Subarachnoid vérzés

Subarachnoid vérzés - hirtelen vérzés a szubarachnoid térbe. A spontán vérzés leggyakoribb oka az aneurizma szakadása. A szubarachnoid vérzés hirtelen akut fejfájás, általában a tudat elvesztése vagy károsodása következtében jelentkezik. Gyakran említik a másodlagos vaszkuláris görcsöket (fókuszos agyi ischaemiát), a meningizmus és a hidrocefalusz jelenségeit (amelyek tartós fejfájást és letargiát okoznak). A diagnózis a CT eredményei és a CSF elemzése alapján történik. Az orvosi ellátást - a neurokirurgiai beavatkozást és a tüneti kezelést - speciális központokban biztosítják.

A szubarachnoid vérzés akkor következik be, ha a vér egy robbantott aneurizmából a arachnoid és a pia mater közötti térbe kerül. A szubarachnoid vérzés leggyakoribb oka a traumás agykárosodás, de a traumatikus szubarachnoid vérzés önálló nosológiának tekinthető. A spontán (primer) szubarachnoid vérzés az esetek körülbelül 85% -ában az intrakraniális aneurizmák szakadásából, a leggyakrabban veleszületett szentségi vagy fenyegető szerekből ered. A vérzés spontán megállhat. Az aneurysm törés bármely korban fordulhat elő, de gyakrabban fordul elő 40-65 éves kor között. A kevésbé gyakori okok a myotikus aneurizmák, az arteriovénus malformációk és a hemorrhagiás szindrómás betegségek.

A subarachnoid térbe belépő vér a meningealis membránok irritációját, aszeptikus meningitist és az intrakraniális nyomás több napra vagy hétre történő növekedését okozza. A másodlagos vaszkuláris görcsök fokális cerebrális ischaemiához vezethetnek; a betegek mintegy 25% -a TIA tüneteit vagy ischaemiás stroke tüneteit észleli. 72% és 10 nappal a vérzés után a legkifejezettebb agyi ödéma és az ezt követő infarktus-helyek kialakulásának (agyi duzzanat) kialakulásának kockázata. Gyakran fejleszti a másodlagos akut hidrocefaluszot. Néha ismételt aneurizma szakadás és a vérzés megismétlődése, leggyakrabban a betegség első hetében jelentkezik. 

ICD-10 kódok:

I60.0-I60.9. Subarachnoid vérzés.

A különböző országok stroke-nyilvántartásai szerint a szubarachnoid vérzés előfordulási gyakorisága 10000 lakosra jutó évi 14-20 periódus. A szubarachnoid vérzés aránya más típusú stroke-oknál nem haladja meg az 5% -ot. A szubarachnoid vérzés bármilyen életkorban előfordulhat, de leggyakrabban 40-60 év alatt fordul elő.

[1]

Mi okozza a szubarachnoid vérzést?

A szubarachnoid vérzés okai sokrétűek, de leggyakrabban az agyi aneurizmák szakadásának eredménye, az összes szubarachnoid vérzés 70-80% -át teszi ki. Az alábbiakban felsoroljuk azokat a betegségeket, amelyeknél a szubarachnoid vérzés lehetséges.

• A központi idegrendszer primer érrendszeri betegségei:
  • az agyi erek artériás aneurysma;
  • a központi idegrendszer vaszkuláris rendellenességei (arterio-vénás rendellenességek, cavernomák, arterio-vénás fisztulák);
  • az agyi érrendszer rendellenességei (Nisimoto-betegség, hámlasztó agyi aneurysma).
• A központi idegrendszer másodlagos vaszkuláris patológiája:
  • artériás magas vérnyomás;
  • érgyulladás;
  • vérbetegségek;
  • a véralvadási rendszer megsértése antikoagulánsok, trombocita-ellenes szerek, fogamzásgátlók és egyéb gyógyszerek szedése során.

Ha nem lehetséges a szubarachnoid vérzés etiológiai tényezőjének megállapítása, akkor az "ismeretlen eredetű szubarachnoid vérzés" fogalmát használjuk. Az ilyen vérzés körülbelül 15% -ot tesz ki.

A szubarachnoid vérzés tünetei

Az akut intenzív fejfájás néhány másodperc alatt csúszik. Az aneurizma megrepedésének idején vagy közvetlenül utána gyakran rövid távú eszméletvesztés következik be; néha néhány óra múlva történik. A betegek nagyon nyugtalanul viselkednek, görcsrohamok lehetségesek. Néha a fókuszos neurológiai tünetek kapcsolódnak a lézió képéhez, amely néhány perc vagy óra alatt visszafordíthatatlanná válhat. A betegség első órájában kifejezett ödéma és cerebelláris mandulák penetráció szindróma hiányában a nyaki izmok merevsége nem kifejezett. De az első napokban a kémiai meningitis kialakulásával és a meningencia irritációjának növekedésével, a meningizmus mérsékelt vagy súlyos tünetei, hányás, kétoldalú patológiás plantáris reflexek, a pulzus és a légzés gyakoriságának változása jelenik meg. A láz, a tartós fejfájás és a zavartság 5–10 napig tarthat. A másodlagos hidrocephalus fejfájást, lenyűgöző és motoros zavarokat okozhat, amelyek több hétig fennmaradnak. Az ismétlődő vérzés súlyosbíthatja a meglévő tüneteket, és újakat adhat.

A szubarachnoid vérzés akut módon, prekurzorok nélkül alakul ki, és a hirtelen intenzív diffúz fejfájás, a „fúj”, „a forró folyadék a fejbe terjesztése”, hányinger, hányás. Tipikus a rövid távú eszméletvesztés és a meningealis szindróma gyors fejlődése a fokális neurológiai rendellenességek hiányában. A tartós eszméletvesztés súlyos vérzésre utal, általában a vérkeringés a kamrai rendszerbe, és a gyulladásos tünetek gyors tapadása a subarachnoid-parenchymás vérzéshez.

A subarachnoid vérzés fő differenciáldiagnosztikai jele a meningális tünetek és a meningealis szindróma. A szubarachnoid vérzés tömegességétől függően változó mértékben fejezhetők ki és több naptól 3-4 hétig tarthatnak.

A neurológiai tünetek kialakulásával párhuzamosan a szubarachnoid vérzés különféle viszkero-vegetatív rendellenességekkel járhat.

Leggyakrabban a vérzés idején a vérnyomás emelkedését rögzítik. Az artériás nyomás növekedése a stresszhelyzetre adott reakció, ugyanakkor kompenzáló jellegű, mivel biztosítja az agyi perfúziós nyomás fenntartását intrakraniális magas vérnyomás esetén, amely a subarachnoid vérzés idején jelentkezik. A magas vérnyomás a vérzés idején, különösen az artériás hipertóniában szenvedő betegeknél, az akut állapot hypertoniás válságként történő hibás értelmezését okozhatja.

Súlyos szubarachnoid vérzés esetén szív- és légzési zavarok léphetnek fel.

A szubarachnoid vérzés akut stádiumában gyakran megfigyelhető a testhőmérséklet emelkedése a lázas számokig és a leukocitózis kialakulása. Ezek a tünetek tévesen értelmezhetők fertőző betegség jeleinek.

A beteg állapotának súlyossága a szubarachnoid vérzés idején és a betegség további lefolyása során elsősorban a vérzés tömegességétől és etiológiájától függ. A szubarachnoid vérzés a legsúlyosabb, amikor az agyi erek aneurizmái megszakadnak.

[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

A szubarachnoid vérzés osztályozása

A szubarachnoid vérzés etiológiai faktor és prevalencia szerint osztályozható. Ez utóbbi csak CT vagy MRI adatok alapján lehetséges. Ez figyelembe veszi mind a vérzés tömegességét, mind az intrakraniális vérzés más összetevőivel való kombinációját - parenchimális és kamrai. E tényezőtől függően izolált szubarachnoid vérzés, szubarachnoid-parenchymális, szubarachnoid-kamrai és szubarachnoid-parenchymás-kamrai hemorrhagia izolálódik. A világgyakorlatban M. Fisher (1980) által javasolt szubarachnoid vérzés széles körű osztályozása. A szubarachnoid vérzés előfordulását a CT eredményei szerint jellemzi

M. Fisher által végzett vérzés osztályozása (1980)

Osztályozás	Vér CT
1	Nincs vérjel
2	1 mm-nél kisebb vastagságú diffúz vagy függőleges alvadék
3	Helyi alvadék vagy 1 mm-nél nagyobb vastagságú függőleges rétegek
4	Intracerebrális vagy intraventrikuláris vérrög diffúz szubarachnoid vérzés jelenlétében vagy hiányában

[9], [10], [11], [12]

A szubarachnoid vérzés diagnózisa

A szubarachnoid vérzés klinikai diagnózisát instrumentális vizsgálatokkal kell igazolni. A szubarachnoid vérzés legmegbízhatóbb és legmegfizethetőbb diagnosztikai módja az ágyéki szúrás. A szubarachnoid vérzéssel ellátott alkohol erősen vérrel festett. A vér a cerebrospinalis folyadékban való keverése fokozatosan csökken, a betegség kezdetétől számítva 1-2 hétig tart. A jövőben a CSF xantokróm színt kap.

Az eszméletlen lumbalis punkcióval rendelkező betegeket óvatosan kell végezni az agy diszlokációjának kockázata miatt.

A diagnózist jellegzetes tünetek alapján végzik, és azt a számítógépes tomográfia eredményei a lehető leghamarabb elvégezték, mielőtt a kár visszafordíthatatlanná válna. A szubarachnoid vérzés kimutatásában a CT érzékenysége a kontraszt nélkül meghaladja a 90% -ot. A hamis negatív eredmények csak kis mennyiségű vér kiöntésével lehetségesek. Ha a CT-vizsgálat negatív, vagy nem lehetséges a szubarachnoid vérzés klinikai diagnózisával rendelkező betegben végezni, lumbalis punkciót hajtanak végre. Azonban a lumbalis punkció ellenjavallt az intrakraniális nyomás gyanúja esetén, mivel a CSF nyomás hirtelen csökkenése a vérrög tamponhatását egy szakadt aneurizmánál szintteljesíti, ami vérzést okoz.

A szubarachnoid vérzés esetén a CSF szivárgása nagyobb nyomás alatt, nagyszámú vörösvérsejtet tartalmaz, vagy xantokróm foltja van. A CSF-ben lévő eritrociták a traumás lumbális punkció után nyúlhatnak, amint azt a szín intenzitásának fokozatos csökkenése bizonyítja minden egyes következő csőben, az egyik lumbalis punkció során kapott cerebrospinalis folyadékkal. 6 vagy több órával a vérzés után az eritrociták elpusztulnak, ezért a cerebrospinális folyadék xantokróm színezést kap, és a CSF centrifugájának mikroszkópos vizsgálata roncsolt eritrocitákat mutat. Ha az eredmények kétesek, a lumbalis punkciót 8-12 óra múlva meg kell ismételni, feltételezve, hogy vérzés történt. A szubarachnoid vérzés megerősítése esetén az agyi 4 fő artériás érrendszer értékelésére azonnali cerebrális angiográfia látható, mivel több aneurizma lehetséges.

A szubarachnoid vérzés az EKG (ST-szegmens emelkedése vagy depressziója) változásaihoz vezethet, miokardiális infarktus utánzása, amelyet a beteg ájulása megkönnyít. A neurogén EKG-változások más lehetőségei lehetnek a QRS vagy QT intervallumok hosszabbítása és a hegyes vagy mély T fogak szimmetrikus inverziója .

A szubarachnoid vérzés egyik szövődménye, az angiospasma diagnosztizálásához transzcraniális Dopplert kell alkalmazni. Ez a tanulmány lehetővé teszi, hogy azonosítsuk az agyi bázisok angiospasmáját, hogy meghatározzuk annak prevalenciáját és súlyosságát.

[13], [14], [15], [16], [17], [18],

A szubarachnoid vérzés kezelése

Ha lehetséges, a szubarachnoid vérzést speciális központban kell kezelni. A beteg szigorú ágyágyazást, az izgalom és a fejfájás tüneti kezelését írja elő. A megnövekedett vérnyomás leáll, ha az átlagérték meghaladja a 130 mm Hg-ot; Az euvolémia fenntartása érdekében elegendő mennyiségű folyadékot injektálunk vagy intravénásán injekciózunk. A nikardipin titrálását úgy végezzük, mint az ischaemiás stroke. A fizikai erőfeszítések és a stressz elkerülése érdekében megakadályozzák a székrekedést. Ellenjavallt Prima nenie véralvadásgátlók és vérlemezke elleni tára készítmények .

Az érrendszeri görcsök megelőzése és az ischaemiás károsodás megelőzése érdekében a nimodipint naponta 60 mg-os adaggal szájon át alkalmazzák a 21. Napon, miközben a vérnyomást megfelelő szinten tartják. Az akut hidrocephalus klinikai jelei a kamrai vízelvezetés jelzésére utalnak.

Az aneurizma megszűntése csökkenti a vérzés megismétlődésének kockázatát, ezért az aneurizma elérése esetén sebészeti beavatkozás javasolt. Az előnyös módszer az aneurizma levágása, de mások is használhatók, mint például a véráramlás megkerülése akut hidrocefaluszos vagy hematomákkal, amelyek kiüríthetők. Ha a beteg tudatában van, a legtöbb idegsebész az első napon sebészeti beavatkozást végez, hogy minimálisra csökkentsék az újszülöttek, a posztoperatív vazospazmus, az agyi infarktus és egyéb másodlagos szövődmények kockázatát. Ha az első napok hiányoznak, a műveletet 10 nappal később és később hajtják végre, ami csökkenti a működési kockázatokat, de növeli a visszaáramlás kockázatát, ami gyakrabban történik, ami végső soron növeli az általános halálozási arányt. Alternatív beavatkozásként az aneurizma angiográfiás intravaszkuláris embolizációját alkalmazzuk spirálokkal, különösen akkor, ha az aneurysma az elülső agyi artériás medencében vagy a hátsó érrendszerben található.

A neuropatikus kórházban sürgősen elvégzett szubarachnoid vérzés klinikai képével rendelkező betegek elsődleges kórházi kezelése. A tünetek helytelen értelmezésével, vagy a szubarachnoid vérzés egy törölt vagy atipikus klinikai képével a betegeket néha kórházi kezelésben részesítik terápiás, fertőző, neurotraumatikus, toxikológiai és pszichiátriai osztályokban.

A kórházban szükség van az agy CT-vizsgálatára (MRI), hogy ellenőrizzék a szubarachnoid vérzést, és meghatározzuk a vérzés anatómiai formáját, és ha lehetséges, az agyi érrendszer egyszeri, nem invazív vizsgálatát (CT, MRI angiográfia). A CT (MRI) vérzésének jeleinek hiányában, vagy ha ezek a módszerek nem állnak rendelkezésre, lumbalis punkciót kell végezni.

A szubarachnoid vérzés diagnózisának instrumentális megerősítése után az idegsebészrel való sürgős konzultáció szükséges a következő problémák megoldásához:

• angiográfiai vizsgálat szükségessége a vérzés forrásának tisztázására;
• idegsebészeti kórházba történő átvitelre vonatkozó jelzések.

Terápiás taktika a szubarachnoid vérzéshez

A szubarachnoid vérzéses betegek terápiás taktikája az angiográfiai vizsgálat eredményeitől függ.

Ha agyi aneurizmákat észlelik (a szubarachnoid vérzés leggyakoribb és legveszélyesebb oka) vagy más neurokurgikus beavatkozást igénylő vaszkuláris patológiát, a műtét feltételeit és módszereit a betegség típusától, a beteg általános állapotától, az életkortól, a meglévő neurológiai hiányosságok súlyosságától, a vérzés előfordulásától függően határozzák meg. Az egyidejű vérzéses angiospasma súlyossága, a kórházi szakorvosok felszerelése és tapasztalata.

A műtétre utaló jelzések hiányában orvosi kezelést végeznek. A fő feladatok a beteg állapotának stabilizálása, a homeosztázis fenntartása, a szubarachnoid vérzés visszaesésének megelőzése, a vaszkuláris görcsök és agyi ischaemia megelőzése és kezelése, a vérzést okozó betegség specifikus kezelése.

A terápia terjedelme a beteg állapotának súlyosságától függ.

Ajánlások

• Védelmi mód.
• 30 ° -kal emeljük fel az ágy fejét.
• A fájdalomcsillapítás és a nyugtatás a gerjesztés alatt és minden manipuláció elvégzése.
• A normotermia fenntartása.
• A gyomorszondát kábító vagy kómaállapotú betegekbe kell beszerelni a lehetséges aspiráció veszélye miatt.
• A vizelet katéter telepítése olyan betegeknél, akik lenyűgöző vagy kóma állapotban vannak.
• Antikonvulzív szerek kijelölése epilepsziás roham esetén a vérzés idején.

[19], [20], [21],

A légzés és a gázcsere normalizálása

A betegek anélkül, tudatzavar intubáció és a mechanikai szellőztetés szupportív végzett jelenlétében klinikai tünetek légzési elégtelenség: cianózis, szapora légzés, 40 perc alatt, sebességgel p _és O ₂ kisebb, mint 70 Hgmm A károsodott eszméletű (sopor, kóma) betegeket be kell intubálni, és a hipoxia és az aspiráció kockázata miatt át kell vinni egy ventilátorba. A javasolt szisztolés vérnyomásszint 120-150 mm Hg. Hipertóniában orális és intravénás vérnyomáscsökkentő szereket használnak. Az artériás hipotenzió előfordulása esetén a normovolémiás vagy mérsékelten hipervolémiás állapotot (központi vénás nyomás 6-12 cm) kell fenntartani, ez kolloid és kristályos oldatok infúziójával érhető el.

[22], [23], [24], [25]

Agy ödéma terápia

A diszlokációs szindróma kialakulását veszélyeztető, a diszlokáció szindróma kialakulását veszélyeztető klinikai és CT tünetekkel együtt ajánlott az osmodiuretiki (15% mannit) saluretikumok (furoszemid) kombinációjával történő alkalmazása. A kezelést a vér elektrolit-összetételének ellenőrzése mellett kell végezni (naponta legalább 2-szer). Az agyi ödéma kezelése, különösen súlyos betegeknél, kívánatos az intrakraniális nyomás megfigyelésének körülményei között kamrai vagy szubdurális érzékelők segítségével.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]

Agyi angiospasma és agyi ischaemia megelőzése és terápia

Jelenleg nincs bizonyított módszer az angiospasm kezelésére. A megelőzés érdekében ajánlott a kalciumcsatorna-blokkolókat (nimodipin) tabletta formájában, 4 óránként 60 mg-os orálisan alkalmazni. A kezelést az instrumentális vagy klinikai tünetek megjelenése előtt kell megkezdeni, mivel a gyógyszer egy már kialakult görcsben hatástalan. Az angiospasm kezelésében és annak hatásaiban az agyszövet megfelelő perfúziójának fenntartása nagyon fontos. Ez az úgynevezett ZN-terápia (artériás hipertónia, hipervolémia, hemodilúció) vagy annak elemei alkalmazásával érhető el. A szegmentális tüneti spazmus kialakulásával pozitív hatás érhető el a ballon angioplasztikával a papaverin intraarteriális beadásával kombinálva.

Az antioxidánsok és a neuroprotektorok szubarachnoid vérzéses ischaemiás szövődmények megelőzésében és kezelésében való kijelölése ellentmondásos, mivel ezeknek a csoportoknak a gyógyszereinek klinikai hatása nem bizonyított.

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Kilátás

A betegség prognózisa szubarachnoid vérzéses betegekben számos tényezőtől függ. Az első vérzéskor az aneurizmából a halálozási arány körülbelül 35%, a betegek további 15% -a ismétlődő szakadással halad a következő néhány hétben. 6 hónap elteltével az újbóli megszakadás valószínűsége évente körülbelül 3%. Általánosságban elmondható, hogy az agyi aneurizmák prognózisa nagyon komoly, valamivel jobb az AVM esetében, és a legkedvezőbb azokban az esetekben, amikor a négy edény angiográfiája nem tárja fel a patológiát, valószínűleg azért, mert a vérzés forrása kicsi volt és képes volt önmagában zárni. A maradék betegeknek gyakran maradnak fennmaradó neurológiai rendellenességük, még az optimális kezelés után is.

[43], [44], [45], [46], [47]