek viszonylag gyors (5-8 év utáni) megjelenését, vagy annak kimutatását már a cukorbetegség elsődleges diagnózisa során. A II-es típusú cukorbetegség lefolyása stabil, ketoacidózisra és hipoglikémiás állapotokra való hajlam nélkül, diéta önmagában vagy orális hipoglikémiás gyógyszerekkel kombinálva. Mivel az ilyen típusú cukorbetegség általában 40 év feletti betegeknél alakul ki, gyakran kombinálódik ateroszklerózissal, amely a hiperinzulinémia és a magas vérnyomás formájában jelentkező kockázati tényezők jelenléte miatt gyorsan progresszióra hajlamos. Az ateroszklerózis szövődményei leggyakrabban a cukorbetegségben szenvedő betegek halálának okai. A diabéteszes nefropátia sokkal ritkábban alakul ki, mint az I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél.

A II-es típusú cukorbetegség súlyossága szerint három formára oszlik: enyhe, közepes és súlyos. Az enyhe formára jellemző, hogy a cukorbetegség csak diétával kompenzálható. Valószínűleg I. stádiumú retinopátiával, I. stádiumú nephropathiával és átmeneti neuropátiával kombinálódik. A közepes fokú cukorbetegséget jellemzően orális antidiabetikumokkal kompenzálják. Kombinálható I. és II. stádiumú retinopátiával, I. stádiumú nephropathiával és átmeneti neuropátiával. Súlyos formákban a kompenzációt antidiabetikumokkal vagy időszakos inzulinadagolással érik el. Ebben a stádiumban III. stádiumú retinopátia, II. és III. stádiumú nephropathia, súlyos perifériás vagy autonóm neuropátia és encephalopathia figyelhető meg. Néha súlyos cukorbetegséget diagnosztizálnak diétával kompenzált betegeknél, a fenti mikroangiopátia és neuropátia megnyilvánulásainak jelenlétében.

A diabéteszes neuropátia a cukorbetegség tipikus klinikai megnyilvánulása; a betegek 12-70%-ánál figyelhető meg. Gyakorisága a betegek körében a cukorbetegség 5 év vagy annál hosszabb ideje után jelentősen megnő, függetlenül a típusától. A neuropátia és a cukorbetegség időtartama közötti összefüggés azonban nem abszolút, ezért az a vélemény, hogy a neuropátia gyakoriságát nagymértékben befolyásolja a cukorbetegség kompenzációjának jellege, függetlenül annak súlyosságától és időtartamától. A diabéteszes neuropátia prevalenciájára vonatkozó egyértelmű adatok hiánya az irodalomban nagyrészt a szubklinikai manifesztációira vonatkozó elégtelen információknak köszönhető. A diabéteszes neuropátia számos klinikai szindrómát foglal magában: radikulopátia, mononeuropátia, polyneuropátia, amiotrófia, vegetatív (autonóm) neuropátia és encephalopathia.

A radikulopátia a szomatikus perifériás neuropátia egy meglehetősen ritka formája, amelyet az egyik dermatómán belüli akut nyilalló fájdalom jellemez. A patológia alapja a gerincvelő hátsó gyökereiben és oszlopaiban található axiális hengerek demielinizációja, amelyet a mélyizom-érzékenység zavara, az ínreflexek eltűnése, ataxia és a Romberg-póz instabilitása kísér. Bizonyos esetekben a radikulopátia klinikai képe egyenetlen pupillákkal kombinálódhat, amit diabéteszes pszeudotabesnek tekintenek. A diabéteszes radikulopátiát meg kell különböztetni az oszteokondrozistól és a gerinc deformáló spondylosisától.

A mononeuropátia az egyes perifériás idegek, köztük az agyidegek károsodásának eredménye. Jellemző a spontán fájdalom, bénulás, érzékszervi zavarok, a csökkent és elvesztett ínreflexek az érintett ideg területén. A kóros folyamat károsíthatja a III, V, VI-VIII agyidegek párjainak idegtörzseit. A III és VI párok lényegesen gyakrabban érintettek, mint mások: a cukorbetegségben szenvedő betegek körülbelül 1%-ánál tapasztalható a szemen kívüli izmok bénulása, amelyhez a fej felső részén jelentkező fájdalom, kettőslátás és ptosis társul. A háromosztatú ideg (V pár) károsodása az arc egyik felében jelentkező intenzív fájdalomrohamokban nyilvánul meg. Az arcideg (VII pár) patológiáját az arcizmok egyoldali bénulása, a VIII párét pedig halláskárosodás jellemzi. A mononeuropátia mind a hosszú távú cukorbetegség, mind a károsodott glükóztolerancia hátterében kimutatható.

A polineuropátia a szomatikus perifériás diabéteszes neuropátia leggyakoribb formája, amelyet disztális, szimmetrikus és túlnyomórészt érzékszervi zavarok jellemeznek. Ez utóbbiak "zokni-kesztyű szindróma" formájában figyelhetők meg, és ez a patológia sokkal korábban és súlyosabban jelentkezik a lábakban. Jellemzően csökken a rezgés-, tapintás-, fájdalom- és hőmérsékletérzékenység, csökken és elvész az Achilles-ín és a térd reflexei. A felső végtagok károsodása ritkább, és korrelál a cukorbetegség időtartamával. A paresztézia és az intenzív éjszakai fájdalom formájában jelentkező szubjektív érzések megelőzhetik a neurológiai rendellenességek objektív jeleinek megjelenését. A súlyos fájdalomszindróma és a hiperalgézia, amely éjszaka fokozódik, álmatlanságot, depressziót, étvágytalanságot, súlyos esetekben pedig a testsúly jelentős csökkenését okozza. 1974-ben M. Ellenberg leírta a "diabéteszes polineuropátiás kachexiát". Ez a szindróma főként idős férfiaknál alakul ki, és intenzív fájdalommal, étvágytalansággal és a teljes testsúly 60%-át elérő súlyvesztéssel párosul. A cukorbetegség súlyosságával és típusával nem figyeltek meg összefüggést. Hasonló esetet publikáltak az orosz szakirodalomban egy idős, II-es típusú cukorbetegségben szenvedő nő esetében. A disztális polyneuropatia gyakran okoz trofikus zavarokat hyperhidrosis vagy anhidrosis, a bőr elvékonyodása, hajhullás, és sokkal ritkábban trofikus fekélyek formájában, főként a lábon (neurotróf fekélyek). Jellemzőjük az artériás véráramlás megőrzése az alsó végtagok ereiben. A diabéteszes szomatikus disztális neuropátia klinikai tünetei a kezelés hatására általában néhány hónaptól 1 évig tartó időszakon belül regressziót mutatnak.

A neuroarthropathia a polyneuropathia meglehetősen ritka szövődménye, amelyet a láb egy vagy több ízületének progresszív pusztulása jellemez ("diabéteszes láb"). Ezt a szindrómát először 1868-ban írta le a francia neurológus, Charcot egy tercier szifiliszes betegnél. Ez a szövődmény számos állapotban megfigyelhető, de leggyakrabban cukorbetegségben szenvedő betegeknél. A neuropátia prevalenciája körülbelül 1 eset 680-1000 betegből. Sokkal gyakrabban a "diabéteszes láb" szindróma hosszú távú (több mint 15 éves) cukorbetegség hátterében és főként időseknél alakul ki. A betegek 60%-ánál a tarsális és tarsometatarsális ízületek, 30%-ánál a metatarsophalangeális ízületek, 10%-ánál pedig a bokaízületek károsodnak. A legtöbb esetben a folyamat egyoldalú, és csak a betegek 20%-ánál kétoldalú. Megjelenik az ödéma, a megfelelő ízületek területének hiperémiája, a láb, a bokaízület deformációja, a talp trofikus fekélyei szinte fájdalommentesen. A betegség klinikai képének felismerését gyakran megelőzi trauma, ínhúzódás, kalluszképződés, majd fekélyesedés, és a bokaízület sérülése esetén a lábszár alsó harmadának törése. Radiológiailag masszív csontkárosodást észlelnek a csontszövet elvonásával és felszívódásával, az ízületi felszínek durva károsodását és a lágy szövetek periartikuláris hipertrófiás elváltozásait, szubkondrális szklerózist, oszteofiton képződést és intraartikuláris töréseket. Gyakran a kifejezett radiológiai destruktív folyamatot nem kísérik klinikai tünetek. Az időskori neuroarthropathia patogenezisében a polineuropátia mellett az ischaemia faktor is szerepet játszik, amelyet a mikrokeringés és a fő erek károsodása okoz. A fertőzés hozzáadódását flegmon és oszteomyelitis kísérheti.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A neuroarthropathiás és ischaemiás láb klinikai tünetei

Neuroarthropathiás	Ischaemiás láb
Jó érrendszeri pulzáció A láb normál szövetei Bőrkeményedések nyomás alatti helyeken Csökkent vagy hiányzó Achilles-reflex Hajlam a kalapácsujjra "Lábesés" (lépcső) Charcot deformitása Fájdalommentes fekélyek Cheiroarthropathia (görögül cheir - kéz)	Nincs pulzálás Lágyrész atrófia Vékony, száraz bőr Normális Achilles-reflex A lábak vörössége A lábak sápadtsága fekvés közbeni felemelésekor Fájdalmas fekélyek

A neuroartropátia egy másik megnyilvánulása a diabéteszes cheiropátia (neuroarthropathia), amelynek prevalenciája a 10-20 éve 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 15-20%-a. A szindróma első jele a kéz bőrének megváltozása. Az kiszárad, viaszossá, tömörödötté és megvastagodtá válik. Ezután az ízületi károsodás miatt nehézzé és lehetetlenné válik a kisujj, majd később a többi ujj kiegyenesítése. A neuroartropátia általában megelőzi a cukorbetegség krónikus szövődményeinek (retinopátia, nephropathia) megjelenését. Ezen szövődmények kockázata neuroartropátia jelenlétében 4-8-szorosára nő.

Az amiotrófia a diabéteszes neuropátia ritka formája. A szindrómát a medenceöv izmainak gyengesége és sorvadása, izomfájdalom, csökkent és elvesztett térdreflexek, a combideg területének érzékenységének károsodása, valamint izolált fascikulációk jellemzik. A folyamat aszimmetrikusan kezdődik, majd kétoldalivá válik, és gyakrabban fordul elő enyhe cukorbetegségben szenvedő idősebb férfiaknál. Az elektromiográfia primer izompatológiát és idegkárosodást mutat ki. Az izombiopszia az egyes izomrostok sorvadását, a harántcsíkolódás megmaradását, a gyulladásos és nekrotikus elváltozások hiányát, valamint a szarkolemma alatti magvak felhalmozódását mutatja ki. Hasonló izombiopszia kép figyelhető meg alkoholos myopathia esetén. A diabéteszes amiotrófiát meg kell különböztetni a polimiozitisztől, az amiotrófiás laterális szklerózistól, a tireotoxikus myopathiától és más myopathiáktól. A diabéteszes amiotrófia prognózisa kedvező: a gyógyulás általában 1-2 éven belül vagy korábban következik be.

Az autonóm idegrendszer szabályozza a simaizmok, az endokrin mirigyek, a szív és az erek aktivitását. A paraszimpatikus és szimpatikus beidegződés zavara áll a belső szervek és a szív- és érrendszer működésének változásainak hátterében. Az autonóm neuropátia klinikai tünetei az esetek 30-70%-ában figyelhetők meg, a vizsgált cukorbetegségben szenvedő betegek kontingensétől függően. Az emésztőrendszeri patológiák közé tartozik a nyelőcső, a gyomor, a nyombél és a belek diszfunkciója. A nyelőcső diszfunkciója a perisztaltikájának csökkenésében, az alsó záróizom tágulásában és tónusának csökkenésében nyilvánul meg. Klinikailag a betegek nyelési nehézséget, gyomorégést és esetenként a nyelőcső fekélyesedését tapasztalják. A diabéteszes gasztropátia a betegség hosszú ideje fennálló betegeinél figyelhető meg, és az előző nap elfogyasztott étel hányásában nyilvánul meg. Radiológiailag a perisztaltika csökkent és bénulása, a gyomor tágulása és a lassú kiürülés észlelhető. A betegek 25%-ánál a nyombél és annak izzója tágulása és csökkent tónusa észlelhető. A gyomornedv szekréciója és savassága csökken. Gyomorbiopsziákban diabéteszes mikroangiopátia jelei mutatkoznak, amelyek diabéteszes retinopátia és neuropátia jelenlétével kombinálódnak. A diabéteszes enteropátia a vékonybél fokozott perisztaltikájában és periodikus hasmenésben nyilvánul meg, gyakrabban éjszaka (a székletürítés gyakorisága eléri a napi 20-30-szor). A diabéteszes hasmenést általában nem kíséri fogyás. Nincs összefüggés a cukorbetegség típusával és súlyosságával. A vékonybél nyálkahártyájának biopsziáiban nem észleltek gyulladásos és egyéb elváltozásokat. A diagnózist nehézkessé teszi a különböző etiológiájú enteritisztől, malabszorpciós szindrómáktól stb. való megkülönböztetés szükségessége.

A húgyhólyag neuropátiáját (atóniáját) a vizeletürítési nehézségek csökkenése, a vizeletürítési gyakoriság napi 1-2 alkalomra való csökkenése, valamint a húgyhólyagban visszamaradt vizelet jelenléte jellemzi, ami hozzájárul a fertőzéshez. A differenciáldiagnózis magában foglalja a prosztata hipertrófiáját, a hasüregben lévő daganatok jelenlétét, az ascitest és a sclerosis multiplexet.

Az impotencia az autonóm neuropátia gyakori tünete, és lehet annak egyetlen megnyilvánulása, amely a cukorbetegek 40-50%-ánál megfigyelhető. Lehet átmeneti, például a cukorbetegség dekompenzációja során, de később állandósul. Csökken a libidó, nem megfelelő válasz, gyengül az orgazmus. A cukorbeteg férfiak meddősége retrográd ejakulációval járhat, amikor a húgyhólyag záróizmainak gyengülése spermiumok felszabadulásához vezet. Cukorbetegeknél az impotencia nem jár együtt az agyalapi mirigy gonadotrop funkciójának zavarával, a plazma tesztoszterontartalma normális.

A cukorbetegség kezdeti szakaszában az izzadás patológiája a növekedésében nyilvánul meg. A betegség időtartamának növekedésével csökken, egészen az alsó végtagok anhidrosisáig. Ugyanakkor sok embernél fokozódik az izzadás a test felső részein (fej, nyak, mellkas), különösen éjszaka, ami hipoglikémiát szimulál. A bőr hőmérsékletének vizsgálatakor az orális-kaudális és proximális-disztális mintázat, valamint a hőre és hidegre adott reakció zavara észlelhető. Az autonóm neuropátia egy sajátos típusa az ízérzékelési izzadás, amelyet az arc, a nyak és a mellkas felső részén jelentkező bőséges izzadás jellemez néhány másodperccel bizonyos ételek (sajt, pác, ecet, alkohol) fogyasztása után. Ritka. A lokalizált fokozott izzadás a felső nyaki szimpatikus ganglion diszfunkciójának köszönhető.

A diabéteszes autonóm szívneuropátiát (DACN) ortosztatikus hipotenzió, tartós tachycardia, gyenge terápiás hatás, fix szívritmus, katekolaminokkal szembeni túlérzékenység, fájdalommentes miokardiális infarktus és néha a beteg hirtelen halála jellemzi. A poszturális (ortosztatikus) hipotenzió az autonóm neuropátia legnyilvánvalóbb jele. Álló helyzetben lévő betegeknél szédülés, általános gyengeség, a szemek sötétedése vagy látásromlás formájában jelentkezik. Ezt a tünetegyüttest gyakran hipoglikémiás állapotnak tekintik, de a vérnyomás poszturális csökkenésével kombinálva eredete kétségtelen. 1945-ben A. Rundles először hozta összefüggésbe a poszturális hipotenziót a cukorbetegség neuropátiájával. A poszturális hipotenziót súlyosbíthatják a vérnyomáscsökkentők, diuretikumok, triciklikus antidepresszánsok, fenotiazinok, értágítók és nitroglicerin. Az inzulin adagolása a vénás visszaáramlás csökkentésével vagy a kapilláris endothel permeabilitás károsodásával a plazma térfogatának csökkenésével szintén súlyosbíthatja a poszturális hipotenziót, míg a szívelégtelenség vagy nefrózis szindróma kialakulása csökkenti a hipotenziót. Úgy vélik, hogy előfordulását a juxtaglomeruláris apparátus szimpatikus beidegzésének romlása miatti csökkent plazma reninválasz, valamint a bazális és stimulált (álló helyzetben) plazma norepinefrinszint csökkenése, vagy baroreceptor-hiba magyarázza.

MVT-vel szövődött cukorbetegségben szenvedő betegeknél nyugalmi állapotban a pulzusszám 90-100, néha akár 130 ütés/perc-re emelkedik. A tartós tachycardia, amely cukorbetegségben szenvedő betegeknél nem reagál a terápiára, a paraszimpatikus elégtelenség okozza, és a vegetatív szívbetegségek korai szakaszának megnyilvánulása lehet. A szív vagus beidegzése okozza a normális pulzusszám-variáció elvesztését diabéteszes kardiopátia esetén, és általában megelőzi a szimpatikus denervációt. A nyugalmi állapotban mért szívintervallumok változásának csökkenése a vegetatív idegrendszer funkcionális zavarainak mértékére utalhat.

A szív teljes denervációja ritka, és fix, szapora szívverés jellemzi. A miokardiális infarktus kialakulása során fellépő tipikus fájdalmak nem jellemzőek a DIC-ben szenvedő betegekre. A legtöbb esetben a betegek nem éreznek fájdalmat, vagy atipikusan érzik magukat. Feltételezik, hogy a fájdalommentes infarktusok oka ezeknél a betegeknél a szívizom fájdalomérzékenységét meghatározó zsigeri idegek károsodása.

M. McPage és PJ Watkins 12 hirtelen „szív- és tüdőleállás” esetét jelentették 8 fiatal, cukorbetegségben és súlyos autonóm neuropátiában szenvedő egyénnél. Klinikai és anatómiai bizonyítékok miokardiális infarktusra, szívritmuszavarra vagy hipoglikémiás állapotra nem utaltak. A legtöbb esetben a roham oka egy kábítószer belélegzése volt általános érzéstelenítés során, más gyógyszerek használata vagy bronchopneumonia (5 roham közvetlenül az érzéstelenítés beadása után jelentkezett). Így a szív- és tüdőleállás az autonóm neuropátia specifikus jele, és halálos kimenetelű lehet.

Diabéteszes encephalopathia. A fiatalok központi idegrendszerében bekövetkező tartós változások általában akut anyagcserezavarokkal járnak, idős korban pedig az agy ereiben zajló ateroszklerotikus folyamat súlyossága is meghatározza őket. A diabéteszes encephalopathia fő klinikai tünetei a mentális zavarok és a szerves agyi tünetek. A memória leggyakrabban cukorbeteg betegeknél károsodik. A hipoglikémiás állapotok különösen hangsúlyos hatással vannak a memóriazavarok kialakulására. A mentális zavarok fokozott fáradtságként, ingerlékenységként, apátiaként, könnyezésként és alvászavarokként is megnyilvánulhatnak. A súlyos mentális zavarok cukorbetegségben ritkák. A szerves neurológiai tünetek szétszórt mikrotünetekként jelentkezhetnek, amelyek az agy diffúz károsodását jelzik, vagy durva szerves tünetekként, amelyek az agyi elváltozás jelenlétét jelzik. A diabéteszes encephalopathia kialakulását az agy neuronjaiban bekövetkező degeneratív változások kialakulása határozza meg, különösen hipoglikémiás állapotok esetén, valamint az abban lévő ischaemiás gócok, amelyek mikroangiopátia és ateroszklerózis jelenlétével járnak.

Bőrpatológia. A diabéteszes dermopátia, a lipoid necrobiosis és a diabéteszes xanthoma jellemzőbb a cukorbetegekre, de egyik sem feltétlenül specifikus a cukorbetegségre.

A dermopathia („atrófiás foltok”) a sípcsont elülső felszínén megjelenő szimmetrikus vörösesbarna, 5-12 mm átmérőjű papulákban fejeződik ki, amelyek később pigmentált, atrófiás bőrfoltokká alakulnak. A dermopathia gyakrabban fordul elő hosszú ideje fennálló cukorbetegségben szenvedő férfiaknál. A dermopathia patogenezise a diabéteszes mikroangiopátiával függ össze.

A lipoid nekrobiózis sokkal gyakoribb nőknél, és az esetek 90%-ában az egyik vagy mindkét sípcsonton lokalizálódik. Más esetekben az érintett terület a törzs, a karok, az arc és a fej. A lipoid nekrobiózis előfordulása az összes cukorbeteg beteg 0,1-0,3%-a. A betegséget vörösesbarna vagy sárga bőrfelületek megjelenése jellemzi, amelyek mérete 0,5-25 cm, gyakran ovális alakú. Az érintett területeket tágult erek eritemás szegélye veszi körül. A lipidek és a karotin lerakódása okozza az érintett bőrfelületek sárga színét. A lipoid nekrobiózis klinikai tünetei több évvel megelőzhetik az I. típusú cukorbetegség kialakulását, vagy annak hátterében mutathatók ki. 171 lipoid nekrobiózisban szenvedő beteg vizsgálata során 90%-uknál kiderült a betegség és a cukorbetegség közötti összefüggés: egyes betegeknél a nekrobiózis a cukorbetegség előtt vagy annak hátterében alakult ki, míg más betegeknél örökletes hajlam volt rá. Hisztológiailag az obliteráló endarteritis, a diabéteszes mikroangiopátia és a másodlagos nekrobiotikus elváltozások jelei mutatkoznak a bőrben. Az elektronmikroszkópia az elasztikus rostok pusztulását, a nekrotikus területeken gyulladásos reakció elemeit és óriássejtek megjelenését mutatta ki. A lipoid necrobiosis egyik okának a különféle ingerek hatására fokozott vérlemezke-aggregációt tekintik, amely az endothel proliferációval együtt a kis erek trombózisát okozza.

A diabéteszes xantóma hiperlipidémia következtében alakul ki, melynek főszerepe a vérben megnövekedett kilomikron- és trigliceridtartalomnak köszönhető. A sárgás plakkok főként a végtagok, a mellkas, a nyak és az arc hajlító felszínén helyezkednek el, és hisztiociták és trigliceridek felhalmozódásából állnak. A familiáris hiperkoleszterinémiában megfigyelt xantómákkal ellentétben ezeket általában eritemás szegély veszi körül. A hiperlipidémia megszűnése a diabéteszes xantóma eltűnéséhez vezet.

A diabéteszes hólyag ritka bőrelváltozás cukorbetegségben. Ezt a kóros állapotot először 1963-ban írta le R. P. Rocca és E. Peregura. A hólyagok hirtelen, bőrpír nélkül jelennek meg az ujjakon, lábujjakon és lábfejeken. Méretük néhány millimétertől több centiméterig terjed. A hólyag mérete több nap alatt növekedhet. A hólyagfolyadék átlátszó, néha vérzéses, és mindig steril. A diabéteszes hólyag 4-6 héten belül magától (felnyílás nélkül) eltűnik. A diabéteszes hólyag gyakrabban fordul elő diabéteszes neuropátia jeleivel és hosszú ideig fennálló cukorbetegséggel küzdő betegeknél, valamint diabéteszes ketoacidózis hátterében. A szövettani vizsgálat a hólyag intradermális, szubepidermális és szubkorneális lokalizációját mutatta ki. A diabéteszes hólyag patogenezise ismeretlen. Meg kell különböztetni a pemphigustól és a porfirin-anyagcsere zavaraitól.

A Darier-granulóma gyűrűs alakú granuloma előfordulhat cukorbetegségben szenvedő betegeknél ^: időseknél, gyakrabban férfiaknál. A törzsön és a végtagokon a kiütések rózsaszín vagy vöröses-sárgás színű, érme alakú, ödémás foltok formájában jelennek meg, amelyek hajlamosak a gyors perifériás növekedésre, az összeolvadásra és a gyűrűk, valamint a bizarr policiklusos alakzatok kialakulására, sűrű és kiemelkedő széllel szegélyezve. A központi, enyhén beesett zóna színe változatlan. A betegek enyhe viszketésre vagy égő érzésre panaszkodnak. A betegség lefolyása elhúzódó, visszatérő. A kiütések általában 2-3 hét után eltűnnek, és helyükön újak jelennek meg. Hisztológiailag ödéma, értágulat, neutrofilek, hisztiociták és limfociták perivaszkuláris infiltrációi észlelhetők. A betegség patogenezise nem bizonyított. Provokáló tényezőként szolgálhatnak a szulfanilamidra és más gyógyszerekre adott allergiás reakciók.

A vitiligót (a bőr depigmentált, szimmetrikus területeit) cukorbetegeknél az esetek 4,8%-ában észlelik, szemben az átlagnépesség 0,7%-ával, és nőknél kétszer gyakrabban. A vitiligót általában az I. típusú cukorbetegséggel kombinálják, ami mindkét betegség autoimmun eredetét megerősíti.

A cukorbetegséget sokkal gyakrabban kísérik kelések és karbunkulusok, mint más betegségeket, amelyek általában a betegség dekompenzációjának hátterében jelentkeznek, de lappangó cukorbetegség megnyilvánulása is lehet, vagy megelőzheti a glükóztolerancia károsodását. A cukorbetegek gombás betegségekre való nagyobb hajlama az epidermofitózis manifesztációiban nyilvánul meg, amely főként a lábak ujjak közötti terében található. Az ép glükóztoleranciájú emberekhez képest gyakrabban észlelhetők viszkető dermatózisok, ekcéma és viszketés a nemi szervek területén. Ennek a bőrpatológiának a patogenezise az intracelluláris glükózanyagcsere zavarával és a fertőzésekkel szembeni rezisztencia csökkenésével jár.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

A látószerv patológiája cukorbetegségben

A látószerv működésének különféle rendellenességei, beleértve a vakságot is, 25-ször gyakrabban fordulnak elő cukorbetegségben szenvedő betegeknél, mint az átlagnépességben. A vak betegek 7%-a cukorbetegségben szenvedő. A látószerv működésének zavarait okozhatja a retina, az írisz, a szaruhártya: a lencse, a látóideg, a szemfenék izmai, a szemüreg szövetének stb. károsodása.

A diabéteszes retinopátia a betegek látáskárosodásának és vakságának egyik fő oka. A betegek 60-80%-ánál észlelhetők különféle manifesztációk (a 20 éves cukorbetegség időtartama alatt). Az I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek körében, akiknek a betegsége több mint 15 éve fennáll, ez a szövődmény 63-65%-nál fordul elő, ebből proliferatív retinopátia 18-20%-nál, teljes vakság pedig 2%-nál. II. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a tünetei rövidebb cukorbetegség időtartam alatt alakulnak ki. A jelentős látáskárosodás a betegek 7,5%-át érinti, és a teljes vakság a felénél fordul elő. A diabéteszes retinopátia kialakulásának és progressziójának kockázati tényezője a cukorbetegség időtartama, mivel közvetlen összefüggés van a szindróma gyakorisága és az I. típusú cukorbetegség időtartama között. V. Klein és munkatársai szerint 995 beteg vizsgálatakor azt találták, hogy a látáskárosodás gyakorisága a legfeljebb 5 évig fennálló cukorbetegségben szenvedő betegek 17%-áról 10-15 évig tartó cukorbetegség esetén 97,5%-ra nő. Más szerzők szerint a retinopátia esetei a betegség első 5 évében akár 5%-ig, 25 évnél hosszabb cukorbetegség esetén pedig akár 80%-ig is ingadozhatnak.

Gyermekeknél, függetlenül a betegség időtartamától és kompenzációjának mértékétől, a retinopátia sokkal ritkábban és csak a pubertás utáni időszakban észlelhető. Ez a tény feltételezheti a hormonális faktorok (STH, szomatomedin "C") védő szerepét. A látóidegfő ödémájának valószínűsége a cukorbetegség időtartamával is növekszik: 5 évig - hiánya, 20 év után - az esetek 21%-ában; átlagosan 9,5%. A diabéteszes retinopátiát a venulák tágulata, mikroaneurizmák, váladékok, vérzések és proliferáló retinitis megjelenése jellemzi. A kapillárisok és különösen a venulák mikroaneurizmái a retina specifikus elváltozásai cukorbetegségben. Kialakulásának mechanizmusa az anyagcserezavarok által okozott szöveti hipoxiával függ össze. Jellemző tendencia a mikroaneurizmák számának növekedése a premakuláris régióban. A régóta fennálló mikroaneurizmák eltűnhetnek, amit megrepedése (vérzés) vagy trombózisa, valamint a bennük lévő hialinszerű anyagú fehérjék és lipidek lerakódása miatti szerveződésük okoz. A retina különböző részein a vérzések területén általában fehér-sárga, viaszos homályos gócok formájában megjelenő váladékok lokalizálódnak. A diabéteszes retinopátiában szenvedő betegek körülbelül 25%-ánál proliferatív retinitis formájában jelentkeznek elváltozások. Általában a mikroaneurizmák, a retina vérzései és a váladékok hátterében üvegtesti vérzések alakulnak ki, amelyeket a retinából az üvegtestbe áthatoló kötőszöveti-vaszkuláris proliferatív szálak képződése kísér. A kötőszövet későbbi ráncosodása retinaleválást és vakságot okoz. Az új erek képződésének folyamata szintén zajlik a retinában, hajlamos a látóidegfő károsodására, ami a látás csökkenését vagy teljes elvesztését okozza. A proliferatív retinitis közvetlen összefüggésben áll a cukorbetegség időtartamával. Tünetei általában 15 évvel a cukorbetegség felismerése után jelentkeznek fiatal betegeknél, és 6-10 évvel később felnőtteknél. Jelentős gyakorisággal fordul elő ez a szövődmény a betegség hosszú időtartama alatt azoknál a betegeknél, akik fiatal korban betegedtek meg. Sok betegnél a proliferatív retinitis a diabéteszes nefropátia klinikai tüneteivel kombinálódik.

A modern osztályozás (E. Kohner és M. Porta) szerint a diabéteszes retinopátiának három stádiuma van. Az I. stádium a nem proliferatív retinopátia. Jellemzői a mikroaneurizmák, vérzések, retinaödéma és a retinában lévő exudatív gócok jelenléte. A II. stádium a preproliferatív retinopátia. Jellemzői a vénás anomáliák (gyöngyözés, kanyargás, kettőződés és/vagy az erek átmérőjének kifejezett ingadozása), nagyszámú kemény és "vattaszerű" váladék, a retina belsejében lévő mikrovaszkuláris anomáliák és többszörös nagy retinavérzés. A III. stádium a proliferatív retinopátia.

Jellemző rá a látóidegfej és/vagy a retina más részeinek neovaszkularizációja, az üvegtesti vérzések rostos szövetképződéssel a preretinális vérzések területén. A cukorbetegségben szenvedő betegek vakságának oka az üvegtesti vérzés, a makulopátia, a retinaleválás, a glaukóma és a szürkehályog.

A diabéteszes retinopátiát (beleértve a proliferatív retinopátiát is) hullámszerű lefolyás jellemzi, amely hajlamos a spontán remissziókra és a folyamat időszakos súlyosbodására. A retinopátia progresszióját elősegíti a cukorbetegség dekompenzációja, az artériás magas vérnyomás, a veseelégtelenség és jelentős mértékben a terhesség, valamint a hipoglikémia. A szemhéjbetegségek (blefaritisz, kolazium, árpa) nem specifikusak a cukorbetegségre, de gyakran kombinálódnak vele, és a szöveti glükózanyagcsere zavara és a szervezet immunobiológiai tulajdonságainak csökkenése által okozott tartós, visszaeső lefolyás jellemzi.

A cukorbetegek kötőhártya-ereiben bekövetkező változásokat phlebopathia (a kapillárisok venuláris végeinek meghosszabbodása és tágulása, mikroaneurizmák) és néha váladékok jelenlétében fejezik ki.

A szaruhártya-elváltozások epiteliális pontszerű keratodystrophiában, rostos és uveális keratitiszben, visszatérő szaruhártya-fekélyekben fejeződnek ki, amelyek általában nem okoznak jelentős látáscsökkenést. A cukorbetegség elégtelen kompenzációja esetén néha megfigyelhető a glikogénszerű anyag lerakódása az írisz hátsó felszínének pigmenthámjában, ami degeneratív elváltozásokat és a megfelelő területek depigmentációját okozza. A proliferatív retinopátia hátterében a betegek 4-6%-ánál fordul elő az írisz rubeózisa, amely az újonnan képződött erek proliferációjában nyilvánul meg az elülső felszínén és a szem elülső kamrájában, ami vérzéses glaukóma oka lehet.

A szürkehályogot metabolikus (diabéteszes) és szenilis fajtákra osztják. Az első rosszul kompenzált inzulinfüggő betegeknél alakul ki, és a lencse subcapsularis rétegeiben lokalizálódik. A második idős embereknél, mind cukorbetegeknél, mind egészséges embereknél fordul elő, de az előbbinél sokkal gyorsabban fejlődik, ami magyarázza a gyakoribb sebészeti beavatkozások szükségességét. A diabéteszes szürkehályog patogenezise a glükóz szorbittá történő fokozott átalakulásával jár a lencse szöveteiben a hiperglikémia hátterében. Túlzott felhalmozódásuk sejtes ödémát okoz, ami közvetlenül vagy közvetve megváltoztatja a mionozit anyagcseréjét, ami szürkehályog kialakulásához vezet.

A glaukóma a cukorbetegségben szenvedő betegek 5%-ánál fordul elő, szemben az egészséges emberek 2%-ával. A szemnyomás 20 Hgmm-nél nagyobb mértékű növekedése károsíthatja a látóideg működését és látáskárosodást okozhat. A cukorbetegség gyakran kombinálódik különböző típusú glaukómákkal (nyílt zugú, szűk zugú és proliferatív retinopátia miatt). A nyitott zugú forma jellemző a betegekre, amelyet a szemüreg nedvességének nehézkes kiáramlása jellemez a szem drenázsának elzáródása miatt. Változásai (Schlemm-csatorna) hasonlóak a diabéteszes mikroangiopátia megnyilvánulásaihoz.

Az oculomotoros izmok károsodott működését (ophthalmoplegia) a III., IV. és VI. pár agyi oculomotoros idegek károsodása okozza. A legjellemzőbb tünetek a kettős látás és a ptosis, amelyek gyakoribbak az I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. Bizonyos esetekben a ptosis és a kettős látás a klinikai cukorbetegség első tünetei lehetnek. Az ophthalmoplegia oka a diabéteszes mononeuropátia.

Átmeneti látásélesség-romlás figyelhető meg cukorbetegségben szenvedő betegeknél a kezdeti inzulinkezelés során a glikémiás szint jelentős ingadozása miatt, valamint a szürkehályog kialakulását megelőző jelek egyikeként. A jelentősen kifejezett hiperglikémiával járó kompenzálatlan cukorbetegséget a lencse törőerejének növekedése miatt fokozott refrakció kíséri. A rövidlátás általában a szürkehályog kialakulása előtt alakul ki. A látásélesség fenti változásai nagyrészt a szorbitol és a folyadék lencsében való felhalmozódásának tudhatók be. Ismert, hogy a hiperglikémia fokozza a glükóz szorbitollá való átalakulását a lencsében, amelynek kifejezett ozmolaritása elősegíti a folyadékretenciót. Ez viszont a lencse alakjának és fénytörési tulajdonságainak megváltozását okozhatja. A glikémiás szint csökkenése, különösen az inzulinkezelés során, gyakran hozzájárul a refrakció gyengüléséhez. A jelzett rendellenességek patogenezisében a folyadékkiválasztás csökkenése az elülső kamrában is lehetséges, ami hozzájárul a lencse helyzetének megváltozásához.

A szemüreg szöveteinek elváltozásai ritkák, bakteriális vagy gombás fertőzések okozzák őket. Mind a szemüreg körüli, mind a szem körüli szövetek érintettek a folyamatban. A betegeknél a szemgolyó proptosisa, oftalmoplegia (a tekintet központi fixációjáig), látásromlás és fájdalom szindróma jelentkezik. A kavernózus sinus érintettsége a folyamatban nagy életveszélyt jelent. A kezelés konzervatív - antibakteriális és gombaellenes szerekkel.

A látóideg-atrófia nem a cukorbetegség közvetlen következménye, hanem a betegség hosszú ideje fennálló betegeknél figyelhető meg diabéteszes proliferatív retinopátia és glaukóma jelenlétében.

A látószerv patológiájának diagnosztizálásához meg kell határozni annak élességét és látómezeit, a szem elülső részének biomikroszkópiájával azonosítani kell a kötőhártya, a limbus, az írisz érrendszeri változásait és a lencse opacitásának mértékét. A közvetlen szemészeti vizsgálat és a fluoreszcens angiográfia lehetővé teszi a retina ereinek állapotának felmérését. A cukorbetegségben szenvedő betegeknek évente 1-2 alkalommal ismételt szemészeti vizsgálatra van szükségük.

Szívkárosodás cukorbetegségben

A cukorbetegségben szenvedő betegek magas halálozási arányát a szív- és érrendszeri patológia okozza. A betegségben a szívkárosodást diabéteszes mikroangiopátia, szívizom-disztrófia, autonóm diabéteszes szívneuropátia és koszorúér-atteroszklerózis okozhatja. Ezenkívül a cukorbetegségben szenvedő betegeknél sokkal nagyobb valószínűséggel alakul ki bakteriális endocarditis, szepszis hátterében kialakuló szívizom-tályog, krónikus veseelégtelenségben pericarditis és ketoacidózisban hipokalémiás szívizomgyulladás, mint a nem cukorbetegségben szenvedőknél.

A cukorbetegségre jellemző mikrokeringési erek károsodása - diabéteszes mikroangiopátia - a szívizomban is megtalálható. Hisztológiailag ezt a folyamatot a kapillárisok, venulák és arteriolák alaphártyájának megvastagodása, az endotélium proliferációja és az aneurizmák megjelenése jellemzi. A PAS-pozitív anyagok túlzott lerakódása, a periciták korai öregedése és a kollagén felhalmozódása vesz részt az alaphártya megvastagodásának patogenezisében. A szívizomban található diabéteszes mikroangiopátia hozzájárul a funkcionális aktivitás zavarához.

Az idiopátiás mikrokardiopátiában szenvedő betegek körében jelentősen megnő a cukorbetegségben szenvedő betegek relatív gyakorisága. Ebben az esetben a kis erek károsodása észlelhető (változatlan nagy koszorúerek mellett), a kollagén, a trigliceridek és a koleszterin extravaszkuláris felhalmozódása a miofibrillumok között, amelyhez nem társul hiperlipidémia. Klinikailag a miokardiopátiát a bal kamrai ejekciós periódus lerövidülése, a feszültségi periódus meghosszabbodása és a diasztolés térfogat növekedése jellemzi. A miokardiopátiára jellemző változások hozzájárulhatnak a szívelégtelenség gyakori előfordulásához a miokardiális infarktus akut időszakában és a magas mortalitáshoz. A diabéteszes miokardiális disztrófia patogenezise olyan anyagcserezavaroknak köszönhető, amelyek egészséges egyéneknél és jól kompenzált cukorbetegségben szenvedő betegeknél hiányoznak. Az abszolút vagy relatív inzulinhiány megzavarja a glükóz transzportját a sejtmembránon keresztül, így a szívizom energiafelhasználásának nagy részét a szabad zsírsavak fokozott felhasználása pótolja, amelyek a fokozott lipolízis során képződnek (inzulinhiányos körülmények között). A szabad zsírsavak elégtelen oxidációja a trigliceridek fokozott felhalmozódásával jár. A glükóz-6-foszfát és a fruktóz-6-foszfát szöveti szintjének növekedése glikogén és poliszacharidok felhalmozódását okozza a szívizomban. A cukorbetegség kompenzációja segít normalizálni az anyagcsere-folyamatokat a szívizomban és javítja funkcionális mutatóit.

A diabéteszes autonóm szív neuropátia a diabéteszes vegetatív neuropátia egyik klinikai megnyilvánulása, amely magában foglalja a gasztropátia szindrómát, az enteropátiát, a hólyagiatóniát, az impotenciát és az izzadási zavarokat is. A DVCN-t számos specifikus tünet jellemzi, beleértve az állandó tachycardiát, a fix szívritmust, az ortosztatikus hipotenziót, a katekolaminokkal szembeni túlérzékenységet, a fájdalommentes miokardiális infarktust és a "kardiopulmonális leállás" szindrómát. A központi idegrendszer paraszimpatikus és szimpatikus részlegeinek károsodása okozza. Kezdetben a szív paraszimpatikus beidegzése károsodik, ami a korábban említett, akár 90-100 ütés/percig terjedő tachycardiában, egyes esetekben akár 130 ütés/percig terjedő tachycardiában nyilvánul meg, amely rosszul reagál a terápiás hatásokra. A vagus funkció gyengülése szintén a szívritmus szabályozásának zavarát okozza, ami a szívintervallumok légzési variációjának hiányában nyilvánul meg. Az érzőidegrostok károsodása magyarázza a viszonylag gyakori miokardiális infarktust is ezeknél a betegeknél, akiknél atipikus klinikai tüneteket a fájdalom szindróma hiánya vagy gyenge kifejeződése jellemez. A cukorbetegség időtartamának növekedésével a perifériás erek simaizomrostjainak szimpatikus beidegzésének változásai paraszimpatikus rendellenességekhez kapcsolódnak, ami ortosztatikus hipotenzió megjelenésében nyilvánul meg a betegeknél. Ebben az esetben a betegek szédülést, a szemük elsötétülését és vibráló „legyeket” éreznek. Ez az állapot magától elmúlik, vagy a beteg kénytelen felvenni a kiinduló pozíciót. AR Olshan és munkatársai szerint a betegek ortosztatikus hipotenziója a baroreceptorok érzékenységének csökkenése miatt következik be. N. Oikawa és munkatársai úgy vélik, hogy a felállásra válaszul csökken a plazma adrenalinszintje.

A paraszimpatikus elégtelenség egy másik meglehetősen ritka megnyilvánulása a kardiopulmonális elégtelenség, amelyet M. McPage és PJ Watkins írt le I. típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, és amelyet a szívműködés és a légzés hirtelen leállása jellemez. A leírt 8 beteg közül 3 ebben az állapotban halt meg. A halál oka a legtöbb esetben egy narkotikus fájdalomcsillapító belélegzése volt műtéti fájdalomcsillapítás során. A boncolás során az elhunytnál az okát nem állapították meg. A szerzők szerint a kardiopulmonális leállás elsődlegesen pulmonális eredetű, a légzőközpont érzékenységének csökkenése és a hipoxia miatt az autonóm neuropátiában szenvedő betegeknél, mivel a carotis testeket és a kemoreceptorokat a glossopharyngealis és a vagus idegei idegzik be. A hipoxia következtében hipotenzió lép fel, az agyi véráramlás csökken, és központi eredetű légzésleállás következik be, amit a betegek gyors reakciója a légzést stimuláló szerekre megerősít. A paraszimpatikus rendszer zavarait kimutató vizsgálatok a korábban leírt idegszöveti változások által okozott szívintervallumok variációjának csökkentésén (légzési aritmia csökkenésén) alapulnak. Az erre a célra leggyakrabban használt tesztek azok, amelyek a normál és mély légzés során bekövetkező szívritmusváltozásokat rögzítik, a módosított Valsalva-teszt, az Ewing-teszt és néhány más. A szív szimpatikus beidegzésének zavarait ortosztatikus teszttel és egyéb vizsgálatokkal mutatják ki. A felsorolt diagnosztikai módszerek mindegyike viszonylag könnyen elvégezhető, nem invazív és meglehetősen informatív. Mind kórházakban, mind járóbeteg-ellátásban ajánlottak.

Koszorúér-atteroszklerózis. A koszorúér-atteroszklerózis lokalizációja cukorbetegségben szenvedő betegeknél megegyezik a cukorbetegség nélküli betegeknél, és a proximális koszorúerek domináns érintettségében nyilvánul meg. Az egyetlen különbség a koszorúér-atteroszklerózis fiatal korban történő előfordulása cukorbetegségben szenvedő betegeknél, súlyosabb tünetekkel. Úgy tűnik, cukorbetegségben szignifikánsan kevesebb a mellékhatás, mivel a fő koszorúerek angiográfiás adatai a koszorúér-szklerózisban szenvedő betegeknél cukorbetegség jelenlétében és hiányában azonosak. Kísérleti vizsgálatok szerint a cukorbetegségben szenvedő betegeknél az ateroszklerózis gyors progressziójában az endogén vagy exogén hiperinzulinémia játszik vezető szerepet: az inzulin, gátolva a lipolízist, fokozza a koleszterin, a foszfolipidek és a trigliceridek szintézisét az érfalakban. Az inzulinrezisztens endothelsejtek permeabilitása a katekolaminok hatására megváltozik (a glikémiás ingadozások hátterében), ami elősegíti az inzulin érintkezését az artériás falak simaizomsejtjeivel, ami serkenti ezen sejtek proliferációját és a kötőszövet szintézisét az érfalban. A lipoproteineket a simaizomsejtek megkötik, és behatolnak az extracelluláris térbe, ahol ateroszklerotikus plakkokat képeznek. Ez a hipotézis magyarázza a vércukorszint és az ateroszklerózis közötti küszöbérték-összefüggést, valamint azt a tényt, hogy a kockázati tényezők egyenlő mértékben befolyásolják az ateroszklerózis kialakulását cukorbeteg betegeknél és egészséges embereknél. Ismert, hogy a II. típusú betegségre az inzulin bazális szintjének emelkedése, valamint az ateroszklerózis és a koszorúér-betegség (CHD) előfordulásának növekedése jellemző. A cukorbetegségben és ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek és a cukorbetegség nélküli betegek összehasonlításakor az orális glükóz adagolására adott inzulinválasz növekedését, valamint a tolbutamid orális tesztje után az inzulinszekréció kifejezettebb növekedését figyelték meg. Ateroszklerózissal kombinált II. típusú cukorbetegségben az inzulin/glükóz arány megnő. A koszorúér-, agyi és perifériás artériák ateroszklerózisában szenvedő, cukorbetegség nélküli betegek vizsgálata során az orális glükóz terhelésre adott inzulinválasz növekedését is kimutatták. Az elhízást hiperinzulinémiával kíséri mind cukorbetegség hiányában, mind jelenlétében. Az ischaemiás szívbetegség kockázata jelentősen magasabb androidos elhízás esetén.

Miokardiális infarktus. A lakosság körében előforduló prevalenciájához képest kétszer olyan gyakran fordul elő azonos korú cukorbetegeknél. A koszorúér-betegség a II-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek fő haláloka. Az ilyen betegeknél a miokardiális infarktus okozta halálozás rendkívül magas, és a megjelenését követő első napokban eléri a 38%-ot, a következő 5 évben pedig a 75%-ot. A cukorbetegek infarktusának klinikai lefolyása a következő jellemzőkkel bír: kiterjedt infarktusok előfordulása, a szívelégtelenség gyakori tromboembóliás szövődményei, ismételt infarktusok előfordulása és a megnövekedett halálozási arány az akut időszakban, valamint gyakran atipikus infarktus klinikai kép enyhe és hiányzó fájdalom szindrómával. Ennek a szövődménynek a gyakorisága közvetlenül összefügg a cukorbetegség időtartamával (különösen az I-es típusú betegeknél), a betegek életkorával, az elhízás, a magas vérnyomás, a hiperlipidémia jelenlétével, és kisebb mértékben a cukorbetegség súlyosságával és kezelésének jellegével. Sok esetben a II-es típusú cukorbetegség miokardiális infarktussal kezdődik.

Diagnózisának legnagyobb nehézségét az atípusos megnyilvánulások jelentik. A miokardiális infarktusban szenvedő betegek körülbelül 42%-a nem érez fájdalomszindrómát (szemben a cukorbetegek 6%-ával), vagy az atípusos és enyhén kifejezett. A cukorbetegek infarktusának jelei lehetnek a hirtelen fellépő általános elégtelenség, tüdőödéma, indokolatlan hányinger és hányás, a cukorbetegség dekompenzációja megnövekedett vércukorszinttel és ismeretlen eredetű ketoacidózissal, valamint szívritmuszavar. A miokardiális infarktusban elhunyt cukorbeteg betegek vizsgálata azt mutatta, hogy 30%-uk korábban nem diagnosztizált infarktuson esett át, és 6,5%-uknál voltak olyan változások, amelyek 2 vagy több korábban átesett fájdalommentes infarktusra utaltak. A Framingham-tanulmány adatai azt mutatják, hogy a véletlenszerű EKG-vizsgálattal kimutatott infarktust a cukorbetegek 39%-ánál és a cukorbetegek 22%-ánál figyelték meg. A fájdalommentes miokardiális infarktusok előfordulása cukorbetegségben jelenleg gyakran összefüggésben áll az autonóm szívizom-neuropátiával és az afferens idegek érzőrostjainak károsodásával. Ezt a hipotézist megerősítették a fájdalommentes infarktus során elhunyt betegek idegrostjainak vizsgálata. Az elhunytak kontrollcsoportjában (fájdalmas infarktuson átesett és átesett, cukorbetegséggel vagy anélküli betegek) a boncolás során nem találtak hasonló elváltozásokat.

A miokardiális infarktus akut időszakában a betegek 65-100%-ánál bazális hiperglikémia alakul ki, ami a katekolaminok és glükokortikoidok stresszes helyzetre adott válaszként történő felszabadulásának eredménye lehet. Az ebben az esetben megfigyelt jelentős endogén inzulinszekréció-növekedés nem szünteti meg a hiperglikémiát, mivel ez növeli a vérben lévő szabad zsírsavak tartalmát, elnyomva az inzulin biológiai hatását. A miokardiális infarktus akut időszakában a károsodott szénhidráttolerancia gyakran átmeneti, de szinte mindig a cukorbetegség kialakulásának kockázatát jelzi. Az infarktus akut időszakában átmeneti hiperglikémiában szenvedő betegek későbbi (1-5 év elteltével) vizsgálata azt mutatja, hogy 32-80%-uknál később NTG-t vagy klinikai cukorbetegséget diagnosztizáltak.

Vesekárosodás cukorbetegségben

A diabéteszes nephropathia (Kimmelstiel-Wilson szindróma, interkapilláris glomeruloszklerózis) a késői diabéteszes szindróma egyik megnyilvánulása. Különböző folyamatokon alapul, beleértve a noduláris és diffúz glomeruloszklerózist, a glomeruláris kapillárisok bazális membránjának megvastagodását, arterio- és arterioloszklerózist, valamint a tubuláris-intersticiális fibrózist.

Ez a szövődmény a cukorbetegségben szenvedő betegek halálozásának egyik fő oka, 17-szeresére növelve azt az átlagnépességhez képest. Az esetek körülbelül felében a diabéteszes nephropathia olyan betegeknél alakul ki, akiknél a cukorbetegség 20 éves kor előtt alakult ki. Klinikai tünetei a betegség 12-20. évében jelentkeznek. A vesefunkcióban azonban bizonyos változások és anatómiai rendellenességek sokkal korábban alakulnak ki. Így már a cukorbetegség kialakulásával megfigyelhető a vesék méretének, a tubulusok lumenének és a glomeruláris filtráció sebességének növekedése. A cukorbetegség kompenzációja után a vesék mérete normalizálódik, de a glomeruláris filtráció sebessége 2-5 év elteltével is emelkedett marad, amikor a punkciós biopszia a glomeruláris kapillárisok bazális membránjának megvastagodását mutatja, ami a diabéteszes nephropathia kezdeti (szövettani) stádiumára utal. Klinikailag a 12-18 éves időszak alatt a betegeknél az anatómiai rendellenességek progressziója ellenére sem figyeltek meg más változásokat.

A diabéteszes nephropathia első tünete az átmeneti proteinuria, amely általában fizikai megterhelés vagy ortosztázis során jelentkezik. Ezután állandóvá válik normális vagy enyhén csökkent glomeruláris filtrációs ráta mellett. A proteinuria jelentős, napi 3 g-ot meghaladó, néha 3 g/l-t elérő növekedését diszproteinémia kíséri, amelyet hipoalbuminémia, csökkent IgG, hipergammaglobulinémia és megnövekedett alfa2-makroglobulinszint jellemez. Ugyanakkor a Volnykh-betegek 40-50%-ánál nephrotikus szindróma alakul ki, Friedrichsen szerint a IV. típusú hiperlipidémia jelenik meg. 2-3 év állandó proteinuria után azotémia jelenik meg, a vér karbamid- és kreatinintartalma megnő, a glomeruláris filtráció pedig csökken.

A betegség további progressziója további 2-3 év elteltével a betegek felénél veseelégtelenség klinikai szindrómájának kialakulásához vezet, különösen a számuk gyors növekedése figyelhető meg a kifejezett proteinuria és nephrotikus szindróma kombinációjában szenvedő betegeknél. A veseelégtelenség kialakulásával a glomeruláris filtráció sebessége meredeken csökken, a reziduális nitrogén (több mint 100 mg%) és a kreatinin (több mint 10 mg%) szintje emelkedik, hipo- vagy normokróm anémiát észlelnek. A betegség ezen szakaszában a betegek 80-90%-ánál a vérnyomás jelentősen megemelkedik. Az artériás hipertónia kialakulását főként a nátrium-retenció és a hipervolémia okozza. A súlyos artériás hipertónia jobb kamrai típusú szívelégtelenséggel kombinálódhat, vagy tüdőödéma szövődménye is lehet.

A veseelégtelenséget általában hiperkalémia kíséri, amely elérheti a 6 mmol/l-t vagy többet, ami jellegzetes EKG-elváltozásokban nyilvánul meg. Patogenezisét extrarenális és renális mechanizmusok okozhatják. Az előbbiek közé tartozik az inzulin, az aldoszteron, a noradrenalin tartalmának csökkenése és a hiperozmolaritás, a metabolikus acidózis, a béta-blokkolók. Az utóbbiak közé tartozik a glomeruláris filtráció csökkenése, az intersticiális nephritis, a hiporeninémiás hipoaldoszteronizmus, a prosztaglandin-gátlók (indometacin) és az aldakton.

A diabéteszes nephropathia klinikai lefolyását bonyolítja a húgyúti fertőzés, a krónikus pyelonephritis, amely hozzájárul az intersticiális nephritis kialakulásához. A krónikus pyelonephritis gyakran tünetmentes, és a diabéteszes nephropathia klinikai lefolyásának romlásaként vagy a cukorbetegség dekompenzációjaként jelentkezik. Ez utóbbi (boncolási adatok szerint - 110%) nekrotikus papillitisszel kombinálódik, amely súlyos formában (1%) jelentkezhet testhőmérséklet-emelkedéssel, makrohematuriával, vesekólikával, valamint látens formában, gyakran nem diagnosztizálva, mivel egyetlen megnyilvánulása a mikrohematuria. Egyes veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a cukorbetegség lefolyása megváltozik, ami a napi inzulinszükséglet csökkenésében nyilvánul meg, a betegek étvágyának csökkenése miatt, hányinger és hányás miatt, valamint az inzulin vesében történő lebomlásának csökkenésével és felezési idejének növekedésével összefüggésben.

Az I. és II. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek diabéteszes nephropathia klinikai lefolyása és manifesztációja jelentős különbségeket mutat. A II. típusú cukorbetegségben a nephropathia sokkal lassabban progrediál, és nem ez a halálozás fő oka.

A diabéteszes nephropathia klinikai megnyilvánulásának sajátosságai a különböző típusú cukorbetegségben nyilvánvalóan a vese szövetében bekövetkező reverzibilis vagy visszafordíthatatlan változások patogenezisében való részvétel változó mértékének köszönhetők.

A diabéteszes nefropátia patogenezise D'Elia szerint.

Visszafordítható változások

1. Fokozott glomeruláris filtráció a vese plazmaáramlásának növekedése nélkül.
2. Proteinuria hiperglikémiával, inzulinhiány, amely fizikai megterheléssel és ortostázissal fokozódik.
3. Immunoglobulinok, fehérjebomlási termékek és mesangiális hiperplázia felhalmozódása a mesangiumban.
4. A disztális tubulusok csökkent hidrogénion-szekréciós képessége.

Visszafordíthatatlan változások

1. Fokozott kollagénszintézis az alaphártyában.
2. Az arteriolák hialin szklerózisa a juxtaglomeruláris apparátus károsodásával.
3. Az artériák ateroszklerózisa vesekárosodással.
4. Papilláris nekrózis.

A klinikai lefolyás jellege szerint a diabéteszes nephropathia látens, klinikailag manifesztálódó és terminális formákra oszlik. Ez utóbbit urémia jellemzi. A nephropathia stádiumokba sorolásakor a Mogensen-besorolást (1983) alkalmazzák, amely laboratóriumi és klinikai adatokon alapul.

1. A hiperfunkciós stádium a cukorbetegség kezdetén jelentkezik, és hiperfiltráció, hiperperfúzió, vesehipertrófia és normoalbuminuria (<30 mg/nap) jellemzi.
2. A kezdeti veseelváltozások stádiuma. Jellemző rá a glomeruláris bazálismembrán megvastagodása, a mezangium expanziója, a hiperfiltráció és a normoalbuminuria (<30 mg/nap). Ezek az elváltozások akkor jelentkeznek, ha a cukorbetegség több mint 5 évig tart.
3. A kezdeti DN stádiuma 5 év vagy több év után alakul ki. Jellemzője a mikroalbuminuria megjelenése (30-300 mg/nap), normális vagy megnövekedett SCF.
4. A kifejezett DN stádiuma 10-15 év cukorbetegség után jelentkezik. Jellemzői a proteinuria (napi 0,5 g-nál több fehérje), az artériás magas vérnyomás és a csökkent SCF. Ezek a tünetek a glomerulusok 50-70%-ának szklerózisának köszönhetők.
5. Krónikus veseelégtelenség stádiuma (urémia). Ebben az esetben az SCF csökken (<10 ml/perc). A vesékben bekövetkező változások teljes glomeruloszklerózisnak felelnek meg, amely 15-20 éves cukorbetegség esetén alakul ki.

A diabéteszes nefropátia I-III. stádiumai a betegség preklinikai formáit képviselik.

A diabéteszes nephropathia IV. stádiumát proteinuria, csökkent vesekoncentráló képesség, hipoizosztenuria, ödéma, tartós hipoproteinémia, hiperlipidémia és megnövekedett vérnyomás jellemzi. Ugyanakkor a nitrogénkiválasztó funkció is csökken.

A diabéteszes nephropathia V. stádiuma a nephroscleroticus stádium, amely III. fokú krónikus veseelégtelenségben fejeződik ki (ödéma, magas vérnyomás, hipoizosztenuria, cilindruria, eritrocituria, kreatininémia, azotémia, emelkedett karbamidszint a vérben, urémia). A cukorbetegség lefolyásának „javulása” jellemző: a glükózuria, a hiperglikémia és a napi inzulinszükséglet csökkenése, ami a vesékben az inzulináz enzim aktivitásának csökkenésének köszönhető, amely normális esetben lebontja az inzulint. A nephropathia (IV-V. stádium) általában II. és III. stádiumú diabéteszes retinopátiával kombinálódik.