Doppler a szülészetben

Az utóbbi években a dopplerográfia a szülészet egyik vezető kutatási módszerévé vált. A Doppler-effektus lényege a következő. A piezoelektromos elemek által adott frekvenciájúan keltett ultrahangos rezgések rugalmas hullámok formájában terjednek a vizsgált tárgyban. Két különböző akusztikus ellenállású közeg határához érve az energia egy része a második közegbe jut, egy része pedig a közegek közötti határról visszaverődik. Ebben az esetben az álló tárgyról visszaverődő rezgések frekvenciája nem változik, és megegyezik az eredeti frekvenciával. Ha egy tárgy bizonyos sebességgel mozog az ultrahangos impulzusok forrása felé, a visszaverő felülete gyakrabban érintkezik az ultrahangos impulzusokkal, mint amikor a tárgy álló helyzetben van. Ennek eredményeként a visszavert rezgések frekvenciája meghaladja az eredeti frekvenciát. Éppen ellenkezőleg, amikor a visszaverő felületek eltávolodnak a sugárforrástól, a visszavert rezgések frekvenciája kisebb lesz, mint a kibocsátott impulzusok frekvenciája. A generált és a visszavert impulzusok frekvenciája közötti különbséget Doppler-eltolódásnak nevezzük. A Doppler-eltolódás pozitív értékekkel rendelkezik, amikor egy tárgy az ultrahangos rezgések forrása felé mozog, és negatív értékekkel, amikor távolodik tőle. A Doppler-frekvenciaeltolódás egyenesen arányos a visszaverő felület sebességével és a pásztázási szög koszinuszával. Amikor a szög megközelíti a 0°-ot, a frekvenciaeltolódás eléri a maximális értékeit, és amikor a Doppler-nyaláb és a visszaverő felület iránya között derékszög van, a frekvenciaeltolódás nulla.

Az orvostudományban a Doppler-effektust főként a véráramlás sebességének meghatározására használják. Ebben az esetben a visszaverő felület főként eritrociták. Az eritrociták sebessége a véráramlásban azonban nem azonos. A vér parietális rétegei lényegesen kisebb sebességgel mozognak, mint a centrális rétegek. Az érben a véráramlási sebességek eloszlását általában sebességprofilnak nevezik. Kétféle véráramlási sebességprofil létezik: parabolikus és parafa alakú. Parafa alakú profil esetén a vér mozgásának sebessége az ér lumenének minden szakaszában közel azonos, az átlagos véráramlási sebesség megegyezik a maximummal. Ez a típusú profil szűk frekvenciatartományban jelenik meg a Doppler-felvételen, és a felszálló aortára jellemző. A parabolikus sebességprofilt a sebességek nagy szórása jellemzi. Ebben az esetben a vér parietális rétegei sokkal lassabban mozognak, mint a centrális rétegek, és a maximális sebesség majdnem kétszerese az átlagnak, ami széles frekvenciatartományban tükröződik a Doppler-felvételen. Ez a típusú sebességprofil a köldökartériákra jellemző.

Jelenleg egy 100–150 Hz frekvenciájú szűrőt használnak a szülészeti kutatásokhoz (amelyet a Nemzetközi Doppler Ultrahang Alkalmazásáért Perinatológiai Társaság ajánl). A köldökartériákban a véráramlási sebesség vizsgálatakor a magasabb frekvenciájú szűrők használata gyakran álpozitív eredményekhez vezet a kritikus magzati állapot diagnosztizálásában.

A kiváló minőségű véráramlási sebességgörbék eléréséhez a pásztázási szög nem haladhatja meg a 60°-ot. A legstabilabb eredményeket 30–45°-os pásztázási szöggel érjük el.

A véráramlás állapotának felmérésére jelenleg főként a következő mutatókat használják:

• szisztolés-diasztolés arány (A/B) - a maximális szisztolés sebesség (A) és a végdiasztolés sebesség (B) aránya;
• ellenállási index - (A–B)/A;
• pulzációs index - (A–B)/M, ahol M az átlagos véráramlási sebesség a szívciklus alatt.

Megállapították, hogy a fetoplacentális komplex állapotáról a legértékesebb információkat a méhartériákban, a köldökartériákban, a belső carotis artériákban vagy az agy fő artériáiban a véráramlás egyidejű vizsgálatával lehet megszerezni.

Az uteroplacentális és fetoplacentális véráramlási zavaroknak több osztályozása létezik. Hazánkban a következő a legszélesebb körben elterjedt:

1. 1. fokozat.
   • A - az uteroplacentális véráramlás zavara a megőrzött fetoplacentális véráramlással;
   • B - a fetoplacentális véráramlás zavara a megőrzött uteroplacentális véráramlással.
2. II. fokozat. Az uteroplacentális és a fetoplacentális véráramlás egyidejű zavara, amely nem éri el a kritikus értékeket (a végdiasztolés véráramlás megmarad).
3. III. fokozat. A fetoplacentáris véráramlás kritikus zavara (nulla vagy negatív diasztolés véráramlás) megmaradt vagy károsodott uteroplacentális véráramlással. Fontos diagnosztikai jel a diasztolés bevágás megjelenése a méhartéria véráramlási sebességgörbéin, amely a diasztolé kezdetén jelentkezik. Csak akkor tekintendő kóros diasztolés bevágásnak a véráramlásban bekövetkező olyan változás, amelynek csúcsa eléri a végső diasztolés sebesség szintjét vagy az alatt van. Ezen változások jelenlétében gyakran szükség van a korai szüléshez.

A méhartériákban a diasztolés véráramlás csökkenése az uteroplacentális keringés zavarát jelzi, míg a fetoplacentális keringés zavarát a köldökartériákban a diasztolés véráramlás csökkenése jelzi, nulla vagy negatív értékkel.

Fiziológiai szempontból a köldökartériákban a nulla diasztolés véráramlás meghatározása azt jelenti, hogy a magzat véráramlása ezekben az esetekben szünetel, vagy nagyon alacsony sebességgel halad a diasztolés fázisban. A negatív (fordított) véráramlás jelenléte azt jelzi, hogy mozgása az ellenkező irányba, azaz a magzati szív felé történik. Kezdetben a véráramlás terminális diasztolés komponensének hiánya az egyes ciklusokban rövid ideig tart. Ahogy a kóros folyamat előrehalad, ezek a változások minden szívciklusban elkezdődnek rögzülni, egyidejűleg időtartamuk növekedésével. Ezt követően ez a véráramlás pozitív diasztolés komponensének hiányához vezet a szívciklus felében. A terminális változásokat a megforduló diasztolés véráramlás megjelenése jellemzi. Ebben az esetben a megforduló diasztolés véráramlás kezdetben az egyes szívciklusokban figyelhető meg, és rövid ideig tart. Ezután minden ciklusban megfigyelhető, a diasztolés fázis időtartamának nagy részét kitölti. Általában a terhesség második és harmadik trimeszterének végén a köldökartériában az állandó megforduló véráramlás regisztrálásának pillanatától legfeljebb 48-72 óra telik el a méhen belüli magzati halálig.

A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy az esetek több mint 90%-ában a köldökartériában a végdiasztolés véráramlási sebesség hiánya magzati alultápláltsággal kombinálódik.

Jelentések szerint, ha magzati hipotrófia hiányában a nulla vagy negatív véráramlás 4 hétig vagy tovább fennáll, akkor jelentős számú megfigyelésben ez kromoszóma-patológiára és fejlődési rendellenességekre utalhat, leggyakrabban a 18-as és 21-es triszómiára.

Bizonyos további információkat az agyi véráramlás vizsgálatával lehet szolgáltatni. A magzat agyi ereiben (a középső agyi artériában) a véráramlási sebesség patológiás görbéit, ellentétben az aortával és a köldökartériával, nem a csökkenés, hanem a diasztolés véráramlási sebesség növekedése jellemzi. Ezért, amikor a magzat szenved, az érrendszeri ellenállás indexének csökkenése figyelhető meg.

Az agyi véráramlás növekedése a magzati keringés kompenzáló centralizációját jelzi a méhen belüli hipoxia során, és a vér újraelosztásából áll, előnyben részesítve a vérellátást olyan létfontosságú szervekhez, mint az agy, a szívizom és a mellékvesék.

Ezt követően, dinamikus megfigyelés során megfigyelhető a vérkeringés „normalizálódása” (a diasztolés véráramlás csökkenése a Doppler-felvételen). Ez a „normalizálódás” azonban valójában pszeudo-normalizálódás, és az agyi keringés dekompenzációjának következménye.

Megjegyezték, hogy a fokozott agyi véráramlás csak az aszimmetrikus magzati hipotrófiára jellemző, míg a szimmetrikus formában ez nem figyelhető meg.

Megállapították, hogy az egészséges magzatok méhlepényi véráramlásának meghatározásában a rezisztencia index a terhesség harmadik trimeszterében átlagosan 0,48±0,05; kezdeti zavarok esetén - 0,53±0,04; kifejezett zavarok esetén - 0,66±0,05; élesen kifejezett zavarok esetén - 0,75±0,04. A fetoplacentális véráramlás vizsgálatakor a rezisztencia index átlagosan 0,57±0,06, 0,62±0,04, 0,73±0,05 és 0,87±0,05 volt.

Általánosságban elmondható, hogy Doppler ultrahang alkalmazása esetén az egészséges magzat vagy állapotának rendellenessége diagnosztizálásának pontossága átlagosan 73%. Meglehetősen egyértelmű összefüggést figyeltek meg a Doppler ultrahangparaméterek változásai és a magzati hipotrófia között. Így a fetoplacentáris véráramlás zavara esetén a magzati hipotrófia az esetek 78%-ában állapítható meg. Az uteroplacentális véráramlás csökkenésével egyrészt 67%-ban, kétoldali véráramlás-csökkenéssel pedig 97%-ban alakul ki hipotrófia. Az uteroplacentális és a fetoplacentális véráramlás egyidejű csökkenésével a hipotrófia is szinte minden esetben előfordul.

A színes Doppler-szonográfia értékes információkkal szolgálhat a magzat nyaka körüli köldökzsinór-tekeredés diagnosztizálásában. A köldökzsinór-tekeredés a leggyakoribb szövődmény, amellyel a szülészorvosok találkoznak (körülbelül minden negyedik nőnél előfordul vajúdáskor). A köldökzsinór patológiája miatti akut magzati hipoxia négyszer gyakrabban fordul elő, mint normál vajúdás során. Ezért a magzat nyaka körüli köldökzsinór-tekeredés diagnosztizálása nagy gyakorlati jelentőséggel bír. A színes Doppler-szonográfiát a köldökzsinór-tekeredés kimutatására használják. Kezdetben az érzékelőt a magzat nyaka mentén helyezik el. Egyetlen tekeredés esetén általában három ér (két artéria és egy véna) detektálható ebben a szkennelési síkban. Ebben az esetben a véráramlás eltérő iránya miatt az artériák és a vénák kék vagy piros színnel jelennek meg, és fordítva. Ezzel a szkennelési módszerrel a legtöbb esetben meghatározható a tekeredések száma is. A diagnózis megerősítéséhez a magzat nyakának transzverzális szkennelését is alkalmazni kell. A szkennelés síkjában a köldökzsinór erei lineáris csőszerű képződményekként jelennek meg piros és kék színnel. Ennek a szkennelési módszernek a hátránya azonban, hogy lehetetlen meghatározni a beágyazódások számát.

Meg kell jegyezni, hogy bizonyos esetekben bizonyos nehézségek merülhetnek fel a kettős összefonódás és a köldökzsinórhurok elhelyezkedésének megkülönböztetésében a magzati nyak területén. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy ha a köldökzsinór összefonódása esetén két egyszínű és négy másik színű eret határoznak meg a szkenogramokon, akkor hurok jelenlétében három eret ábrázolnak egy színben, hármat pedig egy másikban.

A köldökzsinór-tekeredés jelenlétének vagy hiányának helyes diagnózisának pontossága a magzat nyaka körül a szülés előtt 2 nappal 96% volt. Egy héttel a szülés előtt (6-7. nap) a helyes diagnózis pontossága 81%-ra csökkent. Ez utóbbi körülményt az magyarázza, hogy a terhesség alatt a köldökzsinór-tekeredés megjelenése és eltűnése is előfordulhat a magzat forgó mozgásai miatt.

Összefoglalva, meg kell jegyezni, hogy a Dopplerográfia egy értékes módszer, amelynek használata lehetővé teszi fontos információk megszerzését a magzat állapotáról, valamint a köldökzsinór összefonódásának diagnosztizálását, és a kapott adatok alapján a terhesség és a szülés kezelésének legracionálisabb taktikáját vázolja fel.

Ajánlott olvasmány

A magzat veleszületett rendellenességeinek prenatális diagnosztikája / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. - M.: Medicine, 1994.

Ultrahangdiagnosztikai klinikai irányelvek / szerkesztette: V. V. Mitkov, M. V. Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Veleszületett rendellenességek. Prenatális diagnosztika és taktika / szerkesztette: BM Petrikovsky, MV Medvegyev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Ultrahangos fetometria: referenciatáblázatok és szabványok / szerkesztette: MV Medvegyev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Klinikai vizuális diagnosztika / szerkesztette: VN Demidov, EP Zatikyan. - I–V. szám - Moszkva: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]