Subarachnoidalis vérzés

A subarachnoidális vérzés hirtelen fellépő vérzés a subarachnoidális térbe. A spontán vérzés leggyakoribb oka az aneurizma megrepedése. A subarachnoidális vérzést hirtelen fellépő akut fejfájás jellemzi, általában eszméletvesztéssel vagy eszméletzavarral. Gyakran megfigyelhető másodlagos érgörcs (ami fokális agyi ischaemiát okoz), meningizmus és hydrocephalus (ami tartós fejfájáshoz és letargiához vezet). A diagnózis CT- és cerebrospinális folyadékelemzésen alapul. Az orvosi ellátást - idegsebészetet és tüneti kezelést - speciális központokban nyújtják.

A subarachnoidális vérzés akkor következik be, amikor a megrepedt aneurizmából vér szivárog az arachnoidea és a pia mater közötti térbe. A subarachnoidális vérzés leggyakoribb oka a craniocerebrális trauma, de a traumás subarachnoidális vérzést önálló nozológiának tekintik. A spontán (primer) subarachnoidális vérzést az esetek körülbelül 85%-ában intracranialis aneurizmák, leggyakrabban veleszületett zsákszerű vagy szőlőszerű aneurizmák megrepedése okozza. A vérzés spontán elállhat. Az aneurizma megrepedése bármely életkorban előfordulhat, de leggyakrabban 40 és 65 év között fordul elő. Kevésbé gyakori okok a mycotikus aneurizmák, az arteriovenózus malformációk és a vérzéses szindrómával járó betegségek.

A szubarachnoidális térbe jutó vér irritációt, aszeptikus agyhártyagyulladást és megnövekedett koponyaűri nyomást okoz több napon vagy héten keresztül. A másodlagos érrendszeri görcs fokális agyi ischaemiához vezethet; a betegek körülbelül 25%-ánál TIA vagy ischaemiás stroke tünetei jelentkeznek. A legkifejezettebb agyi ödéma és az érrendszeri görcs kockázata, valamint az azt követő infarktusos területek (agyduzzanat) kialakulásának kockázata a vérzés után 72 óra és 10 nap között figyelhető meg. Gyakran kialakul másodlagos akut hidrocephalus. Néha az aneurizma újra megreped, és a vérzés kiújul, leggyakrabban a betegség első hetében.

BNO-10 kódok:

I60.0-I60.9. Subarachnoidális vérzés.

A különböző országok stroke-nyilvántartásai szerint a subarachnoidális vérzés előfordulása évi 14-20 eset 100 000 lakosra vetítve. A subarachnoidális vérzés aránya a többi stroke-típus között nem haladja meg az 5%-ot. A subarachnoidális vérzés bármely életkorban előfordulhat, de leggyakrabban 40-60 éves korban fordul elő.

[ 1 ]

Mi okozza a szubarachnoidális vérzést?

A subarachnoidális vérzés okai változatosak, de leggyakrabban agyi aneurizma ruptúrájának következménye, amely az összes subarachnoidális vérzés 70-80%-át teszi ki. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a betegségeket, amelyek subarachnoidális vérzést okozhatnak.

• A központi idegrendszer elsődleges érrendszeri betegségei:
  • agyi erek artériás aneurizmái;
  • a központi idegrendszer érrendszeri rendellenességei (arteriovenózus malformációk, kavernómák, arteriovenózus fisztulák);
  • az agyi érrendszer rendellenességei (Nishimoto-kór, agyi erek aneurizmáinak boncolódása).
• A központi idegrendszer másodlagos érrendszeri patológiája:
  • artériás magas vérnyomás;
  • vaszkulitisz;
  • vérképzőszervi betegségek;
  • a véralvadási rendszer zavara antikoagulánsok, vérlemezke-gátló szerek, fogamzásgátlók és egyéb gyógyszerek szedésekor.

Ha nem lehetséges megállapítani a szubarachnoidális vérzés etiológiai tényezőjét, az "ismeretlen eredetű szubarachnoidális vérzés" kifejezést használják. Az ilyen vérzések körülbelül 15%-ot tesznek ki.

A szubarachnoidális vérzés tünetei

Az akut, intenzív fejfájás néhány másodpercen belül eléri a csúcspontját. Az aneurizma megrepedésének pillanatában vagy közvetlenül utána gyakran rövid távú eszméletvesztés következik be; ez néha néhány óra múlva következik be. A betegek nagyon nyugtalanul viselkednek, görcsök is előfordulhatnak. Néha fokális neurológiai tünetek is csatlakoznak a lézió képéhez, amelyek néhány percen vagy órán belül visszafordíthatatlanná válhatnak. A betegség első óráiban, kifejezett ödéma és a kisagymandulák herniációs szindrómájának hiányában, a nyaki izmok merevsége nem kifejezett. Az első 24 órában azonban, a kémiai agyhártyagyulladás kialakulásával és az agyhártya irritációjának fokozódásával, a meningizmus mérsékelt vagy kifejezett tünetei, hányás, kétoldali kóros talpi reflexek, a pulzusszám és a légzés változásai jelentkeznek. A magas láz, az elhúzódó fejfájás és a zavartság 5-10 napig is fennállhat. A másodlagos vízfejűség fejfájást, zavartságot és motoros károsodást okozhat, amelyek hetekig is eltarthatnak. Az ismétlődő vérzés súlyosbíthatja a meglévő tüneteket, és újakat is okozhat.

A szubarachnoidális vérzés akut módon, előjelek nélkül alakul ki, és hirtelen fellépő, intenzív, diffúz, „fújás” típusú fejfájás, „forró folyadék szétterjedése a fejben”, hányinger, hányás jellemzi. Jellemző a rövid távú eszméletvesztés és a meningeális szindróma gyors kialakulása fokális neurológiai rendellenességek hiányában. A hosszú távú eszméletvesztés súlyos vérzést jelez, általában a vér áttörésével a kamrai rendszerbe, a fokális tünetek gyors hozzáadása pedig szubarachnoidális-parenchymás vérzést jelez.

A szubarachnoidális vérzés fő differenciáldiagnosztikai jelei a meningeális tünetek és a meningeális szindróma. A szubarachnoidális vérzés súlyosságától függően ezek különböző mértékben kifejeződhetnek, és több naptól 3-4 hétig is eltarthatnak.

A neurológiai tünetek kialakulásával együtt a szubarachnoidális vérzést különféle zsigeri autonóm rendellenességek kísérhetik.

Leggyakrabban a vérzés idején a vérnyomás emelkedését regisztrálják. A vérnyomás emelkedése stresszes helyzetre adott reakció, amely ugyanakkor kompenzációs jellegű is, mivel biztosítja az agyi perfúziós nyomás fenntartását a szubarachnoidális vérzés idején fellépő intrakraniális hipertónia állapotában. A vérzés idején fennálló magas vérnyomás, különösen artériás hipertóniában szenvedő betegeknél, az akut állapot téves hipertóniás krízisként való értelmezéséhez vezethet.

Súlyos subarachnoidális vérzés esetén szív- és érrendszeri, valamint légzési problémák jelentkezhetnek.

A szubarachnoidális vérzés akut stádiumában gyakran megfigyelhető a testhőmérséklet emelkedése lázas számokig, valamint leukocitózis kialakulása. Ezeket a tüneteket fertőző betegség jeleiként lehet félreértelmezni.

A beteg állapotának súlyossága a szubarachnoidális vérzés idején és a betegség későbbi lefolyása elsősorban a vérzés tömegességétől és etiológiájától függ. A szubarachnoidális vérzések akkor a legsúlyosabbak, amikor az agyi erek aneurizmái megrepednek.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A subarachnoidális vérzés osztályozása

A subarachnoidális vérzéseket etiológiai tényező és prevalencia szerint osztályozzák. Ez utóbbi csak CT- vagy MRI-adatok alapján lehetséges. Ebben az esetben mind a vérzés tömegét, mind az intrakraniális vérzés más komponenseivel - parenchymás és kamrai - való kombinációját vesszük figyelembe. E tényezőtől függően megkülönböztetünk izolált subarachnoidális vérzést, subarachnoidális-parenchymás, subarachnoidális-kamrai és subarachnoidális-parenchymás-kamrai vérzést. A világgyakorlatban M. Fisher (1980) által javasolt subarachnoidális vérzések osztályozása terjedt el széles körben. Ez a CT-eredmények alapján jellemzi a subarachnoidális vérzés prevalenciáját.

A vérzés osztályozása M. Fisher (1980) szerint

Fokozat	Vér a CT-n
1	Nincsenek vérnyomok
2	Diffúz vagy függőleges, 1 mm-nél vékonyabb vérrögök
3	Lokalizált vérrög vagy 1 mm-nél vastagabb függőleges rétegek
4	Intracerebrális vagy intraventrikuláris vérrög diffúz subarachnoidális vérzéssel vagy anélkül

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A szubarachnoidális vérzés diagnózisa

A subarachnoidális vérzés klinikai diagnózisát műszeres vizsgálatokkal kell megerősíteni. A subarachnoidális vérzés diagnosztizálásának legmegbízhatóbb és legkönnyebben hozzáférhető módszere a lumbálpunkció. A subarachnoidális vérzés során az agy-gerincvelői folyadék intenzíven véres színű. A vérkeverék az agy-gerincvelői folyadékban fokozatosan csökken, és a betegség kezdetétől számított 1-2 hétig megmarad. Később az agy-gerincvelői folyadék xantokróm színt vesz fel.

Eszméletlen betegeknél az ágyékpunkciót nagy óvatossággal kell elvégezni az agyficam kockázata miatt.

A diagnózist jellegzetes tünetek alapján állítják fel, és a lehető leghamarabb elvégzett komputertomográfia igazolja, mielőtt a károsodás visszafordíthatatlanná válna. A kontrasztanyag nélküli CT érzékenysége a subarachnoidális vérzés kimutatásában meghaladja a 90%-ot. Álnegatív eredmények csak kis mennyiségű kiömlött vér esetén lehetségesek. Ha a CT-vizsgálat eredménye negatív, vagy nem végezhető el subarachnoidális vérzés klinikai diagnózisával rendelkező betegnél, lumbálpunkciót végeznek. A lumbálpunkció azonban ellenjavallt, ha megnövekedett koponyaűri nyomás gyanúja merül fel, mivel a liquor nyomásának hirtelen csökkenése semlegesítheti a trombus tamponád hatását a megrepedt aneurizmára, vérzést okozva.

Subarachnoidális vérzés esetén a cerebrospinális folyadék (CSF) megnövekedett nyomás alatt szivárog, nagyszámú vörösvérsejtet tartalmaz, vagy xantokróm színű. A vörösvérsejtek traumás lumbálpunkció után is bekerülhetnek a CSF-be, amit a színintenzitás fokozatos csökkenése is bizonyít minden egyes további, egyetlen lumbálpunkció során nyert CSF-csőben. A vérzés után hat vagy több órával a vörösvérsejtek elpusztulnak, aminek következtében a CSF xantokróm színűvé válik, és a CSF centrifuga mikroszkópos vizsgálata során szaggatott vörösvérsejtek láthatók. Ha az eredmények kétértelműek, a lumbálpunkciót 8-12 óra múlva meg kell ismételni, feltételezve, hogy vérzés történt. Ha a subarachnoidális vérzés megerősítést nyer, azonnali agyi angiográfia javasolt az agy mind a 4 fő artériás ere vizsgálatára, mivel több aneurizma is lehetséges.

A subarachnoidális vérzés EKG-elváltozásokat (az ST-szakasz emelkedését vagy süllyedését) okozhat, amelyek miokardiális infarktust utánoznak, amit a beteg ájulása elősegít. A neurogén EKG-elváltozások egyéb változatai közé tartozhat a QRS- vagy QT-intervallumok megnyúlása, valamint a csúcsos vagy mély T-hullámok szimmetrikus inverziója.

A transzkraniális dopplerográfiát az angiospasmus, a subarachnoidális vérzés egyik szövődményének diagnosztizálására használják. Ez a vizsgálat lehetővé teszi az agyalapi erekben található angiospasmus azonosítását, prevalenciájának és súlyosságának meghatározását.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Subarachnoidális vérzés kezelése

A subarachnoidális vérzést lehetőség szerint speciális központban kell kezelni. A betegnek szigorú ágynyugalmat, az izgatottság és a fejfájás tüneti kezelését kell előírni. A magas vérnyomást akkor kell szabályozni, ha az átlagérték meghaladja a 130 Hgmm-et; elegendő folyadékot kell orálisan vagy intravénásan beadni az euvolémia fenntartása érdekében. A nikardipint az ischaemiás stroke-hoz hasonlóan titrálják. A székrekedést meg kell előzni, hogy elkerüljük a fizikai megterhelést és a megterhelést. Antikoagulánsok és vérlemezke-gátlók alkalmazása ellenjavallt.

Az érrendszeri görcs megelőzése és az ischaemiás károsodás megelőzése érdekében a nimodipint szájon át, napi 6 alkalommal 60 mg-ban írják fel 21 napig, miközben a vérnyomást a kívánt szinten tartják. Az akut hidrocephalus klinikai tünetei a kamrai drénezés indikációi.

Az aneurizma obliterációja csökkenti az ismételt vérzés kockázatát, ezért ha van hozzáférés az aneurizmához, sebészeti beavatkozás javasolt. Az előnyben részesített módszer az aneurizma clipping, de más módszereket is alkalmaznak, például bypass véráramlás biztosítását akut hidrocephalusban vagy kiüríthető vérömlenyek esetén. Ha a beteg eszméleténél van, a legtöbb idegsebész inkább az első napon végzi el a műtétet, hogy minimalizálja az ismételt vérzés, a posztoperatív érgörcs, az agyi infarktus és egyéb másodlagos szövődmények kockázatát. Ha az első nap kimarad, a műtétet 10 nappal vagy később végzik el, ami csökkenti a műtéti kockázatokat, de növeli az ismételt vérzés kockázatát, amely gyakrabban fordul elő, ami végső soron növeli az összhalálozást. Alternatív beavatkozásként az aneurizma angiográfiás intravaszkuláris embolizációja tekercsekkel alkalmazható, különösen akkor, ha az aneurizma az elülső agyi artéria medencében vagy a hátsó érmedencében lokalizálódik.

A subarachnoidális vérzés klinikai képével rendelkező betegek elsődleges kórházi ellátása sürgősségi ellátást igényel neurológiai kórházban. A tünetek helytelen értelmezése, vagy a subarachnoidális vérzés eltűnt vagy atipikus klinikai képe esetén a betegeket néha tévesen terápiás, fertőző, neurotraumatológiai, toxikológiai és pszichiátriai osztályokra szállítják.

Kórházban agyi CT (MRI) vizsgálat szükséges a subarachnoidális vérzés igazolására és a vérzés anatómiai formájának meghatározására, és ha lehetséges, az agy érrendszerének egyszeri non-invazív vizsgálata (CT, MRI angiográfia). Ha a CT (MRI) felvételen nincsenek vérzésre utaló jelek, vagy ezek a módszerek nem állnak rendelkezésre, lumbálpunkciót kell végezni.

A szubarachnoidális vérzés diagnózisának instrumentális megerősítése után sürgős konzultációra van szükség egy idegsebészgel a következő problémák megoldása érdekében:

• angiográfiai vizsgálat szükségessége a vérzés forrásának meghatározásához;
• Idegsebészeti kórházba történő átszállítás indikációi.

A subarachnoidális vérzés kezelési taktikája

A szubarachnoidális vérzésben szenvedő betegek kezelési taktikája az angiográfiai vizsgálat eredményeitől függ.

Amikor agyi aneurizmákat (a szubarachnoidális vérzés leggyakoribb és legveszélyesebb oka) vagy más, idegsebészeti beavatkozást igénylő érrendszeri patológiát észlelnek, a műtét időzítéséről és módszereiről egyénileg döntenek, a patológia típusától, a beteg általános állapotától, életkorától, a meglévő neurológiai hiány súlyosságától, a vérzés prevalenciájától, a vérzéssel járó angiospasmus súlyosságától, a kórházi szakemberek felszerelésétől és tapasztalatától függően.

Sebészeti indikációk hiányában gyógyszeres terápiát alkalmaznak. A fő feladatok a beteg állapotának stabilizálása, a homeosztázis fenntartása, a szubarachnoidális vérzés kiújulásának megelőzése, az érgörcs és az agyi ischaemia megelőzése és kezelése, valamint a vérzést kiváltó betegség specifikus terápiájának biztosítása.

A terápia mennyisége a beteg állapotának súlyosságától függ.

Ajánlások

• Védelmi rendszer.
• Emelje fel az ágy fejtámláját 30°-kal.
• Fájdalomcsillapítás és szedáció az ébredés és minden manipuláció során.
• Normotermia fenntartása.
• Gyomorszonda behelyezése kábult vagy kómás betegekbe az esetleges aspiráció veszélye miatt.
• Húgyúti katéter behelyezése kábulatban vagy kómában lévő betegekbe.
• Antikonvulzívumok felírása epileptiform rohamok esetén vérzés idején.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

A légzés és a gázcsere normalizálása

Eszméletzavar nélküli betegeknél intubációt és kiegészítő mechanikus lélegeztetést kell végezni légzési elégtelenség klinikai tüneteinek jelenlétében: cianózis, percenként több mint 40 szívverés/szívritmuszavar, _{70 Hgmm-nél kisebb paO2-értékek esetén.} Eszméletzavarban (stupor, kóma) szenvedő betegeket intubálni és gépi lélegeztetésre kell helyezni a hipoxia és az aspiráció kockázata miatt. Az ajánlott szisztolés vérnyomás 120-150 Hgmm. Artériás hipertónia esetén orális és intravénás vérnyomáscsökkentő gyógyszereket alkalmaznak. Artériás hipotenzió esetén normovolemiás vagy mérsékelten hipervolémiás állapotot kell fenntartani (centrális vénás nyomás 6-12 Hgmm), ezt kolloid és krisztalloid oldatok infúziójával érik el.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Az agyödéma kezelése

A diszlokáció szindróma kialakulását fenyegető, fokozódó agyi ödéma klinikai és CT jelei esetén a fenti intézkedések mellett ozmotikus diuretikumok (15% mannit) és szaluretikumok (furoszemid) kombinációja ajánlott. A kezelést a vér elektrolit-összetételének szabályozása mellett kell végezni (legalább napi 2 alkalommal). Az agyi ödéma kezelését, különösen súlyos betegeknél, előnyösen intrakraniális nyomásszabályozás mellett, kamrai vagy szubdurális érzékelők segítségével kell végezni.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Az agyi angiospasmus és az agyi ischaemia megelőzése és kezelése

Jelenleg nincsenek bevált módszerek az angiospasmus kezelésére. Megelőzésére kalciumcsatorna-blokkolók (nimodipin) tabletta formájában történő adása ajánlott, 60 mg-os adagban, 4 óránként, szájon át. A kezelést az angiospasmus instrumentális vagy klinikai jeleinek megjelenése előtt kell megkezdeni, mivel a gyógyszer hatástalan, ha a görcs már kialakult. Az angiospasmus és következményeinek kezelésében nagy jelentőséggel bír az agyszövet megfelelő perfúziójának fenntartása. Ez az úgynevezett ZN-terápia (artériás hipertónia, hipervolémia, hemodilúció) módszerével vagy annak elemeivel érhető el. Szegmentális tüneti görcs kialakulása esetén pozitív hatás érhető el ballonos angioplasztika és papaverin intraarteriális adagolásának kombinációjával.

Az antioxidánsok és neuroprotektorok alkalmazására vonatkozó indikációk a szubarachnoidális vérzés ischaemiás szövődményeinek megelőzésére és kezelésére ellentmondásosak, mivel a gyógyszerek klinikai hatását ezekben a csoportokban nem bizonyították.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Előrejelzés

A subarachnoidális vérzésben szenvedő betegek prognózisa számos tényezőtől függ. Az első aneurizmavérzés halálozási aránya körülbelül 35%, és a betegek további 15%-a hal meg a következő hetekben bekövetkező második ruptura következtében. 6 hónap elteltével a második ruptura valószínűsége körülbelül 3% évente. Általánosságban elmondható, hogy az agyi aneurizmák prognózisa meglehetősen súlyos, az AVM-ek esetében valamivel jobb, és azokban az esetekben a legkedvezőbb, amikor a négyér angiográfia nem mutat patológiát, valószínűleg azért, mert a vérzésforrás kicsi volt, és képes volt magától bezáródni. A túlélő betegeknél gyakran marad visszamaradt neurológiai defektus, még az akut időszakban alkalmazott optimális kezelés után is.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]