Echográfia a szülészetben

Jelenleg az echográfia a szülészeti kutatások vezető módszere. A modern berendezések használata lehetővé teszi a terhesség megállapítását már 4,5 hét elteltével (az utolsó menstruáció első napjától számítva). Ebben az időszakban a terhességi diagnosztika egy körülbelül 0,5 cm átmérőjű, echomentes képződmény (megtermékenyített petesejt) kimutatásán alapul, amelyet egy 0,1–0,15 cm vastagságú, echogén tartalmú chorion gyűrű vesz körül. Az 5–5,5. héten a legtöbb esetben már képalkotásra kerülhet sor az embrióról, amelynek coccygeal-parietal mérete a terhesség ezen szakaszaiban 0,4 cm.

8 hétre a megtermékenyített petesejt a méh közel felét foglalja el. Ugyanebben az időszakban a bélbolyhos chorion, amely korábban egyenletesen borította a megtermékenyített petesejt teljes kerületét, viszonylag kis területen megvastagszik, és létrehozza a későbbi méhlepényt. Ugyanakkor a chorion többi része elveszíti bélbolyhait, elsorvad, és sima chorionná alakul.

9 héttel a magzat feje különálló anatómiai képződményként látható. Ebben az időszakban jelennek meg először a magzati mozgások, és 10 héttel kezdenek kirajzolódni a végtagjai. A magzati szívműködés a terhesség korai szakaszában változásokon megy keresztül. 5 héten a pulzusszám percenként 120-140, 6 héten - 160-190, a terhesség első trimeszterének végén - 140-60, majd ezt követően körülbelül ugyanazon a szinten marad.

Az első trimeszterben a terhességi kor a petesejt átlagos átmérőjének vagy a magzat far-fej magasságának mérése alapján határozható meg. Ehhez táblázatokat vagy speciális egyenleteket használnak.

A petesejt mérésekor a terhességi kor meghatározásának átlagos hibája ±5 nap, a CTE pedig ±2,2 nap.

Többes terhesség esetén 2 vagy több megtermékenyített petesejt (és később magzat) található a méh üregében. Meg kell jegyezni, hogy a többes terhesség nem mindig eredményezi több gyermek születését. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy egyes esetekben spontán vetélés vagy az egyik magzat méhen belüli halála következik be.

A nem fejlődő terhességet a megtermékenyített petesejt méretének a várható terhességi korhoz képesti csökkenése, deformációja és a chorion elvékonyodása jellemzi. A megtermékenyített petesejt fragmentációja, szétesése és kontúrjainak elmosódása is megfigyelhető. Bizonyos esetekben a méh alsó részein található. Ezzel együtt a szívműködés sem érzékelhető.

Jelentős számú megfigyelésben az embrió hiányzik a méhből (anembryonia). Ha a terhesség 7. hete után anembryóniát észlelnek, nem tanácsos folytatni a terhességet. Meg kell jegyezni, hogy egyetlen ultrahangvizsgálat alapján nem mindig lehet diagnosztizálni a nem fejlődő terhességet. Ezért gyakran ismételt vizsgálatra van szükség. A petesejt méretének 5-7 nap utáni növekedésének hiánya megerősíti a diagnózist.

A veszélyeztetett vetélés gyakran a méh fokozott összehúzódási aktivitása miatt következik be. Klinikailag alhasi és deréki fájdalomban nyilvánul meg. Ha a méh és a megtermékenyített petesejt közötti kapcsolat fennmarad, az echográfiai adatok általában nem különböznek a normál terhesség adataitól. Azokban az esetekben, amikor a megtermékenyített petesejt elválik a peteágyától, echomentes rések találhatók közötte és a méhfal között, ami vérzésre utal. Jelentős leválás esetén a megtermékenyített petesejt repedésének csökkenése és az embrió pusztulása figyelhető meg. Klinikailag ezekben az esetekben általában változó intenzitású véres váladékozás figyelhető meg a nemi szervekből. A méhnyak 2,5 cm-re vagy kevesebbre történő rövidülése, valamint a méhnyakcsatorna tágulása szintén a vetélés veszélyére utalhat.

Hiányos abortusz esetén a méh mérete jelentősen kisebb a várható terhességi kornál. A méhüregben apró, sűrű, nagy echokardiográfiás komponensek vagy különálló, szétszórt echostruktúrák (a megtermékenyített petesejt maradványai és vérrögök) láthatók. Ugyanakkor a megtermékenyített petesejt nem látható. A méhüreg általában némileg tág.

Teljes vetélés esetén a méh nem megnagyobbodott. A méhüreg vagy nem látható, vagy kicsi. A további echostruktúrák hiánya teljes abortuszra utal. Ezekben az esetekben nincs szükség sebészeti beavatkozásra.

A hydatidiform anyajegy ritka szövődmény, 2000–3000 terhességből 1 esetben fordul elő. Akkor fordul elő, amikor a petesejt károsodik, és a chorion szőlőszemhez hasonló képződményekké alakul át. Ezek átlátszó buborékok, amelyek kölesmagtól mogyorószemig vagy még nagyobbak. Ezeket a buborékokat albumint és mucint tartalmazó folyadék tölti ki.

A méhnyakrák diagnózisa a méh üregében található többszörös, kerek vagy ovális alakú, anechogén echostruktúrák kimutatásán alapul. Jelentős számú megfigyelés során különböző méretű és formájú echogén zónákat figyeltek meg ezen a képződményen belül, ami vér jelenlétére utal. Az esetek körülbelül 2/3-ában egyoldali vagy kétoldali, többüregű folyadékképződményeket (theca-lutein cisztákat) észleltek. Átmérőjük 4,5-8 cm között van. A méhnyakrák eltávolítása után ezek a ciszták fokozatosan csökkennek, majd eltűnnek. Kétes esetekben ajánlott a vérben lévő koriongonadotropin meghatározása, amelynek koncentrációja jelentősen megnő e patológia jelenlétében.

Méhen kívüli terhesség esetén a méh függelékeinél egy kerek alakú, visszhangtalan képződmény (megtermékenyített petesejt) található, amelyet bélbolyhok pereme vesz körül. Mérete megközelítőleg megfelel a várható terhességi kornak. Néha egy embrió is látható ebben a képződményben, és meghatározható a szívműködése.

Megszakadt petevezeték esetén a méh oldalán különböző méretű és alakú folyadékképződmény mutatható ki, amely több amorf echostruktúrát és finoman diszpergált, elmozdítható szuszpenziót (vért) tartalmaz. A magzati tartály repedése esetén szabad folyadékot észlelnek a retrouterin térben, és néha a bőséges vérzés esetén a nő hasüregében is. Elmozdítható, finoman diszpergált szuszpenziót és amorf echostruktúrákat tartalmaz. Méhen kívüli terhesség esetén vérzés hiányában megvastagodott, hiperekogén méhnyálkahártya észlelhető, vérzés jelenlétében pedig általában nem, miközben a méh ürege megnagyobbodik.

A méhsövény meglehetősen vastag, anteroposterior irányban futó képződményként látható. A szövény lehet teljes vagy hiányos. Hiányos szövény esetén a méhüreg általában két különböző méretű feléből áll. Ezenkívül jelentős számú esetben látható, hogy az egyik felében a magzat, a másikban pedig a méhlepény található. A teljes szövény ultrahangos diagnosztikája nagy nehézségeket okoz. Az ilyen patológiájú ultrahangvizsgálatokon a méh egyik felében megtermékenyített petesejt, a másikban pedig megvastagodott méhnyálkahártya található.

A terhesség és a méhen belüli fogamzásgátlók kombinációja nem ritka. Mivel a nejlonszálat a terhesség előrehaladtával a méh üregébe húzzák, téves benyomás keletkezhet a fogamzásgátló elvesztéséről. A terhesség első trimeszterében a méhen belüli fogamzásgátlók kimutatása nem nehéz. A fogamzásgátló általában extraamnionális helyen található. A méhen belüli fogamzásgátlókat a szkennográfián különböző formájú, hiperechoikus képződményekként definiálják, amelyek főként a méh alsó részein helyezkednek el. A terhesség második felében a méhen belüli fogamzásgátló nem mindig látható. Ez egyrészt kis méretének, másrészt annak köszönhető, hogy gyakran a magzat testének nagy részei "befedik".

A terhesség alatti volumetrikus képződmények közül a leggyakoribb a sárgatest ciszta. Általában 3-8 cm átmérőjű, vastag falú képződmény (0,2-0,5 cm). A ciszta belső szerkezete nagyon változatos. Lehet hálós, arachnoid belső szerkezetű, szabálytalan alakú válaszfalakat, különböző formájú sűrű zárványokat tartalmazhat, és teljesen ki is telhet hiperekogén tartalommal (vérrel). Ennek a cisztának a jellemzője, hogy fokozatosan csökken a mérete, és 1-3 hónapon belül eltűnik.

A második és harmadik trimeszterben fontos meghatározni a terhességi kort, a magzati súlyt, növekedést és hipotrófiát. Ehhez megmérik a magzati fej biparietális és fronto-occipitális méreteit (G), az átlagos haskörfogatot (G), a combcsont hosszát (B), a sípcsontot, a felkarcsontot (H), a lábat, a kisagy féltekei közötti méretét, a szív átlagos harántátmérőjét [(C) az egyik méretet a szívburoktól a szívburokig, a másikat a szívburok távoli falától az interventrikuláris septum végéig határozzák meg] centiméterben. Ezen paraméterek meghatározásához speciális táblázatokat, nomogramokat, matematikai egyenleteket és számítógépes programokat használnak.

Hazánkban a V. N. Demidov és munkatársai által kidolgozott táblázatok, egyenletek és programok váltak a legszélesebb körben használttá. Így a terhességi kor meghatározásának hibája az ezen szerzők által kidolgozott számítógépes programok segítségével lényegesen kisebbnek bizonyult, mint más kutatók által javasolt egyenletek és programok használatakor. A terhességi kor számítógépes programmal történő meghatározásának átlagos hibája ±3,3 nap volt a második trimeszterben, ±4,3 nap a harmadik trimeszterben és ±4,4 nap alultápláltság esetén.

A magzat tömegének (M) meghatározásához a terhesség harmadik trimeszterében V. N. Demidov és munkatársai a következő egyenletet javasolták:

M = 33,44 × ^G²- 377,5 × G + 15,54 × F² ^-109,1 × F + 63,95 × C² ⁺ + 1,7 × C + 41,46 × B² ^-262,6 × B + 1718.

Ez az egyenlet meglehetősen kielégítő eredményeket ad, de a legmegbízhatóbb információkat számítógépes programmal lehet nyerni. Ezt a szerzőket is ezek a szerzők fejlesztették ki. A program segítségével a magzati súly meghatározásának átlagos hibája ±27,6 g volt a terhesség második trimeszterében, ±145,5 g a második trimeszterben és ±89,0 g az alultápláltság esetében.

A következő egyenlet (VN Demidov és munkatársai által javasolt) szintén használható a hipotrófia meghatározására:

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Ahol GАcer a kisagy féltekék közötti mérete szerinti terhességi kor; GАfoot a lábfej szerinti terhességi kor; GАhead a fej átlagos átmérője szerinti terhességi kor; Gаabd a has átlagos átmérője szerinti terhességi kor.

Ebben az esetben a hipotrófia mértékét (K) a következőképpen határozzuk meg: hipotrófia 0. foka (hipotrófia hiánya) - K < 1; I. fok - 1 ≤ K < 2; II. fok - 2 ≤ K < 3; III. fok - 3 ≤ K. A hipotrófia ezen egyenlet segítségével történő meghatározásának pontossága 92%, mértéke pedig 60%.

Az echográfia fontos a kromoszóma-patológia markereinek kimutatásában. A leginformatívabb a magzat tarkórétegének növekedése a 11-14. héten. Megállapították, hogy a tarkóréteg vastagsága normális esetben nem haladhatja meg a 2,5 mm-t. Növekedése (3 mm-es vagy nagyobb vastagság) az esetek körülbelül 1/3-ában jelzi a kromoszóma-patológia jelenlétét. A leggyakoribbak: Down-szindróma (az esetek körülbelül 50%-a), Edwards-szindróma (24%), Turner-szindróma (10%), Patau-szindróma (5%) és egyéb kromoszóma-patológiák (11%). Meglehetősen egyértelmű összefüggést állapítottak meg a tarkóréteg vastagsága és a kromoszóma-patológia gyakorisága között. 3 mm-es tarkóréteg vastagság esetén a magzatok 7%-ánál, 4 mm-esnél 27%-ánál, 5 mm-esnél 53%-ánál, 6 mm-esnél 49%-ánál, 7 mm-esnél 83%-ánál, 8 mm-esnél 70%-ánál és 9 mm-esnél 78%-ánál találtak genotípus-rendellenességeket.

A kromoszóma-rendellenesség jelenlétéről bizonyos információkat szolgáltathat a magzat orrcsontjának hosszának mérése. Normális esetben a 12-13. héten legalább 4 mm, a 13-14. héten 4,5 mm, a 14-15. héten pedig 5 mm alatt kell lennie. Az orrcsontok ezen értékek alatti hossza kromoszóma-rendellenességre, leggyakrabban Down-szindrómára utalhat.

A Down-szindróma jelenlétét a terhesség második trimeszterében a magzat combcsontjának hosszának rövidülése is jelezheti. Számos tanulmány alapján megállapították, hogy a combcsont hosszának 2 héttel vagy annál hosszabb csökkenése a várható terhességi korhoz képest Down-szindrómában körülbelül 3,5-szer gyakrabban fordul elő, mint fiziológiai lefolyásában.

A kromoszóma-patológia egyéb markerei közé tartoznak az agykamrák choroidea plexusának cisztái, a hiperekogén bél, a szív papilláris izmain található hiperekogén képződmények, enyhe hidronefrózis, a csőcsontok rövidülése, köldökzsinórciszták, a nagylábujj állandó elrablása és a magzat méhen belüli növekedési retardációja.

Ha a fenti markerek közül csak egy van jelen, a kromoszóma-patológia kockázata gyakorlatilag megegyezik a fiziológiás terhességével. Ha azonban kettő vagy több markert mutatnak ki, az előfordulásának kockázata jelentősen megnő. Ezekben az esetekben amniocentézist vagy cordocenézist kell javasolni a későbbi kariotípus-meghatározáshoz.

Többes terhesség esetén a második és harmadik trimeszterben két vagy több magzatot észlelnek. Az ikrek lehetnek monozigóta (monokoriális) és dizigóta (bichoriális). A dizigóta ikrek diagnózisa két külön elhelyezkedő méhlepény, az osztósövény 2 mm-es vagy annál nagyobb megvastagodása, valamint különböző nemű magzatok kimutatásán alapul. A monochoriális ikrek 10–15%-ánál fetofoetális transzfúziós szindróma alakul ki. A perinatális halálozás ebben az esetben 15–17%. A szindróma kialakulása az érrendszeri anasztomózisok jelenlétének köszönhető, ami a vér egyik magzatról a másikra történő átáramlásához vezet. Ennek eredményeként az egyik magzat donorrá, a másik recipienssé válik. Az elsőnél vérszegénység, fejlődési késés, oligohidramnion, a másodiknál eritrémia, kardiomegalia, nem immun eredetű vízkór és polihidramnion alakul ki.

Az echográfia fontos szerepet játszik a magzatvíz mennyiségének meghatározásában. A terhesség korai szakaszában a magzatvíz membránjai részt vesznek a magzatvíz képződésében; a második és harmadik trimeszterben jelenlétük a magzati vizelésnek köszönhető. A magzatvíz mennyisége normálisnak tekinthető, ha a legmélyebb tasak átmérője 3-8 cm. A magzatvíz mennyiségének csökkenése gyakran megfigyelhető magzati hipotrófia, vese- és húgyúti rendellenességek esetén, teljes hiánya pedig vese agenézis esetén. Polihidramnion előfordulhat a gyomor-bél traktus egyes rendellenességei és magzati fertőzés esetén.

Az ultrahang használata szinte minden esetben lehetővé teszi a magzat bemutatásának (cephalicus, farfekvéses) és helyzetének (longitudinális, haránt, ferde) meghatározását.

A méhnyak állapotának meghatározásához a telt hólyag technikát vagy transzvaginális echográfiát alkalmazzák. Isthmás-méhnyak-elégtelenség gyanúja merülhet fel, ha a méhnyak hossza kevesebb, mint 25 mm, vagy proximális szakasza kitágult. A 20 mm-es méhnyakcsatorna-hossz a terhesség 20. hete előtt indikációként szolgálhat a méhnyak varrására.

A magzat neme már a 12–13. héttől jelentős számú megfigyeléssel meghatározható. A terhesség korai szakaszában a péniszt egy nyílhegyre emlékeztető apró képződményként definiálják. A női magzatot három hiperekhógén, párhuzamos lineáris csík jellemzi a szkenogramokon. 20 hét után a magzat neme szinte minden megfigyeléssel meghatározható.

Az echográfia fontos a magzati rendellenességek azonosításában. A magzati rendellenességek megállapítására szolgáló echográfiás szűrés legoptimálisabb időpontja a terhesség 11–13., 22–24. és 32–34. hete.

Az első trimeszterben végzett ultrahangvizsgálat a fejlődési rendellenességeknek csak körülbelül 2-3%-át teszi lehetővé. Ez a csoport általában a következő makroszkopikus rendellenességeket foglalja magában: anencefália, akrania, ectopia cordis, omphalocele (köldöksérv), gastroschisis (elülső hasfali defektus, amelyből a hasi szervek kijönnek), szét nem választott ikrek, teljes pitvar-kamrai blokk, nyaki cisztás nyirokcsomó-gyökér stb.

Mivel az ebben az időszakban általában diagnosztizált rendellenességek összeegyeztethetetlenek a méhen kívüli élettel, a legtöbb esetben a terhesség megszakad.

A második és harmadik trimeszterben a legtöbb fejlődési rendellenesség azonosítható a magzat egyes szerveinek és rendszereinek anatómiai szerkezetének megsértése formájában. Szakosított intézményekben diagnózisuk pontossága eléri a 90%-ot.

A fejlődési rendellenességek hibás eredményeinek fő okai közé tartozik az orvos elégtelen képzettsége, a tökéletlen ultrahangberendezés, a magzat kedvezőtlen vizsgálati helyzete, a súlyos oligohidramnion és a bőr alatti zsír fokozott fejlődése.

Rendkívül fontos a terhességvezetés racionális taktikája, a szülés módjának megválasztása, valamint a magzat és az újszülött további kezelési taktikája, figyelembe véve az azonosított patológia jellegét. Ebből a célból a magzatok és az újszülöttek több csoportját azonosították.

• 1. csoport. Terhesség alatt sebészeti korrekcióra alkalmas patológiák: rekeszizomsérv, hydrothorax, sacrococcygealis teratoma, húgyúti elzáródás, aorta- és pulmonalis artéria szűkület, transzfúziós szindróma többes terhességben, amniongyűrűk.
• 2. csoport. Azonnali sebészeti ellátást igénylő patológia: köldöksérv, gyomorhasadék, nyelőcső-, nyombél-, vékony- és vastagbél-atresia, perforálatlan végbélnyílás, rekeszizomsérv, tüdő cisztás adenomatózisa, amely légzési elégtelenséghez vezet, súlyos szívhibák, masszív szülés közbeni intrakraniális vérzések.
• 3. csoport. Újszülöttkori sebészeti kórházi kezelést igénylő patológiák: a hasüreg térfoglaló elváltozásai, tüdőszekvesztráció, multicisztás vesebetegség, megaureter, hidronefrózis, hólyagkiszstrophia, keresztcsonti teratoma, nyaki nyirokcsomó-gyökérgyulladás, keringési zavarokkal járó szívhibák, ajak- és szájpadhasadék, hidrocephalus, agy- és gerincvelő meningocele, agydaganatok és ciszták.
• 4. csoport. Császármetszést igénylő patológia. Óriás teratoma, omphalocele, gastroschisis, nagy nyaki nyirokcsomó-gyulladás, sziámi ikrek.
• 5. csoport. A terhességmegszakítás kérdésének megvitatására alapot adó patológia: felnőttkori policisztás vesebetegség, achondroplasia, hátsó húgycsőbillentyű kétoldali megaureterrel kombinálva, hydronephrosis és megacystis, cisztás vesedysplasia, mindkét vese súlyos hypoplasiája, a végtagok makroszkopikus rokkantságot okozó rendellenességei, arcideghasadékok, microphthalmia, anophtalmia.
• 6. csoport. Terhességmegszakítást igénylő patológia: anencephalia, holoprosencephalia, Arnold-Chiari szindróma okozta hydrocephalus, exencephalia, nagy koponya- és gerincvelői herniák, archasadék, szemgolyók agenézise, súlyos szívhibák, ectopia cordis, élettel összeegyeztethetetlen csontrendszeri rendellenességek, a központi idegrendszer arteriovenózus rendellenességei, kavernózus hemangioma és néhány egyéb agyi rendellenesség.
• 7. csoport. Orvosi megfigyelést igénylő patológia: a corpus callosum agenézise, az agy apró cisztái, gyógyítható szívhibák, a hasüreg és a retroperitoneális tér cisztái, a tüdő magányos cisztái, a tüdő cisztás adenomatózisa légzési elégtelenség jelei nélkül, ízületi deformáció, lágyék-herezacskó herniák, herék hidrokéle, petefészkek cisztás képződményei, keringési zavarok nélküli szívhibák, kardiomiopátia.

Meg kell jegyezni, hogy a legtöbb esetben a szülés előtti sebészeti korrekció nem radikális módszer. Főként a magzat kedvezőbb fejlődéséhez vagy az érintett szerv megőrzéséhez teremt feltételeket a szülésig, majd az azt követő újszülöttkori kezeléshez. A magzat veleszületett rendellenességeinek 40-50%-a sikeresen korrigálható, ha időben elvégzik.

Az ultrahangos vizsgálat egyik fontos aspektusa a méhlepény vizsgálata. Ezzel a módszerrel megállapítható a méhlepény megjelenése, korai leválása, egy további lebeny kimutatása, a vastagságának meghatározása és a méhlepény különböző térfogati képződményeinek diagnosztizálása.

Megállapították, hogy a méhlepény vastagságának csökkenését gyakrabban figyelik meg fetoplacentális elégtelenség és polyhydramnion esetén, növekedését pedig immunkonfliktusos terhesség és cukorbetegség esetén.

Ezenkívül az echográfia használata lehetővé teszi a méhlepény intervilisus trombusainak, infarktusainak, szubamnionális cisztáinak és chorionangiómáinak kimutatását, ami fontos a további terhességkezelési taktikák meghatározásában.

Összefoglalva, a bemutatott adatok azt mutatják, hogy a szonográfia értékes módszer, amely fontos információkat szolgáltat. Alkalmazása jelentősen csökkentheti mind az anya, mind a magzat számára a kedvezőtlen kimeneteleket.

[ 1 ], [ 2 ]