A fájdalommal küzdő beteg klinikai vizsgálatának általános elvei

A megfelelő diagnózis kulcsa a teljes körű kórtörténet és a fizikális vizsgálat. A vizsgálat eredményei, a beteg korábbi elbocsátásának áttekintésével és a diagnosztikai kivizsgálásokkal együtt, kulcsfontosságúak a differenciáldiagnózishoz és a kezeléshez. A fájdalomcsillapításban a legtöbb beteg számos szakorvosnál járt már, különféle diagnosztikai vizsgálatokon esett át, és végül végső megoldásként fordul fájdalomklinikához. A kutatás fejlődésével és az elsősegélynyújtók jobb képzésével ez a tendencia kezd megváltozni, mivel egyre több beteget utalnak fájdalomspecialistához betegségük korábbi szakaszában, ami kedvezőbb kimenetelű eredményeket eredményez.

• Betegfelmérés

Fájdalomtörténet: a fájdalom lokalizációja, a roham kezdetének időpontja, intenzitása, jellege, kapcsolódó tünetek, a fájdalmat súlyosbító és csökkentő tényezők.

Fontos tudni, hogy mikor és hogyan kezdődött a fájdalom. A fájdalom kezdetét pontosan le kell írni (pl. hirtelen, fokozatos vagy gyors). Ha ismert a fájdalom kiváltó ok, az időpont és a körülményei, akkor az ok könnyebb meghatározni. Munkabalesetek és közúti balesetek esetén a betegek sérülés előtti és utáni állapotát helyesen kell értelmezni és dokumentálni.

A fájdalom időtartama nagyon fontos. Ha a fájdalom epizódja rövid ideig tart, mint például az akut fájdalom, a kezelésnek az ok megszüntetésére kell irányulnia. Krónikus fájdalom esetén a kiváltó okot általában már megszüntették, és a kezelésnek az optimális hosszú távú terápiára kell összpontosítania.

A fájdalom intenzitásának meghatározására különféle módszereket alkalmaznak. Mivel a fájdalompanaszok teljesen szubjektívek, csak a személy saját, valaha átélt fájdalmával hasonlíthatók össze; nem hasonlíthatók össze egy másik személy fájdalomleírásával. Több skála is létezik az úgynevezett fájdalomszint leírására. A leggyakrabban használt skála a fájdalomintenzitás vizuális analóg skálája (VAS). Ezzel a skála segítségével a betegeket arra kérik, hogy helyezzenek egy jelölőt egy 100 mm-es folytonos vonalra a „nincs fájdalom” és a „maximális elképzelhető fájdalom” értéke közé. Az eredményt egy standard vonalzó segítségével mérik, és 0 és 100 közötti numerikus értékként rögzítik. A fájdalomintenzitás értékelésének alternatív módszere a verbális numerikus értékelő skála használata. A beteg azonnal azonosít egy számot 0-tól (nincs fájdalom) 100-ig (maximális elképzelhető fájdalom). A verbális numerikus értékelő skálát gyakran használják a klinikai gyakorlatban. Egy másik gyakran használt módszer a verbális értékelő skála, ahol az intenzitást a fájdalommentestől az enyhén, közepesen, súlyoson át a maximálisan tolerálhatóig rangsorolják.

A beteg fájdalommintázatának leírása hasznos a különböző fájdalomtípusok mérlegelésekor. Például az égő vagy hasító fájdalom gyakran neuropátiás fájdalmat ír le, míg a görcsös fájdalom általában nociceptív viscerális fájdalmat (pl. görcs, szűkület vagy elzáródás) ír le. A lüktető vagy kalapáló fájdalom érrendszeri komponensre utal.

Figyelemre méltó a fájdalom alakulása a roham kezdetétől. Bizonyos fájdalomtípusok megváltoztatják a helyüket, vagy túlterjednek a sérülés vagy trauma elsődleges helyén. A fájdalom terjedésének iránya fontos támpontokat ad az etiológiához, és végső soron a betegség diagnózisához és kezeléséhez. Példa erre a komplex regionális fájdalom szindróma (CRPS), amely egy lokalizált területen, például a disztális végtagokban kezdődhet, majd proximálisan, és bizonyos esetekben akár az ellenoldali oldalra is kiterjedhet.

A beteget meg kell kérdezni a kapcsolódó tünetek meglétéről, beleértve a zsibbadást, gyengeséget, gyomor-bélrendszeri és/vagy urogenitális zavarokat, duzzanatot, hidegérzékenységet és/vagy a végtag fájdalom miatti csökkent mozgásképességét.

Fontos azonosítani a fájdalmat súlyosbító tényezőket, mivel ezek néha feltárják a fájdalom patofiziológiai mechanizmusát. Az irritáló mechanikai tényezők, mint például a különböző testtartások vagy tevékenységek (pl. ülés, állás, járás, hajlás, emelés) segíthetnek megkülönböztetni a fájdalom egyik okát a másiktól. A biokémiai változások (pl. glükóz- és elektrolitszint vagy hormonális egyensúlyhiány), a pszichológiai tényezők (pl. depresszió, stressz és egyéb érzelmi problémák), valamint a környezeti tényezők (az étrend és az időjárás változásainak hatása, beleértve a légnyomás változását) fontos diagnosztikai jelek lehetnek. Fontos azonosítani a fájdalmat enyhítő tényezőket is. Bizonyos testhelyzetek jobban enyhíthetik a fájdalmat, mint mások (pl. a neurogén claudicatio legtöbb esetében az ülés enyhítő tényező, míg az állás vagy a járás súlyosbítja a fájdalmat). A farmakológiai beavatkozások és az „idegblokádok” segítik a klinikusokat a diagnózis felállításában és a megfelelő kezelés kiválasztásában.

A beteget meg kell kérdezni a korábbi kezelésekről. A fájdalomcsillapító hatékonyságára, a kezelés időtartamára, az adagolásra és a gyógyszerek mellékhatásaira vonatkozó információk segítenek elkerülni a módszerek megismétlését vagy a legutóbb hatástalan gyógyszerek alkalmazását. A listának tartalmaznia kell az összes kezelést, beleértve a fizikoterápiát, a foglalkozásterápiát, a manuális terápiát, az akupunktúrát, a pszichológiai beavatkozásokat és más fájdalomklinikák látogatását.

Az élet anamnézise

• Rendszerek értékelése.

A rendszerek felmérése a krónikus és akut fájdalommal küzdő betegek teljes körű kivizsgálásának szerves részét képezi. Egyes rendszerek közvetlenül vagy közvetve összefüggésben lehetnek a beteg tüneteivel, míg mások fontosak lehetnek a betegség kezelésében vagy kezelésében. Ilyen például a rossz véralvadású beteg, aki nem kaphat injekciós terápiát; vagy a vese- vagy májkárosodásban szenvedő személy, akinél a gyógyszerek adagjának módosítása szükséges.

• Korábban betegségekben szenvedett.

A korábbi egészségügyi problémákat le kell írni, beleértve azokat is, amelyek megoldódtak. A korábbi sérüléseket, valamint a múltbeli vagy jelenlegi pszichológiai vagy viselkedési zavarokat rögzíteni kell.

• A sebészeti beavatkozások története.

Össze kell állítani egy listát a műtétekről és a szövődményekről, lehetőleg időrendi sorrendben, mivel egyes krónikus fájdalomesetek sebészeti beavatkozások következményei. Ez az információ fontos a diagnózis és a kezelési döntések szempontjából.

Kábítószer-előzmények

Az orvosnak korlátoznia és módosítania kell a beteg gyógyszerbevitelét, mivel figyelembe kell venni ezen gyógyszerek szövődményeit, kölcsönhatásait és mellékhatásait. A felmérésnek tartalmaznia kell a fájdalomcsillapítókat, a vény nélkül kapható gyógyszereket és az egymást kölcsönösen kizáró gyógyszereket (pl. acetaminofen, aszpirin, ibuprofen és vitaminok). Fel kell jegyezni a gyógyszerallergiákat és minden egyéb allergiát (pl. latex, étel, környezeti tényezők). Részletesen le kell írni az egyes gyógyszerekre vagy szerekre adott specifikus allergiás reakció jellegét.

Társadalomtörténet

• Általános társadalomtörténet.

A pszichológiai tényezők elemzése során meg kell érteni a beteg társadalmi státuszát, anyagi biztonságát és viselkedési motivációit. Fontos, hogy a beteg házas-e, vannak-e gyermekei és dolgozik-e. Fontos az iskolai végzettség, a munkával való elégedettség és az élethez való általános hozzáállás. A dohányzás, valamint az alkohol- vagy drogfüggőség előfordulása fontos a kezelési stratégia felmérésében és kidolgozásában. Az életmóddal kapcsolatos kérdések, például, hogy mennyi időbe telik eljutni a munkába, vagy mennyi időt tölt a tévé előtt, a kedvenc szabadidős tevékenységei és hobbijai, a sport és az alvás, teljesebb képet adnak a szakembernek a betegről.

• Családtörténet

A részletes családi kórtörténet, beleértve a beteg szüleinek, testvéreinek és leszármazottainak egészségi állapotát, fontos támpontokat ad a beteg biológiai és genetikai profiljához. Figyelembe kell venni a ritka betegségek jelenlétét. Meg kell állapítani a krónikus fájdalom, az alkohol- vagy drogfogyasztás, valamint a családtagok (beleértve a házastársat is) fogyatékosságának előfordulását a kórtörténetben. Azok a nyomok, amelyeknek nincs közvetlen genetikai vagy biológiai alapja, segíthetnek feltárni az örökletes mechanizmusokat és a társfüggő viselkedéseket.

• Szakmai történelem

Fontos megállapítani, hogy a beteg rendelkezik-e felsőfokú végzettséggel és bármilyen tudományos fokozattal. Fordítson figyelmet a jelenlegi és korábbi munkakör sajátosságaira. A szakmai értékeléshez fontos az egyes munkakörökben eltöltött idő, a távozás okai, az esetleges peres eljárások előzményei, a munkával való elégedettség, valamint az, hogy a beteg teljes vagy részmunkaidőben dolgozik-e. Fontos megállapítani, hogy a betegnek volt-e rokkantsági csoportja, csökkent munkaképessége, vagy részt vett-e fogyatékkal élők számára szervezett szakmai képzésben.

A beteg vizsgálata

A klinikai vizsgálat alapvető és értékes diagnosztikai eszköz. Az elmúlt évtizedekben az orvostudomány és a technológia fejlődése, valamint a fájdalom patofiziológiájának jobb megértése jelentősen javította a különböző rendszerek állapotának felmérését, de a fájdalomklinikára utalt betegek többségénél a pontos diagnózis hiányosságai rávilágítanak a részletekre és a részletességre összpontosító vizsgálatok szükségességére.

A vizsgálatok típusai közé tartoznak mind az általános, több szervrendszert érintő vizsgálatok (tíz szervrendszer: mozgásszervi, idegrendszeri, szív- és érrendszeri, légzőszervi, fül-orr-gégészeti, látás-, urogenitális, keringési/nyirok-/immunrendszeri, mentális és bőrrendszeri), mind az egyetlen rendszer vizsgálata. A fájdalomcsillapításban a leggyakrabban vizsgált rendszerek a mozgásszervi és az idegrendszeri.

Ha a diagnosztikai vagy terápiás beavatkozás egy része invazív, a vizsgálatnak ki kell mutatnia, hogy a betegnél fennállnak-e olyan kockázati tényezők, amelyeket figyelembe kell venni ezen beavatkozások tekintetében. Tű vagy katéter behelyezése, illetve bármilyen eszköz beültetése előtt fel kell hívni a figyelmet a koagulációs zavarokra, a kezeletlen fertőzésre és az alkotmányos neurológiai diszfunkcióra. Különös óvatossággal kell eljárni helyi érzéstelenítők alkalmazásakor meghatározatlan rohamokban szenvedő betegeknél, vezetéses anesztézia alkalmazása esetén rosszul tolerálható értágulat esetén, illetve glükokortikoidok alkalmazása esetén cukorbeteg betegeknél.

A vizsgálat az egyes rendszerek értékelésével kezdődik, és jellemzően a fejtől a lábakig terjed.

Általános ellenőrzés

• Alkotmányos tényezők.

A testsúlyt, az életjeleket (vérnyomás, pulzusszám, légzésszám, testhőmérséklet és fájdalom intenzitása) meg kell mérni és fel kell jegyezni. Jegyezni kell a megjelenést, a fejlődést, a deformitásokat, a táplálkozást és a testápolást. A beteg által hozott minden eszközt gondosan meg kell vizsgálni. Az alkohol- vagy dohányfüggő betegek sajátos szagot áraszthatnak. Ha egy olyan beteget figyelünk meg, aki nincs tudatában annak, hogy megfigyelés alatt áll, olyan ellentmondásokra derülhet fény, amelyeket a vizsgálat során nem vettünk észre.

• Fájdalommal járó viselkedés.

Figyeljen az arckifejezésre, a színre és a grimaszokra. A beszédminták érzelmi tényezők jelenlétére, valamint alkohol- vagy drogmérgezésre utalnak. Egyes betegek úgy próbálják meggyőzni az orvost, hogy súlyos fájdalomtól szenvednek, szóbeli panaszaikat nyögéssel, sírással, görcsös mozdulatokkal, a fájdalmas terület megragadásával, az érzéstelenítő járás vagy testtartás túlzott hangsúlyozásával, illetve izomcsoportok megerőltetésével erősítik meg. Ez sajnos megnehezíti az objektív vizsgálatot.

• Bőr.

Értékelje a lágy szövetek színét, hőmérsékletét, kiütéseit és duzzanatát. Komplex regionális fájdalom szindrómában gyakran megfigyelhető a bőr, a körmök és a haj trofizmusának változása. Cukorbetegségben, érrendszeri patológiában és perifériás neuropátiában szenvedő betegeknél szükséges keresni azokat az elváltozásokat, amelyek krónikus bakterémia okai lehetnek, amely kezelést igényel a fémszerkezetek (pl. gerincvelő-stimulátor vagy infúziós pumpa) beültetése előtt.

Szisztémás vizsgálat

• Szív- és érrendszer.

Az eloszlással járó szisztolés zörej aortaszűkületre utal, és a beteg csökkent toleranciával rendelkezhet a gyors értágulattal járó hipovolémiával és tachycardiával szemben (pl. gerincvelői helyi érzéstelenítők és szimpatikus vagy solar plexus blokád után). A ritmuszavarban szenvedő betegnek pitvarfibrillációja lehet, és antikoagulánsokat szedhet. Ellenőrizni kell az artériás pulzatilitást (cukorbetegség, komplex regionális fájdalom szindróma és mellkasi kiáramlási szindróma), a vénás telítettséget, a varixokat és a seprűvénákat. Az érrendszeri sántítást meg kell különböztetni a neurogén sántítástól azoknál a betegeknél, akiknél ágyéki gerincszűkület diagnózisa jelentkezik. Az invazív szívelégtelenségi beavatkozások, például a koszorúér-bypass graft elterjedése megnövelte a vérlemezke-gátló szereket kapó fiatal betegek számát.

• Tüdőrendszer.

A tüdővizsgálat során légzési hangok, például sercegés jelentkezhetnek, amelyek pangásos szívelégtelenségre és csökkent szívtartalékra utalhatnak. A magas hangú zihálás krónikus obstruktív tüdőbetegségre utalhat. A mellkasi blokád alkalmazásakor óvatosan kell eljárni a pneumothorax kockázata miatt.

• Mozgásszervi rendszer.

A mozgásszervi rendszer vizsgálata magában foglalja a járás és a testtartás értékelését. Deformitásokat és aszimmetriákat is felmérnek. Az anamnézis összegyűjtése után az orvosnak általában már van elképzelése arról, hogy a test melyik részén alakultak ki az elváltozás tünetei. Ellenkező esetben a klinikailag jelentős terület rövid vizsgálata szükséges. A pozitív teszteredmények alapul szolgálnak az érintett szegmens további és alaposabb vizsgálatához. A lágy szövetek, csontszerkezetek, enyhén mozgékony és mozgékony ízületek tapintása feltárhatja a hőmérsékletkülönbségeket, a duzzanat jelenlétét, a folyadékgyülem jelenlétét, a repedéseket, a roppanásokat, a kattanásokat és a fájdalmat. A jobb és bal oldal funkcionális összehasonlítása, a normális gerincgörbületek mérése és a tipikus tünetek manipulációval történő provokálása segíthet a kóros folyamat mechanizmusának és lokalizációjának meghatározásában. A mozgások amplitúdójának mérése segít azonosítani az ízületek hiper- és hipomobilitását. Az aktív mozgások ellenőrzése meghatározza a rugalmasságot, az izomerőt és a beteg együttműködési hajlandóságát. A passzív mozgások viszont, ha helyesen végzik őket, lehetővé teszik a fájdalom jelenlétének azonosítását, az amplitúdó és a hangerő meghatározását. A nehézségek nagy része a tartós fájdalommal küzdő betegek vizsgálatakor merül fel, mivel ezek a betegek általában pozitívan reagálnak a legtöbb manipulációra, így a tesztek specificitása alacsony.

• Speciális tesztek.

Kiegyenesített alsó végtag emelés (Lasegue-tünet): a dura mater és a durazsák mozgékonyságát méri az L4-S2 szinten. A teszt érzékenysége az ágyéki porckorongsérv diagnosztizálásában 0,6-0,97, specificitása 0,1-0,6.

Az ülőideg feszülését hanyatt fekvésben mérik, 15-30 fok között. Ez feszültséget okoz az L4-től S2-ig terjedő ideggyökerekben és a dura materben. Normális esetben az amplitúdót a combhajlító izmok 60-120 fokos feszülése korlátozza. A 60 foknál nagyobb emelkedés mozgást okoz a keresztcsonti-csípőízületben, ezért fájdalmas lehet, ha az ízület működési zavara áll fenn.

Alapvető keresztcsonti ízületi vizsgálatok, amelyek fenékfájdalmat okozhatnak: (Ezeket a vizsgálatokat azért végzik, hogy megállapítsák, mikor jelentkezik a fenékfájdalom):

• A beteg hanyatt fekvő helyzetében keresztbe tett karokkal nyomja a csípőcsontokat kifelé és lefelé. Ha fájdalom jelentkezik a fenékben, ismételje meg a vizsgálatot úgy, hogy a beteg alkarját az ágyéki gerinc alá helyezi az ágyéki csigolyák stabilizálása érdekében.
• A beteg a fájó oldalon fekszik, a vizsgáló erősen nyomja a csípőcsontot a középvonal irányába, nyújtva a keresztcsonti szalagokat.
• A beteg a hasán fekszik, nyomja meg a keresztcsont közepét központi irányban.
• Patrick-teszt (szalagfeszültség okozta fájdalom) - a combcsont hajlítása, elrablása és kifelé rotációja a csípőízületben, az ellenoldali elülső felső csípőcsonti gerinc egyidejű összenyomódásával, ami az elülső keresztcsonti-csípőcsonti szalag feszültségéhez vezet.
• A comb erőltetett oldalirányú elforgatása, miközben az alsó lábszár a térdízületben 90°-ban behajlítva van, a beteg hanyatt fekszik.

A gerinc rugalmasságának felmérése: a hajlítás, nyújtás, oldalirányú hajlítás és rotáció korlátozott és/vagy fájdalmas lehet a kisízületi porckorongok, porckorongok, izmok és szalagok patológiája miatt.

Adson-manőver: Az Adson-manővert a mellkasi kiáramlási szindróma megerősítésére használják. A vizsgáló a radiális pulzustöltés változását észleli, miközben a beteg kinyújtott karokkal áll. A fej ipsilaterális elfordítása belégzés közben az elülső skalénizom által az erek összenyomódását okozhatja. Egy módosított Adson-manőver során a beteg fejét az ellenoldali oldalra fordítják. A pulzustöltés változása a középső skalénizom általi kompresszióra utal. Egyes szakértők mindkét manővert megbízhatatlannak tartják, mivel az egészséges egyének 50%-ánál pozitívak lehetnek.

A Tinel-teszt a kéztőalagút kopogtatását jelenti. Pozitív eredmény esetén a paresztézia a kopogtatás helyétől distalisan jelentkezik. Bármely más területen elvégezhető (pl. az ulnáris vagy a tarsális idegcsatornában), ahol idegbecsípődés gyanúja merül fel. A Phalen-teszt pozitív a kéztőalagút-szindróma szempontjából, ha a zsibbadás a csukló passzív flexiója után kevesebb mint 1 percen belül jelentkezik.

Neurológiai vizsgálat

• A motoros rendszer értékelése az izomtömeg, az izomtónus és a görcs jelenlétének felmérésével kezdődik.

Az izomerőt a felső és az alsó végtagokban mérik. A gyengeség oka lehet a beteg együttműködési hajlandóságának hiánya, a fájdalomtól való félelem, az elégtelen erőfeszítés, az érintett végtagban a motoros impulzusok reflexes gátlása a fájdalom miatt, vagy szervi károsodás. További információkat szerezhetünk mély ínreflexek, klónus és kóros reflexek, például a Babinski-reflex vizsgálatával. A koordináció és a magasabb motoros készségek értékelése segíthet a kapcsolódó diszfunkciók azonosításában.

Az agyidegek funkcióinak épségét a látóterek, a szemmozgások, a pupillák, a szem érzékenysége, az arcizmok szimmetriája és erőssége, a hallás (például hangvilla, suttogott beszéd vagy az ujjak dörzsölése segítségével), a spontán és reflexes (lágy szájpad mozgása és a nyelv előredőlése) vizsgálatával ellenőrzik.

Az érzékenységet könnyed tapintás (Ab rostok), tűszúrás (A8 rostok), valamint meleg és hideg ingerek (A8 és C rostok) határozzák meg. A tapintási érzékenység kvantitatívan mérhető Frey-szőrszálak segítségével. A neuropátiás fájdalom esetén gyakran megfigyelhetők a következő tünetek: hiperesztézia, diszesztézia, allodínia, hiperpátia, átmeneti szummáció (a fájdalomérzet fokozatos növekedése a B tű hegyes végével 3 másodpercnél hosszabb időközönként ismételt ütésekkel).

Az intelligenciaállapot felmérése a neuropszichológiai vizsgálat része. Szükséges felmérni a mentális képességek szintjét, a térben és időben való tájékozódást, a beszédet, a hangulatot, az érzelmeket, a figyelmet és a gondolkodást. Hasznos értékelési módszer a Mini-Mental Status Exam. A térben és időben való tájékozódást, a gyakorlatot, a figyelmet, a számolást, a memóriát és a beszédet mérik. Minden helyes válasz 1 pontot ér. A maximálisan adható pontok száma 30. Kognitív zavar feltételezhető, ha a szerzett pontok száma kevesebb, mint 24.

A fájdalom felmérésének és kezelésének alapját az anamnézis és a fizikális vizsgálat képezi, valamint elengedhetetlen előfeltételei a hatékony fájdalomterápiának. Ezek minden betegnél egyéniek, a fájdalomprobléma összetettsége és a beteg állapota miatt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]