Demencia kezelése

A viselkedési zavarok kezelésének első lépése azok természetének, lehetséges okainak és szövődményeinek meghatározása. A kezelést a viselkedési változások intenzitása, időtartama és gyakorisága alapján tervezik meg. A viselkedési zavarokat súlyosbíthatja a gondozók kommunikációjának módja. Előfordulhat például, hogy a beteg nem érti az összetett kifejezéseket. Ebben az esetben a gondozót arra kell ösztönözni, hogy rövidebb, egyszerűbb kifejezéseket használjon, amelyek kiküszöbölhetik a viselkedési problémákat, és szükségtelenné teszik az egyéb módszereket. A nem megfelelő viselkedés felkeltheti a figyelmet és csökkentheti a beteg elszigeteltségét. Ha a gondozó felismeri, hogy a beteg nem megfelelő viselkedését akaratlanul is megerősíti a fokozott figyelem, akkor más módszerekre van szükség a beteg elszigeteltségének csökkentése érdekében.

Ha lehetséges, a beteg viselkedését a beteg alapvető szükségleteinek szempontjából kell elemezni. Például, ha a beteg folyamatosan azt kérdezi, hogy itt az ebéd ideje (függetlenül a tényleges időponttól), akkor ez könnyen magyarázható azzal, hogy éhes. Nehezebb megérteni a beteg azon vágyát, hogy egy növényekkel teli cserépben könnyítsen magán, de magyarázható például a beteg félelmével a WC-től, mivel amikor belép oda és meglátja a tükörképét, azt hiszi, hogy valaki más van a WC-ben.

A nem megfelelő viselkedést egyidejű szomatikus betegség is okozhatja. Demenciában szenvedő betegeknél az állapot romlását fájdalom, székrekedés, fertőzés és gyógyszerszedés magyarázhatja. A demenciában szenvedő betegek gyakran nem tudják leírni panaszaikat és viselkedésük megváltoztatásával kifejezni kellemetlenségeiket. A demenciában szenvedő beteg nem megfelelő viselkedését egyidejű mentális betegség is okozhatja.

A viselkedési zavarok kezelésének megközelítései a beteg ingerszintjének megváltoztatására irányulhatnak. A beteggel beszélni lehet a múltjáról, amelyre általában jól emlékszik a hosszú távú memória relatív megőrződése miatt. Neuropszichológiai vizsgálat vagy alapos klinikai interjú feltárja a megőrzött neuropszichológiai funkciókat, és a beteg lefoglalására irányuló kísérleteknek azokra a funkciókra kell épülniük, amelyek még mindig erősek. A viselkedési zavarok gyakran csökkennek, ha a beteg napi tevékenységeit szigorú napi rutin szerint végzi. A beteg tevékenységét úgy kell szabályozni, hogy az optimális ingerszintet biztosítsa. Ebből a szempontból, ahogy a tapasztalatok mutatják, a foglalkozásterápia hatékony módszer lehet az idősek viselkedési zavarainak korrekciójára.

A demenciában szenvedő betegek pszichotikus zavarai téveszmékként vagy hallucinációkként jelentkezhetnek. A beteg téveszméi gyakran olyan „emberekre” vonatkoznak, akik „ellopták a dolgokat”. Ennek a kóros fukarságnak az egyik lehetséges oka, hogy a betegek konfabulációval próbálnak magyarázatot találni az emlékezetkiesés okozta problémáikra. Például, ha egy tárgy keresése eredménytelen volt, a beteg arra a következtetésre jut, hogy a tárgyat ellopták. Az azonosulási zavar egy másik gyakori rendellenesség demenciában szenvedő betegeknél. Megnyilvánulhat abban a kóros meggyőződésben, hogy „ez a ház nem az enyém”, vagy „a házastársam valójában idegen”. A tévét nézve vagy a tükörképüket látva a betegek azt állíthatják, hogy „vannak mások is a szobában”. Az azonosulási zavart az Alzheimer-kóros betegeknél megfigyelhető vizuális-térbeli zavarok magyarázhatják. A szisztematikus téveszmék ritkák demenciában szenvedő betegeknél, mivel a kognitív funkciók, különösen az absztrakt gondolkodás képességének relatív megmaradására utalnak. A vizuális hallucinációk gyakoribbak Alzheimer-kórban, mint a hallási hallucinációk.

Depresszív szindróma. A korábban fennálló depresszió súlyosbodhat a demencia kialakulásával összefüggésben. A depressziós tünetek azonban gyakran a demencia kialakulása után jelentkeznek. Mindenesetre fontos a depresszió tüneteinek felismerése, mivel kezelése javíthatja a betegek és gondozóik életminőségét. A depresszió diszfóriaként, ingerlékenységként, szorongásként, negativizmusként, kontrollálhatatlan sírásként jelentkezhet. Bár az affektív zavarok nem feltétlenül érik el azt a szintet, amely lehetővé teszi a súlyos depresszió, a bipoláris zavar vagy a DSM-IV kritériumai szerinti más hivatalos diagnózis egyidejű felállítását, ezek a tünetek ronthatják a betegek és gondozóik állapotát. Ebben az esetben antidepresszánst, hangulatstabilizátort vagy szorongásoldót kell felírni.

Alvás-ébrenléti zavarok. Az alvás-ébrenléti zavarok egy másik tényező lehetnek, amely negatívan befolyásolja a beteg és a gondozók életminőségét. Ha a beteg nem alszik, akkor a beteg és a körülötte lévők fáradtságot tapasztalnak, ami más viselkedési tünetek fokozódásához vezet.

Alvás-ébrenléti zavarokkal küzdő betegeknél a nem gyógyszeres intézkedések, beleértve az alváshigiéniai intézkedéseket és a fototerápiát, hatékonyak lehetnek. Alapos vizsgálat feltárhatja a mögöttes okot, amely specifikus terápiát igényel, például a nyugtalan láb szindrómát vagy az alvási apnoét. Az alváshigiéniai intézkedések közé tartozik a nappali szunyókálás kerülése és az ágy kizárólag alvásra és szexuális életre való használata. A hálószobát kényelmes hőmérsékleten kell tartani, és mentesíteni kell a külső zajoktól és fénytől. Ha a beteg 30 percen belül nem tud elaludni, azt kell tanácsolni neki, hogy keljen fel az ágyból, hagyja el a hálószobát, és csak akkor térjen vissza az ágyba, ha ismét álmos. Lefekvés előtt meleg tej vagy meleg fürdő segíthet az elalvás elősegítésében. A beteg gyógyszereit gondosan felül kell vizsgálni, és a stimulánsokat, például a koffeint, ki kell zárni, vagy reggel kell bevenni. Ha a beteg altatót szed, azt este kell bevenni. A vízhajtókat a nap első felében kell felírni. Ezenkívül a betegnek korlátoznia kell az éjszaka fogyasztott folyadék mennyiségét. Célszerű minden nap ugyanabban az időben lefeküdni és felkelni, függetlenül az alvás időtartamától.

A fototerápia az alvászavarok kezelésében is előnyös lehet. Egy kísérleti tanulmányban 10, Alzheimer-kóros kórházban fekvő beteget, akik alkonyati dezorientációtól és alvászavaroktól szenvedtek, egy héten keresztül napi 2 órán át erős fénynek tettek ki. Ezen betegek közül 8-nál javulást figyeltek meg a klinikai skálákon.

Az alvás-ébrenléti ciklus zavarainak farmakológiai kezelése magában foglalhatja bármely hagyományos altató alkalmazását, a gyógyszer kiválasztása a mellékhatásprofil alapján történik. Az ideális szernek gyorsan és rövid ideig kell hatnia, anélkül, hogy másnap álmosságot okozna, károsan befolyásolná a kognitív funkciókat, és nem okozna függőséget.

Szorongás. A demenciában szenvedő betegek szorongása szomatikus betegségek, gyógyszerek mellékhatásai vagy depresszió megnyilvánulása lehet. A beteg által szedett gyógyszerek alapos vizsgálata és elemzése után dönthető el anxiolitikum vagy antidepresszáns felírásának kérdése. Bizonyos esetekben normotímia alkalmazása is lehetséges.

Kóborlás. Egy sajátos viselkedési zavar, amelynek veszélyessége nagymértékben függ a beteg tartózkodási helyétől. Rendkívül veszélyes, ha egy felügyelet nélkül hagyott beteg a belvárosban, forgalmas autópályák közelében kóborol. Ugyanez a beteg azonban egy idősek otthonában gyakorlatilag kockázat nélkül kóborolhat a kertben felügyelet mellett. A kóborlást okai összefüggésében kell vizsgálni. Bizonyos gyógyszerek mellékhatása is lehet. Más betegek egyszerűen megpróbálják követni a ház mellett elhaladó embereket. Vannak, akik távolról próbálnak meg egy ajtót vagy más, a szemükre szegezett tárgyakat megnézni. A beteg viselkedésének okainak megértése fontos a kezelés megtervezésében. A kóborlás nem gyógyszeres kezelései közé tartozik a beteg biztonságát biztosító felügyelet, az azonosító karkötők ("biztonságos visszatérés") használata, amelyek az Alzheimer-kór szövetségén keresztül érhetők el. A kezelés egy másik megközelítése a beteg megtartott viselkedési mintáira támaszkodik. A kijárati ajtóra vagy annak közelében elhelyezett stoplámpák vagy jelzések másolatai megakadályozhatják a kóborlást. Ugyanezen cél elérése érdekében kihasználhatók a betegeknél kialakuló térbeli-vizuális zavarok – a kijárat közelében lévő padlón lévő speciális jelölések (például sötét csíkok) a betegek tévesen mélyedésnek vagy lyuknak érzékelhetik, amelyeket kerülni kell. Ezenkívül a kijárati ajtókat olyan zárakkal kell zárni, amelyeket a betegek nem tudnak kinyitni. A figyelemelterelésnek átmeneti hatása lehet – a betegnek ételt vagy más olyan tevékenységet kínálhatunk, amely örömet szerezhet neki. A zenének is hasonló zavaró hatása lehet.

Gyógyszereket akkor alkalmaznak, ha a nem gyógyszeres intézkedések nem voltak elég hatékonyak. Bármely pszichotróp gyógyszercsoportba tartozó gyógyszer is hozhat némi előnyt. A megfelelő gyógyszert gyakran próbálgatással és hibázással kell kiválasztani. A neuroleptikumokat óvatosan kell alkalmazni, mivel ezek a gyógyszerek fokozhatják a vándorlást, akatíziát okozva. A nyugtatók növelik az esések kockázatát nyugtalan betegeknél. Az előzetes adatok szerint a kolinészteráz-gátlók csökkentik a céltalan vándorlást Alzheimer-kóros betegeknél.

Apátia/anergia. Az apátia és az anergia demenciában szenvedő betegeknél is megfigyelhető. A késői stádiumban a betegek szinte teljesen elkülönültnek tűnnek a memória- és beszédkárosodás, valamint az önellátás teljes képtelensége miatt. A vizsgálat során először ki kell zárni az anergia visszafordítható okait, például a delíriumot. Miután kizártuk a delíriumot vagy más, gyorsan kezelhető állapotokat, a következő lépés annak megállapítása, hogy az anergia vagy az apátia oka depresszió-e, amely jól reagálhat a pszichostimulánsokkal történő kezelésre. Ebben az esetben az antidepresszánsok is hatékonyak, de lassabban hatnak, mint a pszichostimulánsok.

Gyógyszerek kiválasztása a viselkedési zavarok korrekciójára.

Neuroleptikumok. Schneider és munkatársai (1990) metaanalízist végeztek számos tanulmány metaanalíziséről, amelyek a neuroleptikumok hatékonyságát vizsgálták a viselkedési zavarok kezelésében különböző típusú demenciában szenvedő kórházi betegeknél. A neuroleptikumok hatása átlagosan 18%-kal meghaladta a placebo hatását (p < 0,05). Ezeket az eredményeket azonban óvatosan kell kezelni - mivel az elemzett vizsgálatokat heterogén betegmintákon végezték (beleértve a különböző organikus agyi elváltozásokban szenvedő betegeket is), valamint a placebo magas hatékonysága miatt. Számos vizsgálatot végeztek a neuroleptikumok hatékonyságáról a viselkedési zavarok kezelésében demenciában szenvedő járóbetegeknél. Számos vizsgálat értéke azonban korlátozott, mivel nem volt kontrollcsoportjuk placebót szedő betegekből, és a betegminták is heterogének voltak.

A meglévő adatok nem teszik lehetővé a viselkedési zavarok korrekciójára szolgáló neuroleptikum tudományosan megalapozott kiválasztását. E tekintetben a gyógyszer kiválasztásakor főként a mellékhatásprofil vezérli őket, amely gyógyszerenként eltérő. Az alacsony potenciálú neuroleptikumok gyakrabban okoznak nyugtató és antikolinerg hatásokat, valamint ortosztatikus hipotenziót. Az antikolinerg hatás súlyosbíthatja a kognitív zavarokat, vizeletretenciót válthat ki és fokozhatja a székrekedést. Nagy potenciálú neuroleptikumok alkalmazása esetén nagyobb a Parkinson-kór kialakulásának kockázata. Bármely neuroleptikum alkalmazása esetén tardív diszkinézia alakulhat ki. Amint azt az egyes kontrollált vizsgálatok kimutatták, az új generációs neuroleptikumok, mint például a riszperidon, klozapin, olanzapin, kvetiapin, hasznosak lehetnek a viselkedési zavarok korrekciójában, és valószínűleg jobban tolerálhatók, mint a hagyományos gyógyszerek, de nem mentesek a mellékhatásoktól.

Nincsenek tudományosan megalapozott ajánlások a neuroleptikumok optimális dózisának kiválasztására a demencia viselkedési zavarainak korrekciója érdekében. Általában alacsonyabb dózisokat alkalmaznak idős betegeknél, és az adagot lassabban titrálják. A tapasztalatok azt mutatják, hogy demenciában és pszichotikus rendellenességekben szenvedő betegeknél a haloperidol-kezelést napi 0,25-0,5 mg-os dózissal kell kezdeni. Egyes betegeknél azonban még ez az adag is súlyos parkinsonizmust okoz. E tekintetben a kezelés megkezdése vagy a gyógyszeradag megváltoztatása utáni első hetekben a beteg állapotának gondos monitorozása szükséges. A demenciában szenvedő betegek pszichózisának kezelése általában 6-12 hétig tart (Devenand, 1998).

Normotimikus szerek. A karbamazepin hatékonyságát a demenciában szenvedő betegek viselkedési zavarainak kezelésében alátámasztják az idősek otthonában végzett nyílt és kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatok adatai. Egy kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban a karbamazepin átlagosan 300 mg/nap dózisban volt hatékony, amelyet általában jól toleráltak. A terápiás fázis időtartama ebben a vizsgálatban 5 hét volt. A szerzők arról számoltak be, hogy a gyógyszer pozitív eredményeket hozott a későbbi alkalmazás során.

A valproinsav egy másik hangulatstabilizátor, amely hasznos lehet a demencia okozta viselkedési zavarok kezelésében. Hatékonyságát azonban csak heterogén betegpopulációkban végzett, kontrollálatlan vizsgálatokban igazolták. A valproinsav dózisa ezekben a vizsgálatokban 240 és 1500 mg/nap között mozgott, a vérkoncentrációja elérte a 90 ng/l-t. A szedáció korlátozhatja a gyógyszer dózisát. A valproinsavval végzett kezelés során a májfunkciót és a klinikai vérképet monitorozni kell.

Bár a lítiumról beszámoltak, hogy jótékony hatással van egyes demenciában szenvedő betegek viselkedési zavaraira, az esetek túlnyomó többségében hatástalannak bizonyult. A súlyos mellékhatások lehetősége miatt óvatosan kell eljárni a gyógyszer alkalmazásakor általában idős betegeknél, és különösen demenciában szenvedő betegeknél. A lítiumsók általában nem ajánlottak demenciában szenvedő betegeknek, kivéve, ha bipoláris zavarban szenvednek.

Anaxiolitikumok. A benzodiazepinek hatékonyságát és biztonságosságát viselkedési zavarokkal járó demenciában szenvedő betegeknél nem vizsgálták kellőképpen. Ezek a gyógyszerek függőséget, álmosságot, amnéziát, gátlásvesztést és elesést okozhatnak. Ugyanakkor hasznosak lehetnek a szorongás és az alvászavarok kezelésében. Előnyben kell részesíteni a lorazepámot és az oxazepámot, amelyek nem képeznek aktív metabolitokat a szervezetben.

A buspiron egy nem-benzodiazepin anxiolitikum, amely nem okoz függőséget, de fejfájást és szédülést okozhat. A buspironnal viselkedési zavarokkal járó demenciában szenvedő betegeken végzett kontrollált vizsgálatokat nem végeztek. Egy vizsgálatban a haloperidol (1,5 mg/nap) és a buspiron (15 mg/nap) hatékonyságát hasonlították össze 26 agitált betegnél egy idősek otthonában. A buspiron csökkentette a szorongást és a feszültséget. Mindkét csoport a viselkedés normalizálódására mutatott tendenciát, de a vizsgálatban nem volt placebo kontrollcsoport.

A zolpidem egy nem benzodiazepin típusú altató. Alacsony dózisokról kimutatták, hogy csökkentik az izgatottságot demenciában szenvedő betegeknél (Jackson és munkatársai, 1996). A zolpidem viselkedési zavarokban való alkalmazásával azonban nem végeztek kontrollált vizsgálatokat.

Antidepresszánsok. A trazodon, egy alfa2-adrenerg receptor és 5-HT2 receptor antagonista, gyakran alkalmazzák antidepresszánsként. Számos jelentés megjegyezte, hogy napi 400 mg-ig terjedő dózisokban a gyógyszer csökkentheti az izgatottságot és az agressziót. Egy trazodont és haloperidolt összehasonlító kettős vak vizsgálat igazolta mindkét gyógyszer hatékonyságát. A trazodon hatékonyabbnak bizonyult a negativizmus, a sztereotípia és a verbális agresszió súlyosságának csökkentésében, mint a haloperidol. A trazodont szedő betegek ritkábban hagyták abba a vizsgálatot, mint a haloperidolt szedő betegek. A vizsgálatban nem volt placebo-kontrollcsoport. Ezenkívül egyes trazodont szedő betegeknél delírium alakult ki. Egyéb mellékhatások, mint például az ortosztatikus hipotenzió, az álmosság és a szédülés, szintén korlátozzák a trazodon alkalmazását.

SSRI-k. A szelektív szerotoninvisszavétel-gátlókat (SSRI-k) széles körben alkalmazzák a demencia viselkedési zavarainak korrigálására. Az izgatottság csökkentésére való képességüket különösen jól tanulmányozták. Tanulmányok kimutatták az alapracolat, a citalopram és a szertralin hatékonyságát a viselkedési zavarok kezelésében. Ugyanakkor a fluvoxamin és a fluoxetin hatékonyságát a demenciában szenvedő betegek viselkedési zavarainak kezelésében nem bizonyították vizsgálatokban. További vizsgálatokra van szükség az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerekkel kapcsolatban, hogy tisztázzuk szerepüket a viselkedési zavarok kezelésében.

Béta-blokkolók. Nyílt vizsgálatok kimutatták, hogy a propranolol napi 520 mg-os dózisban képes csökkenteni az izgatottság súlyosságát szerves agykárosodás esetén. A bradycardia és az artériás hipotenzió azonban megakadályozhatja a gyógyszer hatékony dózisának elérését. Egyes adatok szerint a gasztrolol ugyanolyan hatékony lehet, mint a propranolol, de nincsenek ilyen mellékhatásai. További vizsgálatokra van szükség a béta-blokkolók ezen hatásának megerősítéséhez. Jelenleg azonban ajánlhatók demenciában szenvedő betegek izgatottságának korrekciójára.

Hormonok: Egy demenciában szenvedő férfiakon végzett kis, nyílt vizsgálat kimutatta, hogy a konjugált ösztrogén és a medroxiprogeszteron-acetát csökkentheti az agresszív viselkedést.