Elsődleges immunhiány

Elsődleges immunhiány - az immunrendszer rendellenességek egy vagy több összetevője genetikai defektusával kapcsolatos veleszületett rendellenességek, nevezetesen a celluláris és humorális immunitás, fagocitózis, komplement rendszer. Az elsődleges immunhiányos állapotok (IDS) csak a sérült lánc véges effektor funkciójának tartós megzavarása, stabilitás és reprodukálható laboratóriumi jellemzőkkel jellemezhetők.

Mi az elsődleges immunhiány?

Az elsődleges immunhiányos állapotok klinikai képét ismétlődő és krónikus fertőző betegségek jellemzik, bizonyos formákban az allergia, az autoimmun betegségek és egyes rosszindulatú daganatok kialakulása nő. Néha az elsődleges immunhiány hosszú ideig tünetmentes lehet.

Járványtan

Genetikai hibák az immunrendszer ritkák, körülbelül 1 a 10 000 szülés leggyakoribb becslés. Azonban a PIDS különböző formáinak előfordulása nem azonos. Képviselete gyakorisága különböző formáinak PIDS megismerkedhetnek számos nyilvántartások primer immunhiányos, ami különböző országokban, és még régiókban. A leggyakoribb primer humorális immundeficiencia, amely kapcsolódik a diagnózis egyszerű, és jobb túlélését ezeknél a betegeknél. Ezzel szemben, a csoport a súlyos kombinált immunhiányos, a legtöbb beteg hal meg az első hónapban az élet, gyakran anélkül, hogy vivo diagnosztizálására. Primer immunhiányos más jelentős hibák gyakran világos vneimmunnye klinikai és laboratóriumi markerek, amelyek megkönnyítik a diagnózis, kombinált immunhiányos és ataxia-telangiectasia, Wiskott-Aldrich-szindróma, krónikus mukokután candidiasis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Okoz primer immunhiány

Jelenleg több mint 140 pontos molekuláris-genetikai defektust eredményeznek, amelyek tartós immunrendellenességhez vezetnek. Meghibásodott gének leképezésére került sor, társult abnormális termékeket és különböző primer immunhiányos betegségek érintett sejtjeit.

A primer immunhiányos betegségek molekuláris genetikai diagnózisának korlátozott elérhetőségével összefüggésben a mindennapi klinikai gyakorlatban a fenotípusos megközelítés dominál, az IDS különböző formáinak külső immunológiai és klinikai paraméterei alapján.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Tünetek primer immunhiány

Annak ellenére, hogy mind a klinikai, mind az immunológiai megnyilvánulások kimondott heterogenitása áll fenn, meg lehet határozni az általános immunhiány minden formájára jellemző közös jellemzőket.

Az elsődleges immunhiányosság alapvető jellemzője - a fertőzésekre való elégtelen fogékonyság, míg az immunhiány más megnyilvánulása; Az allergiák és az autoimmun tünetek gyakoribbá válása, valamint a neoplázia iránti hajlandóság viszonylag kicsi és rendkívül egyenetlen.

Allergiás elváltozások szükséges Wiskott-Aldrich-szindróma és a hiper-IgE-szindróma és a tanulás szelektív hiányban (atópiás dermatitisz, asztma) - fordulnak elő 40%, a normál áramlási minta. Átlagban, allergiás tünetek fordulnak elő 17% -ánál. Nagyon jelentős megértéséhez allergiás reakciók megfigyelés, hogy az allergiás léziók sok a legsúlyosabb formáinak primer immunhiányos (ID) hiányzik együtt a veszteség képes előállítani IgE és fejlesztése késleltetett típusú túlérzékenységi reakciók pseudoallergy (parallergicheskie) reakció (toksikodermiya, exanthema a gyógyszer és élelmiszer-intolerancia ) lehetséges a bármilyen azonosító, beleértve a legmélyebb.

Autoimmun pusztulás volt kimutatható a betegek 6%, ami sokkal gyakrabban, mint egy normál gyermekpopuláció, de a frekvencia nagyon egyenetlen. A reumatoid artritisz, sklerodermopodobny szindróma, hemolitikus anémia, autoimmun endokrin betegségek fordulnak elő nagyobb gyakorisággal egyes elsődleges immunhiányos, mint a krónikus mukokután candidiasis, közönséges változó immunhiány, szelektív IgA-hiány. Psevdoautoimmunnye lézió (reaktív arthritis, fertőző citopénia, vírusos hepatitis) megjelenhet bármilyen formában a primer immunhiányos.

Ugyanez igaz a rosszindulatú betegségekre is, amelyek csak fokozott gyakorisággal fordulnak elő az elsődleges immunhiány valamilyen formájával. A malignus neopláziában szinte minden esetben a ataxia-telangiectasia, a Wiskott-Aldrich-szindróma és az általánosan változó immunhiány jellemzi.

A primer immunhiányt kísérő fertőzéseknek számos sajátossága van. Ezek jellemzik:

• krónikus vagy visszatérő tanfolyam, előrehaladási hajlandóság;
• polytopikus (különböző szervek és szövetek többszörös elváltozása);
• polyethiologic (számos kórokozóra való érzékenység egy időben);
• a kórokozók tisztaságának hiánya vagy a kórokozók hiányos kezelési hatása (az egészségi állapot betegségének normális ciklikussága).

Forms

Az elsődleges immunhiány fenotípusos osztályozása:

• antitestek elégtelensége (humorális primer immunhiány):
• elsősorban celluláris (lymphoid) immunitási hibák;
• súlyos kombinált immunhiány (SCID) szindrómái,
• a fagocitózis hiányosságai;
• hiány komplement;
• elsõdleges immunhiány (PIDC), amelyhez más súlyos hiányosságok társulnak (mások a PIDC által világosan körvonalazottak).

[15], [16], [17], [18],

Diagnostics primer immunhiány

Az elsődleges immunhiányosság jellemző klinikai és anamnesztikus jeleket tartalmaz, amelyek lehetővé teszik az egyiknek, hogy gyanakodjon valamilyen primer immunhiány.

A domináns T-sejt primer immunhiány

• Korai megjelenés, lemaradás a fizikai fejlődésben.
• A száj kandília.
• Bőrkiütés, szűk haj.
• Hosszú hasmenés.
• Opportunista fertőzések: Pneurnocystis carinii, CMV által okozott fertőzés Epstein-Barr-vírus (limfoproliferatív szindrómának), a vakcinálás utáni szisztémás BCG-fertőzés, kifejezett candidiasis.
• Graft-versus-host reakciók (GVHD).
• A csontok rendellenességei: az adenozin-deamináz hiánya, a rövid végtagok miatt kialakuló törpe.
• Hepatosplenomegalia (kenőcs szindróma)
• Malignus daganatok

A domináns B-sejt primer immunhiány

• A betegség kialakulása az anyai antitestek vérkeringéséből való eltűnés után.
• Ismételt légúti fertőzések: Gram-pozitív vagy gram-negatív baktériumok, mycoplasma; középfülgyulladás, mastoiditis, krónikus orrmelléküreg-gyulladás, tüdőgyulladás és lebenyes tüdőgyulladás, hörgőtágulat, tüdőbeszűrődések, granuloma (közönséges változó immunhiány); Pneumocystis carinii által okozott tüdőgyulladás (X-hez kötött hyper-IgM szindróma).
• Betegségei emésztőrendszer: felszívódási zavar szindrómák, által okozott betegségek Giardia Cryptoaporidia (X-kapcsolt hiper-IgM-szindróma), Campylobacter; cholangitis (X-kapcsolt hiper-IgM-szindróma lépmegnagyobbodás (CVID, X-kapcsolt hiper-IgM-szindróma); noduláris limfoid hiperplázia, ileitis, colitis (CVID).
• Vázizom elváltozások: arthritis (bakteriális, Mycoplasma, nem fertőző) vagy fascitis dermatomyositis okozta enterovírus (X-kromoszómához kötött agammaglobulinémia).
• CNS elváltozások: az enterovírusok okozta moningoencephalitis.
• Egyéb tünetek: a hasi, mellkasi nyirokcsomókat (OVIN) érintő lymphadenopathia; neutropenia.

A fagocitózis hibái

• A betegség korai megjelenése.
• Gram-pozitív és gram-negatív baktériumok, kataláz-pozitív organizmusok (krónikus granulomatózus betegség) által okozott betegségek.
• Staphylococcus, Serralia marcescens, Klebsiella, Burkhoideria cepacia, Nocardia.
• A bőr sérülései (seborrheás dermatitis, impetigo), laza rostok gát nélküli gyulladása (leukociták tapadásának hiánya).
• Később a köldökzsinór prolapisza (a leukociták tapadásának hiánya).
• Nyirokcsomók (purulens lymphadenitis) (hiper-IgE-sitzcr)
• A légzőrendszer betegségei: tüdőgyulladás, tályogok, pneumatológia (hiper-IgE-szindróma).
• Szájüregi károsodás (parodontitis, fekélyek, tályogok)
• A gyomor-bél traktus betegségei: Crohn-betegség, a gyomor antralis részének elzáródása, máj tályog.
• A csontok sérülése: osteomyelitis.
• A húgyutak betegségei: a húgyhólyag elzáródása.

Kiegészítő hibák

• A betegség kialakulása minden korban.
• A C1q, C1r / C1s, C4, C2, C3 (streptococcus, neisseria fertőző betegségek) hiánya miatt fokozott fertőzésre való hajlam; C5-C9 (nem fertőző betegségek), D faktor (ismétlődő fertőző betegségek); B faktor, I. Faktor, properdine (neisserial fertőző betegségek).
• Reumás betegségek (leggyakrabban a korai komponensek hiánya miatt.
• Szisztémás lupus erythematosus, discoid lupus erythematosus, dermatomyositis, a scleroderma, a vasculitis, membranoproliferatív glomerulonephritis hátránya: C1q, a C1r-rel / C1s, C4, C2; C6 és C7 (ritkán) (szisztémás lupus erythematosus); C3, F faktor (glomerulonephritis).
• C1-észteráz inhibitor (angioödéma, szisztémás lupus erythematosus) hiánya.

Laboratóriumi kutatás

Az elsődleges immunhiányos laboratóriumi diagnózis megköveteli a széles körben alkalmazott immunitási módszerek együttes alkalmazását, valamint összetett drága tanulmányokat, amelyek általában csak speciális orvosi kutatóközpontok számára hozzáférhetők.

A múlt század 80-as évek elején L.V. Kovalchuk és A.N. Cheredeev kiemelte az immunrendszer értékelésére szolgáló szűrővizsgálatokat, és azt javasolta, hogy hívják őket az 1. Szintre. Ezek a következők:

• klinikai vérvizsgálat:
• az M, G, A immunglobulinok szérumkoncentrációjának tanulmányozása; a HIV-fertőzés tesztje (később a HIV-járvány kialakulásának következtében).

Eléggé hangsúlyozni szerepét a szérum IgM koncentrációja, IgG, IgA (összesen) a diagnózis az olyan feltétel, mint primer immunhiány. Együttesen ezek a vizsgálatok legfeljebb 70% volt, amikor vezető diagnózis. Ugyanakkor viszonylag alacsony információ tartalma meghatározó alosztályok IgG. Teljes elvesztése egyes alosztályok szinte nem fordul elő, de a relatív csökkenése a saját részvény található különféle klinikai körülmények között, beleértve a távol tünete immunhiányos állapotok. A mélyebb becsült B-sejtes immunitás szükség lehet meghatározása az antitest-választ a vakcina (diftéria-tetanusz vagy pneumococcus vakcina) segítségével az IgG in vitro szintézise tenyészeteiben perifériás limfociták alkalmazásával végzett stimuláció mitogének és az anti-CD40, és limfokinek proliferatív válasz tanulmányozására in vitro B-sejt hogy az anti-CD40 és az IL-4.

A most kibővített immunitásértékelő program magában foglalja a perifériás vér limfociták CD-antigének cytofluorometrikus meghatározását primer immunhiányos betegek esetében:

• T-sejtek (CD3)
• T-helper (CD4)
• T-gyilkosok (CD8)
• NK-sejtek (CD16 / CD56)
• B-limfociták (CD19.20);
• T-sejtes memória (CD45RO).

[19], [20], [21], [22], [23]

Kezelés primer immunhiány

Primer immunhiányos leggyakrabban diagnosztizált gyermekek, mint a szabály már a korai gyermekkorban. Néhány formái primer immunhiányos (például, szelektív IgA nedostatichnost) egy jelentős része a betegek jól kompenzálja, így azok első kimutatható felnőtteknél, mint háttér klinikai megnyilvánulásai, és abban a formában egy véletlenszerű megállapítások. Sajnos primer immunhiányos rendkívül veszélyes terápiára gyenge, és ezért jelentős, és bizonyos menklatúrák túlnyomó részét ezek a betegek nem éli túl a felnőttkorig, és továbbra is ismert, elsősorban a gyermekorvosok (súlyos kombinált immunhiány, ataxia teleangiectasia, Wiskott-Aldrich szindróma, hiper-IgE szindróma, stb). Mindazonáltal az elért kezelésére és egyes esetekben más egyéni tényezők vezetnek a tény, hogy egyre több a betegek akár súlyos primer immunhiányos túlélni a felnőtté válásig.

Az elsődleges immunhiányt a betegségben szenvedő betegek izolálásának (disszociáció) módszerei alapján kezeljük. A kívánt mértékű disszociációs változik abacterial (gnotobiological) blokkolására közös módusú kamrák függően formájában primer immunhiányos. Alatt kompenzáció immunhiány és a nem fertőző akut megnyilvánulásai a legtöbb formája primer immunhiányos szigorú megszorító intézkedésekre van szükség: a gyerekek kell menni az iskolába, és részt vesznek a szakértői játékok, többek között a sport. Ugyanakkor nagyon fontos, hogy nem dohányzókat oktassanak, és ne tegyék őket passzív dohányzásnak, sokkal kevésbé a kábítószerek használatára. Rendkívül fontos, hogy a bőrt és a nyálkahártyákat WC-vel, széles körben alkalmazzák a fertőzés elnyomásának fizikai módszereit.

Primer immunhiányos betegek minden formája súlyos hiánya teljes antitestek és súlyos celluláris immunhiány nem beoltani élő vakcinákkal gyermekbénulás ellen, kanyaró, mumpsz, rubeola, bárányhimlő, a tuberkulózis miatt kialakulásának kockázata vakcina fertőzések. Paralitikus poliomyelitis krónikus encephalitis, folyamatos felszabadulását poliovírus sokszor leírták a véletlenszerű kijelölés élő vakcinák ilyen betegek. Az otthoni környezet ezeknek a betegeknek is meg kell használni csak inaktivált polio vakcina. Megfigyelések a HIV-fertőzött gyermekek kimutatták, hogy amikor a szint a CD4-sejtek 200 ul a fenti alkalmazás biztonságos élő vakcinák. A gyermekek azonban a primer immunhiányos nem képesek az antitest-választ, ezért megpróbálja beoltani őket hatástalan. A élő vakcinák használatát biztonságosan hiány szelektív IgA, mukokután candidiasis betegek primer immunhiányos intakt sejtes immunitás más antigének, ha hibák fagocitózis (kivéve BCG vakcina) és a komplement. A betegek megfelelő antitest-válasz (például, IgG-alosztály-hiány, ataxia-telangiectasia) beadható inaktivált vakcina.

Általános elvei antimikrobás terápia olyan betegeknél, akiknek elsődleges immundeficiencia következők: korai adása széles spektrumú antibiotikumok vagy szulfonamidokkal kombinálva a fertőzés veszélyét; korai változást a gyógyszer annak elégtelenségek, de a hosszú távú (legfeljebb 3-4 hét vagy több) használják a pozitív hatása a specifikus gyógyszer; széles parenterális, intravénás és intralesionális gyógyszerek; és ezzel egyidejűleg gombaellenes szerint jelzések, antimikobakteriális, vírusellenes és protozoon ellenes közepes időtartamú antimikrobás terápia volt primer immunhiányos a függően a klinikai tünetek és tolerálhatóságát a hosszú távú kezelés lehet, egy életen át; anti-időszakos vagy epizodikus. Az antivirális terápia sikeresen használják számos immundeficienciákat. Az influenza használt amantadin rimantadine és neuraminidáz-gátlók, zanamivir és oszeltamivir. Amikor epizódok súlyos betegségek Herpes simplex, varicella zoster felírni az aciklovir, míg parainfluenza és légúti óriássejtes vírus fertőzés - ribavirin. Helyi alkalmazás Cidofovir lehet használni kezelésére súlyos epizód fertőzés molluscum contagiosum. Antibiotikum profilaxis javasolt, és mielőtt a fogászati és a sebészeti beavatkozások. Hosszú távú profilaktikus használt antibiotikumokkal immunhiányos szindrómák a gyors fejlődés a fertőzéses szövődmények komplement hiányosságok, a lépirtott betegek Wiskott-Aldrich-szindróma, súlyos fagocita hibák, valamint a betegekben antitest hiányban a fejlődő fertőzés, bár immunglobulin helyettesítő terápia. A leggyakrabban felírt amoxicillin vagy Dicloxacillin 0,5 és 1,0 g per nap: a másik, meglehetősen hatékony rendszer vétele alapján az azitromicin napi dózisban 5 mg / kg-os, de nem több, mint 250 mg, kap egy lépésben, az első három egymást követő napon minden 2 héten. Ajánlott megelőzésére Pneumocystis pneumonia (kórokozó Pneumocystis carinii vagy jiraveci) Ha a hosszú távú primer vagy szekunder T-sejt immunhiányos, ha a szint a CD4-limfociták alá esik 200 sejt / ml alatti gyermekek 5 éves, legalább 500 sejt / ml 2-5 évben kevesebb mint 750 sejt / ul 1 év és 2 év és kevesebb, mint 1500 sejt / mm gyermekeknek legfeljebb 1 év. Megelőzést végzünk trimetoprimsulfometaksozolom az arány 160 mg / m2 testfelület trimetoprim vagy 750 mg / m2, és a sulfometaksozolu napon. A napi dózis van osztva 2 vétel és így az első három napon minden héten.

Az immunhiány korrekciója (immunhieráció) csak speciális kezelési módszerek alkalmazásával érhető el. Az immunhioritás módszerei 3 csoportra oszthatók:

1. Immunorekonstruktsiya - vagyis az immunitás helyreállítása, mint általában az élő polipotikus hematopoietikus őssejtek átültetése
2. Helyettesítő terápia - a hiányzó immunitási tényezők pótlása.
3. Az immunmodulációs terápia egy olyan szervezet immunállapotára gyakorolt hatás, amelyet a szabályozó mechanizmusok zavartanak olyan immunmodulátorok segítségével, amelyek stimulálják vagy gátolják az immunitást és az egészet vagy annak egyes komponenseit.

Az immunreaktivitás módszerei elsősorban a köldökzsinórvérből származó csontvelő-átültetésen vagy őssejteken alapulnak.

Az elsődleges immunhiányos betegeknél a csontvelő-átültetés célja, hogy a recipiens normál vérképző sejteket biztosítson, amelyek javíthatják az immunrendszer genetikai hibáját.

Mivel az első csontvelő transzplantátumok szenvedő betegek primer immunhiányos a világon, 1968-ban több mint 800 ilyen transzplantátumokra csak SCID betegek túlélési körülbelül 80% részesítettek HLA-azonos csontvelő nefraktsinirovannogo és 55% a címzettek haploidentikus csontvelő kiürítettük a T-sejteket. Emellett SCID csontvelő-transzplantáció kapott 45 beteg szindrómában Omeina túlélte 75% kapó betegek HLA-azonos csontvelő donor-SIB és 41% kapó betegek HLA-azonos csontvelő. Ezek túlélték, mint 40 az 56 beteg kapott BMT X-kapcsolt hiper-IgM-szindróma (hiány a CD40-ligandum).

Az elsődleges immunhiányos betegeknél a szubsztitúciós terápia leggyakoribb változata az allogén immunglobulin alkalmazása. Kezdetben az intramuszkuláris injekcióhoz immunglobulinokat hoztak létre, és az elmúlt években az immunglobulinok intravénás beadásra történő alkalmazása dominánsvá vált. Ezek a készítmények nem tartalmaznak gyújtóáramkör fehérjéket, nagy koncentrációja, amely lehetővé teszi, hogy könnyen és gyorsan elérje a szükséges IgG-szintet egy betegben viszonylag fájdalommentes, biztonságos vérzéses szindróma, van egy normális felezési IgG, ritkán okoznak mellékhatásokat. Jelentős hátrány az ilyen gyógyszerek előállításának magas költsége és összetett technológiája. Külföldön széles körben elterjedt technika lassú hipodermikus 10-16% immunglobulin eredetileg intramuszkuláris adagolásra tervezve; a hasonló készítmények nem tartalmazhatnak merziolátot. Az alábbiakban az elsődleges immunhiányt, amelyben immunglobulin-terápiát jeleznek, az alábbi.

Elsődleges immunhiányosságok, amelyekben immunglobulinok kezelésére van szükség

• Antitesthiányos szindrómák
• X-kapcsolt és autoszomális recesszív atamaglobulinémia.
• OVIN, beleértve az ICOS, Baff receptorok, CD19, TACI hiányosságát.
• Hyper IgM szindróma (X-kapcsolt és autoszomális recesszív formák).
• Átmeneti csecsemő hypogammaglobulinemia.
• IgG-alosztály hiánya IgA-hiányossággal vagy anélkül.
• Antitestek hiánya az immunglobulin normál szintjén
• Kombinált primer immunhiány