Desmoid

A klinikai gyakorlatban a „desmoid” kifejezés mellett az „agresszív fibromatózis” kifejezést is ugyanúgy használják. Ritkábban a következő szinonimákat használják: desmoid tumor, juvenilis fibromatózis, mély fibromatózis, desmoid fibroma, invazív fibroma, izom-aponeurotikus fibromatózis.

A desmoid (agresszív fibromatózis) egy kötőszöveti daganat, amely az ín- és fasciális-aponeurotikus struktúrákból fejlődik ki.

Formálisan a dezmoidot nem tekintik rosszindulatú daganatnak. Mint ismert, a daganat rosszindulatúságának klinikai kritériumai az infiltratív növekedés és az áttétképződés. A dezmoid nem ad áttétet, de képes lokálisan agresszív infiltratív növekedésre a bazális membránok és a fasciális hüvelyek pusztulásával - ez a rosszindulatú daganatokkal közös tulajdonsága. Ugyanakkor a dezmoid invazív növekedésének potenciálja jelentősen meghaladja számos valóban rosszindulatú daganatét. Pontosan a környező szövetekbe való behatolás kifejezett képessége határozza meg a daganat lokális kiújulásának magas gyakoriságát a radikális műtétek után. A biológiai tulajdonságok ilyen komplexuma határozza meg a dezmoid helyzetét a jóindulatúság és a rosszindulatúság határán, és bevezeti ezt a daganatot a gyermek onkológus érdeklődési körébe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Járványtan

Ritkasága miatt a desmoid gyakorisága nem meghatározott. Ez a daganat újszülött kortól időskorig előfordulhat. A betegek között a férfiak dominálnak.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Hisztológiai szerkezet és etiopatogenezis

A dezmoid sejtekben a tumor növekedésének forrása a fibrocita. A tumor dezmoid sejtté alakulásában kulcsszerepet játszik a B-catenin fehérje túlzott képződése. Megnövekedett szintje minden betegnél megfigyelhető. Ez a fehérje a fibrociták proliferatív aktivitásának szabályozója. A B-catenin mennyiségének növekedésének két, egymással nem összefüggő oka lehet.

• Az egyik ilyen az APC gén (adenomatosus polyposis coli gén) szomatikus mutációja. A gén egyik funkciója az intracelluláris B-catenin tartalom szabályozása. Klinikailag az APC gén szomatikus mutációja Gardner-szindrómaként - a vastagbél familiáris polipózisaként - jelentkezik, amelynek gyakorisága 1:7000. Az APC gén penetranciája 90%. A Gardner-szindróma a vastagbél okvetlen rákmegelőző állapota. Az agresszív fibromatózissal diagnosztizált felnőttek 15%-ánál az APC gén szomatikus mutációját észlelik, amely az 5q22-q23 régión lokalizálódik. Ezenkívül a Gardner-szindrómás betegekre jellemző az arccsontok (frontális, rostacsonti, járomcsonti, felső és alsó állkapocs) többszörös oszteómája, valamint az epidermoid ciszták és a bőr fibromái.
• A tumor fibrocita transzformációjának alternatív mechanizmusának kiváltó okát a c-sic gén fokozott expressziója és a kapcsolódó PDGF (vérlemezke eredetű növekedési faktor) hiperprodukciója jelenti. Megállapították, hogy a megnövekedett PDGF szint a B-catenin szint emelkedéséhez vezet. Az RM antionkogén expressziójának megállapított csökkenése a tumorsejtekben szintén fontos a dezmoid biológiájának megértéséhez. Nagy érdeklődésre tart számot az ösztrogénreceptorok jelenlétének kimutatása az agresszív fibromatózis sejtjeiben. Leírják a dezmoid terhesség alatti manifesztációjának eseteit és a menopauza hátterében bekövetkező regresszióját, valamint az egérkísérletekben az ösztrogén injekciók helyén kialakuló daganatok kialakulását, majd az injekciók leállítása után a visszafejlődést.

Egyes betegeknél desmoid alakul ki intramuszkuláris injekciók, sérülések és sebészeti beavatkozások helyén.

Desmoid tünetek

A dezmoid a test minden olyan területén kialakulhat, ahol kötőszövet van jelen. Végtagokban lokalizálva a daganatok kizárólag a hajlítóizmok felszínén keletkeznek (a váll és az alkar elülső felszínei, a sípcsont, a comb, a farízület hátsó felszínei). A daganat növekedésének forrása mindig a felületes fasciához képest mélyen elhelyezkedő szövet. A dezmoidnak ez a fontos jellemzője differenciáldiagnosztikai jelként is szolgál, amely lehetővé teszi a daganat megkülönböztetését más betegségektől, például a tenyéri fibromatózistól (Dupuytren-kontraktúra). A daganat növekedési üteme általában lassú, míg a dezmoid kiújulása általában eléri az eltávolított daganat méretét, vagy meghaladja azt néhány hónapon belül. Multifokális daganatnövekedés eseteit is megfigyelték. Ebben az esetben az izolált daganatgócokat általában ugyanazon végtagon vagy anatómiai régión belül észlelik. A multifokális daganatok gyakorisága eléri a 10%-ot. A far- és combizom dezmoidját hasonló daganat kísérheti a medenceüregben.

Klinikailag a dezmoid egy sűrű, nem pótolható vagy enyhén elmozdítható daganat, amely az izmok vastagságában helyezkedik el, vagy szorosan kapcsolódik az izomtömeghez. A klinikai képben a meghatározó tényezők a daganat jelenléte, a fájdalom és a daganat lokalizációjával összefüggő tünetek. Tekintettel az agresszív fibromatózis lokális invázióra való képességére, a lokális tünetek nemcsak az adott anatómiai régió szerveinek összenyomódásával, hanem a daganat beléjük történő növekedésével is összefüggésben állhatnak. A klinikumban a „hasi dezmoid” (az esetek 5%-át teszi ki) és az „extraabdominális dezmoid” fogalmak közötti megkülönböztetésnek nincs morfológiai alapja. Ezt a megkülönböztetést főként a daganat klinikai képének sajátosságai, a hasi elhelyezkedése (bélelzáródás kialakulása), a hasi szervekbe történő daganatinvázió esetén a sebészeti kezelés bonyolultsága, valamint a rosszabb kimenetelek okozzák.

A desmoid diagnózisa

Az agresszív fibromatózis diagnosztikája a daganat lokális állapotának felmérésére, a hormonális háttér meghatározására és a kezelés hatásának rögzítésére irányul. A daganat határainak és az erekhez való viszonyának meghatározása fontos feladat a későbbi műtét megtervezéséhez, és az agresszív lokális infiltratív növekedés miatt nehézkes. Erre a célra ultrahangot, Doppler duplex angioszkennelést és mágneses rezonancia képalkotást (MRI) kell alkalmazni. Ha egyetlen képződményt észlelnek, ki kell zárni további daganatok jelenlétét ugyanazon anatómiai területen vagy végtagon belül. A comb és a fenék lágy szöveteinek dezmoidja esetén a medence ultrahangvizsgálata szükséges a daganat növekedésének kizárása érdekében a nagy ülőnyíláson keresztül, valamint a daganatkomponens jelenlétének kizárása a medencében. Az érintett terület radiográfiája lehetővé teszi a daganat által okozott csontkompresszió okozta másodlagos csontváltozások azonosítását.

Az MRI segítségével lehet a legmegbízhatóbban meghatározni a dezmoid határokat (az esetek 70-80%-ában). Az MRI magas információtartalma lehetővé teszi további izolált tumorgócok kimutatását a vizsgált anatómiai területen multicentrikus agresszív fibromatózis esetén (az ultrahang és a CT diagnosztikai képességei ebben a tekintetben sokkal gyengébbek). A műtét utáni MRI elvégzése lehetővé teszi az eredmények értékelését a műtét előtti MRI-képhez képest. Figyelembe kell venni azonban, hogy a korai posztoperatív időszakokban az MRI megnehezítheti a daganat kiújulásának és a posztoperatív hegesedésnek a megkülönböztetését.

A vastagbélrák génjével fennálló dezmoid kapcsolat lehetősége szükségessé teszi a kolonoszkópia és a gyomor-nyelőcső traktus denoszkópiájának elvégzését minden 10 év feletti dezmoid betegnél a gyomor-bél traktus polipjainak kizárása érdekében. A hormonális hátteret a szérum ösztradiol és a nemi alapú globulin (SHBG) dinamikájának vizsgálatával értékelik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kötelező diagnosztikai vizsgálatok

• Teljes körű fizikális vizsgálat a helyi állapot felmérésével
• Klinikai vérvizsgálat
• Klinikai vizeletelemzés
• Vér biokémia (elektrolitok, összfehérje, májfunkciós tesztek, kreatinin, karbamid, laktát-hidrogenáz, alkalikus foszfatáz, foszfor-kalcium anyagcsere)
• Coulogram
• A retroperitoneális tér ultrahangvizsgálata
• Az érintett terület röntgenfelvétele
• Az érintett terület MRI-vizsgálata
• Az érintett terület színes duplex ultrahangvizsgálata
• Szérum ösztradiol
• SHBQ (nemi eredetű globulin) vérszérum
• FEGDS és OZH 10 év feletti betegeknél
• EKG
• Angiográfia
• Az érintett terület csontjainak röntgenfelvétele
• Amikor az elülső hasfal és a medence területén lokalizálódik:
  • exkreciós urográfia;
  • cisztográfia

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Desmoid kezelés

A desmoid kezelése önmagában sebészeti módszerrel hatástalannak bizonyult: a műtött betegek 75%-ánál a daganat többször is lokálisan kiújult. A kiújulás kockázata nem függ a nemtől, a lokalizációtól és a korábbi sebészeti beavatkozások számától, és összefügg a desmoid agresszív infiltratív növekedésével. Jelenlegi stádiumban a desmoid kezelésének kizárólag sebészeti beavatkozásra való korlátozása hibának tekinthető.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Konzervatív kezelés

Felnőtt betegeknél biztató eredményeket értek el a dezmoid tumor sugárterápiája (60 Gy vagy nagyobb dózisú y-távolsági terápia) során, és a daganat stabilizálása, sőt regressziója is elérhető. A gyermekek sugárterápiás kísérletei sikertelennek bizonyultak a besugárzott területeken a csontnövekedési zónák idő előtti lezáródása miatti csontvázdeformáció kockázata miatt.

Jelenleg a gyermekek desmoid kezelésének legígéretesebb módszere a radikális műtét és a citosztatikumokkal (alacsony dózisú metotrexát és vinblasztin) és antiösztrogén gyógyszerekkel (tamoxifen) végzett hosszú távú (akár 1,5-2 évig vagy tovább tartó) terápia kombinációja. A gyógyszeres kezelést a műtét előtt és után végzik.

• A preoperatív kezelés célja a daganat elkülönítése a környező szövetektől, tömörítése és méretének csökkentése vagy stabilizálása.
• A posztoperatív terápia célja a dezmoid mikroszkopikus maradványokból történő visszatérő növekedésének megakadályozása az eltávolított daganatágyban.

A desmoid relapszusának diagnosztizálásakor olyan betegeknél, akik korábban nem estek át konzervatív terápián, még akkor is, ha a daganat reszekálhatónak tűnik, a kezelést kemohormonális terápiával kell kezdeni.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Sebészeti kezelés

A dezmoid sebészeti kezelésének szükséges követelménye a műtét radikális jellege. Amikor a dezmoid a végtagok lágy szöveteiben lokalizálódik, a szerv eltávolító műtétek (amputációk és disartikulációk) szinte kizárják a lokális kiújulás lehetőségét. A klinikai gyakorlatban azonban a szerv eltávolító műtéteket csak a szervmegőrző műtétek szigorú ellenjavallatai (fő erek és idegek benövése, ízületbe benövés, óriás dezmoid, a végtagot körkörösen érintő daganat) hiányában végzik. A szervmegőrző sebészeti kezelés a daganat összes csomójának kimetszését jelenti az egészséges szöveteken belül. Amikor a dezmoid a comb és a farrész lágy szöveteiben lokalizálódik, komoly problémát jelent az ülőideg, amely részben vagy teljesen érintett lehet a dezmoidban; a daganat eltávolítása a végtag posztoperatív monoparézisének és a lehetséges nem radikalitásnak a kockázatával jár, mivel lehetetlen teljesen megszabadítani az ülőideget a daganattól anélkül, hogy elvágná. Hasonló problémák jelentkeznek az idegtörzsekkel a felső végtag dezmoidjával is.

Általános szabály, hogy a daganatos csomók jelentős térfogata, a kifejezett hegnyúlvány jelenléte és az ép helyi szövetek hiánya miatt számos ismételt műtét után – amelyeket gyakran ismételt relapszusok miatt dezmoid betegeken végeznek –, jelentős problémát jelent a daganat kimetszése után kialakult defektusok plasztikai sebészete. Ez a probléma különösen nehéz, ha a dezmoid a mellkasban és a hasban lokalizálódik. Ez utóbbi esetekben a defektusok lezárására szintetikus műanyagok (például polipropilén háló) használata ajánlott.

Mi a prognózisa a desmoidnak?

Kombinált kezelés esetén, beleértve a hosszú távú kemo-hormon terápiát és a radikális műtétet, a betegek 85-90%-ánál relapszusmentes lefolyás figyelhető meg. A láb és a lábszár hátsó részén található szövetekben lokalizálódó daganatok gyakrabban kiújulnak. A relapszusok leggyakoribb gyakorisága a radikális műtét után 3 éven belül figyelhető meg. A dezmoid tumor áttétképzési képességének hiánya miatt egyes betegek halála következik be a konzervatív terápiával szemben rezisztens daganatoknál, ha a progressziójuk létfontosságú szervek kompressziójával vagy inváziójával jár - főként a fej-nyak, a mellkas és a daganat hasi elhelyezkedése esetén.