Fejfájás

A fejfájás az egyik leggyakoribb panasz, amellyel a neurológusok és a háziorvosok találkoznak. A Nemzetközi Fejfájás Társaság (IHS) több mint 160 típusú cephalgiát azonosít.

A fejfájás az egyik leggyakoribb ok az orvosi ellátás igénybevételére. A legtöbb visszatérő fejfájás elsődleges fejfájásként osztályozható (azaz nem kapcsolódik nyilvánvaló szerkezeti rendellenességekhez). Az elsődleges fejfájások közé tartozik a migrén (aurával vagy anélkül), a cluster fejfájás (epizódikus vagy krónikus), a tenziós fejfájás (epizódikus vagy krónikus), a krónikus rohamokban jelentkező hemicrania és a folyamatos hemicrania. Az új, korábban ismeretlen, tartós fejfájás különféle intrakraniális, extracraniális és szisztémás rendellenességek másodlagos oka lehet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Okok

A koponyaboltozatban (a szemöldöktől a fej hátsó részéig) és a koponya belsejében jelentkező fájdalmat cephalgiának, cranialgiának nevezik. Az arcfájdalmat - prosopalgiát - az agyidegek (háromosztatú ideg, nyelvgarat-ideg), az autonóm ganglionok (sugár-, fül- és fülkagyló-ideg), a nyaki szimpatikus ganglionok, beleértve a csillagokat is, neuralgiája és ideggyulladása, arcüreggyulladás, az állkapocsízületek artrózisa-ízületi gyulladása, a külső nyaki verőér ereinek károsodása, a fogak és az íny betegségei (odontogén prosopalgia) okozzák.

A fejfájás nem különálló betegség, hanem egy tünet, amely néha nagyon fontos jel, amely egy súlyos patológiára figyelmeztet. A fejfájást néha laboratóriumi vizsgálattal vagy neuroképalkotással lehet meghatározni. Ha ezt az okot megállapítják, akkor a fejfájás gyakran (de nem mindig) megszüntethető az alapbetegség megfelelő terápiájával. Ha a fájdalom forrását nem állapítják meg, vagy annak kezelése nem vezet regresszióhoz, akkor tüneti farmakoterápiára és az egyidejűleg jelentkező betegségek kezelésére van szükség. A farmakoterápia főként empirikus jellegű, és különféle szerek alkalmazását foglalja magában. A krónikus fejfájás nemcsak a fájdalomroham megállítását célzó terápiás intézkedéseket igényelhet, hanem a rohamok gyakoriságának és súlyosságának csökkentését célzó megelőző terápiát is. Számos terápiás szer hatásmechanizmusa nem teljesen ismert. A fejfájás egy fiatal állapot, és ahogy a primer formák patogenezisének megértése mélyül, úgy teremtődnek meg a feltételek a hatékonyabb és biztonságosabb gyógyszerek kifejlesztéséhez.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Mi történik?

A fejfájást és patogenezisét még nem vizsgálták kellőképpen. Oka lehet a fej és a nyak érzékeny struktúráinak irritációja feszültség, nyomás, elmozdulás, nyújtás és gyulladás miatt. A fej külső lágy részeinek idegei és erei mellett a dura mater egyes részei, a vénás sinusok nagyobb mellékágaikkal, a dura mater nagy erei és az érzékeny agyidegek is fájdalomérzékenyek. Maga az agyszövet, a lágy agyhártyák és a kis erek nem rendelkeznek fájdalomérzékenységgel.

A fejfájást okozhatja az erek görcse, tágulata vagy trakciója; az arcüregek trakciója vagy elmozdulása; a fent említett agyidegek összenyomódása, trakciója vagy gyulladása; a fej és a nyak izmainak és inainak görcse, gyulladása vagy sérülése; az agyhártyák irritációja; valamint a megnövekedett koponyaűri nyomás. A roham súlyossága és időtartama, valamint a helye értékes információkkal szolgálhat a diagnózis felállításához.

A fejfájás lehet funkcionális vagy organikus. Az organikus fejfájás általában neurológiai tünetekkel és jelekkel társul, mint például hányás, láz, bénulás, parézis, görcsrohamok, zavartság, tudatzavar, hangulatváltozások, látászavarok.

A fejfájás mindenkinek ismerős, már gyermekkorától kezdve. Az egyetlen kivételt az érzékszervi neuronok veleszületett hiányosságaival küzdők jelentik.

Az érzékszervi neuronok fájdalomreceptorai a dura materben, a dura mater sinusaiban, a membrán duplikációjában a sagittalis vénás sinus és a tentorium cerebelli területén, valamint az erekben találhatók. Az agy pia materében és arachnoidea materében, az ependymában, a plexus choroideusban, valamint az agyparenchyma legtöbb területén nincsenek fájdalomreceptorok.

Fájdalomreceptorok találhatók az extrakraniális szövetekben is: a bőrben, az aponeurosisban, a fej izmaiban, az orrban, a fogakban, az állkapocs nyálkahártyájában és csonthártyájában, az orrban, a szem finom struktúráiban. Kevés fájdalomreceptor található a fej vénáiban, a csontokban és a diploe-ban. A fej szöveteiben fájdalomreceptorokkal rendelkező neuronok alkotják az agyidegek (V, V, X, X) érző ágait és az első három gerincvelői gyökérideget.

A fejfájás a leggyakoribb panasz, amellyel a betegek bármilyen szakterületen orvoshoz fordulnak, és több mint 45 különböző betegségben a vezető vagy egyetlen panasz: az idegrendszer szerves elváltozásai (gyulladásos, érrendszeri, daganatos, traumás), különböző eredetű artériás magas és alacsony vérnyomás (nefrogenikus, endokrin, pszichogenikus), neurózisok, depresszió stb., azaz polietiológiai szindrómáról van szó.

Ugyanakkor a fájdalom szindróma jellemzőinek részletes tisztázása segíti mind a helyi diagnosztikát, mind a patogenetikai diagnózist. Fejfájás panaszakor tisztázni kell annak jellegét, intenzitását, lokalizációját, időtartamát és előfordulásának idejét, valamint a provokáló, súlyosbító vagy enyhítő tényezőket.

A fejfájás lokalizációja és jellemzői

A betegek gyakran nem tudják önállóan leírni a fájdalomérzetek természetét. Ezért fontos, hogy az orvos helyesen fogalmazzon meg konkrét kérdéseket a jellemzők tisztázása érdekében, olyan definíciókat használva, mint a „nyomás”, „unalmas”, „agytörő”, „rágcsáló”, „robbanásszerű”, „préselő”, „lövöldöző”, „robbanásszerű”, „feszült”, „lüktető” stb. A fejfájás minimális pszichológiai kellemetlenséget okozhat, vagy a munkaképesség elvesztéséhez, az életminőség romlásához vezethet.

Fontos a lokalizáció tisztázása. Az extracranialis erek mentén jelentkező intenzív fejfájás jellemző az arteritisre (pl. temporális). Amikor az orrmelléküregek, a fogak, a szemek és a felső nyakcsigolyák érintettek, a fájdalom kevésbé egyértelműen lokalizálódik, és a homlokra, a felső állkapocsra és a szemüregbe is kisugározhat. A hátsó koponyaüreg patológiája esetén a fejfájás a nyakszirt régiójában lokalizálódik, és egyoldali lehet. A kóros folyamat szupratentoriális elhelyezkedése fájdalmat okoz a megfelelő oldal frontotemporális régiójában.

A lokalizáció azonban nem feltétlenül egyezik meg a kóros folyamat témájával. Például a homlokfájás oka lehet glaukóma, arcüreggyulladás, a csigolya- vagy alapcsonti artéria trombózisa, a kisagy tentoriumának összenyomódása vagy irritációja (Burdenko-Kramer-szindróma daganattal, kisagytályog: szemgolyófájdalom, fényérzékenység, szemhéjgörcs, könnyezés, kötőhártya-gyulladás, fokozott nyákürítés az orrból). A fülfájás utalhat magának a fülnek a betegségére, vagy tükröződhet a garat, a nyakizmok, a nyakcsigolyák, a hátsó koponyaüreg struktúráinak sérülésében. A periorbitális és supraorbitális fejfájás lokális folyamatra utal, de tükröződhet a belső carotis artéria nyaki szintjén lévő boncolódó hematóma esetén is. A parietális régióban vagy mindkét parietális régióban jelentkező fejfájás az ékcsonti és az etmoid csontok arcüreggyulladásával, valamint az agy nagy vénáinak trombózisával fordul elő.

Összefüggés van a lokalizáció és az érintett ér között. Így a középső meningeális artéria tágulásával a fejfájás a szemgolyó mögé és a parietális régióba vetül ki. A belső carotis artéria intrakraniális részének, valamint az elülső és középső agyi artériák proximális részeinek patológiája esetén a fejfájás a szemben és az orbitotemporális régióban lokalizálódik. Az fájdalomcsillapítás lokalizációja általában bizonyos érzékszervi neuronok irritációjától függ: a supratentoriális struktúrákból a fájdalom a fej elülső kétharmadába, azaz a háromosztatú ideg első és második ágának beidegzési területére sugárzik ki; az infratentoriális struktúrákból a fájdalom a felső nyaki gyökereken keresztül a fej és a nyak koronájába és hátsó részébe verődik vissza; a V, X és X agyidegek irritációja esetén a fájdalom a fülbe, az orrüreg zónájába és a garatba sugárzik. Fogbetegség vagy temporomandibuláris ízület esetén a fájdalom a koponyába is kisugározhat.

Szükséges megállapítani a fájdalom kezdetének típusát, intenzitásának és időtartamának változását. A hirtelen megjelenő és intenzív fejfájás, amely több perc alatt fokozódik, és terjedő melegségérzettel jár, a szubarachnoidális vérzésre (érrepedés) jellemző. A migrén esetében a fejfájás hirtelen jelentkezik és több tíz perc, sőt egy óra alatt fokozódik. Ha a fejfájás erősödik, és órákig vagy napokig tart, az agyhártyagyulladás jele.

A kurzus időtartamától és jellemzőitől függően 4 lehetőség közül választhat:

1. akut fejfájás (egyszeri, rövid távú);
2. akut, ismétlődő (a migrénre jellemző könnyű intervallumok jelenlétével);
3. krónikus progresszív (hajlamos fokozódni például tumor, agyhártyagyulladás esetén);
4. krónikus, nem progresszív fejfájás (naponta vagy hetente többször fordul elő, az idő múlásával nem változik a súlyossága - az úgynevezett feszültségfejlődés).

Leggyakrabban a fejfájás olyan kóros folyamatok miatt jelentkezik, amelyek a dura mater ereinek vagy szerkezeteinek deformációjához, elmozdulásához vagy nyújtásához vezetnek, főként az agy alján.

Érdekes, hogy a steril sóoldat szubarachnoidálisan vagy intraventrikulárisan történő bevezetésével a koponyaűri nyomás növekedése nem vezet rohamhoz, amíg más mechanizmusok nem aktiválódnak. A fejfájás az intrakraniális és extrakraniális erek tágulatának következménye, lehetséges szenzibilizációjuk hátterében. Ez hisztamin, alkohol, nitrátok és más hasonló gyógyszerek bevezetésével figyelhető meg.

A pheochromocytoma, a malignus artériás magas vérnyomás és a szexuális aktivitás hátterében a vérnyomás jelentős növekedésével értágulat figyelhető meg. Ilyen esetekben a monoamin-oxidáz inhibitorok terápiás hatást fejtenek ki.

Az agyalapi erek és a dura mater receptorainak fájdalomküszöbének csökkenését (érrendszeri szenzibilizáció) és azok kitágulását okozhatja a neurotranszmitterek, különösen a szerotoninreceptorok (5HT) cseréjének zavara az agy ereiben és a trigeminális neuronokban, valamint az opioidreceptorok munkájának egyensúlyhiánya a Sylvius-vízvezeték és a karbamidmagok körül, amelyek az antinociceptív rendszer részét képezik, és endogén kontrollt biztosítanak a fájdalomérzetek kialakulásában. Az értágulat okozta fejfájás különböző gyakori fertőzések (influenza, akut légúti vírusfertőzések stb.) esetén jelentkezik.

1988-ban elfogadtak egy nemzetközi osztályozást, amely segít az orvosnak a beteg vizsgálata és kezelése során helyesen eligazodni. E besorolás szerint a fejfájások a következő csoportokba sorolhatók:

1. migrén (aurával és aura nélkül);
2. feszültség fejfájás (epizódikus, krónikus);
3. klaszter fejfájás;
4. fejfájás, amely nem kapcsolódik strukturális elváltozásokhoz (külső nyomástól, hideg, köhögés, fizikai megterhelés stb. által kiváltott);
5. fejsérüléssel összefüggő fejfájás (akut és krónikus poszttraumás fejfájás);
6. érrendszeri rendellenességekkel (ischaemiás agyi érbetegség, szubarachnoidális vérzés, arteritisz, agyi vénás trombózis, artériás magas vérnyomás stb.) összefüggő fejfájás;
7. fejfájás intrakraniális, nem érrendszeri folyamatok miatt (magas vagy alacsony cerebrospinális folyadéknyomás, fertőzés, tumor stb. esetén);
8. vegyi anyagok használatával vagy azok megvonásával kapcsolatos fejfájás (nitrátok, alkohol, szén-monoxid, ergotaminok, fájdalomcsillapítók stb.);
9. fejfájás extracerebrális fertőző betegségek (vírusos, bakteriális és egyéb fertőzések) miatt;
10. anyagcserezavarokkal (hipoxia, hiperkapnia, dialízis stb.) összefüggő fejfájás;
11. fejfájás a nyak, a szemek, a fülek, az orr, a melléküregek, a fogak és más arcszerkezetek patológiája miatt.

Mi a teendő, ha fejfájásod van?

A legtöbb esetben az objektív vizsgálat anamnézise és eredményei lehetővé teszik számunkra, hogy diagnózist javasoljunk és további taktikákat határozzunk meg a beteg vizsgálatára.

Anamnézis

A fejfájást a diagnózis szempontjából fontos paraméterek alapján kell jellemezni, beleértve a fejfájás kezdetének életkorát; gyakoriságát, időtartamát, helyét és intenzitását; a fájdalmat kiváltó, súlyosbító vagy enyhítő tényezőket; a kapcsolódó tüneteket és betegségeket (pl. láz, nyakmerevség, hányinger, hányás, mentális állapotváltozások, fényérzékenység); valamint a meglévő betegségeket és eseményeket (pl. fejsérülés, rák, immunszuppresszió).

A serdülőkorban vagy kora felnőttkorban kezdődő epizodikus, visszatérő, súlyos fejfájás valószínűleg elsődleges. Az elviselhetetlen (villám) fejfájás subarachnoidális vérzésre utalhat. A napi szubakut és fokozatosan súlyosbodó fejfájás a térfoglaló elváltozás tünete lehet. Az 50 éves kor után kezdődő fejfájás, amelyet a fejbőr tapintásra érzékeny érzékenysége, rágás közben az állkapocsízületben jelentkező fájdalom és látáscsökkenés kísér, valószínűleg temporális arteritisnek köszönhető.

A zavartság, a rohamok, a láz vagy a gócos neurológiai tünetek súlyos okra utalnak, amely további vizsgálatot igényel.

Egy mögöttes egészségügyi állapot megléte magyarázhatja a fejfájás okát: például egy friss fejsérülés, hemofília, alkoholizmus vagy antikoagulánsokkal végzett kezelés szubdurális hematómát okozhat.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klinikai vizsgálat

Neurológiai vizsgálatot kell végezni, beleértve a szemfenék vizsgálatát, a mentális állapot felmérését és a meningeális jelek vizsgálatát. Az egészségesnek tűnő és neurológiai rendellenességek nélküli betegeknél az ismétlődő epizodikus fejfájás ritkán áll fenn súlyos ok miatt.

A nyak flexióval (de nem rotációval) járó merevsége fertőzés vagy subarachnoidális vérzés okozta meningeális irritációra utal; a megemelkedett testhőmérséklet fertőzésre utal, de enyhe hőmérséklet-emelkedés is kísérheti a vérzést. A halántéki régió ereinek tapintásra való érzékenysége a legtöbb esetben (>50%) temporális arteritisre utal. A papilledema megnövekedett koponyaűri nyomást jelez, ami rosszindulatú magas vérnyomás, daganat vagy a sagittalis sinus trombózisának oka lehet. A morfológiai változásokat (pl. daganatok, stroke, tályog, haematoma) általában gócos neurológiai tünetek vagy a mentális állapot változásai kísérik.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Műszeres vizsgálat

Képalkotó és laboratóriumi vizsgálatokra csak akkor van szükség, ha a kórtörténet vagy a vizsgálati leletek patológia gyanúját vetik fel.

Azoknak a betegeknek, akiknek sürgős CT-re vagy MRI-re van szükségük a vérzés és a fejfájást okozó egyéb morfológiai elváltozások kimutatására, többek között a következő állapotokban:

• hirtelen fellépő fejfájás;
• a mentális állapot változásai, beleértve a rohamokat is;
• fokális neurológiai tünetek;
• látóidegfő-ödéma;
• súlyos artériás magas vérnyomás.

Mivel a hagyományos CT nem tudja teljesen kizárni az olyan állapotokat, mint a subarachnoidális vérzés, agyhártyagyulladás, agyvelőgyulladás vagy gyulladásos folyamatok, lumbalpunkció javasolt ezen betegségek gyanúja esetén.

Azonnali, de nem sürgős CT- vagy MRI-vizsgálat szükséges, ha a fejfájás megváltozott a szokásos mintázatától, a fejfájás 50 éves kor után jelentkezik újra, szisztémás tünetek (pl. fogyás), másodlagos kockázati tényezők (pl. rák, HIV, fejsérülés) vagy krónikus, megmagyarázhatatlan fejfájás áll fenn. Ezeknél a betegeknél a gadolíniummal végzett MRI és a mágneses rezonancia angiográfia vagy venográfia az előnyösebb; az MRI a fejfájás számos fontos lehetséges okát képes megjeleníteni, amelyek a CT-n nem láthatók (pl. carotis dissectio, agyi vénás trombózis, agyalapi mirigy apoplexia, érrendszeri malformációk, agyi vaszkulitisz, Arnold-Chiari-szindróma).

Súlyos, tartós fejfájás esetén lumbálpunkcióra lehet szükség a krónikus agyhártyagyulladás (pl. fertőző, granulomatózus, tumoros) kizárására.

A panaszok és a klinikai kép alapján egyéb diagnosztikai módszereket is alkalmaznak a specifikus okok megerősítésére vagy kizárására (pl. ESR meghatározása a temporális arteritis kizárására, szemnyomás mérése glaukóma gyanúja esetén, fogászati röntgenfelvételek fogbéltályog gyanúja esetén).