Exsudatív mellhártyagyulladás - Tünetek

Az exudatív mellhártyagyulladás klinikai tünetei meglehetősen egységesek a különböző típusú folyadékgyülemek esetében. Az folyadékgyülem jellegét végül pleurális punkcióval határozzák meg.

A betegek panaszai meglehetősen tipikusak, és a betegség kezdetének típusától függenek. Ha az exudatív mellhártyagyulladás kialakulását akut fibrines (száraz) mellhártyagyulladás előzte meg, akkor a szubjektív megnyilvánulások következő időrendi sorrendjét lehet megállapítani. Először a betegeket akut, intenzív mellkasi fájdalom zavarja, amely légzéssel és köhögéssel fokozódik. A mellhártyaüregben folyadékgyülem megjelenésével a mellkasi fájdalom gyengül, vagy akár teljesen meg is szűnik, mivel a mellhártyalemezeket a mellhártyaüregben megjelenő folyadék választja el egymástól. Ugyanakkor jellemző a mellkasi nehézség érzése, légszomj (jelentős mennyiségű váladékkal), száraz köhögés figyelhető meg (feltételezhetően reflex eredetű), a testhőmérséklet jelentős emelkedése, izzadás.

Egyes betegeknél az exudatív mellhártyagyulladás előzetes fibrinózus (száraz) mellhártyagyulladás nélkül alakul ki, így nincs fájdalom szindróma, és meglehetősen gyorsan, néhány nap múlva (ritkán 2-3 hét után) enyhe gyengeség és testhőmérséklet-emelkedés után jelentkeznek a fent említett jellegzetes panaszok - légszomj és "fülledtség" és nehézség érzése a mellkasban.

Az exudatív mellhártyagyulladás ilyen változatai mellett a betegség akut megjelenése is lehetséges: a testhőmérséklet gyorsan 39-40°C-ra emelkedik (néha hidegrázással), akut szúró fájdalom jelentkezik az oldalon (belégzéssel fokozódik), légszomj (a váladék gyors felhalmozódása miatt a mellhártya üregében), kifejezett mérgezési tünetek - fejfájás, izzadás, étvágytalanság.

Az exudatív mellhártyagyulladásban szenvedő betegek vizsgálatakor a betegség rendkívül jellegzetes jelei mutatkoznak:

• kényszerhelyzet - a betegek inkább a beteg oldalon fekszenek, ami korlátozza a mediastinum egészséges oldalra való elmozdulását, és lehetővé teszi az egészséges tüdő számára, hogy aktívabban részt vegyen a légzésben; nagyon nagy folyadékgyülem esetén a betegek félig ülő helyzetbe kerülnek;
• a juguláris vénák cianózisa és duzzanata (a pleurális üregben lévő nagy mennyiségű folyadék megnehezíti a vér kiáramlását a juguláris vénákból);
• légszomj (gyors és felületes légzés);
• a mellkas térfogatának növekedése az érintett oldalon, az interkostális terek simítása vagy kidudorodása;
• a mellkas légzési kirándulásainak korlátozása az érintett oldalon;
• duzzanat és vastagabb bőrredő az érintett oldalon az alsó mellkasban az egészséges oldalhoz képest (Wintrich-tünet).

A tüdő ütőhangszeres vizsgálata a pleurális üregben lévő folyadék jelenlétének következő fontos tüneteit tárja fel:

• tompa ütőhang az effúziós zóna felett. Úgy tartják, hogy az ütőhanggal meg lehet állapítani a folyadék jelenlétét a mellhártya üregében, ha annak mennyisége legalább 300-400 ml, és a tompaság szintjének egy bordával történő növekedése a folyadék mennyiségének 500 ml-rel történő növekedését jelenti. Jellemző az ütőhang rendkívül hangsúlyos tompasága ("tompa combcsonthang"), amely lefelé növekszik. A tompaság felső határa (Sokolov-Ellis-Damuaso vonal) a gerinctől felfelé kifelé halad a lapocka vagy a hátsó hónaljvonalig, majd ferdén lefelé halad. Izzadt mellhártyagyulladás esetén a váladék ragadóssága miatt mindkét pleurális lemez összetapad a folyadék felső határán, így a tompaság konfigurációja és a Sokolov-Ellis-Damuaso vonal iránya alig változik a beteg helyzetének változásakor. Ha trasudatum van a mellhártya üregében, a vonal iránya 15-30 perc elteltével megváltozik. Elöl, a kulcscsont középső vonala mentén, a tompaságot csak akkor határozzák meg, ha a pleurális üregben lévő folyadék mennyisége körülbelül 2-3 liter, míg hátul a tompaság felső határa általában a lapocka közepét éri el;
• Az egészséges oldalon az ütőhang tompasága derékszögű Raufus-háromszög formájában jelentkezik. Ennek a háromszögnek az átfogója a Sokolov-Ellis-Damoiseau vonal folytatása a mellkas egészséges felén, az egyik láb a gerinc, a másik az egészséges tüdő alsó széle. Az ütőhang tompaságát ezen háromszög területén a mellkasi aorta egészséges oldalra való elmozdulása okozza, ami ütögetéskor tompa hangot ad;
• tiszta tüdőhang a Garland-féle derékszögű háromszög területén az érintett oldalon. Ennek a háromszögnek az átfogója a Sokolov-Ellis-Damoiseau vonal gerincből kiinduló szakasza, az egyik szár a gerinc, a másik pedig a Sokolov-Ellis-Damoiseau vonal csúcsát a gerinccel összekötő egyenes vonal;
• dobhártya-hangzóna (Skoda-zóna) - a váladék felső határa felett helyezkedik el, 4-5 cm magas. Ebben a zónában a tüdő némi összenyomódásnak van kitéve, az alveolusok falai összeomlanak és ellazulnak, rugalmasságuk és rezgési képességük csökken, aminek következtében a tüdő ütésekor ebben a zónában az alveolusokban lévő levegő rezgései kezdenek uralkodni a falak rezgései felett, és az ütőhang dobhártya-árnyalatot kap;
• bal oldali exudatív mellhártyagyulladás esetén Traube tere eltűnik (a tympanitis zónája a mellkas bal felének alsó részén, amelyet a gyomor gázbuboréka okoz);
• a szív az egészséges oldalra tolódik el. Jobb oldali exudatív mellhártyagyulladás esetén a mediastinum balra tolódik el, a relatív szívtompulat és az apikális ingerület bal széle a hónaljvonalak felé tolódhat el. Bal oldali exudatív mellhártyagyulladás esetén a relatív tompaság jobb széle a kulcscsont középső vonalán túlra tolódhat. A szív jobbra tolódása nagyon veszélyes az alsó üreges véna esetleges megtörése és a szívbe irányuló véráramlás zavara miatt.

A tüdő auskultációja a következő adatokat mutatja:

• Nagy mennyiségű folyadékgyülem esetén a hólyagos légzés nem hallható, mivel a tüdőt a folyadék összenyomja, és légzési útvonalai élesen gyengülnek vagy akár hiányoznak is. Kisebb mennyiségű folyadék esetén a pleurális üregben élesen gyengült hólyagos légzés hallható;
• Nagyobb folyadékgyülem esetén a tüdő annyira összenyomódik, hogy az alveolusok lumenje teljesen eltűnik, a tüdő parenchyma besűrűsödik, és a megőrzött hörgőáteresztő képesség mellett hallhatóvá válik a hörgőlégzés (a gégecsőből - a forráshelyéről - történik). A hörgőlégzés azonban némileg tompa, a tompaság mértékét a pleurális üregben lévő folyadékréteg vastagsága határozza meg. A hörgőlégzést a tüdőben zajló gyulladásos folyamat is okozhatja, ilyenkor krepitáció és nedves szörtyzörej hallható. Nagyon nagy mennyiségű folyadék esetén előfordulhat, hogy a hörgőlégzés nem hallható;
• A váladék felső határán pleurális súrlódási zaj hallható, amely a gyulladt pleurális rétegeknek a váladék feletti érintkezése miatt hallható légzés közben. Azt is figyelembe kell venni, hogy a váladékos mellhártyagyulladásban a pleurális súrlódási zaj a váladék felszívódásának kezdetét is jelezheti. A pleurális súrlódási zaj kézzel tapintás közben érzékelhető a váladék felső határának területén;
• Az effúzió területe felett a vokális fremitus élesen gyengül.

Így exudatív mellhártyagyulladás esetén meglehetősen jellegzetes kopogtatási és hallgatózási adatok figyelhetők meg. Azonban figyelembe kell venni, hogy bizonyos helyzetekben ezen adatok helytelen értelmezése is lehetséges. Így például tompa kopogtatási hang a tüdő felett, valamint a hólyagos légzés és a vokális fremitus hirtelen gyengülése nagyon jelentős pleurális fibrines lerakódások esetén figyelhető meg, amelyek a korábban átesett exudatív mellhártyagyulladás után, ritkábban fibrines mellhártyagyulladás után is megmaradhatnak. A mellkas szinte felén hangsúlyos tompa hangot és a hólyagos légzés hirtelen gyengülését teljes tüdőgyulladás is okozhatja. Az exudatív mellhártyagyulladással ellentétben teljes tüdőgyulladás esetén a mediastinum nem tolódik az egészséges oldalra, a vokális fremitus nem gyengül, hanem fokozódik, a bronchofónia jól hallható. Ezenkívül az effúzió jelenléte vagy hiánya a mellhártya üregében ultrahangvizsgálattal könnyen bizonyítható.

A szív hallgatózása során a figyelem a tompa szívhangokra irányul (természetesen ez sokkal hangsúlyosabb a bal oldali exudatív mellhártyagyulladásban), a szívritmus különböző zavarai is lehetségesek.

A vérnyomás általában csökken; a pleurális üregben lévő nagy mennyiségű folyadékgyülem esetén jelentős artériás hipotenzió lehetséges.

Az exudatív mellhártyagyulladás lefolyása

Az exudatív mellhártyagyulladás során 3 fázis van: exudáció, stabilizáció és reszorpció. Az exudációs fázis körülbelül 2-3 hétig tart. Ebben a fázisban bontakozik ki az exudatív mellhártyagyulladás fent leírt teljes klinikai képe, a folyadék fokozatos, progresszív felhalmozódásával a mellhártya üregében. A váladék mennyisége elérheti a 6-10 litert, különösen a fiataloknál, akikre a mellkas szöveteinek nagyfokú mozgékonysága és rugalmassága jellemző.

A stabilizációs fázisban a pleuraüregbe történő váladékozás fokozatosan csökken, ugyanakkor a váladék felszívódása gyakorlatilag blokkolódik vagy minimálisra csökken. Nagyon nehéz és szinte lehetetlen pontosan meghatározni a fázis kezdetét és időtartamát. Csak a váladékszint stabilizálódása (ultrahang, röntgenvizsgálat segítségével) és a betegség klinikai képének bizonyos mértékű stabilizálódása figyelhető meg.

A felszívódási szakasz körülbelül 2-3 hétig is eltarthat, legyengült betegeknél és súlyos társbetegségekben szenvedőknél pedig még tovább is. A felszívódási szakasz időtartamát, amelyben a váladék felszívódik, az exudatív mellhártyagyulladás kialakulását okozó alapbetegség klinikai jellemzői is befolyásolják. A beteg életkora is nagy jelentőséggel bír. Idős és legyengült betegeknél a váladék több hónapon belül felszívódhat.

A legtöbb betegnél a váladék felszívódása után, különösen, ha jelentős mennyiségű volt, összenövések (kapcsolatok) maradnak vissza. Bizonyos esetekben az összenövések olyan sokak és hatalmasak, hogy tüdőventilációs problémákat okoznak.

Az exudatív mellhártyagyulladás után a betegek mellkasi fájdalmat érezhetnek, ami az időjárás, a meteorológiai viszonyok változásával fokozódik. Ez különösen hangsúlyos az összenövések kialakulásával.

Bizonyos esetekben az összenövések a váladék beágyazódását okozhatják (kapszulázott mellhártyagyulladás), amely sokáig nem múlik el, és gennyessé válhat. Sok beteg azonban teljes felépülést tapasztal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]