Égési sérülések kezelése: helyi, gyógyszeres, műtéti kezelés

Az égési sérülések fekvőbeteg-ellátása, lehetőleg égési központban, a testfelület >1%-át kitevő teljes bőrérintettség, a testfelület >5%-át kitevő részleges bőrégések, a 10%-ot kitevő bármilyen égési sérülés, valamint a kéz, az arc, a láb és a gát felületi és mély égési sérülései esetén javasolt. A kórházi ápolás általában 2 év alatti és 60 év feletti betegek számára ajánlott, valamint olyan helyzetekben, amikor az orvosi ajánlások betartása ambuláns környezetben nehéz vagy lehetetlen (pl. nehézségek a kezek és a lábak otthoni, következetesen megemelt helyzetének fenntartásával). A legtöbb szakértő úgy véli, hogy az elsőfokú, a testfelület <1%-át kitevő égési sérülések kivételével minden égési sérülést tapasztalt orvosnak kell kezelnie, és minden olyan beteget, akinek a testfelület >2%-át kitevő égési sérülése van, legalább rövid időre kórházba kell utalni. A betegek és szeretteik számára a megfelelő fájdalomcsillapítás és testmozgás fenntartása kihívást jelenthet.

Égési sérülések helyi kezelése

A kórházban kezelt égési betegek közel 70%-a, az ambuláns kezelésre szoruló betegek túlnyomó többsége felületi égési sérülésekkel küzd, ezért az égési sebek lokális konzervatív kezelésének szerepe igen jelentős.

Az égési sérülések helyi kezelését a sérülés mélységétől, a sebfolyamat stádiumától, az égési sérülések helyétől stb. függően kell elvégezni.

Az égés helyi kezelése az elsődleges sebkezeléssel kezdődik. Az égés körüli bőrt 3-4%-os bórsav-, benzin- vagy meleg szappanos vízoldatba áztatott tamponnal, majd alkohollal kezelik. Az égési felületről eltávolítják az idegen testeket és a hámmaradványokat, a nagyobb hólyagokat átvágják, tartalmukat kiengedik, és a hámréteget a sebre helyezik. A közepes és kis hólyagokat bontatlanul hagyhatják. A sebet 3%-os hidrogén-peroxid-oldattal kezelik, antiszeptikumokkal [klórhexidin, polihexanid (lavasept), benzil-dimetil-mirisztoil-amino-propil-ammónium (miramistin) stb.] öblítik, és kötéssel fedik le.

A jövőben nyílt vagy zárt kezelési módszereket alkalmaznak. Az elsőt ritkán alkalmazzák, főként olyan helyeken keletkezett égési sérülések esetén, ahol az alkalmazott kötszerek megnehezíthetik a betegellátást (arc, gát, nemi szervek). A nyílt módszert több kisebb maradék seb kezelésére is használják. Az égési sebek kezelésének fő módszere a zárt: az alkalmazott kötszer nemcsak a traumától, a külső fertőzéstől, a szennyeződéstől és a felületéről származó víz elpárolgásától védi a sebeket, hanem a sebekre ható különféle patogén hatások vezetőjeként is szolgál. Nem szabad elfelejteni, hogy ez a két módszer egyszerre is alkalmazható. A zárt módszer hátrányai a kötszerek munkaigénye és fájdalma, valamint a kötszer magas fogyasztása. Annak ellenére, hogy a nyílt módszer mentes ezektől a hátrányoktól, a gyakorlati égéstudományban nem talált széles körű alkalmazásra.

Másodfokú égési sérülések kezelésében emulziókat vagy kenőcsöket alkalmaznak [kloramfenikollal (szintomicin emulzió) 5-10%, nitrofurállal (furacilin kenőcs) 0,2%, gentamicinnel (gentamicin kenőcs) 0,1%, kloramfenikollal/dioxometiltetrahidropirimidinnel (levomekol), dioxometiltetrahidropirimidinnel/szulfodimetoxinnel/trimekoinnal/kloramfenikollal (levosin), benzildimetil-mirisztoilaminopropilammóniummal (miramistin kenőcs), szulfadiazinnal (dermazin), szilvacinnal stb.]. Gyakran a beteg első látogatása során felhelyezett kötés bizonyul az utolsónak: a másodfokú égések gyógyulása 5-12 napon belül megtörténik. Még ha az ilyen égések gennyessé válnak is, teljes hámképződésük 3-4 kötés után megfigyelhető.

IIIA fokú égések esetén a sebgyógyulási folyamat első fázisában nedvesen száradó, antiszeptikus oldatokkal ellátott kötszereket alkalmaznak [0,02%-os nitrofural (furacilin) oldatok, 0,01%-os benzil-dimetil-mirisztoil-amino-propil-ammónium (miramistin), klórhexidin, polihexanid (lavasept) stb.]. Az elhalt szövet kilökődése után kenőcsös kötszereket alkalmaznak (mint a másodfokú égési sérüléseknél). A fizioterápiás eljárások [ultraibolya besugárzás (UVR), lézer, mágneses lézerterápia stb.] elősegítik a reparatív folyamatok aktiválódását. A IIIA fokú égések 3-6 héten belül hámképződésen mennek keresztül, néha hegesedést hagyva maguk után a bőrben. A sebgyógyulás kedvezőtlen lefolyása esetén, ritka esetekben, amikor a betegnek súlyos társbetegsége van (cukorbetegség, a végtagok ereinek ateroszklerózisa stb.), a sebgyógyulás nem következik be. Ilyen helyzetekben a bőr sebészeti helyreállításához folyamodnak.

A mély égések helyi kezelése a lehető leggyorsabb felkészítést célozza a végső szakaszra – a szabad bőrátültetésre –, és a sebgyógyulási folyamat fázisától függ. A gyulladás és a gennyesedés időszakában intézkedéseket kell tenni a nedves nekrózis száraz varasodássá alakítására. A sebben lévő mikroflóra elnyomása és az életképtelen szövet kilökődése érdekében nedvesen szárító kötszereket alkalmaznak antiszeptikumokkal és antibakteriális gyógyszerekkel, amelyeket a gennyes sebek kezelésében használnak [nitrofurán (furacilin) 0,02%-os, benzil-dimetil-miriszto-lamino-propil-ammónium (miramistin) 0,01%-os oldatai, klórhexidin, polihexanid (lavasept), vizes jódkészítmények]. A sebgyógyulási folyamat ezen fázisában a zsír alapú kenőcsöket hidrofób jellegük miatt nem szabad használni. Ezzel szemben a vízben oldódó kenőcsöket [kloramfenikol/dioxometiltetrahidropirimidin (levomekol), dioxometiltetrahidropirimidin/szulfodimetoxin/trimekain/kloramfenikol (levosin), streptolaven] széles körben alkalmazzák a gyulladásos-roncsoló fázisban lévő mély égési sérülések kezelésében.

A kötéseket minden második nap, bőséges gennyesedés esetén pedig naponta cserélik. A kötözés során szakaszos nekrektómiát végeznek - a szövet kilökődésével az életképtelen szöveteket a seb szélei mentén kimetszik. A gyakori kötéscsere csökkentheti a gennyesedési folyamatot és a bakteriális szennyeződést. Ez nagy jelentőséggel bír a fertőzéses szövődmények megelőzése és a sebek bőrátültetésre való előkészítése szempontjából: minél aktívabb a helyi kezelés, annál hamarabb lehetséges az elveszett bőr sebészeti helyreállítása.

Az utóbbi időben számos új gyógyszert alkalmaztak a mély égési sérülések helyi kezelésére. A Streptolaven kenőcs még nem terjedt el széles körben a gyakorlatban, de az első tapasztalatok meglehetősen magas hatékonyságot mutattak. Erős keratolitikus hatással rendelkezik a benne található növényi alapú ultralizin enzim és a benzildimetil-mirisztoil-amino-propil-ammónium kifejezett antimikrobiális hatása miatt. A streptolaven alkalmazása elősegíti a száraz varasodás korai kialakulását, a mikrobiális szennyeződés csökkenését, és ennek eredményeként gyorsabb (2-3 nappal) sebfelkészítést eredményez az autodermoplasztika hagyományos módszereihez képest.

A Pseudomonas aeruginosa leküzdésére 1% hidroximetil-kinoxilin-dioxid (dioxidin), 0,4% polimyxin M, 5% mafenid vizes oldat és 3% bórsavoldat oldatát használják. Az antibiotikumok helyi alkalmazása nem talált széles körű alkalmazást a kórokozó mikroflóra gyors alkalmazkodása és az orvosi személyzet esetleges allergiája miatt.

Az égési seb reparatív folyamatainak serkentésére és a szövetekben a zavart anyagcsere normalizálására antioxidáns tulajdonságokkal rendelkező anyagokat használnak [0,8%-os dioxometil-tetrahidropirimidin (metiluracil), 0,5%-os nátrium-dimerkaptopropánszulfonát (unitiol) oldatok]. Használatuk elősegíti a sebek gyorsított tisztulását a nekrotikus szövetektől és a granulációk gyors növekedését. A gyógyulási folyamatok serkentésére párhuzamosan pirimidin-származékokat írnak fel (pentoxil 0,2-0,3 g orálisan naponta 3-szor). Serkentik a vérképzést és anabolikus hatásúak.

A keratolitikus (nekrolitikus) szerek és a proteolitikus enzimek nagy jelentőséggel bírnak a mély égési sérülések utáni sebágy előkészítésében a szabad bőrátültetéshez. A keratolitikus szerek hatására a sebekben felerősödik a gyulladásos folyamat, fokozódik a proteolitikus enzimek aktivitása, és felgyorsul a varasodás határainak kialakulása, ami lehetővé teszi annak teljes rétegben történő eltávolítását. Erre a célra széles körben alkalmazzák a 40%-os szalicilsavat (szalicilsavas kenőcs) vagy a szalicil- és tejsavat tartalmazó komplex kenőcsöket. A kenőcsöt vékony rétegben (2-3 mm) viszik fel a száraz varasodásra, tetejére antiszeptikus oldattal vagy közömbös kenőccsel ellátott kötést helyeznek, amelyet minden második nap cserélnek. A varasodás 5-7 napon belül kilökődik. A kenőcsöt legkorábban a sérülés után 6-8 nappal lehet használni, feltéve, hogy a varasodás egyértelmű határai kialakultak. A kenőcsöt nem szabad a testfelület 7-8%-ánál nagyobb területre alkalmazni, mivel fokozza a gyulladásos folyamatot, és ezzel együtt a mérgezést. Ugyanezen okból a kenőcsöt nem szabad alkalmazni a beteg általánosan súlyos állapota, szepszis vagy nedves varasodás esetén. Jelenleg a keratolitikus szerek alkalmazása egyre kevesebb támogatóra talál a szakemberek körében. Ez a korai radikális nekrektómia indikációinak bővülésének köszönhető, amelynek végrehajtása kizárja a keratolitikus szerek alkalmazását.

Mély égési sérülések kezelésében leggyakrabban enzimkészítményeket (tripszin, kimotripszin, pankreatin, dezoxiribonukleáz, sztreptokináz stb.) alkalmaznak. Hatásuk a denaturált fehérje lebontásán és bomlásán, az életképtelen szövetek megolvadásán alapul. Az enzimek nem hatnak a sűrű varasodásra. Alkalmazásuk indikációi a nekrektómia utáni életképtelen szövetmaradványok jelenléte, a granulátumokon lévő gennyes-nekrotikus plakk. A proteolitikus enzimeket por formájában alkalmazzák izotóniás nátrium-klorid-oldattal előnedvesített seben, vagy 2-5%-os oldatok formájában. Jelenleg a cellulóz mátrixra, oldható filmekre és más anyagokra rögzített proteolitikus enzimek széles körben alkalmazhatók. Az ilyen szerek előnye a hosszan tartó hatás, a napi kötéscsere szükségességének kiküszöbölése, valamint a kétségtelenül könnyű használat.

A granuláció kialakulása és a sebek megtisztítása az elhalt szövet maradványaitól az autodermoplasztika előkészítése érdekében, a sebágy állapotától függően a kötszereket antiszeptikus oldatokkal és vízben oldódó kenőcsökkel váltják. Elégtelen fejlődés és a granuláció rossz állapota esetén kenőcsös kötszereket, nagy mennyiségű gennyes váladék esetén antiszeptikus kötszereket; túlzott granuláció növekedése esetén glükokortikoszteroid gyógyszereket [hidrokortizon/oxitetraciklin (oxikort), triamcinolon (fluorokort)] alkalmaznak. Használatuk után a granulációs szövet állapota észrevehetően javul: a granulációk ellaposodnak, a környező bőrrel egy szintbe kerülnek, élénkvörösek lesznek; a váladék mennyisége csökken, a finom szemcsézettség eltűnik, aktiválódik a marginális és inzuláris hámképződés.

A 20-25 évvel ezelőtti nagy remények, amelyeket az égési sérülések kontrollált, abakteriális környezetben történő nyílt kezelésének módszerébe fektettek, a berendezések bonyolultsága és nagy mérete miatt nem igazolták magukat. Ez a módszer, amely szigorúan elkülönítette a beteget vagy az érintett testrészt speciális kamrákban, ahol az égési felületet folyamatosan melegített, steril és ismételten cserélt levegőnek tették ki, hozzájárult a száraz varasodás kialakulásához, csökkentette a gyulladást és a mikrobiális szennyeződést, lerövidítette a felületi égések hámképződésének idejét és a műtét előtti előkészítés idejét. Ugyanakkor a mérgezés csökkenése miatt javult az áldozatok általános állapota.

Nem kellően érett granulációk esetén az UV-besugárzás, az ultrahang és a lézerbesugárzás pozitív hatással van a sebfolyamatra. Ezek a módszerek segítenek a granulációs burok regenerálódásában. A hiperbárikus oxigenizációs kezelések alkalmazása szintén jótékony hatással lehet a sebfolyamatra, csökkentve a sebek fájdalmát, aktívan növelve a teljes értékű granulációkat, a marginális hámképződést; jobb eredményeket hozva a szabad bőrtranszplantátumok beágyazódásában.

Az elmúlt 15-20 évben a speciális fluidágyak - a klinitronok - szilárdan meghonosodtak a súlyosan égett betegek kezelésének gyakorlatában. Ezek mikrogömbökkel vannak feltöltve, amelyek folyamatos mozgásban vannak a melegített levegő áramlása alatt. Egy ilyen ágyba helyezve (szűrőlappal letakarva) a beteg "függő állapotban" volt. Az ilyen eszközök nélkülözhetetlenek a törzs vagy a végtagok körkörös égési sérüléseivel küzdő betegek kezelésében, kiküszöbölik a testsúly nyomását a seb felszínére, ami segít elkerülni a nedves nekrózist, és autodermoplasztika után elősegítik az autograftok jó beágyazódását. A klinitronágyak és alkotóelemeik (mikrogömbök, diffúzorok, szűrőlapok) magas költsége, valamint megelőzésük és javításuk összetettsége miatt azonban csak a nagy égési sérüléseket szenvedett kórházak számára elérhetőek.

Folyadékszükséglet és szisztémás szövődmények

A folyadékpótlást és a szisztémás szövődmények kezelését mindaddig folytatják, ameddig a beteg állapota megkívánja. A folyadékmennyiség-szükségletet a klinikai tünetek, nem pedig a képletek alapján határozzák meg. Az elsődleges célok közé tartozik a sokk megelőzése, a megfelelő vizeletmennyiség biztosítása, valamint a folyadéktúlterhelés és a szívelégtelenség elkerülése. Felnőtteknél a 30 ml/óra (0,5 ml/kg/óra), gyermekeknél pedig az 1 ml/kg/óra feletti vizeletmennyiség tekinthető megfelelőnek. Ha a beteg vizeletmennyisége a nagy dózisú krisztalloidok ellenére sem megfelelő, égési központtal kell konzultálni. Az ilyen betegek reagálhatnak a kolloidokat tartalmazó keverékre. A vizeletmennyiséget hólyagkatéterezéssel mérik. A klinikai paramétereket, beleértve a vizeletmennyiséget, valamint a sokk és a szívelégtelenség jeleit, legalább óránként feljegyzik.

A rabdomiolízist olyan folyadékkal kezelik, amely elegendő ahhoz, hogy felnőtteknél 100 ml/h, gyermekeknél 1,5 ml/kg/h vizeletürítést biztosítson, valamint 0,25 mg/kg mannitot intravénásan 4-8 óránként, amíg a mioglobinuria meg nem szűnik. Súlyos mioglobinuria esetén (általában csak a bőr nagy területeit elszenesítő égési sérülések esetén vagy nagyfeszültségű elektromos égések után) a sérült izmokat sebészeti úton eltávolítják. A legtöbb tartós aritmia a kiváltó okkal együtt szűnik meg (pl. elektrolit-egyensúlyhiány, sokk, hipoxia). A fájdalmat általában intravénás morfinnal csillapítják. Az elektrolithiányt kalciummal, magnéziummal, káliummal vagy foszfáttal (ROD) kezelik. Táplálkozási támogatásra van szükség a 20%-nál súlyosabb égési sérülésekkel rendelkező betegeknél, illetve az alultápláltaknál. A szondatáplálást a lehető leghamarabb meg kell kezdeni. Parenterális táplálásra ritkán van szükség.

Az elsődleges empirikus antibiotikum-terápia hatásspektruma a fertőzés klinikai tünetei esetén az első

7 napnak a staphylococcusok és streptococcusok (például nafcillin) elleni hatásának kell lennie. A 7 nap után kialakuló fertőzést szélesebb spektrumú antibiotikumokkal kezelik, amelyek a Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumokat is elpusztítják.

Ezt követően az antibiotikumot a tenyészet eredményei és az izolált mikroorganizmusok érzékenysége alapján választják ki.

Égési sérülések gyógyszeres kezelése

Az elsősegélynyújtás és a sürgősségi ellátás során a fájdalom csökkentésére tabletta fájdalomcsillapítókat alkalmaznak [metamizol-nátrium (analgin), tempalgin, baralgin stb.], ópiumcsoportú gyógyszereket (morfin, omnopon) vagy szintetikus analógjaikat, például trimeperidint (promedol) is alkalmazhatnak. Helyi érzéstelenítők alkalmazása az égési felületen javallt [prokain (novokain), lidokain, tetrakain (dicain), bumekain (piromekain) stb.], amelyek hatékonyak felületi égések esetén (de nem IIIB-IV. fokú károsodás esetén).

Az infúziós-transzfúziós terápia elsődleges fontosságú az égési betegségek minden időszakában, a súlyos égési sérülések kimenetele gyakran a hozzáértő és időben történő alkalmazásától függ. Minden olyan sérültnek felírják, akinek az égési sérülése a testfelület 10%-ánál nagyobb területet fed le (Frank-index>30, „százas szabály”>25).

Feladatok:

• a BCC helyreállítása;
• a hemokoncentráció megszüntetése;
• a szívteljesítmény növekedése;
• a mikrokeringés javítása;
• a víz-só és a sav-bázis egyensúlyhiányának kiküszöbölése;
• az oxigénhiány megszüntetése;
• a vesefunkció helyreállítása.

Az égési sokk kezelésében alkalmazott infúziós közegeknek három komponenst kell helyettesíteniük - vizet, sókat és fehérjéket, valamint az érrendszerben is vissza kell maradniuk a basális véráramlás (BCC), a perctérfogat, a vér transzportfunkciójának helyreállítása és az anyagcsere-folyamatok javítása érdekében. Erre a célra szintetikus közepes és kis molekulatömegű vérpótlókat [keményítő, dextrán (poliglucin, reopoliglucin), zselatin (zselatinol), hemodez oldatok], különböző összetételű sóoldatok, vérkészítmények (natív plazma, albumin, fehérje) kerülnek felhasználásra. A sokk során a vörösvértestek transzfúziójára utaló jelek mechanikai trauma vagy gyomor-bélrendszeri vérzés miatti egyidejű vérveszteséggel járnak.

Az égési sokk időszakában szükséges infúziós közeg mennyiségét speciális képletek segítségével számítják ki, amelyek közül az Evans-képlet a legelterjedtebb. E képlet szerint a sérülést követő első napon a következőket adják be:

• elektrolitoldatok: 1 ml x % égés x testtömeg, kg;
• kolloid oldatok: 1 ml x égési százalékkal x testtömeg, kg;
• 5%-os glükózoldat, 2000 ml.

A második napon az előző napon átfundált oldatok térfogatának felét adjuk be.

A testfelület több mint 50%-át érintő égési sérülések esetén az infúziós-transzfúziós közeg napi adagja megegyezik a testfelület 50%-át érintő égési sérülések esetén alkalmazott adaggal.

Kötszerek

A kötéseket általában naponta cserélik. Az égési sérüléseket öblítéssel és az antimikrobiális kenőcsök maradványainak eltávolításával teljesen kitisztítják. Ezután szükség esetén fertőtlenítik a sebet, és egy újabb réteg helyi antibiotikumot helyeznek fel; a kötést a szövet összenyomása nélkül rögzítik, hogy megakadályozzák a kenőcs kifolyását. Amíg a duzzanat elmúlik, az égett végtagokat, különösen a lábakat és a kezeket, lehetőség szerint a szív szintje fölé emelik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Égési sérülések sebészeti kezelése

Műtétre kerül sor, ha az égés gyógyulása 3 héten belül nem várható, ami a legtöbb mély, részleges bőrérintettségű égés és a teljes bőrérintettségű égések esetében előfordul. A varokat a lehető leghamarabb, optimális esetben az első 7 napon belül eltávolítják, ami segít megelőzni a szepszist, és megteremti a feltételeket a korai bőrátültetéshez, ami lerövidíti a kórházi tartózkodást és javítja a kezelés eredményeit. Kiterjedt, életveszélyes égések esetén először a legnagyobb vart távolítják el, hogy az érintett terület lehető legnagyobb részét befedjék. Az ilyen égési sérüléseket csak égési központokban szabad kezelni. A varok eltávolításának sorrendje egy tapasztalt égési sebész preferenciáitól függ.

A kimetszés után bőrátültetést végzünk, legoptimálisabban osztott metszetű autograftokkal (a páciens bőréből), amelyeket tartósnak tekintenek. Az autograft átültethető egész lemezként (egyetlen bőrdarab) vagy hálóként (donor bőrlap sok apró bemetszéssel, szabályos mintázatban, amely lehetővé teszi a graft nagy sebfelületre való nyújtását). A hálógraftokat a test olyan területein alkalmazzák, amelyeknek nincs kozmetikai értékük, 20%-nál nagyobb égési sérülések és az átültetéshez szükséges bőr hiánya esetén. A hálógraft beágyazódása után a bőr göröngyös, egyenetlen megjelenésű, néha hipertrófiás hegeket képezve. 40%-nál nagyobb égési sérülések és az autobőr elégtelen mennyisége esetén mesterségesen regenerálódó dermális lemezt alkalmaznak. Lehetséges, bár kevésbé kívánatos, allograftok (életképes bőr, amelyet általában holttestből vesznek) használata; Ezeket a szervezet kilöki, néha 10-14 napon belül, és végül autograftokkal kell pótolni.

Mély égési sérülések sebészeti kezelése

A sebészeti beavatkozás a mély égési sérülések kezelésének szükséges eleme. Csak ennek segítségével lehet helyreállítani az elveszett bőrt és a beteg felépülni. A főbb alkalmazott sebészeti technikák a nekrotómia, a nekrektómia és a dermatóma bőrplasztika.

A nekrotómiát (az égési var bemetszését) sürgősségi sebészeti beavatkozásként alkalmazzák a végtagok és a mellkas mély, körkörös égési sérülései esetén. A sérülést követő első órákban végzik. A nekrotómia indikációja a kart vagy lábat körkörösen beborító, sűrű, száraz var jelenléte, amely megzavarja a vérkeringést, amit az égett végtag disztális részeinek bőrének hidegsége és cianózisa jelez. A mellkason lévő sűrű var jelentősen korlátozza a légzési távolságot és légzési nehézséget okoz. A nekrotómia elvégzésének technikája: fertőtlenítő és antiszeptikus oldatokkal történő kezelés után a vart szikével bemetszik. Célszerű több hosszanti bemetszést ejteni, érzéstelenítés nem szükséges, mivel a beavatkozást érzéketlen nekrotikus szöveteken végzik. A nekrotómiát addig végzik, amíg vizuálisan életképes szöveteket nem érnek el (amíg fájdalom és vércseppek jelennek meg a bemetszések mentén); a beavatkozás végén a sebek szélei 0,5-1,5 cm-rel eltérnek egymástól, az érintett végtagokban javul a vérkeringés, és megnő a mellkas kitérése.

A nekrektómia az elhalt szövetek kimetszése az élő szövetek érintése nélkül. Lehet mechanikus, amikor a vart a műtőben szikével, ollóval vagy dermatómmal távolítják el, vagy kémiai, amikor a nekrózist különféle vegyszerekkel (szalicilsav, karbamid stb.) távolítják el.

Az életképtelen szövetek (égési var) az égési betegségek, valamint a fertőző és gyulladásos szövődmények okozói. Minél mélyebb és kiterjedtebb az égés, annál nagyobb a szövődmények valószínűsége, ezért a var korai eltávolítása patogenetikailag indokolt. A sérülést követő 5 napon belüli végrehajtását korai sebészeti nekrektómiának, a későbbieket pedig késleltetettnek nevezzük. Nem szabad elfelejteni, hogy a nekrózis sebészeti eltávolítását csak a beteg sokkos állapotból való kilábalása után lehet megkezdeni. Az optimális időpontnak az égés utáni 2-5 napot tekintik. A var teljesen eltávolítható az életképes szövetekig (radikális nekrektómia) vagy részlegesen rétegenként (tangenciális nekrektómia). Ez utóbbi esetben az életképtelen szövetek a sebdefektus aljaként is szolgálhatnak. Az eltávolított nekrózis területétől függően a nekrektómia korlátozottra (a testfelület legfeljebb 10%-ára) oszlik, amelyben a műtét következtében a sérültek általános állapota nem romlik, és extenzívre, amikor a nagy intraoperatív vérveszteség miatt a homeosztázis mutatóiban jelentős eltolódások alakulnak ki.

A testfelület 20%-ánál nagyobb területen végzett korai radikális necrektómia fő akadálya a trauma és a nagyfokú, 2-3 literes vérveszteség. Az ilyen műtéteket gyakran bonyolítja vérszegénység és sebészeti sokk kialakulása. Emiatt a radikális necrektómiát általában a testfelület legfeljebb 20%-án végzik. A műtét közbeni vérveszteség csökkentése érdekében számos technikát alkalmaznak:

• a műtét előtti időszakban hemodilúciót végeznek, majd a képződött vérelemek viszonylag kisebb mennyisége vész el intraoperatívan;
• a végtagokon végzett műveletek során emelt helyzetüket használják, ami csökkenti a vérveszteséget;
• A szövetek beszűrődését a varasodás alatt prokain (novokain) oldattal és adrenalin (adrenalin) hozzáadásával alkalmazzák.

A nekrektómia során a vérzéscsillapítást elektrokoagulációval és az erek lekötésével érik el. Az égési var eltávolítása sebészeti lézerrel lehetséges, azonban a műtéti idő jelentős növekedése, a visszavert sugár által a személyzet szemének és a beteg bőrének esetleges károsodása, valamint az egészséges bőr termokoagulációs károsodása miatt a sebészeti lézerek nem találtak széles körű alkalmazást az égési sérülések sebészeti kezelésében. Feltéve, hogy az elhalt szövetek eltávolítása radikális, és a mély égések a testfelület 10%-án belül elterjedtek, célszerű a keletkezett sebeket azonnal lezárni autológ bőrlebenyekkel.

Kiterjedtebb elváltozások esetén a nekrektómia utáni sebeket xenoszkinnel, embrionális membránnal, szintetikus pótlásokkal lehet fedni. Eközben a legjobb fedőanyagnak jelenleg az allogén bőrt tekintik, amelyet a halál után legkésőbb 6 órával holttestekből nyernek. Az ilyen taktika megakadályozza a sebfertőzést, csökkenti a fehérje-, víz- és elektrolitveszteséget a váladékokkal, és előkészíti a sebágyat a közelgő autodermoplasztikára. Az ilyen kezelések egyik típusa a brefoplasztika - alloplasztika halva született magzatok vagy elhunyt újszülöttek szöveteinek felhasználásával. Magzatburok is használatos. A szintetikus sebfedők, a természetes eredetű szövetekkel ellentétben, hosszú ideig tárolhatók, könnyen használhatók, és nem igényelnek gyakori cserét. A leghatékonyabbak közülük a "Sispurderm", az "Omniderm", a "Biobran" és a "Foliderm".

Kiterjedt égési sérülések esetén, a beteg állapotának stabilizálása és a homeosztázis paramétereinek korrigálása után, a test egy másik részén necrektómiát végeznek. Kiterjedt égési sérülések kezelésekor mindig a szakaszos kezelés elvét alkalmazzák: a nekrózis kimetszésének későbbi szakaszai kombinálhatók bőrátültetéssel azon a területen, ahol a varasodást korábban eltávolították. Ennél a sebészeti kezelési taktikánál, a betegség kimenetelének kedvező prognózisa esetén, a hegesedési kontraktúrák kialakulásának megelőzése érdekében először a test funkcionálisan aktív területeit (arc, nyak, kezek, nagy ízületek területei) operálják meg. A testfelület 40%-ánál nagyobb területen jelentkező mély égési sérülések esetén az életképtelen szövetek teljes eltávolítása gyakran 4-5 hét végére befejeződik.

Az égési sérültek bőrének helyreállítására szolgáló módszerek széles listájából a hasított autológ bőrátültetések szabad átültetése tekinthető a fő és vezető módszernek. Ehhez két fő típusú manuális, elektromos és pneumatikus dermatómát alkalmaznak: a vágórész oda-vissza és forgó (forgó) mozgásával. Céljuk adott vastagságú bőrlebenyek levágása. Néha nekrektómia során is használják őket a varasodás eltávolítására. A bőr vastagságának 3/4-ét kitevő lebeny jól gyökerezik, későbbi gyűrődése jelentéktelen, megjelenésében közelebb áll a normálishoz, ráadásul a donor terület gyorsan gyógyul.

A bőr autograftok bármilyen élő szövetbe megtelepedhetnek – a bőr alatti zsírba, a fasciába, az izomba, a csonthártyába, a granulációs szövetbe. Az optimális seb a korai radikális necrektomia után képződő seb. A későbbi stádiumokban az autodermoplasztika feltételeinek a gyulladás jeleinek és a kifejezett váladékozás hiánya a sebben, valamint a felhám észrevehetően hangsúlyos határának a középpont felé haladása tekinthető. A granulátumoknak vörösnek vagy rózsaszínnek kell lenniük, nem vérzőnek, mérsékelt váladékozással és sima szemcsézettséggel. A sebek hosszan tartó fennállása, a betegek rendkívül súlyos állapota, égési kimerültség vagy szepszis miatt, a granulátumok számos változáson mennek keresztül: sápadtak, petyhüdtek, üvegszerűek, elvékonyodnak vagy hipertrófiásak lesznek. Ebben az esetben tartózkodni kell a műtéttől, amíg a beteg és a recipiens ágy állapota nem javul. Néha, a bőrátültetés előtt célszerű az ilyen kóros granulátumokat kimetszeni, ha a beteg állapota ezt megengedi.

A modern dermatómák lehetővé teszik a bőrlebenyek kivágását a test szinte bármely részéről, de a donorhelyek kiválasztásakor számos körülményt figyelembe kell venni. Donorforrások hiányában a bőrlebenyeket általában ugyanarról a testfelületről vágják ki, ahol a zárandó granulációs sebek találhatók. Donorforrások hiányában ezt a szabályt elhanyagolják, és a test bármely részéről vágnak lebenyeket. Mindenesetre a posztoperatív időszakban olyan betegpozíciót kell biztosítani, amely kizárja a test nyomását az átültetett graftokra és a donorhelyekre. Korlátozott égési sérülések esetén előnyösebb a combok elülső és külső felületéről kivágni a lebenyeket. A bőr sebészeti helyreállításához leggyakrabban 0,2-0,4 mm vastagságú bőrlebenyeket használnak. Ebben az esetben a donorsebek 10-12 napon belül hámosodnak. Funkcionálisan aktív területek (kéz, láb, nyak, arc, nagy ízületek területei) mély égése esetén vastag bőrlebenyek (0,6-0,9 mm) használata ajánlott. A test azon területeiről vágják ki őket, ahol a bőr a legvastagabb (csípő, fenék, hát). Ezekben az esetekben a donorsebek 2,5-3 hét alatt gyógyulnak. Nem szabad elfelejteni, hogy ha vastag lebeny kerül kivételre egy vékony bőrű területről (combközép, sípcsont és váll, has), a donorseb esetleg nem gyógyul magától, és bőrátültetést is igényel. Általános szabály, hogy az arcról, az arccsontokról és az ízületi területekről nem vágnak bőrlebenyeket a kozmetikai megjelenés és a seb gennyesedése esetén kialakuló hegesedés veszélye miatt. Az égési sérültek ellátásának gyakorlatában általában a fenék, a comb, a sípcsont, a hát, a has, a vállak, az alkar, a mellkas és a fejbőrt használják donorterületként.

Kiterjedt, mély égési sérülések esetén a sebészek a donorforrások hiányának problémájával szembesülnek. Jelenleg ezt a problémát a „hálós transzplantáció” alkalmazásával oldják meg. Ezt tömör lebenyekből nyerik, amelyeket egy speciális eszközön – egy perforátoron – vezetnek át. A lebenyre helyezett különböző hosszúságú és egymástól eltérő távolságra lévő bevágások lehetővé teszik a lebeny területének 2, 4, 6, sőt néha 9-szeres nyújtásával történő növelését; minél alacsonyabb a perforációs együttható, annál gyorsabban hámlazódnak a bőrszeptumok közötti sejtek.

Egy további módszer a gyógyult donorsebek újrafelhasználása. Általában az első graftgyűjtés után 2,5-3 héttel lehetőség van az újrafelhasználásra való előkészítésre. Ez a manipuláció akár háromszor is megismételhető, de a transzplantátumok minősége romlik: kevésbé rugalmasak lesznek, rosszul nyúlnak, de nem veszítik el a jó beágyazódás képességét.

Jelenleg egy mikroautodermotranszplantációval történő bőrrestaurálási módszert tanulmányoznak. Lényege, hogy a bőrlebenyből 1x1 mm-es apró darabokat zúznak össze. Az ilyen területeket egymástól 10 mm távolságra a sebre helyezve, a vágott lebeny területének 1000-szeresét meghaladó seb zárható. A módszer a marginális hámképződés vonalának meghosszabbításán alapul.

A bőr helyreállításának biotechnológiai módszerei is sikeresen fejlődnek - főként a Green-módszer különböző változatait alkalmazva. Ez a módszer lehetővé teszi a hámrétegek viszonylag rövid távú növekedését, amelyek néha 10 000-szer nagyobbak, mint az eredeti bőrlebeny. Jelentések vannak nagy területek sikeres bőrrestaurálásáról keratinocita rétegátültetéssel. Bizonyos sikereket értek el az autológ keratinociták átültetésével a III. fokozatú égések és donorsebek kezelésében, a szerzők az hámosodási idő jelentős csökkenését jegyezték meg. Ezt a hatást az ideiglenesen beágyazódott keratinocitáknak az égési sebek reparatív folyamataira gyakorolt stimuláló hatásával magyarázzák.

Különböző típusú allogén és xenogén sejtek (keratinociták, fibroblasztok) alkalmazása ígéretesebbnek tűnik. Általában allogén keratinocitákból, fibroblasztokból és a bőr dermális megfelelőjéből álló többrétegű lemezeket használnak. Az allogén sejteknek számos előnyük van: az élő donoroktól (plasztikai műtétek során) nyert sejtek kifejezettebb stimuláló és növekedést elősegítő hatással rendelkeznek, korlátlan mennyiségben kinyerhetők és gyűjthetők. Az allogén keratinociták transzplantációja kiterjedt IIIA égési sérülések, váltakozó IIIA és IIIB égési sérülések, súlyos, sebkimerültség jeleivel járó betegállapotok, szepszis esetén javallt. A megfigyelt hatás a sebek felgyorsult hámképződésével jár a bőrfüggelékek megmaradt hámelemeiből, így a szerzők túlnyomó többsége pozitív eredményeket ért el a felületes égési sérülések és a donorsebek kezelésében.

Az allogén fibroblasztok alkalmazása azon a képességükön alapul, hogy számos biológiailag aktív anyagot szintetizálnak. Az allogén fibroblasztokat általában filmre (Biocol, Karboxil-P, Foliderm) vagy élő bőrre (élő fibroblasztokkal és epidermális sejtekkel ellátott kollagén gél a felszínén) tenyésztik és ültetik át. Szakértők szerint alkalmazásuk jelentősen felgyorsítja a IIIA égési sérülések és donor sebek hámosodását.

Az utóbbi időben folynak kutatások egy teljes értékű bőrszerkezethez hasonló összetétel mesterséges létrehozásán (a bőr élő megfelelője, mesterséges bőrpótlók). Figyelembe kell venni azonban, hogy a súlyosan égett betegek kezelésében a biotechnológiai módszerek még nem találtak széles körű alkalmazást. Ezenkívül a sejtek és sejtösszetételek alkalmazásának a szakirodalomban idézett pozitív eredményei főként a felületi égési sérülésekre vonatkoznak; a mély égések sikeres kezeléséről lényegesen kevesebb publikáció található.

Fizioterápia égési sérülések esetén

A kezelés a felvételkor kezdődik, és célja a hegesedés és a kontraktúrák minimalizálása, különösen a nagy feszültségű és gyakori mozgású bőrfelületeken (pl. arc, mellkas, kezek, ízületek, csípő). Az aktív és passzív mozgásminták a kezdeti ödéma lecsengése után leegyszerűsödnek; ezeket naponta 1-2 alkalommal végzik a bőrátültetésig. A műtét után a gyakorlatokat 5 napra felfüggesztik, majd újrakezdik. A másod- és harmadfokú égési sérülések által érintett ízületeket a lehető leghamarabb funkcionális helyzetbe sínezik, és véglegesen ebben a helyzetben tartják (a motoros gyakorlatok kivételével) a bőrátültetésig és a gyógyulásig.

Égési sérülések ellátása járóbeteg-ellátásban

Az ambuláns ellátás magában foglalja az égési felület tisztán tartását és az érintett testrész lehetőség szerinti megemelését. A kenőcsös kötszereket ugyanolyan gyakran helyezik fel és cserélik, mint a kórházban. Az ambuláns vizitek ütemterve az égés súlyosságától függ (pl. nagyon kisebb égések esetén az első vizit után az 1. napon, majd 5-7 naponta). A vizit során, az indikációknak megfelelően, sebtisztítást végeznek, újraértékelik az égés mélységét, és megállapítják a fizioterápia és a bőrátültetés szükségességét. A fertőzésre utalhat a megemelkedett testhőmérséklet, a gennyes váladékozás, a felszálló nyirokcsomó-gyulladás, az első nap után fokozódó fájdalom, a sápadtság vagy a fájdalmas bőrpír. Az ambuláns ellátás enyhe cellulitisz esetén elfogadható 2-60 éves betegeknél, társbetegség nélkül; egyéb fertőzések esetén kórházi kezelés javasolt.