Vízbe fulladás és nem halálos vízbe merülés

A nem halálos kimenetelű elmerülés (részleges fulladás) a vízbe fulladás, amely nem okoz halált; a részleges fulladás hipoxiát okoz aspiráció vagy gégegörcs miatt. A hipoxia következményei lehetnek agykárosodás és több szerv elégtelensége. A betegeket mellkasröntgennel, oximetriával vagy vérgázméréssel vizsgálják. A kezelés támogató, beleértve a szívblokk visszafordítását, a légzés helyreállítását, valamint a hipoxia, a hipoventiláció és a hipotermia kezelését.

A fulladás, vagy halálos kimenetelű vízaszfixia a 7. vezető baleseti halálok az Egyesült Államokban, és a 2. vezető ok az 1–14 éves gyermekek körében. A fulladás leggyakrabban 4 év alatti gyermekeknél, valamint hátrányos helyzetű és bevándorló gyermekeknél fordul elő. Minden korosztály számára kockázati tényezők közé tartozik az alkohol- vagy drogfogyasztás, valamint az átmeneti rokkantságot okozó állapotok (pl. görcsrohamok, hipoglikémia, stroke, miokardiális infarktus). A fulladásközeli állapot leggyakrabban úszómedencékben, jakuzzikban, természetes vizekben, csecsemők és kisgyermekek körében pedig WC-kben, fürdőkádakban, vödrös vízben vagy tisztítószerekben fordul elő. Minden fulladásos halálesetre körülbelül 4 fulladásközeli eset vezet kórházi kezeléshez.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A fulladás és a nem halálos kimenetelű vízbe merülés patofiziológiája

A hipoxia a részleges fulladás egyik fő tényezője, amely károsítja az agyat, a szívet és más szöveteket. Szívmegállás következhet a légzésleállás után. Az agyi hipoxia agyödémát és gyakran maradandó neurológiai következményeket okozhat. A generalizált szöveti hipoxia metabolikus acidózist okozhat. A kezdeti hipoxia víz vagy gyomortartalom aspirációjából és akut reflexes gégegörcsből, vagy mindkettőből ered. Az aspiráció vagy hipoxia okozta tüdőkárosodás maga is okozhat későbbi másodlagos hipoxiát. Az aspiráció, különösen a részecskék vagy vegyi anyagok aspirációs tüdőgyulladást okozhat (néha primer vagy bakteriális tüdőgyulladás következtében), és károsíthatja a felületaktív anyag alveoláris szekrécióját, ami általában fokális pulmonális atelektáziát eredményez. A kiterjedt atelektázia a tüdő sérült területeit merevvé és rosszul szellőzővé teheti, ami légzési elégtelenséget okozhat hiperkapniával és respirációs acidózissal. A tüdő rosszul szellőző területeinek perfúziója (ventiláció/perfúzió egyensúlyhiánya) súlyosbítja a hipoxiát. Az alveoláris hipoxia nem kardiogén tüdőödémát okozhat.

A gégegörcs gyakran korlátozza a beszívott folyadék mennyiségét; de bizonyos esetekben a részleges fulladás során beszívott nagy mennyiségű folyadék megváltoztathatja az elektrolitkoncentrációt és a vérmennyiséget. A tengervíz kissé növelheti a Na ⁺ és Cl* szintet. Ezzel szemben a nagy mennyiségű édesvíz jelentősen csökkentheti az elektrolitkoncentrációt, növelheti a keringő vér mennyiségét, és hemolízist okozhat. Csont-, lágyrész-, fej- és zsigeri sérülések léphetnek fel. Nyak- és egyéb gerinctörések (amelyek fulladáshoz vezethetnek) előfordulhatnak sekélyvízi búvároknál. A hideg víznek való kitettség szisztémás hipotermiát okoz, ami komoly probléma lehet. A hipotermia azonban védő hatású is lehet a búvárreflex stimulálásával, a pulzusszám lassításával, a perifériás artériák összehúzódásával, és ezáltal az oxigéndús vér újraelosztásával a végtagokból és a belekből a szívbe és az agyba. A hipotermia csökkenti a szövetek O2-szükségletét is _, meghosszabbítja a túlélést és késlelteti a hipoxiás szövetkárosodás kialakulását. A búvárreflex és a hideg víz védő klinikai hatásai általában nagyobbak a kisgyermekeknél.

A fulladás és a nem halálos kimenetelű elmerülés tünetei

Az úszni nem tudó gyermekek kevesebb mint egy perc alatt képesek víz alá merülni, sokkal gyorsabban, mint a felnőttek. A mentés után jellemző az izgatottság, a hányás, a zihálás és az eszméletzavar. A betegnél légzési elégtelenség jelentkezhet szapora légzéssel és cianózissal. Előfordul, hogy a légzési elégtelenség tünetei a vízbe merülés után több órával is jelentkeznek.

A vízben vagy víz közelében talált emberek diagnózisa legtöbb esetben nyilvánvaló klinikai leleteken alapul. Az első lépés a személy újraélesztése, majd diagnosztikai vizsgálatok elvégzése. Nyakgerinc-sérülés gyanúja esetén rögzíteni kell a személyt, beleértve az eszméletlen sérülteket és azokat, akiknek a sérülésmechanizmusa valószínűleg a búvárkodással kapcsolatos. A tüdőből a víz eltávolítására irányuló kísérletek kevéssé segítenek. Figyelembe kell venni a másodlagos kraniocerebrális sérülés lehetőségét és azokat az állapotokat, amelyek hozzájárulhattak a fulladáshoz (pl. hipoglikémia, stroke, akut miokardiális infarktus).

Minden beteg véroxigénszintjét oximetriával kell ellenőrizni; légzőszervi tünetek esetén mellkasröntgen és vérgázelemzés elvégzése szükséges. Mivel a légzőszervi tünetek kialakulása eltarthat egy ideig, azokat a betegeket, akiknél nem jelentkeznek ilyen tünetek, ennek ellenére kórházba szállítják több órás megfigyelésre. Azoknál a betegeknél, akiknél tünetek jelentkeznek, vagy akiknek a kórtörténetében hosszabb ideig tartó víz alatti tartózkodás szerepel, meg kell mérni a hőmérsékletüket, EKG-t kell készíteni, meg kell határozni a plazma elektrolitszintjét, és folyamatos oximetriát és szívmonitorozást kell kezdeni. Nyakcsigolya-sérülés esetén képalkotó vizsgálatokat kell végezni. Eszméletzavar esetén a betegeknél fej CT-vizsgálatát kell végezni. Ha bármilyen más kóros állapot gyanúja merül fel, megfelelő vizsgálatokat kell végezni (pl. vércukorszint, EKG stb.). Tüdőinfiltrátummal, bakteriális tüdőgyulladással rendelkező betegeknél aspirációs pneumonitistől hemokultúra, köpetkultúra és Gram-festés segítségével kell megkülönböztetni.

A fulladás és a nem halálos kimenetelű vízbe merülés prognózisa és kezelése

Azok a tényezők, amelyek növelik a fuldokló túlélési esélyeit tartós következmények nélkül:

• rövid merülési időtartam;
• hidegebb vízhőmérséklet;
• fiatalabb kor;
• egyidejűleg fennálló betegségek, másodlagos trauma és szilárd szennyeződések vagy vegyi anyagok aspirációjának hiánya;
• és ami a legfontosabb, a lehető leggyorsabban meg kell kezdeni az újraélesztést.

Hideg vízben a túlélés akár több mint egy óra elteltével is lehetséges, különösen gyermekeknél. Ezért a beteget aktívan újra kell éleszteni még hosszabb víz alatti tartózkodás után is.

A kezelés célja a szívmegállás, hipoxia, hipoventiláció, hipotermia és egyéb kóros állapotok korrigálása. Ha a beteg nem lélegzik, a légzést azonnal vissza kell állítani, szükség esetén még a vízben. Ha gerincrögzítésre van szükség, azt semleges helyzetben kell elvégezni, miközben mesterséges lélegeztetést végeznek, az alsó állkapcsot előre tolva anélkül, hogy a fejet hátravetnék vagy az alsó állkapcsot felemelnék. Szükség esetén zárt szívmasszázst indítanak, majd áttérnek a kiterjesztett szív újraélesztésre; oxigénellátást biztosítanak, a légcső mielőbbi intubálása mellett. A hipotermiában szenvedő betegeket a lehető leggyorsabban fel kell melegíteni.

A hipoxia jeleit vagy közepesen súlyos tüneteket mutató betegeket kórházba szállítják. A kórházban a kezelést az elfogadható artériás O2- és CO2-szint eléréséig folytatják. Mesterséges lélegeztetésre lehet szükség. 100%-os O2-t adnak; a koncentrációt a vérgázelemzés eredményeitől függően csökkentik. Pozitív kilégzésvégi nyomásra vagy pozitív változó nyomású lélegeztetésre lehet szükség az alveoláris áteresztőképesség tágításához és fenntartásához, ami viszont fenntartja az oxigénellátást; a légzéstámogatás órákig vagy napokig is szükséges lehet. A porlasztón keresztül beadott inhalációs béta-adrenerg agonisták enyhítik a hörgőgörcsöt és csökkentik a zihálást. Bakteriális tüdőgyulladásban szenvedő betegek antibiotikumokat kapnak, amelyeket a köpet vagy a vér bakteriológiai vizsgálata alapján azonosítottak vagy gyanítottak. Glükokortikoidokat nem alkalmaznak.

Az elektrolit-egyensúlyhiány korrigálására ritkán van szükség folyadék- vagy elektrolitpótlásra. A folyadékmegvonás általában nem indokolt, még tüdő- vagy agyödéma esetén sem. A hosszan tartó hipoxia kezelése megegyezik a szívmegállás utáni kezeléssel.

A mérsékelt tünetekkel és normális oxigénellátással rendelkező betegeket több órán át megfigyelhetik a sürgősségi osztályon. Ha a tünetek megszűnnek, és az oxigénellátás normális marad, elbocsáthatják őket azzal az utasítással, hogy térjenek vissza, ha a tünetek újra jelentkeznek.

[ 5 ]

Fulladás és nem halálos kimenetelű vízbe merülés megelőzése

Kerülni kell az alkohol- és gyógyszerfogyasztást, mivel ezek a fő kockázati tényezők, mielőtt úsznánk, csónakáznánk, vagy víz közelében gyermekeket felügyelnénk.

A kevésbé tapasztalt úszókat mindig olyan személy kísérje, aki jól tud úszni, vagy a medence körüli területnek biztonságosnak kell lennie. Az úszást abba kell hagyni, ha valaki fázik, mert a kihűlés később alacsony önbecsüléshez vezethet. Óceánban úszáskor fontos megtanulni, hogy a hullámok megtörését a parttal párhuzamosan, nem pedig felé úszva kerüljük el.

A gyermekeknek úszás közben és víz közelében is viselniük kell mentőmellényt. A gyermekeket víz közelében, függetlenül a helyszíntől - strand, medence vagy tó, felnőttnek kell felügyelnie. A csecsemőket és a kisgyermekeket a WC-k vagy a vízzel teli edények (vödrök, mosdókagylók) közelében is felügyelni kell, ideális esetben karnyújtásnyira, amelyet használat után azonnal ki kell önteni. Az úszómedencéket legalább 1,5 m magas kerítéssel kell körülvenni.

Hajókon mindenkinek ajánlott mentőmellényt viselni, különösen azoknak, akik nem tudnak úszni, és a kisgyermekeknek. Különös figyelmet igényelnek a kimerültek, az idősek, valamint a görcsrohamokkal vagy más olyan betegségben szenvedők, amelyek eszméletvesztést okozhatnak a vízen vagy hajókiránduláson.

Képzett vízimentőknek kell rendelkezésre állniuk a nyilvános uszodákban. Átfogó lakossági megelőző programoknak kell megcélozniuk a veszélyeztetett csoportokat, a lehető leghamarabb meg kell tanítaniuk a gyerekeket úszni, és ahol lehetséges, be kell vezetniük a serdülőket és a felnőtteket az alapvető újraélesztésbe.