Vállfájdalom

Mint sok más kóros állapot diagnosztizálásakor, a vállfájdalom diagnosztikai algoritmusa is egyszerűsödik, ha először a lehetséges kóros állapotokat két csoportra osztjuk a betegség kialakulásának jellegétől függően (akut, fokozatos).

I. Akut kezdet:

1. Fagyott váll szindróma
2. Neuralgikus brachiális amiotrófia
3. Oldalsó nyaki csigolyaközi porckorongsérv
4. A nyaki gerinc áttétes elváltozása
5. A nyaki gerinc gyulladásos betegségei
6. Herpes zoster
7. "Ostorszíj"
8. Gerincvelői epidurális vérzés.

II. Fokozatos kezdés:

1. A gerinc degeneratív és egyéb betegségei a nyaki szinten
2. Extramedulláris tumor a nyaki szinten
3. Pancoast-tumor
4. Syringomyelia és intramedulláris tumor
5. A vállízület artrózisa
6. Brachiális plexus elváltozások
7. Posztherpés neuralgia
8. A suprascapularis ideg alagút neuropátiája
9. Regionális pszichogén fájdalom

[ 1 ], [ 2 ]

Fokozatosan jelentkező fájdalom a vállízületben

A gerinc degeneratív és egyéb betegségei a nyaki szinten

A nyaki gerinc degeneratív folyamataiban ritkán fordul elő egyértelműen meghatározott gyöki fájdalom és érzészavar; ugyanez vonatkozik az izomgyengeség vagy a reflexek kiesésének motoros tüneteire is. Ez azzal magyarázható, hogy a tünetek általában nem a gerincvelői gyökerek összenyomódásának következményei; a fájdalom forrása gyakrabban az intervertebrális ízületek, amelyeket gazdagon beidegeznek az érzőrostumok. A vállízületben jelentkezik a beutalt fájdalom - ez a fájdalom diffúzabb eloszlású, nincsenek szegmentális érzékszervi vagy motoros zavarok (a veszteség tünetei). A nyak mozgása korlátozott, de nem feltétlenül okoz fájdalmat. A váll mozgása szabad; a váll mozgáskorlátozottsága előfordulhat az ízületi tok másodlagos ráncosodásával a proximális kar immobilizációja miatt.

A fájdalom forrása lehet a gerinc más betegségei: reumatoid artritisz, Bechterew-kór, osteomyelitis.

[ 3 ], [ 4 ]

Extramedulláris tumor a nyaki szinten

A degeneratív gerincvelői patológiával ellentétben az extramedulláris tumorok már a betegség meglehetősen korai szakaszában károsítják a megfelelő ideggyökeret, mivel az esetek több mint fele a hátsó gyökérből kiinduló neurinóma. A meningiómák főként nőknél (95%) fordulnak elő, és gyakran a gerincvelő hátsó felszínén lokalizálódnak. A válltájékban radikuláris fájdalom jelentkezik, amely köhögéssel fokozódik. Érzékelési zavarok és reflexváltozások jelentkeznek a betegség korai szakaszában. Rendkívül fontos egy vagy két ideggyökér érintettségének kimutatása, mivel a diagnózist még a gerincvelő károsodásának jelei megjelenése előtt fel kell állítani, amely visszafordíthatatlan lehet. Az elektrofiziológiai vizsgálatok jelentős szakértelmet és tapasztalatot igényelnek. A röntgenfelvételek nem feltétlenül mutatnak ki kóros elváltozásokat. Szükséges a cerebrospinális folyadék elemzése, a neuroképalkotó vizsgálatok és a CT-mielográfia.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pancoast-tumor

A plexus brachialis alsó törzsének beidegzésének területén, azaz a kar ulnáris felszínétől a kézig terjedő fájdalom a betegség meglehetősen késői szakaszában jelentkezik. Ha a beteg ipsilaterális Horner-szindrómában szenved, akkor általában nincs alternatívája a „Pancoast-tumor” diagnózisának (a syringomyelia kivételével).

Syringomyelia és intramedulláris tumor

A syringomyelia kezdeti tünete a válltájékon jelentkező radikuláris fájdalom lehet, mivel a gerincvelőben lévő üreg nyomást gyakorol mind a gerincvelő oldalsó szarvára (azaz a perifériás szimpatikus traktus preganglionáris részére), mind a hátsó szarvra (azaz a szegmentális érzékszervi információk gerincvelőbe jutásának zónájára). A fájdalom általában nem korlátozódik egyértelműen egy vagy két szegmentre, hanem diffúz módon jelentkezik az egész karban. A betegség ezen szakaszában megfigyelhető az ipsilaterális centrális Horner-szindróma és az izzadás bénulása az elváltozással ipsilaterális arcfélen, az ipsilaterális vállon és a kar proximális részein.

Egy másik lehetséges diagnózis egy intramedulláris tumor, amely általában jóindulatú. Mind a syringomyelia, mind az intramedulláris tumorok prognózisának kulcsa a korai diagnózis: mindkét betegségben a gerincvelő-károsodás már visszafordíthatatlan, ha a diagnózist akkor állítják fel, amikor a betegnél már fennáll az elülső szarv sérülése miatti szegmentális izomsorvadás, vagy a piramispálya sérülése miatti spasztikus paraplégia, vagy a fájdalom- és hőmérséklet-érzékenység jellegzetes elvesztésével járó haránt gerincvelő-károsodás. Neuroimaging vizsgálatok kötelezőek, lehetőleg mielográfiával kombinálva.

A vállízület artrózisa

A vállízület artrózisa esetén a vállízületben, a kar proximális részein visszaverődő fájdalom jelentkezhet érzékszervi károsodás vagy motoros defektus nélkül. Jellemző jellemzője a vállízület mozgásképességének fokozatos korlátozása és a kar elrablásakor fellépő fájdalom.

Egyéb állapotok (hasonló patogenezissel): váll-kéz szindróma, váll epicondylosis.

[ 13 ]

Brachiális plexus elváltozások

A vállfájdalommal járó trauma, tumorinfiltráció, sugárterápiás plexopátia és egyéb betegségek közé tartozik a szkalén izom szindróma (a brachiális plexust alkotó négy alsó nyaki gerincvelői ideg, az intervertebrális foramina kilépésekor, először az elülső és középső szkalén izmok közötti interskalén térben helyezkedik el), a felső törzs szindróma (V és VI nyaki idegek), a középső törzs szindróma (VII nyaki ideg), az alsó törzs szindróma (VIII nyaki és első mellkasi ideg) és egyéb plexopátiás szindrómák.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Posztherpés neuralgia

A posztherpeszes neuralgiát gyakran összetévesztik a gerinc degeneratív patológiájával járó fájdalomtünetekkel, amit a betegek idős kora és az a tény is elősegít, hogy a röntgenvizsgálatot nem a klinikai vizsgálat után, hanem előtte végzik, ahogy kellene. Posztherpeszes neuralgia esetén a fájdalom sokkal intenzívebb és legyengítőbb, mint a gerinc osteochondrosisában jelentkező fájdalom, és nem változik mozgásra vagy köhögésre. Általában a meglévő herpetikus kiütések következményeit a megfelelő szegmens területén található hiperpigmentációs területek formájában lehet kimutatni.

A suprascapularis ideg alagút neuropátiája

Ez a ritka szindróma általában traumához kapcsolódik, vagy spontán alakul ki. Jellemzője a lapocka felső szélén jelentkező mély fájdalom. A váll elrablása fokozza a fájdalmat. A m. infraspinatus és m. supraspinatus izom gyengesége észlelhető. Tipikus fájdalompont található az idegösszehúzódás helyén.

Regionális pszichogén fájdalom

Végül a betegnek pszichogén eredetű lokális, regionális fájdalma lehet a válltájékon. Ez az állapot meglehetősen gyakori, de az ilyen diagnózist óvatosan kell felállítani, akárcsak más lokalizációk pszichogén fájdalom szindrómái esetén. A neurológiai és további kutatási módszerek szerinti eltérések hiánya nem garantálja teljes mértékben a lokális fájdalom szindróma neurológiai vagy szomatikus okának hiányát. Ezért a fájdalomcsillapító hatású antidepresszánsok felírásával párhuzamosan célszerű dinamikus megfigyelést végezni; nem szabad elhanyagolni a rendszeres ismételt vizsgálatokat és vizsgálatokat, a mentális állapot elemzését és az objektív anamnézist, azaz a közeli hozzátartozóktól gyűjtött anamnézist.

Vállfájdalom előfordulhat elülső scalena szindróma, minor mellizom szindróma, hátsó nyaki szimpatikus szindróma, carotis artéria disszekció, carotidynia, a jugularis foramen tumor, retropharyngealis tér fertőzés, bőr- és bőr alatti szöveti betegségek, hemiplegia (a befagyott váll szindróma egy változata), valamint néhány más betegség (polymyositis, polymyalgia rheumatica, osteomyelitis, fibromyalgia, kulcscsont alatti artéria elzáródása) esetén is. Ezek a betegségek azonban jelentősen eltérnek a fájdalom szindróma topográfiájában, és jellegzetes további klinikai tünetekkel rendelkeznek, amelyek lehetővé teszik felismerésüket.

Éles fájdalom a vállízületben

Fagyott váll szindróma

A „befagyott váll” kifejezést általában egy olyan tünetegyüttes leírására használják, amely leggyakrabban a vállízület fokozatosan fejlődő patológiájának (scapulohumeralis periarthropathia szindróma) utolsó szakaszában alakul ki. Ilyen esetekben a vállízület röntgenfelvétele artrózist és/vagy kalciumlerakódásokat mutat az ízületi tok oldalsó részein. Előfordul azonban, hogy ez a szindróma akut módon alakul ki: fájdalom jelentkezik a vállban és a karban, ami arra kényszeríti a beteget, hogy kerülje a vállízület mozgását. A nyak mozgása nem befolyásolja a fájdalmat, vagy csak kismértékben fokozza azt; az agy-gerincvelői folyadék nyomásának növekedése sem befolyásolja a fájdalom intenzitását. A kar elrablásakor intenzív fájdalom és a vállöv izmainak reflexes összehúzódása jelentkezik. Ebben az állapotban a motoros funkciókat nagyon nehéz vizsgálni. A mély reflexek nem csökkentek, nincsenek érzékszervi zavarok. A miofasciális szindróma gyakran áll az ilyen klinikai kép hátterében.

Ilyenkor a triggerpontot gyakran először a subskapuláris izomban, majd a nagy és kis mellizomban, a széles hátizomban és a triceps brachiiban (ritkábban más izmokban) észlelik. A vállízületben a mozgást fájdalom és izomgörcs korlátozza, ami ebben az esetben a fájdalomválasz része. A görcsös izmok inaiban és szöveteiben másodlagos változások is előfordulhatnak.

Neuralgikus brachiális amiotrófia (Parsonage-Turner szindróma)

A betegség akut módon alakul ki. Általában a domináns kéz érintett (a legtöbb esetben a jobb). Főleg fiatal férfiakat érint. A fő tünet az intenzív fájdalom a válltájékban és a kar proximális részein, amely az alkar radiális felszínén át a hüvelykujjig terjedhet. Néhány óra elteltével, vagy a betegség második napján a váll mozgáskorlátozottsága jelentkezik a vállöv izmainak gyengesége és a fájdalom miatt, amely a kar mozgásával fokozódik. A porckorongsérv kizárását lehetővé tevő fontos differenciáldiagnosztikai kritérium a nyak mozgásával jelentkező fájdalomfokozódás hiánya.

Az izomgyengeség mértéke a betegség első hetének végére felmérhető, amikor a fájdalom tompává válik. A neurológiai állapot a plexus brachialis felső részének motoros rostjainak károsodásának tüneteit mutatja. A legtöbb betegnél a deltoid izom, az elülső fűrészizom és a supraspinatus izom bénulása jelentkezik. A bicepsz brachii is érintett lehet. Ritka esetekben egyetlen izom, például a fűrészizom vagy a rekeszizom izolált bénulása is megfigyelhető. Jellemző az izomsorvadás gyors kialakulása. A reflexek általában megmaradnak; egyes esetekben a bicepsz brachii reflexe csökkenhet. Érzékelési zavarok (az átmeneti fájdalmat kivéve) nincsenek, vagy minimálisak, ami azzal magyarázható, hogy a plexus brachialis érintett része főként motoros rostokat tartalmaz (kivéve a hónaljideget, amelynek beidegzési zónája a váll felső részének külső felszínén található, és területét tekintve összehasonlítható a tenyér területével).

Az idegvezetési sebesség vizsgálatakor a gerjesztés vezetésének lassulása figyelhető meg a plexus brachialis mentén. A betegség 2. hetének végére az EMG az érintett izmok denervációjának jeleit mutatja. Ennél a betegségnél általában nincsenek változások az agy-gerincvelői folyadékban, így jellegzetes klinikai kép esetén nincs szükség lumbálpunkcióra. A prognózis kedvező, azonban a funkcionális felépülés több hónapig is eltarthat. A patogenezis nem teljesen tisztázott.

Oldalsó nyaki csigolyaközi porckorongsérv

A nyaki porckorongsérv kialakulásához nem szükséges túlzott terhelés. A degeneratív folyamatban részt vevő rostos gyűrű nagyon vékony, és repedése spontán módon vagy a legszokásosabb mozgás során, például a kar nyújtásakor is bekövetkezhet. A betegnél gyöki fájdalom jelentkezik. A legdiagnosztikaibb érték a fej rögzített helyzete, enyhén előre és a fájdalmas oldalra döntve. A nyak mozgásai, különösen a nyújtás, fájdalmasabbak, mint a kar mozgásai.

A betegség akut stádiumában (amikor a beteg még nem képes legalább részben alkalmazkodni az akut fájdalomhoz) a karból kiinduló reflexek vizsgálata általában kevés információval szolgál; ugyanez vonatkozik az érzékenység vizsgálatára is. Az EMG-vizsgálat során nincsenek elváltozások. A gerinc degeneratív elváltozásai a röntgenfelvételeken nem feltétlenül mutathatók ki; a csigolyaközi tér magasságának csökkenésére nem feltétlenül kell minden esetben számítani. A neuroimaging módszerek (CT vagy MRI) kimutathatják a csigolyaközi porckorong protruzióját vagy süllyedését. Rendkívül fontos a nyaki gyökér összenyomódásának kimutatása a nyaki csatorna posterolaterális szögletében, vagy magának a gerincvelőnek a összenyomódása, ami klinikailag a végtagból kiinduló mély reflexek fokozódásában, a feltételezett károsodási szint alatt, valamint a törzs érzékenységének károsodásában nyilvánul meg. Egyes betegeknél Brown-Séquard-szindróma klinikai képe alakul ki.

A nyaki gerinc áttétes elváltozása

Nyakcsigolya-áttét esetén ritkán fordul elő a válltájékban jelentkező akut radikuláris fájdalom előzetes, meglehetősen hosszú ideig fennálló helyi fájdalom nélkül. Ha az anamnézis korábbi helyi fájdalmat mutat, azt általában tévesen a gerinc degeneratív patológiájának megnyilvánulásaként értelmezik (gyakori tévedés).

Kizárólag az anamnézis és a neurológiai állapotfelmérés alapján helyes diagnózis felállítása eleinte szinte lehetetlen (!). A tünetek nagyon hasonlítanak a diszkogén folyamat megnyilvánulásaihoz. Az áttétes károsodás lehetőségének bizonyos jele lehet a szegmentális rendellenességek szintje: a hatodik nyaki szegmens felett elhelyezkedő porckorongsérv rendkívül ritka. A laboratóriumi vizsgálatok hasznos információkkal szolgálhatnak, azonban minden orvos ismer olyan eseteket, amikor a tumoros folyamat áttétes stádiumban van, normál ESR-értékekkel. A leginformatívabbak a neuroimaging és a radiográfia, amelyek eredményei alapján szükség esetén mielográfiát végeznek, amelyet kényelmesen kombinálnak a neuroimaginggel. Abban az esetben, ha a betegnél nincs teljes gerincvelő-transzverzális lézió, nem szabad időt pazarolni a tumoros folyamat elsődleges lokalizációjának keresésére. A betegnek sebészeti beavatkozást mutatnak be, amely egyrészt lehetővé teszi a gerincvelő dekompresszióját, másrészt anyagot nyerhet szövettani vizsgálathoz.

A nyaki gerinc gyulladásos betegségei

A spondylitis (csondízületi gyulladás) meglehetősen ritka patológiává vált. A spondylitis lokális és visszaterjedő fájdalmat okoz a vállízületben. A diagnózist röntgen- vagy neuroképalkotó adatok alapján állítják fel. A csigolyaközi porckoronggyulladás a porckorongsérv sebészeti kezelésének következménye lehet. A beteg a gerinc bármely mozgására fájdalmat és visszaterjedő gyöki fájdalmat tapasztal. A neurológiai állapotban általában nincs változás, kivéve a gerincoszlop érintett részének reflexes immobilizációját. A diagnózis röntgenvizsgálaton alapul.

Az epidurális tályogok körülbelül 15%-a a nyaki gerincszakaszon fordul elő. Az epidurális tályog klinikai tünetei nagyon kifejezettek. A beteg akut, elviselhetetlen fájdalmat érez, ami a gerincoszlop immobilizációjához vezet. A gerincvelő-kompresszió tünetei gyorsan fejlődnek, amelyek átfedésben vannak a kevésbé kifejezett radikuláris tünetekkel. A laboratóriumi vizsgálatok kifejezett "gyulladásos" változásokat, az ESR jelentős növekedését mutatják. A neuroimaging vizsgálatok elvégzése problematikus, mivel a lézió lokalizációjának szintjét klinikailag nehéz meghatározni. A legjobb módszer a komputertomográfia a mielográfiával kombinálva, amely lehetővé teszi a cerebrospinális folyadék vizsgálatát. Azokban a ritka esetekben, amikor az epidurális kompressziót daganat vagy limfóma okozza, az agy-gerincvelői folyadék citológiai vizsgálata fontos információkat nyújt.

Herpes zoster

A betegség első 3-5 napjában, amikor egy adott szegmens területén még nincsenek hólyagos kiütések, nehéz vagy akár lehetetlen diagnosztizálni a herpes zostert, mivel ebben a szakaszban az egyetlen megnyilvánulás a gyöki fájdalom. A vállfájdalom általában égő jellegű, összehasonlítható a bőr égési érzésével; a fájdalom állandó, és nem fokozódik mozgással vagy az agy-gerincvelői folyadéknyomás növekedésével (például köhögéskor). Az első hét végére a bőrkiütések miatti diagnózis egyszerűvé válik. Ritka esetekben a motoros szféra kiesésének tünetei is előfordulhatnak - a mély reflexek kiesése és a szegmentális parézis.

"Ostorszíj"

Ez a nyaki gerinc ezen speciális sérülése autóbalesetekben fordul elő, amikor egy mozgó vagy álló autót hátulról elüt egy nagyobb sebességgel haladó autó. A lassan haladó autó először hirtelen gyorsul, majd hirtelen lassít, ami ennek megfelelően az utas nyakának túlzott megnyúlását okozza (hiperextenziós sérülés), amelyet gyorsan túlzott hajlítás vált fel. Ez főként a csigolyaközi ízületek és szalagok károsodásához vezet.

A sérülést követő néhány órával vagy másnap fájdalom jelentkezik a tarkó mentén, ami arra kényszeríti a beteget, hogy mozdulatlanul tartsa a nyakát és a fejét; a fájdalom a vállba és a karba sugárzik. Ez a fájdalmas állapot több hétig is eltarthat. A reflexek épek, nincsenek érzékszervi zavarok, az elektrofiziológiai és radiológiai vizsgálatok nem mutatnak patológiát. A diagnózist a konkrét anamnézis figyelembevételével állítják fel. Meglehetősen nehéz objektíven megítélni a fájdalom valódi időtartamát és súlyosságát.

Gerincvelői epidurális vérzés

A spinális epidurális vérzés egy ritka rendellenesség, amelyet hirtelen fellépő, súlyos fájdalom jellemez, gyakran radicularis komponenssel, valamint az alsó paraplegia vagy tetraplegia gyors kialakulása. A leggyakoribb ok az antikoaguláns terápia. Az esetek 10%-ában érrendszeri rendellenesség (általában kavernózus angioma) alakul ki. A vérzéses esetek egyharmada a C5 és D2 szegmensek közötti szinten alakul ki. Az MRI vagy CT vérömlenyt mutat. A prognózis a neurológiai deficit súlyosságától és időtartamától függ.

A differenciáldiagnózis magában foglalja az akut transzverzális myelitis, az elülső gerincvelői artéria elzáródása, az akut subarachnoidális vérzés, az aorta disszekció és a gerincvelői infarktus.