dystonia

A disztónia egy testtartási mozgászavar, amelyet kóros (disztóniás) testtartások és erőszakos, gyakran forgó mozgások jellemeznek a test egyik vagy másik részében.

A disztónia elsődleges és másodlagos formáit különböztetjük meg, klinikai tüneteik az etiológiától függenek. A disztónia egy olyan szindróma, amely deformáló mozgásokban és testtartásokban nyilvánul meg, amelyek az agonista és antagonista izmok egyidejű akaratlan összehúzódásának eredményeként alakulnak ki.

[ 1 ]

A disztónia okai

1. Elsődleges disztónia.
2. "Disztónia plusz"
3. Másodlagos disztónia
4. Neurodegeneratív betegségek.
5. Pszeudodystonia.

Az elsődleges disztónia olyan betegségeket foglal magában, amelyekben a disztónia az egyetlen neurológiai manifesztáció. Tovább oszlanak sporadikus és örökletes disztóniára. Az elsődleges disztónia legtöbb formája sporadikus, felnőttkorban jelentkezik; legtöbbjük gócos vagy szegmentális (szemhéjgörcs, oroomandibuláris disztónia, görcsös torticollis, görcsös diszfónia, írógörcs, lábdisztónia). De az örökletes generalizált torziós disztónia is ide tartozik.

A dystonia primer formáiban a betegek agyában nem találnak patomorfológiai elváltozásokat, patogenezise neurokémiai és neurofiziológiai rendellenességekkel jár, főként az agytörzs-szubkortikális képződmények szintjén.

A „Dystonia plus” olyan betegségek csoportját egyesíti, amelyek különböznek mind a primer disztóniától, mind a disztónia heredodegeneratív formáitól. A primer disztóniához hasonlóan a disztónia plusz is neurokémiai rendellenességeken alapul, és nem járnak együtt az agy strukturális változásaival. Ha azonban a primer disztónia „tiszta” disztónia formájában jelentkezik, akkor a disztónia plusz a disztóniás szindróma mellett más neurológiai szindrómákat is magában foglal. A disztónia plusz két változatáról beszélünk: a parkinsonizmussal járó disztónia és a mioklónusszal járó disztónia. A parkinsonizmussal járó disztónia számos örökletes betegséget foglal magában, amelyek közül a fő forma az úgynevezett dopa-érzékeny disztónia, amely több egyedi genetikai variánst is magában foglal (DYT5; tirozin-hidroxiláz hiány; biopterin hiány; dopamin agonistákra érzékeny disztónia). A disztónia-plusz második változatát mioklónusos disztóniának vagy örökletes disztóniának nevezik, amely villámgyors rángással (rángatásokkal) jár, és alkoholra érzékeny. Felmerült már a „disztónia-mioklónus” elnevezés is. A génjét még nem térképezték fel. A betegséget először SNDavidenkov írta le 1926-ban.

A másodlagos disztónia olyan disztónia, amely elsősorban az agyszövet károsodását okozó környezeti tényezők következtében alakul ki. Az utóbbi években kimutatták, hogy a gerincvelő és a perifériás idegek károsodása (gyakran szubklinikai) hozzájárulhat a disztónia kialakulásához. A másodlagos disztónia számos betegséget foglal magában: perinatális központi idegrendszeri elváltozások, encephalitis, craniocerebrális trauma, talamotómia, pontin mielinolízis, antifoszfolipid szindróma, egyéb cerebrovaszkuláris betegségek, agydaganatok, sclerosis multiplex, bizonyos gyógyszerek (leggyakrabban levodopa) mellékhatásai és mérgezés. A másodlagos disztónia számos esete klinikailag nem tiszta disztóniaként, hanem más neurológiai szindrómák keverékeként jelentkezik.

Neurodegeneratív betegségek. Mivel ezeknek a neurodegenerációknak a nagy részét genetikai rendellenességek okozzák, a heredegenerációk kifejezés alkalmazható erre a kategóriára. Azonban néhány, ebbe a csoportba tartozó betegség ismeretlen etiológiájú, és a genetikai tényezők szerepe a keletkezésükben továbbra sem tisztázott. Ezekben a betegségekben a disztónia lehet a vezető manifesztáció, de általában más neurológiai szindrómákkal, különösen a parkinsonizmussal kombinálódik. Ez a csoport számos különböző, de meglehetősen ritka betegséget foglal magában: X-kromoszómához kötött disztónia-parkinsonizmus (Lubag); gyorsan kialakuló disztónia-parkinsonizmus; juvenilis parkinsonizmus (disztónia jelenlétében); Huntington-kór; Machado-Joseph-kór (a spinocerebelláris degeneráció egy változata); Wilson-Konovalov-kór; Hallervorden-Spatz-kór; progresszív szupranukleáris bénulás; kortikobasalis degeneráció; egyes leukodisztrófiák, anyagcserezavarok és egyéb betegségek.

A felsorolt betegségek közül soknak genetikai vizsgálatot kell végeznie; számos betegség biokémiai vizsgálatokat, szövetbiopszia citológiai és biokémiai elemzését, valamint egyéb paraklinikai diagnosztikai módszereket igényel. E széles betegségkör részletes leírása megtalálható a vonatkozó neurológiai referenciakönyvekben és kézikönyvekben (különösen a gyermekneurológiával foglalkozókban). Magát a disztóniás szindrómát kizárólag klinikailag diagnosztizálják.

Más hiperkinézisek diagnózisától eltérően a disztónia felismerése nemcsak a hiperkinézis motoros mintázatának figyelembevételét igényli, hanem dinamizmusának alapos elemzését is. A tény az, hogy a disztónia motoros mintázata a test egyes régióiban annyira eltérő, polimorf vagy atipikus lehet, hogy dinamizmusának elemzése (azaz a hiperkinézis átalakításának, erősítésének, gyengítésének vagy leállításának képessége különféle exogén vagy endogén hatások hatására) gyakran döntő jelentőségre tesz szert a disztónia diagnózisában. A napi fluktuáció jelenségéről, az alkohol megállító hatásáról, a klinikai tünetek emotiogén változásairól, a korrekciós gesztusokról, a paradox kinéziákról, egyes disztóniás szindrómák fokozatos metamorfózisairól és más dinamikus jellemzőkről beszélünk, amelyeket itt részletesen nem lehet leírni, és amelyeket a legújabb hazai publikációk jól tárgyalnak.

Azt is hangsúlyozni kell, hogy a beteg általában nem beszél aktívan a fent említett dinamizmus megnyilvánulásairól, és az orvos megfelelő vizsgálatára van szükség, ami növeli a dystonia megfelelő klinikai diagnózisának esélyét. Minden más neurológiai szindróma, amely külsőleg hasonló vagy emlékeztet a dystoniára (például nem-dystonikus szemhéjgörcs, vertebrogén vagy miogén torticollis, számos pszichogén szindróma stb.), nem rendelkezik ilyen dinamizmussal. Ezért az utóbbi klinikai felismerése alapvető fontosságú lehet a dystonia diagnosztizálásának folyamatában.

A pszeudodystonia számos olyan betegséget foglal magában, amelyek hasonlíthatnak a disztóniára (leggyakrabban a kóros testtartások jelenléte miatt), de nem tartoznak az igazi disztóniához: Sandifer-szindróma (gasztroözofageális reflux okozta), néha Isaacs-szindróma (tatu-szindróma), néhány ortopédiai és vertebrogén betegség, ritkán epilepsziás rohamok. Egyes, kóros fejtartással járó betegségek néha a disztónia kizárásának okát képezhetik. A pszichogén disztónia is ide sorolható.

Az elsődleges dystonia diagnózisát csak klinikailag állapítják meg.

[ 2 ]

A disztónia formái

A lábdisztónia megnyilvánulhat a láb kinyújtásában és befordításában, valamint az ujjak kifejezett hajlításában, a kézdisztónia az ujjak hajlításában és túlzott kinyújtásában, a nyak és a törzs disztóniája pedig forgó mozgásokban. Az arc területén jelentkező disztónia különféle mozgásokban nyilvánul meg, beleértve a száj erőltetett zárását vagy kinyitását, hunyorgatást, az ajkak nyújtását, a nyelv kidugását. A disztóniás testtartások gyakran bizarr jellegűek és rokkantságot okoznak a betegeknek. Alvás közben, és néha pihenés közben is mindig eltűnnek.

A disztónia a test bármely részét érintheti. Előfordulási gyakoriság szerint létezik fokális disztónia (a test érintett része - például kraniális, nyaki, axiális), szegmentális disztónia, amely a test két szomszédos részét érinti, és generalizált disztónia. A betegek korrekciós gesztusok segítségével, például az áll megérintésével, gyengíthetik az akaratlan mozgásokat, egyes betegeknél a torticollis súlyossága is csökken.

A dystonia másodlagos formái különböző okok miatt alakulhatnak ki - örökletes anyagcsere-betegségek (például aminoaciduria vagy lipidózis), szén-monoxid-mérgezés, trauma, stroke vagy szubdurális hematóma. A másodlagos dystonia kialakulásának életkora és klinikai tünetei változóak, és a betegség etiológiájától függenek.

Az elsődleges dystonia örökletes rendellenességek egy csoportja. Néhány esetben genetikai hibát azonosítottak. Ezek a rendellenességek autoszomális domináns, autoszomális recesszív vagy X-kromoszómához kötött módon öröklődhetnek, és más extrapiramidális szindrómákkal, például myoclonussal, tremorral vagy parkinsonizmussal társulhatnak. Változó penetranciát figyeltek meg sok családban, egyes egyéneknél gyermekkorban, másoknál pedig felnőttkorban alakul ki a rendellenesség.

Bár az örökletes dystonia minden típusának megvannak a saját jellemzői, vannak közös mintázatok. A gyermekkori dystonia jellemzően kezdetben az alsó végtagokat, majd a törzset, a nyakat és a felső végtagokat érinti. Általában hajlamos generalizálódni, és jelentős fizikai károsodást okoz, de a kognitív funkciókat érintetlenül hagyja. Ezzel szemben a felnőttkori dystonia ritkán generalizálódik, és általában fokális vagy szegmentális marad, a törzset, a nyakat, a felső végtagokat vagy a koponya izomzatát (a szem vagy a száj izmai) érintve. A nyaki vagy axiális dystonia általában 20 és 50 éves kor között jelentkezik, míg a koponya dystonia általában 50 és 70 éves kor között jelentkezik.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A disztónia osztályozása

A dystonia etiológiai osztályozása jelenleg fejlesztés alatt áll, és úgy tűnik, még nem nyerte el végleges formáját. 4 részből áll (primer dystonia, "dystonia plus", másodlagos dystonia, örökletes-degeneratív dystonia formák). Vannak, akik egy másik formát is megkülönböztetnek - az úgynevezett pszeudo-dystoniát. A dystonia szinte minden formájának diagnózisa kizárólag klinikai.

• Elsődleges disztónia.
• "Disztónia plusz"
  • Parkinsonizmussal járó disztónia (levodopára reagáló disztónia, dopamin agonistára reagáló disztónia).
  • Dystonia mioklónusos rángásokkal, alkoholérzékenység.
• Másodlagos disztónia.
  • Cerebrális bénulás disztóniás (atetoid) megnyilvánulásokkal.
  • Késleltetett dystonia agyi bénulás hátterében.
  • Agyvelőgyulladás (beleértve a HIV-fertőzést is).
  • TBI.
  • Talamotómia után.
  • Agytörzs-léziók (beleértve a pontin mielinolízist is).
  • Elsődleges antifoszfolipid szindróma.
  • Agyi keringési zavarok.
  • Arteriovenózus malformáció.
  • Hipoxiás encephalopathia.
  • Agydaganat.
  • Szklerózis multiplex.
  • Mérgezés (szén-monoxid, cianidok, metanol, diszulfiram stb.).
  • Anyagcserezavarok (hypoparathyreosis).
  • Iatrogén (levodopa, neuroleptikumok, ergot készítmények, görcsoldók).
• Örökletes neurodegeneratív betegségek.
  • X-hez kötött recesszív betegségek (disztónia-parkinsonizmus, X-hez kötött, Merzbacher-Pelizaeus-kór).
  • Autoszomális domináns öröklődésű betegségek (gyorsan kialakuló dystonia-parkinsonizmus, juvenilis parkinsonizmus, Huntington-kór, Machado-Joseph-kór, dentato-rubro-pallido-Lewis-atrófia, egyéb spinocerebelláris degenerációk).
  • Autoszomális recesszív módon öröklődő betegségek (Wilson-Konovalov-kór, Niemann-Pick-kór, GM1 _és CM2 _{gangliozidózis}, metakromasztikus leukodisztrófia, Lesch-Nyhan-kór, homocisztinuria, glutársav-acidémia, Hartnup-kór, ataxia-telangiektázia, Hallervorden-Spatz-kór, juvenilis ceroid lipofuscinosis, neuroacancytosis stb.).
  • Valószínűleg autoszomális recesszív módon öröklődő betegségek (a bazális ganglionok familiáris meszesedése, Rett-kór).
  • Mitokondriális betegségek (Lee-kór, Leber-kór, egyéb mitokondriális encephalopathiák).
  • Parkinson-kór szindrómával járó betegségek (Parkinson-kór, progresszív szupranukleáris bénulás, többszörös rendszeri atrófia, kortikobasalis degeneráció).
• Pszeudodystonia.

A dystonia osztályozása az eloszlás jellemzői szerint öt lehetséges lehetőséget kínál:

1. fokális,
2. szegmentális,
3. multifokális.
4. általánosított és
5. hemidisztónia.

A fokális dystonia a test egy régiójában megfigyelhető dystonia: az arcban (szemhéjgörcs), a nyakizmokban (görcsös torticollis), a karban (írógörcs), a lábban (lábfej-disztonia) stb. A szegmentális dystonia a test két szomszédos (egymással összefüggő) területén megfigyelhető szindróma (szemhéjgörcs és oroomandibuláris dystonia; a vállizmok torticollisza és torziós görcse; a vállizmok torticollisza és torziós görcse; a csigolya-medencei disztonia és a nyaki gerinc disztóniája stb.).

A multifokális dystonia a disztóniás szindrómák ilyen eloszlását tükrözi, amikor a test két vagy több, egymással nem szomszédos területén figyelhetők meg (például a lábfej szemhéjgörcse és disztóniája, oroomandibuláris dystonia és írógörcs stb.). A hemidystonia egy olyan szindróma, amely a test egyik felén felkar- és nyaki disztóniából áll (az arc ugyanazon fele ritkán érintett). A hemidystonia gyakorlati szempontból fontos jel, mivel mindig a disztónia tüneti (másodlagos) jellegére utal, és az ellenoldali félteke primer szerves elváltozására utal, amelynek természetét tisztázni kell. A generalizált dystonia a törzs, a végtagok és az arc izmaiban jelentkező disztónia elnevezése. Csak a disztónia ezen szindrómás formájára alkalmazhatók a "torziós" és a "deformáló izomdisztónia" kifejezések. A populációban jelentősen domináns fokális formákat a "disztónia" kifejezéssel jelöljük.

A dystonia fokális és generalizált formái között nagyon specifikus kapcsolatok vannak. A fokális dystonia hat viszonylag független formája létezik: szemhéjgörcs, oromandibuláris dystonia (kraniális dystonia), görcsös torticollis (nyaki dystonia), írógörcs (brachiális dystonia), görcsös dysphonia (gége dystonia) és láb dystonia (cruralis dystonia). Ritka forma a "hastánc" nevű szindróma. Ezen formák relatív függetlenségét úgy kell érteni, hogy ezek a szindrómák képesek vagy egyetlen izolált, soha nem generalizáló dystoniás szindrómaként, vagy a betegség első stádiumaként működni, amelyet a dystonia a test más részeire terjedő stádiuma követ a teljes generalizációig. Így a fokális dystonia lehet vagy önálló szindróma, amikor a betegség minden szakaszában nem csatlakozik hozzá más dystoniás szindróma, vagy a generalizált dystonia első megnyilvánulása. A dystonia fokális és generalizált formái közötti összefüggést az életkor közvetíti: minél idősebb korban jelentkezik a dystonia, annál kisebb a valószínűsége a későbbi generalizációnak. Például a görcsös torticollis megjelenése egy gyermeknél elkerülhetetlenül előrevetíti a generalizált torziós dystonia kialakulását. A görcsös torticollis felnőttkorban általában nem alakul generalizált formává.

A dystonia etiológiai osztályozása jelenleg fejlesztés alatt áll, és úgy tűnik, még nem nyerte el végleges formáját. Négy részből áll: primer dystonia, "dystonia plus", szekunder dystonia és a dystonia heredodegeneratív formái. Úgy véljük, hogy ezt egy további formával - az úgynevezett pszeudodystoniával - kell kiegészíteni. A dystonia szinte minden formájának diagnózisát kizárólag klinikailag végzik.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A disztónia diagnózisa

A diagnosztikai vizsgálatok széles körű vizsgálatokat igényelhetnek, amelyek kiválasztása minden esetben a javallatok szerint történik (lásd fent a nagyszámú szerzett és örökletes betegség listáját, amelyekhez dystonia társulhat).

[ 11 ], [ 12 ]

Neurokémiai változások

A disztónia különböző formáiban bekövetkező neurokémiai változások továbbra sem teljesen ismertek. A primer disztónia egyik formája sem mutat fokális degeneratív elváltozásokat az agyban. A monoaminerg rendszerek vizsgálata általában nem mutat elváltozásokat. Azonban a disztóniában szenvedő családok egyedi vizsgálata ritka. A betegek általában nem disztónia, hanem társbetegségek következtében halnak meg, így nincs elegendő patomorfológiai anyag.

A legfontosabb kivétel a Segawa-kór, egy autoszomális recesszív öröklődésű rendellenesség, amelyben a disztónia naponta ingadozik (reggel csökken, délután és este fokozódik), és alacsony levodopa dózisok hatására jelentősen javul. Azonosították a Segawa-kór génjét, amely a GTP-ciklohidroláz I-et kódolja, egy enzimet, amely részt vesz a biopterin, a tirozin-hidroxiláz obligát kofaktorának szintézisében. A Segawa-kórban szenvedő betegeknél csökkent a tirozin-hidroxiláz aktivitása és a szinaptikus dopaminszint. Úgy vélik, hogy a szinaptikus dopaminszint alvás közben részben helyreáll, de ébredés után gyorsan csökken, amit a disztónia fokozódása kísér délután.

A Lubeg-kór egy X-kromoszómához kötött rendellenesség, amely a filippínóknál fordul elő, és disztóniával és parkinsonizmussal jár. A PET-vizsgálatok csökkent 11C-fluorodopa-felvételt mutatnak, ami az agyban a dopamin-anyagcsere rendellenes alakulására utal.

A DYT-1 gén GAG kodonjának elvesztése a gyermekkori disztónia legtöbb esetének hátterében áll, amely autoszomális domináns módon öröklődik. Ez a mutáció különösen gyakori az askenázi zsidók körében, és először az egyik ősüknél jelent meg, aki körülbelül 300 évvel ezelőtt Litvániában élt. Ez a gén a torsin A fehérjét kódolja, amely a substantia nigra dopaminerg neuronjaiban, a kisagy szemcsesejtjeiben, a nucleus dentatus sejtjeiben és a hyoscamp piramissejtjeiben található. Ennek a fehérjének a funkciója, valamint a dopaminerg rendszer működésére gyakorolt hatása továbbra ismeretlen. A levodopa gyógyszerek hatástalansága ebben a betegségben azonban arra utal, hogy a dopaminerg rendszer aktivitása nem érintett.

A disztónia kezelése

A disztónia kezelésének megkezdésekor először meg kell állapítani, hogy a betegség reagál-e a levodopára vagy egy dopamin agonistára. Ha nem, akkor muszkarin kolinerg receptor antagonistákat (antikolinerg szereket), baklofent, karbamazepint és hosszú hatású benzodiazepineket kell kipróbálni. Különböző gyógyszerekkel végzett próbakezelést kell szisztematikusan végezni annak érdekében, hogy egyértelműen megállapítható legyen, hogy egy adott gyógyszernek van-e terápiás hatása vagy sem. Sok betegnél a gyógyszeres terápia csak nagyon mérsékelt hatást fejt ki. Gyermekkorban kezdődő disztónia esetén a muszkarin kolinerg receptor antagonisták nagy dózisainak hosszú távú alkalmazásával néha jelentős javulás figyelhető meg. Ezeknél a betegeknél a próbakezelést legalább 6 hónapig kell folytatni, mivel a terápiás hatás nem feltétlenül jelentkezik azonnal.

A disztónia sebészeti úton is kezelhető, különösen sztereotaxiás talamotomiával vagy pallidotomiával. Annak ellenére, hogy a generalizált disztónia vagy a görcsös torticollis esetén szükséges kétoldali műtét jelentős kockázattal jár a súlyos dysarthria és egyéb szövődmények kialakulásában, a modern neuroképalkotó és neurofiziológiai technikák a sztereotaxiás sebészetet nélkülözhetetlen módszerré tették a legsúlyosabb esetekben. Az elmúlt években nemcsak a roncsoló, hanem a stimuláló beavatkozási módszereket is egyre inkább alkalmazzák a mély agyi struktúrákra. Az egyik lehetőség a globus pallidus vagy talamusz mikrostimulációjának kombinációja az egyik oldalon, és a pallidotomia vagy talamotomia a másik oldalon. A 2-4 havonta beadott helyi botulinumtoxin injekciók hatékony kezelést jelentenek a fokális disztónia esetén. Az injekciókat a hiperkinézisben érintett izmokba adják, és azok részleges gyengülését okozzák, ami azonban elegendő a disztóniás összehúzódások súlyosságának csökkentéséhez. Az injekciókat rendszeresen meg kell ismételni. A mellékhatások minimálisak. Egyes betegeknél az injekció beadása után röviddel túlzott izomgyengeség alakul ki, amely 1-2 héten belül elmúlik. A szövődmény kiújulásának elkerülése érdekében a következő injekciók adagját csökkentik. Egyes betegeknél a botulinum toxin túlzottan gyakori injekciói antitestek képződéséhez vezetnek a toxinnal szemben, ami csökkenti annak hosszú távú hatékonyságát.