Gyógyszerek a fejfájás kezelésére

Fejfájás elleni gyógyszerek

Ergot alkaloidok

Az ergot alkaloidokat több mint fél évszázada széles körben alkalmazzák migrénes és cluster fejfájásos rohamok enyhítésére és megelőzésére. Ezen gyógyszerek alkalmazása főként hosszú távú klinikai tapasztalatokon alapul, nem pedig kontrollált vizsgálatok eredményein. Minden ergot alkaloid mellékhatásai hasonlóak, de a dihidroergotamin esetében ritkábbak és enyhébbek, mint az ergotamin esetében. A mellékhatások listája többek között hányinger, hányás, fájdalmas izomgörcsök, gyengeség, akrocianózis, mellkasi fájdalom. Ellenjavallatok: terhesség, koszorúér-betegség és egyéb szív- és érrendszeri betegségek, perifériás érbetegség, tromboflebitis a kórtörténetben, Raynaud-jelenség, kezeletlen artériás magas vérnyomás, súlyos máj- és veseműködési zavar.

Az ergotamin-tartarát klasszikus gyógymód a migrénes és cluster fejfájásos rohamok enyhítésére. Az ergotamint gyakran más szerekkel - koffeinnel, fenobarbitállal vagy belladonna alkaloidokkal - kombinálva állítják elő orális, szublingvális vagy kúp formájában. Migrén kezelésében a hatékony dózis 0,25-2 mg, az alkalmazás módjától függően. Az ergotamin hatékonysága jelentősen magasabb, ha a migrénes roham kezdetén veszik be. Ergotamin alkalmazása esetén fennáll a visszaélés veszélye, amely hozzájárulhat az epizodikus migrénes rohamok krónikus, napi fejfájássá alakulásához. Nagyon ritkán az ergotamin visszaélése ergotizmus kialakulásához vezet, a gyógyszer adagja általában meghaladja a heti 10 mg-ot. Az ergotizmust perifériás cianózis, időszakos sántítás, ujjnekrózis és különböző szervek infarktusai jellemzik.

A klaszteres fejfájás rohamának leállításakor a gyógyszer szublingvális (1-2 mg) bevétele előnyösebb, mint a szájon át történő bevétel, mivel gyorsabban hat. Az ergotamin évekig volt az egyetlen megelőző gyógyszer a klaszteres fejfájás kezelésére, és 2-4 mg-os dózisban alkalmazták (szájon át vagy kúpok formájában). A klaszteres fejfájásban szenvedő betegek általában jól tolerálják az ergotamint. Azonban, mint minden érszűkítőt, az ergotamint is óvatosan kell felírni 40 év feletti férfiaknak.

A dihidroergotamin (DHE) az ergot alkaloid redukált formája, amely injekció formájában kapható, és gyengébb érszűkítő hatással van a perifériás artériákra, mint az ergotamin. A közelmúltig a DHE volt a nem opioid kezelés fő eszköze súlyos migrénes rohamok esetén. Az ergotaminnal ellentétben a DHE még előrehaladott migrénes roham alatt is hatékony lehet. Intravénás adagolás esetén a DHE kevesebb hányingert okoz, mint az ergotamin; azonban ajánlott hányingercsillapítót beadni a DHE injekció beadása előtt.

Migrénes roham (nem migrénes állapot) enyhítésére a DHE-t a következőképpen írják fel:

1. roham kezdetén - 1-2 mg DHE intramuszkulárisan vagy szubkután, legfeljebb 3 mg adható be újra 24 órán belül;
2. súlyos roham hátterében - 5 mg proklorperazint vagy 10 mg metoklopramidot intravénásan, 10-15 perc elteltével intravénásan adjunk be DHE-t 0,75-1 mg dózisban 2-3 perc alatt;
3. Ha a roham 30 percen belül nem enyhül, ismét 0,5 mg DHE adható intravénásan.

A DHE leggyakoribb mellékhatása a hasmenés, amely orális difenoxiláttal kezelhető. Az intravénás DHE ellenjavallatai közé tartozik: variáns angina, terhesség, ischaemiás szívbetegség, kezeletlen magas vérnyomás, perifériás érbetegség, súlyos máj- és vesebetegség.

A DHE-t a cluster fejfájás rohamok enyhítésére is alkalmazzák (0,5-1,0 mg dózisban). Egy kettős vak, keresztezett vizsgálat szerint a DHE intranazális adagolása csökkentette a roham súlyosságát, de nem az időtartamát.

A metizergidet az 1960-as években vezették be a klinikai gyakorlatba. Ez volt az egyik első gyógyszer a migrénes és cluster fejfájásos rohamok megelőzésére. A metizergid migrénes rohamok gyakoriságának, súlyosságának és időtartamának csökkentésére való képességét kettős vak, kontrollált vizsgálatokban igazolták. Az ajánlott adag 2-8 mg/nap. Sajnos a metizergid súlyos szövődményeket okozhat retroperitoneális, perikardiális vagy pleurális fibrózis formájában. Mivel ezek a szövődmények halálosak is lehetnek, a metizergidet általában a migrén legsúlyosabb eseteiben alkalmazzák, amikor más megelőző intézkedések hatástalanok. A fibrotikus szövődmények korai stádiumban visszafordíthatók, ezért a metizergiddel végzett 6 hónapos kezelés után ajánlott 6-8 hetes szünetet tartani. A retroperitoneális fibrózis korai tünetei közé tartozik a csökkent vizeletürítés és a hát- vagy alsó végtagfájdalom.

A metizergid az epizodikus cluster fejfájásban szenvedő betegek körülbelül 70%-ánál hatékony. A fibrotikus szövődmények kevésbé valószínűek cluster fejfájásban szenvedő betegeknél, mint migrénes betegeknél, mivel a gyógyszeradagolás időtartama általában nem haladja meg a 3 hónapot.

A fibrózis és az ergotaminokra jellemző mellékhatások mellett a metizergid depressziót, álmosságot, szédülést és perifériás ödémát is okozhat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kalciumcsatorna-antagonisták (kalciumantagonisták)

A kalciumcsatorna-antagonistákat (kalciumantagonistákat) elsősorban magas vérnyomás és érgörcs kezelésére használják. Eredetileg migrénes rohamok kezelésére javasolták őket, mint az érgörcs kialakulásának gátlására szolgáló eszközt. A kalciumantagonisták közül a flunarizin a leghatékonyabb migrénben, de az Egyesült Államokban nem engedélyezett alkalmazása. A nimodipin migrénben történő alkalmazásának számos klinikai vizsgálata vegyes eredményeket hozott. A többi kalciumantagonista közül csak a verapamil bizonyult elég hatékonynak kettős vak klinikai vizsgálatokban, és alkalmazható a fejfájásos rohamok megelőzésére.

A verapamilt migrén és cluster fejfájás profilaktikus kezelésére alkalmazzák 160-480 mg/nap dózisban. Két kis, kontrollált, kettős vak vizsgálatban hatékonyabbnak bizonyult a migrénes rohamok megelőzésében, mint a placebo. Egy nyílt vizsgálat kimutatta, hogy a verapamil az esetek 69%-ában csökkentette a cluster fejfájás rohamok valószínűségét. Egy másik kettős vak vizsgálatban a verapamil ugyanolyan hatékonynak bizonyult a cluster fejfájás kezelésében, mint a lítium. Mellékhatások: artériás hipotenzió, ödéma, fáradtság, hányinger, székrekedés és esetenként fejfájás. A gyógyszer ellenjavallt bradycardia, szívvezetési zavarok, sick sinus szindróma esetén, valamint béta-blokkolók szükségessége esetén.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Antidepresszánsok

A különböző farmakológiai osztályokba tartozó antidepresszánsokat széles körben alkalmazzák a migrén, a krónikus feszültségű fejfájás, a poszttraumás és a krónikus napi fejfájás profilaktikus kezelésében. A heterociklusos gyógyszereket, mint például az amitriptilint, az imipramint, a nortriptilint, a klomipramint, a doxepint és a trazodont, migrénprofilaxisra alkalmazzák. Az amitriptilin hatékonyságát alátámasztó bizonyítékok a legmeggyőzőbbek. Bár sokan szólalnak fel a szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók, például a fluoxetin, a szertralin és a paroxetin alkalmazásának mellett, hatékonyságukat alátámasztó bizonyítékok nem állnak rendelkezésre.

Az amitriptilin egy tercier amin, amelynek fejfájásban mutatott hatékonyságát kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatokban igazolták. Ezenkívül az amitriptilin a poszttraumás fejfájás egyik leghatékonyabb kezelése, és a választott gyógyszer krónikus feszültségű fejfájás, valamint migrénes és feszültséges fejfájás jellemzőit hordozó kevert fejfájás esetén. Migrén esetén az amitriptilint napi 10-150 mg/nap, vagy akár 250 mg/nap dózisban alkalmazzák. Krónikus feszültségű fejfájás és poszttraumás fejfájás esetén nagyobb dózisokra lehet szükség - akár napi 250 mg-ig. A terápiás hatás a kezelés megkezdése után 4-6 héttel jelentkezhet. Bizonyos esetekben az amitriptilin alkalmazását korlátozzák antikolinerg mellékhatásai - szájszárazság, tachycardia, székrekedés és vizeletretenció. Egyéb lehetséges mellékhatások közé tartozik az epilepsziás aktivitás küszöbének csökkenése, az étvágyfokozottság, a bőr fokozott fényérzékenysége és a különösen gyakori szedatív hatás. A szedatív hatás csökkentése érdekében az amitriptilint egyszer, lefekvés előtt 1-2 órával kell felírni, és a kezelést alacsony dózissal (pl. 10 mg/nap) kezdik, majd az adagot lassan, több hét alatt emelik (pl. 10 mg-mal 1-2 hetente). Ellenjavallatok közé tartozik a közelmúltbeli miokardiális infarktus, más triciklikus antidepresszánsok vagy MAO-gátlók egyidejű alkalmazása, zártzugú glaukóma, vizeletretenció, terhesség, szív- és érrendszeri betegségek, vesebetegség vagy májbetegség.

A doxepin egy másik triciklikus antidepresszáns, amely csökkentheti a feszültség okozta fejfájás súlyosságát. A doxepint napi 10-150 mg dózisban írják fel. A mellékhatások és ellenjavallatok megegyeznek az amitriptilinével.

A maprotilin egy tetraciklusos antidepresszáns, amely hasznos lehet krónikus tenziós típusú fejfájás esetén. Egy kis, kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban a maprotilin 75 mg/nap dózisban 25%-kal csökkentette a fejfájás súlyosságát, és 40%-kal növelte a fejfájásmentes napok számát. 25-150 mg/nap dózisban a gyógyszert depresszió kezelésére használják. Fejfájásban szenvedő betegeknél a maprotilint alacsony dózisban kell kipróbálni. A mellékhatások közé tartozik az álmosság, a tachycardia és az epilepsziás aktivitás küszöbének csökkenése. Ellenjavallatok közé tartozik a közelmúltbeli miokardiális infarktus, a MAO-gátlók egyidejű alkalmazásának szükségessége és az epilepszia.

A fluoxetin egy szelektív szerotonin-visszavétel-gátló, amelyről kimutatták, hogy napi 20-40 mg dózisban csökkenti a migrén súlyosságát. Egy nagyméretű, placebo-kontrollos vizsgálatban azonban a napi 20 mg-os dózisnak nem volt hatása a migrénre, de jelentős javulást eredményezett a krónikus, napi fejfájásban szenvedő betegeknél. A fluoxetint néha empirikusan alkalmazzák krónikus feszültségű fejfájás kezelésére. Mellékhatások közé tartozik az álmatlanság, a hasi fájdalom és a remegés. Ellenjavallatok közé tartozik a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység, a MAO-gátlók szükségessége és a májbetegség.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Görcsoldók

Az olyan görcsgátló szereket, mint a fenitoin és a karbamazepin, már évek óta alkalmazzák empirikusan migrén és arcfájdalom kezelésére. Meggyőző bizonyítékok csak egyetlen görcsgátló, a valproinsav hatékonyságára vonatkoznak. Az előzetes adatok arra utalnak, hogy a gabapentin és a topiramát hatékony lehet migrén esetén.

A valproinsav egy olyan gyógyszer, amelyet viszonylag nemrég kezdtek el alkalmazni a migrén megelőzésére. A valproinsav vagy a nátrium-divalproex migrénes rohamok gyakoriságának csökkentésére való képességét számos kettős vak, kontrollált klinikai vizsgálatban igazolták. Kisebb, nyílt vizsgálatok igazolták ezen gyógyszerek hatékonyságát a cluster fejfájás és a krónikus napi fejfájás kezelésében. A nátrium-divalproex kezelés napi 125-250 mg-os dózissal kezdődik, majd az adagot 1-2 hetente 125 mg-mal emelik, amíg a fejfájás gyakorisága jelentősen csökken. A hatékony dózis napi 750 és 2000 mg között mozog, 3 részletben beadva. A cél a maximális terápiás hatás elérése minimális tolerálható mellékhatásokkal. A valproinsav mellékhatásai közé tartozik a hányinger, álmosság, remegés, átmeneti hajhullás, súlygyarapodás, a vérlemezke-aggregáció gátlása és a májfunkciós tesztek minimális változásai. Gyermekeknél a valproinsav Reye-szindrómára emlékeztető tüneteket okozhat. Más görcsgátlókhoz hasonlóan a valproinsav teratogén hatású. A terhesség első trimeszterében szedett gyermekek 1-2%-a születik velőcső-záródási rendellenességgel. A valproinsav felírásának ellenjavallatai: májbetegség, tervezett műtét, terhesség, véralvadási zavarok.

A gabapentin egy görcsgátló szer, amely megelőzheti a migrénes rohamokat egy kis, kettős vak, nyílt vizsgálatban. A mellékhatások közé csak átmeneti álmosság és enyhe szédülés tartozik. A gabapentin viszonylag ártalmatlan mellékhatásai ígéretes gyógyszerré teszik, de migrénellenes hatását alaposabban meg kell vizsgálni.

Az acetazolamid egy szénsavanhidráz-gátló, amelyet napi kétszer 500-1000 mg-os dózisban írnak fel jóindulatú intrakraniális hipertónia kezelésére. A gyógyszer az agy-gerincvelői folyadék termelésének gátlásával fejti ki hatását. Az acetazolamidot néha napi kétszer 250 mg-os dózisban alkalmazzák az akut hegyi betegség megelőzésére is, amelynek egyik fő megnyilvánulása a fejfájás. Mellékhatások közé tartozik a paresztézia, nephrolithiasis, étvágytalanság, gyomor-bélrendszeri zavarok, átmeneti rövidlátás, álmosság és fáradtság. Elszigetelt esetekben szulfanilamid nephropathiára emlékeztető veseműködési zavarról is beszámoltak. A gyógyszer ellenjavallt nephrolithiasisban, májelégtelenségben vagy veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

Az acetaminofen egy fájdalom- és lázcsillapító gyógyszer, amely 650-1000 mg-os dózisban gyakran nagyon hatékony enyhe migrén és feszültség okozta fejfájás kezelésében. Súlyos fejfájás esetén az acetaminofen gyakran hatástalan, de hatékonysága jelentősen fokozható barbiturátokkal, koffeinnel vagy opioidokkal kombinálva. A terhesség alatti enyhe és közepes fejfájást acetaminofennel kell kezelni. Az acetaminofen gyomorra gyakorolt mellékhatásai sokkal kevésbé kifejezettek, mint az NSAID-ok esetében. Általánosságban elmondható, hogy a mellékhatások ritkák, ha a gyógyszert terápiás dózisokban szedik. A gyógyszer toxikus dózisai májnekrózist okozhatnak.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Béta-blokkolók

A béta-blokkolókat széles körben alkalmazzák vérnyomáscsökkentőként. Klinikai vizsgálatokban öt gyógyszer migrénellenes hatását mutatták ki, köztük a nem szelektív béta-blokkolókat: a propranololt 40-200 mg/nap dózisban, a nadololt 20-80 mg/nap dózisban, a timololt 20-60 mg/nap dózisban, valamint a béta-adrenerg receptor blokkolókat: az atenololt 25-150 mg/nap dózisban és a metoprololt 50-250 mg/nap dózisban. Ezen gyógyszerek mellékhatásai közé tartozik a hörgők csökkent tágulékonysága, artériás hipotenzió, bradycardia, fáradtság, szédülés, gyomor-bélrendszeri rendellenességek (hányinger, hasmenés, székrekedés), depresszió, alvászavarok, memóriavesztés. Ellenjavallatok: hörgőasztma, krónikus obstruktív tüdőbetegség, szívelégtelenség, szívvezetési zavarok, perifériás érbetegség, ingadozó vércukorszinttel járó cukorbetegség.

_{A busperon egy azapiron anxiolitikum, az 5- HT1A} receptorok parciális agonistája. A beszámolók szerint napi 30 mg-os dózisban ugyanolyan hatékony a krónikus feszültség okozta fejfájás megelőző kezelésében, mint az 50 mg-os amitriptilin. Mellékhatások: szédülés, hányinger, fejfájás, ingerlékenység, izgatottság. Ellenjavallatok: a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység, MAO-gátlók szedése.

A butalbital egy barbiturát, amely (50 mg mennyiségben) koffeinnel (50 mg), aszpirinnel (325 mg) vagy acetaminofennel (325-500 mg) együtt számos kombinált fájdalomcsillapító gyógyszer része, amelyeket széles körben alkalmaznak migrén és feszültség okozta fejfájás kezelésére. Egyes gyógyszerek kodeint is tartalmaznak. Az ajánlott adag 4 óránként 2 tabletta, de legfeljebb napi 6 tabletta. Ezek a kombinációk alkalmasak ritka, közepesen súlyos vagy súlyos fejfájásos epizódok esetén. Ha azonban ezeket a gyógyszereket hetente egynél gyakrabban alkalmazzák, fennáll a visszaélés és a fejfájás-visszapattanás veszélye. Butalbital alkalmazásakor mind az orvosoknak, mind a betegeknek tisztában kell lenniük a visszaélés kockázatával. Mellékhatások: álmosság, szédülés, légszomj, gyomor-bélrendszeri rendellenességek. A kombinált fájdalomcsillapítók ellenjavalltak bármely összetevőjükkel szembeni túlérzékenység, gyógyszerfüggőség, valamint vese- és májbetegség esetén.

Az izometeptén-mukát enyhe érszűkítő hatású (65 mg kapszulánként), amelyet acetaminofennel (325 mg) és az enyhe nyugtató hatású diklórfenazonnal (100 mg) kombinálva alkalmaznak. Mérsékelt feszültség fejfájás és migrénes fájdalom enyhítésére szolgál. Fejfájás esetén vegyen be 2 kapszulát, majd ismételje meg az adagot óránként 1 kapszulával, de legfeljebb 5 kapszulával 12 óra alatt. Mellékhatások: szédülés, tachycardia, esetenként bőrkiütések. A tapasztalat azt mutatja, hogy ez a gyógyszer kevésbé valószínű, hogy rebound fejfájást okoz, mint más kombinált fájdalomcsillapítók, de mint minden más fájdalomcsillapító, nem ajánlott napi alkalmazása. Ellenjavallatok: zöldhályog, súlyos máj-, vese- vagy szívbetegség, artériás magas vérnyomás, MAO-gátlók szedésének szükségessége.

A kortikoszteroidokat gyakran intravénásan adják be status migrainosus és kezelésre rezisztens cluster fejfájás kezelésében. Ezekben az esetekben leggyakrabban a dexametazont alkalmazzák, 12-20 mg intravénásan. A cluster fejfájás krónikus és epizodikus formáiban, valamint a status migrainosusban prednizolont is orálisan, fokozatosan csökkenő dózisban írnak fel az intravénás dexametazon beadása után, vagy a kezelés kezdetétől fogva. A kortikoszteroidok hatékonyságát cluster fejfájásban azonban kontrollált klinikai vizsgálatokban nem igazolták. A prednizolont általában napi 60-80 mg dózisban írják fel egy hétig, majd a gyógyszer adagolását fokozatosan leállítják 2-4 hét alatt. Az adagokat egyénileg kell kiválasztani. Mellékhatások: hypernatremia, hypokalaemia, csontritkulás, a csípő aszeptikus nekrózisa, gyomorfekély, gyomor-bélrendszeri vérzés, hiperglikémia, magas vérnyomás, mentális zavarok, súlygyarapodás. A kortikoszteroidok ellenjavalltak mikobakteriális vagy szisztémás gombás fertőzések, szemherpesz esetén, valamint ha a kórtörténetben szerepel ezekkel a gyógyszerekkel szembeni túlérzékenység.

A lítium-karbonátot epizodikus és krónikus cluster fejfájás profilaktikus kezelésére alkalmazzák. Hatékonyságát több mint 20 nyílt klinikai vizsgálat igazolta. Mivel a gyógyszer szűk terápiás ablakkal rendelkezik, a kezelés során a beadás után 12 órával ajánlott a szérum lítiumtartalmát ellenőrizni. A vér terápiás koncentrációja 0,3-0,8 mmol/l. Cluster fejfájás esetén a lítium alacsony vérkoncentrációban is terápiás hatást fejt ki. NSAID-ok és tiazid diuretikumok egyidejű alkalmazása esetén a lítium szérumkoncentrációja emelkedhet. A lítium napi adagja átlagosan 600 és 900 mg között változik, de ezt a gyógyszer szérumkoncentrációjának figyelembevételével kell módosítani. Mellékhatások: kézremegés, polyuria, szomjúság, hányinger, hasmenés, izomgyengeség, ataxia, akkomodációs zavar, szédülés. Ellenjavallatok: súlyos kimerültség, vese- és szívbetegség, kiszáradás, ginatrémia, diuretikumok vagy angiotenzin-konvertáló enzimgátlók szedésének szükségessége.

A metoklopramid egy benzamid származék, amelyet gyakran NSAID-okkal vagy DHE-vel kombinálnak súlyos migrénes rohamok enyhítésére. Egy kettős vak vizsgálatban a metoklopramid (10 mg intravénásan) önmagában alkalmazva hatékonyabbnak bizonyult a placebónál a súlyos migrénes rohamok enyhítésében a sürgősségi osztályon. Ez némileg meglepő, mivel más vizsgálatok nem igazolták a hányinger további enyhülését vagy a fájdalomcsillapító hatás fokozódását, amikor a metoklopramidot ergotaminnal együtt adták. Javasolt adag: 5-10 mg intravénásan. Mellékhatások: akathisia, álmosság, disztóniás reakció. Ellenjavallatok: neuroleptikumok szükségessége, terhesség, szoptatás, feokromocitóma.

A neuroleptikumokat opioid fájdalomcsillapítók vagy érszűkítők alternatívájaként alkalmazzák a sürgősségi osztályokon a súlyos migrénes rohamok enyhítésére. A gyógyszerek jótékony hatásai hányingercsillapító, prokinetikus és szedatív hatásokkal járnak.

A klórpromazin egy fenotiazin-származékú neuroleptikum, amelyet néha súlyos migrénes rohamok esetén alkalmaznak, amikor az érrendszeri aktivitást csökkentő gyógyszerek vagy opioidok ellenjavalltak vagy hatástalanok. Egy kis, kettős vak, párhuzamos vizsgálatban a klórpromazinnal történő fájdalomcsillapítás statisztikailag nem volt szignifikáns. Egy nagyobb, vak, összehasonlító vizsgálatban a klórpromazin szignifikánsan hatékonyabbnak bizonyult, mint az intravénás meperidin vagy dihidroergotamin. Az intravénás adagolás szükségessége, az artériás hipotenzió, álmosság és akathisia kialakulásának lehetősége korlátozza a klórpromazin alkalmazását. A klórpromazin beadása előtt intravénás infúziós rendszert kell létrehozni, és 500 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatot kell beadni. Csak ezt követően adnak be 10 mg klórpromazint, majd 1 óra elteltével ugyanaz az adag megismételhető. A gyógyszer beadása után rendszeresen vérnyomást kell mérni, és a betegnek egy órán át ágyban kell maradnia. A klórpromazin helyett proklórperazin adható 10 mg intravénásan, amíg nincs szükség izotóniás oldat előzetes infúziójára. Szükség esetén a gyógyszert 30 perc elteltével ismét beadják. Mellékhatások: ortosztatikus hipotenzió, álmosság, szájszárazság, dystonikus reakció, malignus neuroleptikus szindróma. A neuroleptikumok ellenjavalltak túlérzékenység esetén, valamint ha szükséges más, a központi idegrendszert elnyomó gyógyszerek szedése.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek

A nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) fájdalomcsillapító, gyulladáscsökkentő és lázcsillapító hatásúak a ciklooxigenáz aktivitásának gátlásával. A ciklooxigenáz gátlása blokkolja a gyulladáskeltő prosztaglandinok képződését és a vérlemezke-aggregációt. Ezek a gyógyszerek alkalmazhatók mind a migrénes és feszültséges fejfájásos rohamok enyhítésére, mind a migrénes és néhány más típusú fejfájás rövid távú megelőző terápiájára. E tekintetben nehéz összefüggésbe hozni a gyógyszerek profilaktikus hatékonyságát a vérlemezke-funkció gátló képességükkel. Nincsenek olyan adatok a különböző NSAID-ok összehasonlító hatékonyságáról, amelyeket megfelelő klinikai vizsgálatokban szereznének.

Az NSAID-okat leggyakrabban elsődleges fejfájások, például migrén vagy feszültséges fejfájás kezelésére használják.

Előkészületek	Kezdő adag (mg)	Ismételt adag (mg)
Aszpirin	900-1000	975
Ibuprofén	600-800	600
Ketoprofén	50-75	50
Naprozin	500-825	500
Naproxen	550	275
Ketorolak (szájon át)	20	10
Indometacin (kúpok)	50	-

Ezenkívül néhány NSAID hatékonyan megelőzi a migrént. Ezek közé tartozik a napi kétszer 675 mg aszpirin, a napi kétszer 250 mg naproxin, a napi kétszer 550 mg naproxen, a napi háromszor 50 mg ketoprofen és a napi háromszor 500 mg mefenaminsav. Kontrollált vizsgálatokban a naproxen hatékonynak bizonyult a menstruációs migrén kezelésében, amelyet különösen nehéz kezelni.

Az NSAID-ok mellékhatásai főként a gyomor-bél traktusra gyakorolt negatív hatással járnak. Ezek közé tartozik a diszpepszia, hasmenés, gyomorhurut és fokozott vérzékenység. Nagy dózisok hosszan tartó alkalmazása esetén veseműködési zavarok léphetnek fel. A vérben lévő toxikus gyógyszerszintek esetén fülzúgás léphet fel. Ellenjavallatok: gyomorfekély, más NSAID-okkal szembeni túlérzékenység, krónikus antikoaguláns terápia, máj- vagy vesebetegség, 12 év alatti életkor.

Az indometacin egy metilezett indol-származék. A gyógyszer egyedülállóan hatékony számos viszonylag ritka fejfájásformában, beleértve a krónikus rohamokban jelentkező hemikraniát, a jóindulatú köhögéses fejfájást, a fizikai megterhelés és szexuális aktivitás által kiváltott fejfájást, valamint az idiopátiás, átható fejfájást.

Az ilyen fejfájásformák kezelése napi kétszer 25 mg-os adaggal kezdődik, majd néhány naponta emelik, amíg a rohamok meg nem szűnnek. Ez néha a dózis napi 150 mg-ra való emelését igényli. Miután az állapot stabilizálódott, a dózist fokozatosan csökkentik a minimálisan hatásos értékre (általában napi 25-ről 100 mg-ra). A hatásos dózisban jelentős egyéni különbségek vannak. Bár a fejfájás gyakran visszatér a fenntartó dózis elhagyása után, hosszú távú remisszió is lehetséges.

Az indometacin hosszan tartó alkalmazás esetén súlyos gyomor-bélrendszeri szövődményeket okozhat, beleértve a diszpepsziát, gyomorfekélyt, gyomor-bélrendszeri vérzést. Egyéb mellékhatások is előfordulhatnak - szédülés, hányinger, vérzéses kiütés. Fontos megtalálni a minimálisan hatásos dózist, amely csökkenti ezen mellékhatások valószínűségét. Elixír vagy kúpok formájában az indometacin jobban tolerálható, mint tabletta formájában. Ellenjavallatok: a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység, hörgőasztma, csalánkiütés és rhinitis NSAID-ok alkalmazása esetén, gyomorfekély.

A ketorolak-tremetamin egy erős nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer, amely tabletta és injekciós oldat formájában kapható. A gyógyszer intramuszkulárisan (60-90 mg) adható be súlyos migrénes rohamok kezelésére, alternatívaként a narkotikus fájdalomcsillapítókkal szemben, különösen hányinger és hányás esetén. Egy vizsgálatban azonban ez a drága kezelési módszer kevésbé volt hatékony, mint a DHE és a metoklopramid kombinációja. Egyes betegeknél azonban a ketorolak jó hatású, és különösen hasznos lehet olyan helyzetekben, amikor az intravénás beadás nehézkes, vagy ha az érrendszert erősítő szerek, például a DHE vagy a szumatriptán ellenjavalltak. Mellékhatások: gyomor-bélrendszeri rendellenességek, artériás hipotenzió, bőrkiütések, hörgőgörcs, fokozott vérzés - már rövid távú alkalmazás esetén is lehetségesek. Más NSAID-okhoz hasonlóan a ketorolak hosszú távú alkalmazás esetén nephropathiát okozhat. Az ellenjavallatok megegyeznek a többi NSAID esetében.

Opioid (kábító) fájdalomcsillapítók

Az opioid (kábító) fájdalomcsillapítókat széles körben alkalmazzák kombinált készítményekben orális alkalmazásra közepesen súlyos és súlyos migrénes, tenziós típusú fejfájás és cluster fejfájás esetén. Ezenkívül gyakran intramuszkuláris vagy intravénás opioidokat (pl. meperidin) alkalmaznak a súlyos migrénes rohamok enyhítésére a sürgősségi osztályon. Mellékhatások közé tartozik az álmosság, szédülés, hányinger, hányás, székrekedés, ataxia és függőség. A narkotikus fájdalomcsillapítók alkalmazásának ellenjavallatai közé tartozik a túlérzékenység, a gyógyszerfüggőség vagy a MAO-gátlók szükségessége. A krónikus tenziós típusú fejfájás kezelésében kerülni kell az orális vagy intranazális opioidokat, amíg minden más alternatívát ki nem merültek. Bizonyos helyzetekben, például terhesség vagy súlyos érbetegség esetén azonban az opioid fájdalomcsillapítók lehetnek az egyetlen rendelkezésre álló kezelés. Az opioid fájdalomcsillapítók csoportjába tartozik a kodein (15-60 mg), a hidrokodon (2,5-10 mg), az oxikodon (5-10 mg), a propoxifén (65-200 mg), a meperidin (50-100 mg). A butorfanol intranazális alkalmazásával járó visszaélés alacsony kockázatáról korábban kifejtett vélemény ellenére a migrénes betegek gyakran hajlamosak önállóan növelni a gyógyszer adagját.

Krónikus fejfájás esetén opioidok felírása előtt egyértelműen meg kell határozni a kezelés célját, adagolását és időtartamát. A rebound fejfájás és függőség lehetőségét részletesen meg kell beszélni a beteggel.

A meperidint hányingercsillapítóval kombinálva széles körben alkalmazzák a sürgősségi osztályokon súlyos migrénes rohamok kezelésére, annak ellenére, hogy nincsenek kettős vak, placebo-kontrollos klinikai vizsgálatok, amelyek alátámasztanák a hatékonyságát. Egy összehasonlító vizsgálat szerint kevésbé hatékony, mint a DHE. A meperidint elsősorban olyan betegeknél kell alkalmazni, akiknél ritkán fordulnak elő súlyos rohamok, valamint olyan betegeknél, akiknél más szerek ellenjavalltak (pl. súlyos perifériás, agyi vagy koszorúér-betegségben szenvedő betegek, illetve terhesség).

A szumatriptán egy szerotoninreceptor agonista, amely a meningeális erek érösszehúzódását okozza és elnyomja a neurogén gyulladást bennük. Nagyszabású, kettős vak klinikai vizsgálatokban a szumatriptán 6 mg-os szubkután adagolása a betegek 80%-ánál 1 órán belül jelentősen csökkentette a fejfájást, míg a placebo csak az esetek 22%-ában enyhítette a fejfájást (Moskowitz, Cutrer, 1993). A szumatriptán beadása után a hányinger, hányás, fényérzékenység és fonofóbia csökkenését is megfigyelték. A gyógyszer ugyanolyan hatékony volt, ha a roham kezdetétől számított 4 órán belül adták be. Tabletta formájában (25 és 50 mg) a gyógyszer sokkal lassabban hatott. Jelenleg a szumatriptán intranazális adagolására szolgáló formája is létezik. A gyógyszert 20 mg-os dózisban intranazálisan adják be, a hatás ebben az esetben 15-20 percen belül jelentkezik.

A szumatriptán szubkután alkalmazása lehetővé teszi a cluster fejfájás rohamok gyors enyhítését. Egy kettős vak, placebo-kontrollos vizsgálatban a szumatriptán a betegek háromnegyedénél 15 percen belül csökkentette a fájdalmat és a szklerális injekció hatását. Mivel a cluster fejfájásban szenvedő betegek jelentős része középkorú férfi, akiknél magas a koszorúér-betegség kockázata, a szumatriptánt és más érszűkítő szereket óvatosan kell alkalmazni ebben a betegcsoportban.

A szumatriptán mellékhatásai általában átmenetiek, és közéjük tartozik a fejben, nyakban és mellkasban jelentkező nyomásérzés, a nyakban és a fejbőrben jelentkező bizsergés, valamint néha szédülés. Ellenjavallatok: diagnosztizált vagy feltételezett ischaemiás szívbetegség, terhesség, vazospasztikus angina, kezeletlen magas vérnyomás.

A fenelzin egy MAO-gátló, amelyet néha 15-60 mg/nap dózisban alkalmaznak migrénes rohamok megelőzésére más kezelésekre rezisztens betegeknél. Hatékonyságának egyetlen bizonyítéka egy 25, más kezelésekre nem reagáló súlyos migrénben szenvedő beteg bevonásával végzett nyílt vizsgálatból származik. Ezek a betegek napi 45 mg fenelzint kaptak legfeljebb 2 évig. Húsznál a fejfájás gyakorisága több mint 50%-kal csökkent. A fenelzin és a szumatriptán kombinációja biztonságosnak tűnik (Diamond, 1995). A tiramin-tartalmú termékek bevétele vagy szimpatomimetikumok alkalmazása utáni hipertóniás krízis lehetősége korlátozza a fenelzin alkalmazását; főként más kezelésekre rezisztens súlyos migrén esetén javallt. Egyéb lehetséges mellékhatások: ortosztatikus hipotenzió, vizeletretenció, gyomor-bélrendszeri rendellenességek, májkárosodás és ejakulációs zavarok. A fenelzint nem szabad szimpatomimetikumokkal kombinálni, beleértve az orrfolyás elleni szereket, asztmaellenes szereket, étvágytalanság elleni szereket, más MAO-gátlókat és dibenzapin-származék antidepresszánsokat. A fenelzint szedő betegeknek korlátozniuk kell a tiramintartalmú ételek bevitelét, beleértve az erjesztett sajtokat, az alkoholos italokat, a savanyú káposztát, a kolbászt, a májat, a babot stb. A gyógyszer alkalmazásának ellenjavallatai közé tartozik a feokromocitóma, a szívelégtelenség és a májműködési zavar.

A furoszemid egy hurokdiuretikum, amelyet néha 40-160 mg/nap dózisban alkalmaznak jóindulatú intrakraniális hipertónia kezelésére, az agy-gerincvelői folyadék termelésének elnyomása érdekében. A furoszemidet szedő betegeknek növelniük kell a káliumbevitelüket. Mellékhatások: hányinger, hányás, étvágytalanság, sárgaság, vaszkulitisz, fülzúgás, szédülés, akkomodációs zavar, vérszegénység, thrombocytopenia, dermatitis, ortosztatikus hipotenzió, hipokalémia. Ellenjavallatok: túlérzékenység és terhesség.

A ciproheptadint különösen széles körben alkalmazzák antihisztaminként. Ezenkívül napi 4-24 mg-os dózisban gyermekek és felnőttek migrénes rohamainak megelőzésére használják, néha cluster fejfájással együtt. Egy nyílt vizsgálatban a ciproheptadin napi 12-24 mg-os dózisban 100 betegből 15-nél teljesen megszüntette a fejfájásos rohamokat, és a betegek további 31%-ánál jelentős javulást okozott. Egy másik nyílt vizsgálatban az esetek 65%-ában volt hatékony. Mellékhatások: álmosság, szájszárazság, vizeletretenció, súlygyarapodás. Ellenjavallatok: glaukóma, a gyógyszerrel szembeni túlérzékenység, MAO-gátlók szükségessége, gyomorfekély, prosztata hiperplázia, pyloroduodenális elzáródás.

Szerotonerg szerek

A szerotonin (5-HT) a migrén patogenezisének tárgyalásakor leggyakrabban említett neurotranszmitter. A migrén kialakulásában betöltött szerepére vonatkozó legtöbb bizonyíték azonban közvetett. Például roham alatt az 5-HT koncentrációja a vérlemezkékben 30%-kal, a plazmában pedig 60%-kal csökken. A reszerpin, amely kimeríti a biogén aminok tartalékait, atípusos fejfájást okoz migrénes betegeknél, valószínűleg az 5-HT intracelluláris raktárakból történő felszabadulásának fokozásával. Hasonlóképpen, a klórfenilpiperazin (CPP), a trazodon antidepresszáns fő metabolitja, migrénszerű fájdalmat okozhat emberekben az 5-HT _2B és 5-HT _2C receptorok aktiválásával. Talán a legmeggyőzőbb bizonyíték az 5-HT migrén patogenezisében betöltött szerepére az 5-HT receptorokkal kölcsönhatásba lépő gyógyszerek azon képessége, hogy enyhítsék a migrénes rohamokat (ergot alkaloidok és szumatriptán) vagy megelőzzék azokat (metizergid, pizotifen, ciproheptadin).

Jelenleg 15 különböző típusú 5-HT receptort azonosítottak farmakológiai módszerekkel és molekuláris klónozással. Mivel a migréncsillapító és -megelőző gyógyszerek valószínűleg eltérő hatásmechanizmussal rendelkeznek, külön kezeljük őket.

Migrén elleni gyógyszerek. Az ergotkészítmények migrénes hatásosságát az 1920-as években igazolták, de az 5-HT receptorokkal való kölcsönhatásuk képessége csak az 1950-es években volt ismert. Farmakológiailag ezek a gyógyszerek nagymértékben nem szelektívek, és gyakorlatilag minden monoamin receptorral kölcsönhatásba lépnek. Migrénre gyakorolt hatásukat kezdetben a fokozott szimpatikus aktivitásnak tulajdonították. Graham és Wolff (1938) szerint az ergotamin hatékonysága az extrakraniális erekre gyakorolt érszűkítő hatásának köszönhető. A szumatriptánt viszonylag nemrégiben fejlesztették ki, egy olyan gyógyszer szisztematikus keresésének eredményeként, amely képes aktiválni az érszűkítő 5-HT receptorokat. Az érszűkület szerepe azonban a szumatriptán és az ergot alkaloidok migrén elleni hatásában továbbra sem tisztázott. Lehetséges, hogy a trigeminus ganglion vagy a trigeminus agytörzs magjának neuronjainak receptorainak aktiválása nem kevésbé, sőt talán még fontosabb.

Úgy gondolják, hogy a neurogén gyulladás fontos szerepet játszik az érrendszeri fejfájás patogenezisében és a migrénellenes gyógyszerek hatásmechanizmusában. Ezt a folyamatot értágulat, a plazmafehérjék extravazációja kíséri, és vazoaktív peptidek, például P-anyag, neurokinin A és CGRP felszabadulása közvetíti a trigeminovaszkuláris szenzoros rostokból. A tachykininek az endothelreceptorokra hatva endothel-függő értágulatot és fokozott érpermeabilitást indukálnak. A CGRP az ér simaizomsejtjein található receptorok aktiválásával indukálja az értágulatot. Vannak bizonyítékok a neurogén gyulladás fontosságára a migrénes roham patogenezisében. Különösen kimutatták, hogy az ergotamin és a szumatriptán a migrénes rohamok leállítására használt dózisokhoz hasonló dózisokban blokkolja a patkányok dura materében a trigeminus neuronok elektromos stimulációja által okozott gyulladásos folyamatot. Ezek a gyógyszerek gátolják a gyulladásos reakciót még akkor is, ha 45 perccel az elektromos stimuláció után adják be őket. Ezenkívül más, migrénes rohamokban hatékony gyógyszerek, mint például az opioidok, a valproinsav, az aszpirin, de nem befolyásolják az 5-HT receptorokat, szintén blokkolják a plazmafehérjék extravazációját.