Echoencephaloscopy

Az echoencephaloszkópia (EchoES, szinonimája - M-módszer) az agy úgynevezett sagittális struktúráinak echolokációján alapuló intrakraniális patológia kimutatására szolgáló módszer, amely normális esetben a koponya halántékcsontjaihoz képest medián pozíciót foglal el. A visszavert jelek grafikus regisztrálásakor a vizsgálatot echoencephalográfiának nevezik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Az echoencephaloszkópia indikációi

Az echoencephaloszkópia fő célja a volumetrikus féltekei nyúlványok expressz diagnosztikája. A módszer lehetővé teszi az egyoldali volumetrikus supratentoriális féltekei nyúlvány jelenlétének/hiányának közvetett diagnosztikai jeleinek megszerzését, a volumetrikus képződmény hozzávetőleges méretének és lokalizációjának becslését az érintett féltekén belül, valamint a kamrai rendszer és az agy-gerincvelői folyadékkeringés állapotának felmérését.

A felsorolt diagnosztikai kritériumok pontossága 90-96%. Egyes megfigyelések során a közvetett kritériumok mellett lehetőség van a féltekei kóros folyamatok közvetlen jeleinek kimutatására, azaz a daganatból, intracerebrális vérzésből, traumás meningeális hematómából, kis aneurizmából vagy cisztából közvetlenül visszaverődő jelek kimutatására. Kimutatásuk valószínűsége nagyon elhanyagolható - 6-10%. Az echoencephaloszkópia a lateralizált volumetrikus szupratentoriális elváltozások (primer vagy áttétes daganatok, intracerebrális vérzés, meningeális traumás hematóma, tályog, tuberkulóma) esetén a leginformatívabb. Az M-visszhang ebből eredő eltolódása lehetővé teszi a kóros képződmény jelenlétének, oldalának, hozzávetőleges lokalizációjának és térfogatának, valamint bizonyos esetekben a legvalószínűbb jellegének meghatározását.

Az echoencephaloszkópia teljesen biztonságos mind a beteg, mind a kezelő számára. Az ultrahangos rezgések megengedett teljesítménye, amely a biológiai szövetekre gyakorolt káros hatások határán van, 13,25 W/cm2 ^, és az ultrahangos sugárzás intenzitása az echoencephaloszkópia során nem haladja meg a watt századrészét 1 cm2-enként ^. Az echoencephaloszkópiának gyakorlatilag nincsenek ellenjavallatai; sikeres vizsgálatot írtak le közvetlenül a baleset helyszínén, még nyílt kraniocerebrális sérülés esetén is, amikor az M-visszhang helyzete az "ép" agyfélteke oldaláról, a koponya ép csontjain keresztül meghatározható volt.

Az echoencephaloszkópia fizikai alapelvei

Az echoencephaloszkópia módszerét 1956-ban vezették be a klinikai gyakorlatba L. Leksell svéd idegsebész úttörő kutatásainak köszönhetően, aki egy módosított ipari hibakereső eszközt használt, amelyet a technológiában "roncsolásmentes vizsgálati" módszerként ismernek, és amely az ultrahang azon képességén alapul, hogy a különböző akusztikus ellenállású közegek határairól visszaverődik. Az impulzus üzemmódban lévő ultrahangérzékelőből a visszhangjel áthatol a csonton az agyba. Ebben az esetben három legjellemzőbb és ismétlődő visszavert jelet rögzítenek. Az első jel a koponya csontlemezéről származik, amelyre az ultrahangérzékelőt felszerelték, az úgynevezett kezdeti komplexről (IC). A második jel az ultrahangnyalábnak az agy középső struktúráiról való visszaverődése miatt keletkezik. Ezek közé tartozik az interhemiszférikus fissura, az átlátszó septum, a harmadik kamra és a tobozmirigy. Általánosan elfogadott, hogy az összes felsorolt képződményt középső visszhangnak (M-visszhang) nevezik. A harmadik regisztrált jelet az ultrahang visszaverődése okozza az emitter helyével ellentétes halántékcsont belső felületéről - a végső komplexről (FC). Ezeken a legerősebb, állandó és az egészséges agyra jellemző jeleken kívül a legtöbb esetben kis amplitúdójú jelek is regisztrálhatók az M-visszhang mindkét oldalán. Ezeket az agy laterális kamráinak halántéki szarvairól visszaverődő ultrahang okozza, és laterális jeleknek nevezik őket. Normális esetben a laterális jelek kisebb teljesítményűek az M-visszhanghoz képest, és a középső struktúrákhoz képest szimmetrikusan helyezkednek el.

IA Skorunsky (1969), aki gondosan tanulmányozta az echoencephalotopográfiát kísérleti és klinikai körülmények között, a középvonali struktúrákból származó jelek feltételes felosztását javasolta az M-visszhang elülső (a septum pellucidumból) és középső-hátsó (III. kamra és tobozmirigy) szakaszaira. Jelenleg az echogramok leírására a következő szimbolizmust alkalmazzák általánosan: NC - kezdeti komplex; M - M-visszhang; Sp D - a septum pellucidum helyzete jobb oldalon; Sp S - a septum pellucidum helyzete bal oldalon; MD - távolság a jobb oldali M-visszhangtól; MS - távolság a bal oldali M-visszhangtól; CC - végső komplex; Dbt (tr) - intertemporális átmérő átviteli módban; P - az M-visszhang pulzációjának amplitúdója százalékban. Az echoencephaloszkópok (echoencephalográfok) fő paraméterei a következők.

• A tapintási mélység a szövetekben lévő legnagyobb távolság, amelyen még lehetséges információgyűjtés. Ezt a mutatót az ultrahangos rezgések elnyelődésének mértéke a vizsgált szövetekben, azok frekvenciája, az emitter mérete és a készülék vevő részének erősítési szintje határozza meg. A háztartási készülékek 20 mm átmérőjű, 0,88 MHz sugárzási frekvenciával rendelkező érzékelőket használnak. A megadott paraméterek lehetővé teszik akár 220 mm-es tapintási mélység elérését. Mivel egy felnőtt koponyájának átlagos intertemporális mérete általában nem haladja meg a 15-16 cm-t, a 220 mm-es tapintási mélység abszolút elegendőnek tűnik.
• A készülék felbontása két tárgy közötti minimális távolság, amelyen a róluk visszaverődő jelek még két különálló impulzusként érzékelhetők. Az optimális impulzusismétlési sebességet (0,5-5 MHz ultrahangfrekvencián) empirikusan határozzák meg, és másodpercenként 200-250. Ilyen elhelyezési feltételek mellett jó jelrögzítési minőség és nagy felbontás érhető el.

Az echoencephaloszkópia elvégzésének és eredményeinek értelmezésének módszertana

Az echoencephaloszkópia szinte bármilyen környezetben elvégezhető: kórházban, járóbeteg-rendelőben, mentőautóban, a beteg ágya mellett vagy terepen (ha rendelkezésre áll autonóm áramforrás). A beteg különleges előkészítése nem szükséges. Fontos módszertani szempont, különösen a kezdő kutatók számára, a beteg és az orvos optimális helyzete. Az esetek túlnyomó többségében a vizsgálatot kényelmesebben a beteg hátán fekvő, lehetőleg párna nélküli helyzetben végezzük; az orvos egy mozgatható széken ül balra és kissé a beteg feje mögött, a készülék képernyője és panelje közvetlenül előtte helyezkedik el. Az orvos szabadon és egyidejűleg némi megtámasztással a beteg parietális-temporális régióján jobb kezével végzi az echolocationt, szükség esetén a beteg fejét balra vagy jobbra forgatva, miközben szabad bal kezével a visszhangtávolság-mérő szükséges mozgásait végzi.

^{Miután a fej frontotemporális részeit kontaktgéllel bekentük, impulzus módban echolokációt végzünk ( 5x106} s időtartamú hullámsorozat, impulzusonként 5-20 hullám). Egy 20 mm átmérőjű és 0,88 MHz frekvenciájú standard érzékelőt kezdetben a homlok laterális részébe vagy a frontális tuberkulumba szerelünk, az ellentétes halántékcsont mastoid folyamata felé irányítva. Bizonyos kezelői tapasztalattal az átlátszó septumról visszaverődő jel a megfigyelések körülbelül 50-60%-ában rögzíthető az NC közelében. Kiegészítő referenciapontként ebben az esetben az oldalsó kamra halántékszarvából származó, lényegesen erősebb és állandóbb jel szolgál, amelyet általában 3-5 mm-rel távolabb határozunk meg, mint az átlátszó septumból származó jelet. Az átlátszó septumból származó jel meghatározása után az érzékelőt fokozatosan a szőrös rész határától a "fülfüggőleges" felé mozgatjuk. Ebben az esetben a harmadik kamra és a tobozmirigy által visszavert M-visszhang középső-hátsó szakaszai helyezkednek el. A vizsgálatnak ez a része sokkal egyszerűbb. Az M-visszhang érzékelése a legkönnyebb, ha az érzékelőt a külső hallójárat felett 3-4 cm-rel, előtte pedig 1-2 cm-rel helyezik el - a harmadik kamra és a tobozmirigy vetületi zónájában, a halántékcsontokon. Ezen a területen elhelyezkedve a legerősebb medián visszhang regisztrálható, amely egyben a legnagyobb pulzációs amplitúdóval is rendelkezik.

Így az M-visszhang fő jelei közé tartozik a dominancia, a jelentős lineáris kiterjedés és a laterális jelekhez képest kifejezettebb pulzáció. Az M-visszhang egy másik jele az M-visszhang elölről hátrafelé történő távolságának 2-4 mm-rel történő növekedése (a betegek körülbelül 88%-ánál észlelhető). Ez annak köszönhető, hogy az emberek túlnyomó többségének ovális koponyája van, azaz a sarki lebenyek (homlok és fej hátsó része) átmérője kisebb, mint a központi lebenyek (parietális és temporális zónák). Következésképpen egy egészséges, 14 cm-es intertemporális méretű (vagy más szóval terminális komplexusú) emberben a bal és jobb oldali átlátszó septum 6,6 cm távolságra, a harmadik kamra és a tobozmirigy pedig 7 cm távolságra található.

Az EchoES fő célja az M-visszhang távolságának lehető legpontosabb meghatározása. Az M-visszhang azonosítását és a középső struktúráktól való távolság mérését ismételten és nagyon körültekintően kell elvégezni, különösen nehéz és kétes esetekben. Másrészt, tipikus helyzetekben, patológia hiányában, az M-visszhang minta annyira egyszerű és sztereotip, hogy értelmezése nem nehéz. A távolságok pontos méréséhez az M-visszhang elülső élének alját egyértelműen a referenciajelhez kell igazítani, váltakozva jobbra és balra. Nem szabad elfelejteni, hogy általában több echogram lehetőség közül választhat.

Az M-visszhang detektálása után megmérik annak szélességét, ehhez a markert először az elülső, majd a hátsó frontra helyezik. Meg kell jegyezni, hogy a H. Pia által 1968-ban az echoencephaloszkópia pneumoencephalográfia és patomorfológiai vizsgálatok eredményeivel összehasonlítva kapott adatok az intertemporális átmérő és a harmadik kamra szélessége közötti összefüggésről jól korrelálnak a CT-adatokkal.

A harmadik kamra szélessége és az intertemporális dimenzió közötti kapcsolat

A harmadik kamra szélessége, mm	Intertemporális méret, cm
3.0	12.3
4.0	13,0-13,9
4.6	14,0-14,9
5.3	15,0-15,9
6.0	16,0-16,4

Ezután feljegyezzük az oldalirányú jelek jelenlétét, mennyiségét, szimmetriáját és amplitúdóját. A visszhangjel pulzációjának amplitúdóját a következőképpen számítjuk ki. Miután a képernyőn megkaptuk a kérdéses jel képét, például a harmadik kamráét, a nyomóerő és a dőlésszög változtatásával megkeressük az érzékelőnek azt a helyét a fejbőrön, ahol a jel amplitúdója maximális lesz. Ezután a pulzáló komplexet fejben százalékokra osztjuk úgy, hogy az impulzus csúcsa 0%-nak, az alap pedig 100%-nak feleljen meg. Az impulzus csúcsának a minimális amplitúdóértékénél lévő helyzete mutatja a jel pulzációs amplitúdójának nagyságát, százalékban kifejezve. A normának a 10-30%-os pulzációs amplitúdót tekintjük. Néhány háztartási echoencefalográf rendelkezik olyan funkcióval, amely grafikusan rögzíti a visszavert jelek pulzációs amplitúdóját. Ehhez a harmadik kamra meghatározásakor a számlálójelet pontosan az M-visszhang elülső széle alá helyezzük, így kiemelve az úgynevezett tapintó impulzust, majd a készülék pulzáló komplex rögzítési módba kapcsol.

Meg kell jegyezni, hogy az agyi echopulzáció rögzítése az echoencephaloszkópia egyedülálló, de egyértelműen alábecsült lehetősége. Ismert, hogy a nem nyújtható koponyaüregben szisztolé és diasztolé alatt a média egymást követő volumetrikus oszcillációi következnek be, amelyek az intrakraniálisan elhelyezkedő vér ritmikus oszcillációjával járnak. Ez az agy kamrai rendszerének határainak megváltozásához vezet az átalakító rögzített nyalábjához képest, amelyet echopulzáció formájában rögzítenek. Számos kutató megfigyelte az agyi hemodinamika vénás komponensének hatását az echopulzációra. Különösen azt mutatták ki, hogy a plexus villosus pumpaként működik, agy-gerincvelői folyadékot szív a kamrákból a gerincvelői csatorna irányába, és nyomásgradienst hoz létre az intrakraniális rendszer-gerincvelői csatorna szintjén. 1981-ben kísérleti vizsgálatot végeztek kutyákon, modellezve a növekvő agyödémát az artériás, vénás és agy-gerincvelői folyadék nyomásának folyamatos mérésével, az echopulzáció monitorozásával és a fej fő ereinek ultrahangos dopplervizsgálatával (USDG). A kísérlet eredményei meggyőzően igazolták az intrakraniális nyomás értéke, az M-visszhang pulzáció jellege és amplitúdója, valamint az extra- és intracerebrális artériás és vénás keringés mutatói közötti kölcsönös függőséget. Az agy-gerincvelői folyadék nyomásának mérsékelt növekedésével a harmadik kamra, amely normális esetben egy kis résszerű üreg, gyakorlatilag párhuzamos falakkal, mérsékelten megnyúlik. Nagyon valószínűvé válik a visszavert jelek megszerzésének lehetősége mérsékelt amplitúdó-növekedéssel, ami az echopulzogramon a pulzáció akár 50-70%-os növekedéseként tükröződik. Az intrakraniális nyomás még jelentősebb növekedésével gyakran teljesen szokatlan echopulzáció jelleget rögzítenek, amely nem szinkronban van a szívösszehúzódások ritmusával (mint a normális esetben), hanem "lebeg" (hullámzó). Az intrakraniális nyomás jelentős növekedésével a vénás plexusok összeomlanak. Így az agy-gerincvelői folyadék kiáramlásának jelentős akadályozottsága esetén az agykamrák túlzottan kitágulnak és lekerekített formát vesznek fel. Továbbá, aszimmetrikus hydrocephalus esetén, amelyet gyakran megfigyelnek az agyféltekék egyoldali volumetrikus folyamatainál, a homolaterális Monroe-interventrikuláris lyuk összenyomódása a kificamodott laterális kamra által a cerebrospinális folyadékáramnak a harmadik kamra szemközti falára gyakorolt hatásának hirtelen növekedéséhez vezet, ami remegést okoz. Így az M-visszhang lebegő pulzációjának jelensége, amelyet egyszerű és könnyen hozzáférhető módszerrel rögzítettek a harmadik és az oldalsó kamrák hirtelen tágulása, valamint az intrakraniális vénás diszcirkuláció kombinációja mellett, az ultrahangos Doppler képalkotás és a transzkraniális Doppler ultrahang (TCDG) adatai szerint,az elzáródásos hidrocephalus rendkívül jellemző tünete.

Az impulzus üzemmód befejezése után az érzékelők transzmissziós vizsgálatra kapcsolnak, amelyben az egyik érzékelő kibocsátja, a másik pedig fogadja a kibocsátott jelet, miután az áthaladt a szagittális struktúrákon. Ez a koponya „elméleti” középvonalának egyfajta ellenőrzése, amelyben a középvonali struktúrák elmozdulásának hiányában a koponya „középső” jel pontosan egybeesik az M-visszhang elülső élének utolsó megszólaltatása során hagyott távolságmérési jellel.

Amikor az M-visszhang elmozdul, annak értékét a következőképpen határozzuk meg: a kisebb távolságot (b) kivonjuk az M-visszhangtól való nagyobb távolságból (a), és a kapott különbséget felére osztjuk. A 2-vel való osztás azért történik, mert a középvonali struktúráktól való távolság mérésekor ugyanazt az elmozdulást kétszer vesszük figyelembe: egyszer úgy, hogy hozzáadjuk az elméleti sagittális síktól való távolsághoz (a nagyobb távolság oldaláról), másodszor pedig úgy, hogy kivonjuk belőle (a kisebb távolság oldaláról).

CM=(ab)/2

Az echoencephaloszkópia adatainak helyes értelmezése szempontjából alapvető fontosságú az M-echo diszlokáció fiziológiailag elfogadható határainak kérdése. A probléma megoldásában nagy elismerést érdemel L. R. Zenkov (1969), aki meggyőzően bebizonyította, hogy a legfeljebb 0,57 mm-es M-echo eltérést elfogadhatónak kell tekinteni. Véleménye szerint, ha az elmozdulás meghaladja a 0,6 mm-t, a volumetrikus folyamat valószínűsége 4%; az M-echo 1 mm-es eltolódása 73%-ra, a 2 mm-es eltolódás pedig 99%-ra növeli ezt az értéket. Bár egyes szerzők némileg eltúlzottnak tartják az ilyen összefüggéseket, ennek ellenére az angiográfiával és sebészeti beavatkozásokkal gondosan igazolt tanulmányból nyilvánvaló, hogy milyen mértékben kockáztatják a tévedést azok a kutatók, akik a 2-3 mm-es elmozdulást fiziológiailag elfogadhatónak tartják. Ezek a szerzők jelentősen szűkítik az echoencephaloszkópia diagnosztikai lehetőségeit, mesterségesen kizárva azokat a kis eltolódásokat, amelyeket az agyféltekék károsodásának kezdetén kellene kimutatni.

Echoencephaloszkópia az agyféltekék daganatainak kimutatására

A külső hallójárat feletti területen az M-visszhang meghatározásakor az elmozdulás nagysága a daganatnak a félteke hossztengelye mentén történő lokalizációjától függ. A legnagyobb elmozdulást temporális (átlagosan 11 mm) és parietális (7 mm) daganatoknál regisztrálják. Természetesen kisebb elmozdulásokat regisztrálnak a poláris lebenyek - nyakszirt (5 mm) és frontális (4 mm) daganataiban. A medián lokalizációjú daganatokban előfordulhat, hogy nincs elmozdulás, vagy nem haladja meg a 2 mm-t. Nincs egyértelmű összefüggés az elmozdulás nagysága és a daganat jellege között, de általában jóindulatú daganatok esetén az elmozdulás átlagosan kisebb (7 mm), mint rosszindulatú daganatok esetén (11 mm).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Echoencephaloszkópia féltekei stroke-ban

Az echoencephaloszkópia céljai féltekei stroke-ok esetén a következők.

• Az akut cerebrovaszkuláris katasztrófa természetének durva meghatározása.
• Annak felmérése, hogy mennyire hatékonyan szüntették meg az agyi ödémát.
• Jósolja meg a stroke (különösen a vérzés) lefolyását.
• Határozza meg az idegsebészeti beavatkozás indikációit.
• A sebészeti kezelés hatékonyságának értékelése.

Kezdetben az volt a vélemény, hogy az agyféltekei vérzést az esetek 93%-ában M-echo elmozdulás kíséri, míg ischaemiás stroke esetén a diszlokáció gyakorisága nem haladja meg a 6%-ot. Később gondosan ellenőrzött megfigyelések kimutatták, hogy ez a megközelítés pontatlan, mivel az agyféltekei agyi infarktus sokkal gyakrabban okozza a középvonali struktúrák elmozdulását - az esetek akár 20%-ában is. Az echoencephaloszkópia képességeinek értékelésében mutatkozó ilyen jelentős eltérések oka számos kutató módszertani hibái voltak. Először is, ez az előfordulási gyakoriság, a klinikai kép jellege és az echoencephaloszkópia ideje közötti összefüggés alábecslése. Azok a szerzők, akik az akut agyi érkatasztrófa első óráiban végeztek echoencephaloszkópiát, de nem végeztek dinamikus megfigyelést, a legtöbb agyféltekei vérzésben szenvedő betegnél valóban megfigyelték a középvonali struktúrák elmozdulását, agyi infarktus esetén pedig ezek hiányát. A napi monitorozás azonban kimutatta, hogy ha az intracerebrális vérzést a stroke kialakulása után azonnali diszlokáció (átlagosan 5 mm) jellemzi, akkor agyi infarktus esetén az M-visszhang elmozdulása (átlagosan 1,5-2,5 mm) a betegek 20%-ánál jelentkezik 24-42 óra elteltével. Ezenkívül egyes szerzők a 3 mm-nél nagyobb elmozdulást diagnosztikailag szignifikánsnak tekintették. Nyilvánvaló, hogy ebben az esetben az echoencephaloszkópia diagnosztikai képességeit mesterségesen alábecsülték, mivel éppen az ischaemiás stroke-okban a diszlokáció gyakran nem haladja meg a 2-3 mm-t. Így a féltekei stroke diagnózisában az M-visszhang elmozdulásának meglétének vagy hiányának kritériuma nem tekinthető abszolút megbízhatónak, azonban általánosságban úgy tekinthető, hogy a féltekei vérzések általában M-visszhang elmozdulást okoznak (átlagosan 5 mm-rel), míg az agyi infarktust vagy nem kíséri diszlokáció, vagy nem haladja meg a 2,5 mm-t. Megállapították, hogy az agyi infarktusban a középvonali struktúrák legkifejezettebb diszlokációit a belső carotis artéria elhúzódó trombózisa esetén figyelik meg, a Willis-kör megszakadásával.

Az intracerebrális hematómák lefolyásának prognózisát tekintve kifejezett összefüggést találtunk a vérzés lokalizációja, mérete, fejlődési sebessége, valamint az M-echo elmozdulásának mérete és dinamikája között. Így az M-echo 4 mm-nél kisebb elmozdulása esetén, szövődmények hiányában a betegség leggyakrabban mind az élet, mind az elvesztett funkciók helyreállítása szempontjából jól végződik. Ezzel szemben a középvonali struktúrák 5-6 mm-es elmozdulása esetén a mortalitás 45-50%-kal nőtt, vagy a makroszkopikus gócos tünetek megmaradtak. Az M-echo 7 mm-nél nagyobb elmozdulása esetén a prognózis szinte abszolút kedvezőtlenné vált (mortalitás 98%). Fontos megjegyezni, hogy a CT és az echoencephaloszkópia adatainak a vérzés prognózisával kapcsolatos modern összehasonlítása megerősítette ezeket a régóta szerzett adatokat. Így az ismételt echoencephaloszkópia akut cerebrovaszkuláris katasztrófában szenvedő betegnél, különösen ultrahangos dopplerográfiával/TCDG-vel kombinálva, nagy jelentőséggel bír a hemo- és cerebrospinális folyadékkeringési zavarok dinamikájának non-invazív értékeléséhez. Különösen a stroke klinikai és instrumentális monitorozásával kapcsolatos egyes tanulmányok kimutatták, hogy mind a súlyos craniocerebrális traumában szenvedő betegeket, mind a progresszív lefolyású akut cerebrovaszkuláris katasztrófában szenvedő betegeket úgynevezett iktuszok jellemzik - hirtelen ismétlődő ischaemiás-cerebrospinális folyadékdinamikai krízisek. Különösen gyakran fordulnak elő hajnali órákban, és számos megfigyelés szerint az ödéma fokozódása (M-visszhang eltolódás) a harmadik kamra "lebegő" visszhangpulzációinak megjelenésével együtt megelőzte a vér beáramlásának klinikai képét az agy kamrai rendszerébe, éles vénás keringészavar jelenségeivel, és néha visszhangzó elemekkel az intrakraniális erekben. Ezért a beteg állapotának ez az egyszerű és hozzáférhető, átfogó ultrahangos monitorozása szilárd alapot jelenthet az ismételt CT/MRI vizsgálatokhoz és az érsebésszel való konzultációhoz a dekompresszív kraniotomia megfelelőségének meghatározása érdekében.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Echoencephaloszkópia traumás agysérülés esetén

A közúti baleseteket jelenleg az egyik fő halálokként azonosítják (elsősorban traumás agysérülés következtében). Több mint 1500 súlyos traumás agysérülésben szenvedő beteg echoencephaloszkópiával és ultrahangos Dopplerrel végzett vizsgálatának tapasztalatai (amelyek eredményeit CT/MRI adatokkal, sebészeti beavatkozással és/vagy boncolással hasonlították össze) azt mutatják, hogy ezek a módszerek magas információtartalmúak a traumás agysérülés szövődményeinek felismerésében. A traumás szubdurális hematóma ultrahangjelenségeinek hármasát írták le:

• M-visszhang elmozdulás 3-11 mm-rel a hematómához képest kontralaterálisan;
• a végső komplex előtti jel jelenléte, amely közvetlenül a meningeális hematómából tükröződik, ha az érintetlen félteke oldaláról nézzük;
• Az érintett oldal szemészeti vénájából származó erős retrográd áramlás ultrahangos dopplerográfiával történő regisztrációja.

A fenti ultrahangjelenségek regisztrálása lehetővé teszi a szubthekális vérgyülem jelenlétének, oldalának és hozzávetőleges méretének megállapítását az esetek 96%-ában. Ezért egyes szerzők kötelezőnek tartják az echoencephaloszkópia elvégzését minden olyan betegnél, aki még enyhe traumás agysérülést is elszenvedett, mivel szubklinikai traumás meningeális hematóma hiányában soha nem lehet teljes bizonyosságot elérni. A szövődménymentes agysérülések túlnyomó többségében ez az egyszerű eljárás vagy teljesen normális képet, vagy a megnövekedett koponyaűri nyomás enyhe, közvetett jeleit mutatja (az M-echo pulzáció amplitúdójának növekedése elmozdulás hiányában). Ugyanakkor egy fontos kérdés is megoldódik a drága CT/MRI célszerűségével kapcsolatban. Így a bonyolult agysérülések diagnózisában, amikor az agykompresszió fokozódó jelei néha nem hagynak időt vagy lehetőséget CT elvégzésére, és a trepanációs dekompresszió megmentheti a beteget, lényegében az echoencephaloszkópia a választott módszer. Az agy egydimenziós ultrahangvizsgálatának ez az alkalmazása hozta meg L. Leksell hírnevét, akinek kutatásait kortársai "forradalomnak nevezték az intrakraniális elváltozások diagnosztizálásában". Személyes tapasztalataink az echoencephaloszkópia alkalmazásával a sürgősségi kórház idegsebészeti osztályán (a CT klinikai gyakorlatba való bevezetése előtt) megerősítették az ultrahangos lokalizáció magas információtartalmát ebben a patológiában. Az echoencephaloszkópia pontossága (a klinikai képhez és a rutin radiográfiai adatokhoz képest) a meningeális hematómák felismerésében meghaladta a 92%-ot. Ezenkívül egyes megfigyelésekben eltérések mutatkoztak a traumás meningeális hematóma lokalizációjának klinikai és instrumentális meghatározásának eredményeiben. Az M-echo ép félteke felé történő egyértelmű diszlokációja esetén a fokális neurológiai tünetek nem a hematómával ellentétesen, hanem azzal homolaterálisan voltak meghatározva. Ez annyira ellentétes volt a lokális diagnosztika klasszikus kánonjaival, hogy az echoencephaloszkópiás szakembernek néha sok erőfeszítést kellett tennie a piramis hemiparézissel ellentétes oldalon tervezett kraniotómia megakadályozása érdekében. Így a hematóma azonosítása mellett az echoencephaloszkópia lehetővé teszi a lézió oldalának egyértelmű meghatározását, és így a sebészeti kezelés során elkövetett súlyos hibák elkerülését. A piramisszerű tünetek jelenléte a hematómához képest homolaterális oldalon valószínűleg annak a ténynek köszönhető, hogy az agy élesen kifejezett oldalirányú elmozdulásaival az agyi lábszár diszlokációja következik be, amelyet a tentoriális bevágás éles széléhez nyomnak.

[ 18 ], [ 19 ]

Echoencephaloszkópia hidrocephalus esetén

A hydrocephalus szindróma bármilyen etiológiájú intrakraniális folyamatot kísérhet. A hydrocephalus echoencephaloszkópiával történő kimutatásának algoritmusa az M-visszhangjel relatív helyzetének felmérésén alapul, amelyet az oldalsó jelekről való visszaverődésekkel (midselláris index) való áteresztési módszerrel mérnek. Ennek az indexnek az értéke fordítottan arányos az oldalsó kamrák tágulatának mértékével, és a következő képlettel számítható ki.

SI=2DT _/DV2 -DV1

Ahol: SI a középkamra-index; DT a fej elméleti középvonalától mért távolság a transzmissziós vizsgálati módszer alkalmazásával; DV1 _és DV2 _az oldalkamráktól mért távolságok.

Az echoencephaloszkópia adatainak a pneumoencephalográfia eredményeivel való összehasonlítása alapján E. Kazner (1978) kimutatta, hogy felnőtteknél az SI normálisan >4, a 4,1 és 3,9 közötti értékeket a norma határértékének kell tekinteni; a kóros - 3,8 alatti értéket. Az utóbbi években kimutatták, hogy ezek a mutatók magas korrelációt mutatnak a CT-eredményekkel.

A hipertóniás-hidrocephalikus szindróma tipikus ultrahangjelei:

• a harmadik kamrából származó jel tágulása és felosztása az alapjáig;
• az oldalirányú jelek amplitúdójának és kiterjedésének növekedése;
• az M-visszhang pulzációjának erősítése és/vagy hullámzó jellege;
• a keringési ellenállás indexének növekedése ultrahangos dopplerográfia és transzkraniális nyomás dopplerográfia szerint;
• a vénás keringészavar regisztrálása extra- és intrakraniális erekben (különösen az orbitális és juguláris vénákban).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Az echoencephaloszkópia lehetséges hibaforrásai

Az echoencephaloszkópia rutin és sürgősségi neurológiában történő alkalmazásában jelentős tapasztalattal rendelkező szerzők többsége szerint a vizsgálat pontossága a volumetrikus szupratentoriális elváltozások jelenlétének és oldalának meghatározásában 92-97%. Meg kell jegyezni, hogy még a legtapasztaltabb kutatók körében is a legnagyobb a hamis pozitív vagy hamis negatív eredmények gyakorisága akut agykárosodásban (akut cerebrovaszkuláris baleset, TBI) szenvedő betegek vizsgálatakor. A jelentős, különösen aszimmetrikus agyödéma okozza a legnagyobb nehézségeket az echogram értelmezésében: a többszörös további visszavert jelek jelenléte miatt, amelyek különösen élesen megnagyobbítják a halántékszarvakat, nehéz egyértelműen meghatározni az M-visszhang elülső frontját.

Ritka esetekben kétoldali féltekei gócok (leggyakrabban tumoráttétek) esetén az M-visszhang elmozdulásának hiánya (mindkét féltekén a képződmények „egyensúlya” miatt) hamis negatív következtetéshez vezet a volumetrikus folyamat hiányáról.

Az okkluzív szimmetrikus hidrocephalusszal járó szubtentoriális tumorokban előfordulhat, hogy a harmadik kamra egyik fala optimális pozíciót foglal el az ultrahang visszaverődéséhez, ami a középvonali struktúrák elmozdulásának illúzióját kelti. Az M-visszhang hullámzó pulzációjának regisztrálása segíthet az agytörzs léziójának helyes azonosításában.