Választható mutizmus

Sok kutató az elektiv mutizmust szindróma-betegségnek nevezi. A fejlődési rendellenesség elégtelen tanulmányozása és összetettsége gyakran diagnosztikai hibákhoz vezet (például skizofrénia vagy mentális retardáció diagnosztizálása), vagy az állapot makacsságként és szimulációként való értékeléséhez, és ennek következtében nem megfelelő kezelési, pszichológiai és pedagógiai megközelítések megválasztásához. Sok esetben a beszédkontaktus zavarát bizonyos társas helyzetekben átmenetinek és spontán enyhülésnek értékelik. Elhúzódó vagy krónikus elektiv mutizmus esetén a nem megfelelő kezelés vagy annak hiánya gyakran súlyos iskolai és társadalmi maladaptációhoz vezet, beleértve a felnőttkort is. E tekintetben a teljes értékű kezelés felírása érdekében különösen fontos, hogy a pszichiáter időben pontos diagnózist állítson fel. A gyermekintézmények pszichológusainak, a pedagógusoknak és a tanároknak, akik az első kapcsolódási pontok a "csendes" gyermek útján, tisztában kell lenniük e patológia klinikai megnyilvánulásaival és társadalmi következményeinek veszélyeivel.

Szinonimák

• Szelektív mutizmus.
• Szelektív mutizmus.
• Részleges mutizmus.
• Önkéntes mutizmus.
• Pszichogén mutizmus.
• Szituációfüggő mutizmus.
• Karakterológiai mutizmus.
• Beszédfóbia.
• Némaság ép hallással.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Járványtan

Az elektív mutizmus viszonylag ritka jelenségnek számít, amelynek előfordulása a gyermekek és serdülők körében a hivatalos adatok szerint 0,02-0,2%. Vannak információk arról, hogy az iskolába járó gyermekeknél a rövid távú elektív mutizmus lényegesen gyakrabban fordul elő (0,72%).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Mi okozza az elektív mutizmust?

Az elektív mutizmus általában pszichogén eredetű, egy bizonyos helyzethez való túlértékelt hozzáállással jár, és a rokonoktól való elválásra, a neheztelésre, a saját kudarc érzésére adott regresszív reakcióban fejeződik ki, amely leggyakrabban passzív tiltakozás formájában jelentkezik. Az ilyen eltérést egy hisztérikus mechanizmus jellemezheti, amely lehetővé teszi egy olyan reakció kialakulását, mint a „képzeletbeli halál”. Az elektív mutizmus a beszéd vagy az intellektuális elégtelenség felfedezésétől való megszállott félelem formájában is megnyilvánulhat.

A fejlődés mechanizmusa

A szelektív némaság jelei már óvodáskorban megjelennek, de a rokonok nem tekintik őket fájdalmas jelenségnek, mivel a gyermek idejének nagy részét a családban tölti, és az idegenekkel és az otthonon kívüli hallgatását túlzott félénkségként értelmezik. Az elektív mutizmus megnyilvánulásai az iskolai oktatás kezdetén válnak nyilvánvalóvá, amikor bizonyos helyzetekben a hallgatás gyorsan megteremti az alkalmazkodás hiányának előfeltételeit. Az elektív mutizmus általában hosszú távú, több hónaptól több évig tart. Az elektív mutizmus spontán eltűnése rendkívül ritka jelenség. A legtöbb esetben, célzott kezelés hiányában, a fájdalmas megnyilvánulások az egész iskolai évre kiterjednek, az interperszonális kapcsolatoktól való félelemmel, a logo- és szociofóbiával járnak, és - teljesen vagy részben - eltűnnek, amikor a társadalmi helyzet megváltozik, leggyakrabban a csapatban (munkahelyen, szakmai oktatási intézményben) kialakuló kedvező pszichológiai légkörben. Eközben a legtöbb szerző az említett szindrómára fogékony emberek nyomon követésekor megjegyzi a társadalmi alkalmazkodás nehézségeit, amelyek a bizonytalansággal és a társadalmi félelmekkel járnak. Hosszú távú választható mutizmus esetén gyakran másodlagos pszichogén reakciók jelentkeznek az állapotra, ami az évek során a személyiség kóros kialakulásához vezet, főként a gátolt és pszeudo-skizoid típusú személyiséghez.

Az elektív mutizmus osztályozása

Az etiológiai tényezőtől függően az elektív mutizmus következő változatait különböztetjük meg.

• A túlértékelt viselkedés választható mutizmusa, amely a gyermek egy bizonyos jelentős személyhez (például tanár, gondozó, mostohaapa, mostohaanya, orvos) vagy egy kellemetlen helyhez (óvoda, iskola, klinika) való negatív hozzáállásával jár.
• Szociofób elektív mutizmus, amelyet a gyermek intellektuális és beszédkészségbeli hiányosságainak felfedezésétől való félelme okoz, vagy alkotmányos túlérzékenységgel társul, beleértve az új helyzetek és az ismeretlen környezet intoleranciáját.
• Hisztérikus választható mutizmus, amely a gyermek tudattalan vágyán alapul, hogy magára vonja a figyelmet, vágyainak beteljesülését és a túlzott mentális stressztől való megszabadulást érje el.
• Depresszív választható mutizmus, amely az életfontosságú tónus csökkenésében, az ideációs és motoros szférák gátlásában fejeződik ki.
• Vegyes mechanizmusokkal járó választható mutizmus.

Különböző jellemzők alapján az elektiv mutizmust szituációs, állandó, elektiv és teljes mutizmusra, időtartama alapján pedig átmeneti és folyamatos mutizmusra osztják.

Érdemes megjegyezni az elektív mutizmus következő változatait is.

• Szimbiotikus szelektív mutizmus, amelyben a gyermeket egy bizonyos személlyel való szimbiotikus kapcsolat, valamint a társadalmi környezet többi résztvevőjével való alárendelt-manipulatív kapcsolatok jellemzik.
• Beszédfóbiás, elektív mutizmus, a saját hang hallásától való félelemmel és rituális viselkedéssel.
• Reaktív elektív mutizmus reaktív depresszió miatti megvonási tünetekkel.
• Passzív-agresszív elektív mutizmus, amely a némaság pszichológiai fegyverként való ellenséges használataként jellemezhető.

Az elektiv mutizmus klinikai képét a beszédkontaktus hiánya jellemzi bizonyos helyzetekben, leggyakrabban oktatási intézményekben (iskolában, óvodában, bentlakásos iskolában). A teljes némaság az iskola falain belül, vagy a tanteremre korlátozódik, amikor a gyermek sem a tanárokkal, sem az osztálytársaival nem beszél. Előfordul, hogy a gyermek csak néhány tanár vagy egy tanár/pedagógus jelenlétében hallgat, szabadon és hangosan beszélget a gyerekekkel. Ezekben az esetekben a tudás minőségét írásban ellenőrzik házi feladatokkal, kérdésekre adott válaszokkal, esszékkel. Az elektiv mutizmusban szenvedő gyerekek gyakran, kerülve a verbális kontaktust, szívesen használnak arckifejezéseket és pantomimot a kommunikációhoz. Más esetekben a gyerekek bizonyos emberek vagy idegenek jelenlétében megdermednek, nem hagyják, hogy megérintsék őket, nem néznek a beszélgetőpartner szemébe, feszülten tartják magukat, lehajtott fejjel és a válluk alá húzva ülnek. Vannak esetek, amikor egy gyermek azért nem hajlandó beszélni idegenek jelenlétében, mert a saját hangját "viccesnek", "furcsának", "kellemetlennek" tartja. Sokkal ritkábban az elektív mutizmus nem az oktatási intézményekre, hanem éppen ellenkezőleg, a családra terjed ki: könnyen kommunikálnak egymással, valamint az utcán és az iskolában élő felnőttekkel, a gyerekek egyáltalán nem beszélnek otthon a családtagok egyikével sem (mostohaapával, mostohaanyjával, apjával, nagyapjával).

Egy deviáns gyermek viselkedése a normális társaihoz képest annyira szokatlan és abszurd, hogy a körülötte lévők mentális zavarra vagy értelmi fogyatékosságra gyanakodnak. A pszichológiai, defektológiai és orvosi vizsgálatok eredményei azonban normális intelligenciát és mentális betegségek hiányát mutatják a beszédfóbiára hajlamos gyermeknél. Ugyanakkor sok ilyen eltéréssel rendelkező gyermek kórtörténete a beszédfejlődés késését, artikulációs zavart vagy dysarthriát mutat. A gyermekek félénkséget, szorongást, passzivitást, túlzott makacsságot és mások manipulálására való vágyat mutathatnak. Általában túlságosan ragaszkodnak az anyjukhoz, és boldogtalannak érzik magukat, amikor elválasztják tőle. Családi környezetben és gyermekcsoportban ezek közül a gyermekek közül néhány félénk és szűkszavú, míg mások éppen ellenkezőleg, nagyon társaságkedvelők, beszédesek és zajosak.

Az elektív mutizmust gyakran különálló neurotikus rendellenességek (enurézis, encopresis, fóbiák, tikkek), valamint főként aszthenoadinámiás depresszió jelei kísérik.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hogyan ismerjük fel az elektív mutizmust?

Az elektív mutizmus diagnózisa a következő feltételek mellett állítható fel:

• a címzett beszéd normális megértése;
• a társas kommunikációhoz elegendő kifejező beszédszint:
• a gyermek azon képessége, hogy bizonyos helyzetekben normálisan beszéljen, és ennek a képességnek a használata.

Az elektív mutizmust meg kell különböztetni a korai gyermekkori autizmustól, a regresszív-katatoniás zavarokkal járó korai gyermekkori skizofréniától és a későbbi kezdetű (prepubertásban és serdülőkorban) skizofréniától, amely túlnyomórészt katatoni, mániás és hallucinációs-téveszmés tünetekkel, pszichotikus szintű depressziós állapotokkal, az agy szerves betegségeivel, valamint a reaktív és hisztérikus mutizmussal jelentkezik.

A korai gyermekkori autizmussal ellentétben, amelyet a másokkal való beszédkapcsolat hiánya jellemez, az elektiv mutizmust a beszédkommunikáció zavara jellemzi a normális, szelektív jellegű, egy bizonyos helyzethez, szobához vagy személyhez kapcsolódó beszédkommunikáció időszaka után. Az elektiv mutizmus esetében nincs mély introverzió és a mentális fejlődés diszharmóniája, és az olyan tipikus autizmustünetek, mint a sztereotípiák, az abszurd, túlértékelt hobbik és játékok, a fantáziadús félelmek, a teljes viselkedési zavarok, az arckifejezések és a motoros készségek zavarai is kizártak.

Meg kell jegyezni, hogy bizonyos esetekben, a skizofrén folyamat korai megnyilvánulásával a gyermeknél a beszéd a normális pszichofizikai fejlődés egy időszaka után regresszív vagy katatóniás-regresszív zajok keretében eltűnik. Ebben az esetben, ellentétben az elektív mutizmussal, élénk polimorf produktív pszichopatológiai tünetek figyelhetők meg, és a regresszív rendellenességeket nemcsak a beszéd teljes vagy részleges elvesztése, annak lassú és szokatlan fejlődése a roham vége után, hanem más regresszív rendellenességek is képviselik: az önkiszolgáló készségek elvesztése, a tisztaság, a játék szélsőséges leegyszerűsítése és sztereotipizálása, az archaikus tünetek megjelenése.

Későbbi kezdetű skizofrénia és súlyos depressziós rohamok esetén a beszéd hiánya vagy részleges elvesztése nem kötelező tünet, hanem csak kifejezett produktív pszichopatológiai tünetekkel jár, ami az esetek túlnyomó többségében nem teszi lehetővé az endogén betegség neurotikus némasággal való összekeverését.

A neurológiai betegségekben a beszédvesztést az agy bazális ganglionjainak, frontális lebenyeinek vagy limbikus rendszerének szerves károsodása okozza, fokozatosan növekszik, a szerves folyamatra jellemző tünetek kísérik, és nem okoz nehézséget a differenciáldiagnózisban.

Az affektív-sokkreakció keretében a mutizmus sajátosságai a pszichológiai trauma után azonnali akut előfordulása, a teljesség, a relatív rövid időtartam, valamint a szelektivitás hiánya, a pánikfélelem súlyossága, a motoros gátlás és a szomatovegetatív zavarok.

A legnagyobb nehézséget az elektiv és a hisztérikus mutizmus megkülönböztetése jelenti. E két változat közös jellemzői a „feltételes kívánatosság” elvén alapuló előfordulási mechanizmusok, a mentális infantilizmus, a demonstratív viselkedés és a túlzott védelmező nevelés. A különbségek a személyiségjegyekben rejlenek. Az elektiv mutizmusban szenvedő gyermek igyekszik láthatatlan maradni, jellemzi a határozatlanság, az interperszonális kapcsolatokban mutatkozó nehézségek, a félénkség, az alacsony önbecsülés és a primitív képzelőerő. A hisztérikus mutizmusban szenvedő gyermekek ezzel szemben arra törekszenek, hogy a figyelem középpontjában legyenek, hajlamosak a buja fantáziákra, nem kellően magas az önbecsülésük, és arra törekszenek, hogy másokat manipuláljanak. Hisztérikus neurózis esetén a mutizmus általában teljes, de gyorsan csökken, ha a megfelelő pszichoterápiás megközelítést alkalmazzák.

Differenciáldiagnózis

A diagnózis elsősorban a betegség klinikai tünetein alapul, és általában nem igényel további fizikális vizsgálatot, laboratóriumi vagy műszeres vizsgálatokat, kivéve a feltételezett szervi agyi betegséget és halláskárosodást. Ilyen esetekben alapos vizsgálat szükséges:

• gyermekorvos;
• neurológus; 
• pszichológus;
• logopédus;
• pszichoterapeuta;
• szemész;
• fül-orr-gégész;
• neuropszichológus;
• audiológus;
• idegsebész.

A következő tanulmányokat is elvégzik:

• koponyaűri képalkotás;
• EKG;
• A mellkasi szervek röntgenfelvétele (szkópia);
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• MRI.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

A szelektív mutizmus kezelése

A kezelés járóbeteg-ellátáson történik. Kivételt képeznek azok az esetek, amikor pszichiátriai kórházban megfigyelést, laboratóriumi és műszeres vizsgálatokat igényelnek az elektiv mutizmus és az endogén vagy folyamatban lévő organikus betegség közötti specifikus különbségek azonosítása érdekében. Ugyanilyen fontos megkülönböztetni azokat a súlyos iskolai maladaptációval küzdő gyermekeket, akik kíméletes nevelést igényelnek egy pszichiátriai kórház félig fekvőbeteg osztályán.

A szelektív mutizmus kezelési módszerei

Pszichoterápia: családi, egyéni, kommunikációs tréning, játékterápia, művészetterápia, integratív (kognitív-analitikus, szuggesztív-viselkedési) pszichoterápia.

Gyógyszeres kezelés (szükség esetén nem kötelező, és a klinikai kép súlyosságát, valamint az iskolai és társadalmi adaptáció mélységét figyelembe véve írják fel):

• nyugtatók - klórdiazepoxid, diazepam, oxazepam és kis dózisokban fenazepam;
• nootropikumok: piracetám, hopanténsav, acetilaminoborostyánkősav, aminofenilvajsav, piritinol, szarvasmarha agykéreg polipeptidjei stb.;
• timoanaleptikumok: szulpirid legfeljebb 100 mg/nap, alimemazin legfeljebb 10 mg/nap;
• enyhe szorongásoldó neuroleptikumok: tioridazin, legfeljebb 20 mg/nap;
• antidepresszánsok: pipofezin legfeljebb 50 mg/nap, amitriptilin legfeljebb 37,5 mg/nap, pirlindol legfeljebb 37,5 mg/nap, maprotilin legfeljebb 50 mg/nap, klomipramin legfeljebb 30 mg/nap, imipramin legfeljebb 50 mg/nap.

Kezelési célok

Neurotikus és depressziós rendellenességek enyhítése, interperszonális kapcsolatok javítása.

Kizárva

• Átható fejlődési rendellenességek (B84).
• Skizofrénia (P20).
• Specifikus fejlődési beszédzavarok (P80).
• Átmeneti elektív mutizmus a szeparációs szorongásos zavar részeként kisgyermekeknél (P93.0).