A meningococcus fertőzés tünetei felnőtteknél

A meningococcus fertőzésnek van egy inkubációs ideje, amely általánosított formában 1-10 napig tart, gyakrabban 2-4 napig. A meningococcus fertőzés tünetei változatosak. Kidolgoztak egy hazai osztályozást, amely közel áll a nemzetközihez.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A meningococcus fertőzés formái

A meningococcus fertőzés tünetei lehetővé teszik a betegség osztályozását. A meningococcus fertőzés következő formáit különböztetjük meg:

Lokalizált formák:

• kocsi;
• meningococcus okozta nazofaringitisz.

Általánosított formák:

• meningokokkémia:
  • akut, szövődménymentes,
  • akut, fertőző toxikus sokkkal szövődményes eset (Waterhouse-Friderichsen-szindróma),
  • krónikus;
• meningococcus okozta agyhártyagyulladás:
  • egyszerű,
  • bonyolult ONGM diszlokációval,
  • agyhártyagyulladás;
• kombinált (vegyes forma):
  • egyszerű.
  • bonyolult ITSH,
  • bonyolult ONGM diszlokációval:
• egyéb formák:
  • ízületi gyulladás,
  • iridociklitisz,
  • tüdőgyulladás.
  • endokarditisz.

[ 5 ], [ 6 ]

Meningococcus hordozás

A meningococcus hordozásnak nincsenek meningococcus fertőzés tünetei, de vizsgálat során akut follikuláris faringitis képe észlelhető.

Meningococcus okozta nazofaringitisz

A meningococcus okozta nasopharyngitis a meningococcus fertőzés leggyakoribb megnyilvánulása. Megelőzheti a meningococcus fertőzés generalizált formáját, de a legtöbb esetben a betegség független formája.

A betegek a meningococcus fertőzés következő tüneteire panaszkodnak: orrlégzési nehézség, ritkás orrfolyás, enyhe köhögés, torokfájás, fejfájás. A betegek fele akár négy napig is tartó lázról (általában szublázas) számol be. Súlyosabb esetekben a hőmérséklet eléri a 38,5-39,5 °C-ot, hidegrázással, izom- és ízületi fájdalommal. Vizsgálatkor a bőr sápadt, az ínhártya és a kötőhártya erezett. Az elülső garat nyálkahártyája kóros elváltozások nélküli. A hátsó garatfal nyálkahártyája vérbő, ödémás, gyakran láthatók nyáklerakódások. A 2-3. napon megjelenik a nyiroktüszők hiperpláziája. Az orrgarat gyulladásos elváltozásai különösen kifejezettek, átterjednek az orrjáratok hátsó részére és a choanákra, ami károsodott orrlégzéshez vezet. Néhány nap elteltével a gyulladásos elváltozások alábbhagynak, de a tüszőhyperplázia akár 2 hétig is fennállhat. 3 év alatti gyermekeknél orrfolyás és köhögés jelentkezik, a gyulladásos változások pedig a mandulákra, a szájpadlási ívekre és a lágy szájpadlásra terjednek.

A vérkép változásai nem jellemzőek a nasopharyngitisre; súlyosabb esetekben neutrofil leukocitózis lép fel, a képlet balra tolódásával és az ESR növekedésével.

Meningokokkémia

A meningokokkémiát a lázas-mérgezéses szindróma, bőrelváltozások és a súlyosság széles skálájának kombinációja jellemzi. Tipikus esetekben a kezdet hirtelen vagy nasopharyngitis hátterében jelentkezik. A meningococcus fertőzés következő tünetei jelentkeznek: hidegrázás, derék-, ízületi-, izomfájdalom, fejfájás, néha hányás, súlyos gyengeség, a hőmérséklet néhány órán belül 39°C-ra vagy magasabbra emelkedik. A hidegrázás kezdete után 6-24 órával megjelenik a meningokokkémia kardinális tünete - polimorf vérzéses kiütés. A kiütés elemei szabálytalan, gyakran csillag alakúak, méretük a petechiáktól a 2-3 cm-es vagy annál nagyobb átmérőjű nagy ecchymosisokig változik. A nagyobb elemek sűrűek tapintásra, érzékenyek a tapintásra, a bőr felszíne fölé emelkednek. A kiütés főként a végtagok disztális részein, a combok és a fenék oldalsó felszínén lokalizálódik. Napközben dúsabbá válhat: később nem jelennek meg új elemek. A kisebb elemek pigmentálódnak és néhány nap múlva eltűnnek; A nagyobbak nekrózison mennek keresztül, kéreggel borítják be őket, majd erozív-fekélyes elváltozások maradnak vissza, később hegek képződnek. Minél korábban jelenik meg a kiütés és minél nagyobbak az elemek, annál súlyosabb a betegség. A vérzéses elemek megjelenése előtt kisebb papuláris vagy rózsaszerű kiütések lehetnek, amelyek gyorsan eltűnnek vagy vérzéssé alakulnak. Vérzés a kötőhártyán és a szájgarat nyálkahártyáján, orrvérzés is előfordulhat.

A meningokokkémia enyhe formáit gyakran nem diagnosztizálják, vagy csak szövődmények (ízületi gyulladás, iridociklitisz) kialakulásakor veszik észre. Jellemzőjük a rövid távú, több órától egy napig tartó láz, a tipikus, de kicsi és nem bőséges kiütés, vagy csak rózsaszerű és papuláris elemek.

A fulmináns meningokokkémia teljesen másképp zajlik le. A kezdet viharos, lélegzetelállító hidegrázással. Jellemző rá a betegség első óráitól kezdődő kifejezett toxikózis, amely intenzív fejfájásban és hányásban, szédülésben, derék-, végtag- és ízületi fájdalmakban, tachycardiában és légszomjban nyilvánul meg. A hőmérséklet néhány órán belül eléri a 40 ^° C-ot vagy többet. A kiütések általában a hidegrázás kezdetét követő első 12 órán belül jelentkeznek. Az elemek nagyok, gyorsan elhalnak és lila-kékes színűek lesznek, nemcsak tipikus helyeken, hanem az arcon, a nyakon, a hason, a mellkas elülső felszínén is lokalizálódnak, és ezeken a helyeken gyakran nagyobb mennyiségben. Lehetséges az orrhegy, a fülcimpák vérzéses nekrózisa, a körömpercek üszkösödése, sőt a kezek és a lábak is. A kiütések megjelenését a szem kötőhártyájában és ínhártyájában, valamint a szájgarat nyálkahártyájában jelentkező bőséges vérzések előzik meg.

Ennek fényében fertőző toxikus sokk tünetei alakulnak ki.

A sokk első fázisának tünetei: motoros nyugtalanság, szorongás, csökkent kritikai hozzáállás az állapothoz; hiperesztézia, sápadt bőr, hideg végtagok, az ajkak és a körömperecek cianózisa, légszomj. Ekkor a vérnyomás még a normál határokon belül van, néha akár emelkedett is. A sokk második fázisa néhány óra múlva alakul ki. Az újonnan megjelenő kiütéses elemek hátterében a testhőmérséklet csökken, a vérnyomás a normál érték 50%-ára esik (különösen a diasztolés), a szívhangok tompává válnak, a légszomj fokozódik, a diurézis csökken, a cianózis fokozódik. A sokk harmadik fázisába való átmenetet a vérnyomás normál érték 50%-a alá esése jellemzi. Gyakran az ulnáris artériára nehezedő nyomás nem határozható meg, bár a carotis és a femoralis artériák pulzációja megmarad. A testhőmérséklet 35-36 °C-ra csökken, a cianózis diffúzvá válik. Lila-kék foltok jelennek meg a bőrön. Orr-, gyomor-bélrendszeri, vese- és méhvérzés, oliguria alakul ki. A betegek gyakran megtartják az eszméletüket, de kimerült állapotban vannak, közömbösek, hidegérzetet tapasztalnak; a hiperesztéziát érzéstelenítés váltja fel. Egyes betegek elveszíthetik az eszméletüket, görcsök jelentkezhetnek. A szívhangok tompák, ritmuszavar. A tüdőlégzés gyengül, különösen az alsó tüdőszakaszokban. Prognózis szerint a legsúlyosabb esetek azok, amikor a kiütés a betegség első 6 órájában jelentkezik, vagy a sokk tünetei a bőrkiütés előtt jelentkeznek, valamint a súlyos diszpepsziás esetek.

A betegek szívmegállásban, ritkábban légzési elégtelenségben (egyidejű agyi ödémával) halnak meg.

A kezelés során egyes betegeknél túlnyomórészt trombohemorrhagiás szindróma jelentkezik sokk esetén, míg mások sokkos tüdő- vagy akut veseelégtelenséget tapasztalnak. Idős betegeknél a későbbi stádiumokban a halál oka a progresszív szívelégtelenség (ultrahangadatok szerint csökkent szívizom-kontraktilitás), az agyi ödéma diszlokációval és a másodlagos bakteriális tüdőgyulladás.

A meningokokkémiában szenvedő betegek vérképét kifejezett neutrofil leukocitózis jellemzi, amely akár 30-40 ezer sejtet is elérhet 1 μl-ben, a leukocita-képlet balra tolódása, mielociták és promielociták megjelenése a vérben, és gyakran megfigyelhető mérsékelt thrombocytopenia. Súlyos, sokkkal szövődött meningokokkémiás formákban a leukocitózis gyakran hiányzik, leukopénia és neutropenia, valamint 40-50 ezer vagy az alatti thrombocytopenia is lehetséges. A trombocitopéniát a vérlemezkék funkcionális aktivitásának hirtelen csökkenése kíséri. A leukopénia és a thrombocytopenia kedvezőtlen prognosztikai jelek.

A vizelet változásai nem jellemzőek, de súlyos esetekben proteinuria, vérvizelés és csökkent sűrűség figyelhető meg. A hemosztázis rendszerében bekövetkező változások a betegség súlyosságától függenek. Szövődménymentes formákban a hiperkoagulációra való hajlam érvényesül a fibrinogénszint emelkedése és a fibrinolízis gátlása miatt. Súlyos esetekben fogyasztási koagulopátia alakul ki, amely a fibrinogénszint, a vérlemezke- és plazmakoagulációs faktorok aktivitásának hirtelen csökkenésével, valamint nemcsak a fibrin, hanem a fibrinogén lebomlási termékeinek megjelenésével a vérben.

A sav-bázis egyensúly változásai súlyos esetekben metabolikus acidózissá (sokk kialakulásában dekompenzálva), hipoxémiává és az artériás-vénás oxigénarány csökkenéséhez vezetnek a tüdőkeringésben lévő vér tolatása miatt. Általában hipokalémiát figyelnek meg sokk kialakulásában, amelyet akut veseelégtelenség kialakulásában hiperkalémia vált fel, a kreatinintartalom növekedésével kombinálva.

Vérkenet vizsgálatakor gyakran találunk jellegzetes diplococcusokat, amelyek általában extracellulárisan helyezkednek el, néha fürtökben.

Meningococcus okozta agyhártyagyulladás

Az agyhártyagyulladás, akárcsak a meningokokkémia, akut módon kezdődik, de nem olyan hevesen. A meningococcus fertőzés következő tünetei jelentkeznek: hidegrázás, fejfájás, a hőmérséklet az első napon eléri a 38,5-39,5 °C-ot. A fejfájás gyorsan fokozódik, és a nap végére elviselhetetlenné válik, robbanásszerű jelleget ölt. Általában diffúz, de főként a frontális-parietális vagy a nyakszirt régiójában lokalizálódhat. A fejfájás hirtelen mozdulatokra, erős fény és hangos hangok hatására fokozódik. Kicsit később hányinger, majd hányás csatlakozik, gyakran "szökőkútszerű" formában. Ugyanakkor a végtagok és a has bőrének hiperesztéziája is megjelenik. A nap második felében vagy a betegség második napján a vizsgálat során egyértelműen kirajzolódnak a meningeális tünetek, amelyek feszüléses tünetekkel (Neri, Lasegue tünetek) kombinálódhatnak. A meningeális szindróma súlyossága az agyhártyagyulladás kialakulásával progresszióba kerül. A betegség 3-4. napjától kezdve a betegek (különösen a gyermekek) kényszeres agyhártya-fekvést vesznek fel: oldalt, hátravetett fejjel, a lábak a testhez simulva (a "pointer dog" pozíció). Kisgyermekeknél a meningococcus agyhártyagyulladás első tünetei lehetnek a monoton sírás, az evés megtagadása, a regurgitáció, a kutacs kidudorodása és pulzációjának megszűnése, a Lesage-tünet (lebegés), a "tripod" tünet. A második naptól kezdve az általános agyi szindróma fokozódik: gátlás, kábulat, pszichomotoros izgatottság. A 2-3. napon fokális tünetek is jelentkezhetnek: az agyidegek (általában az arcideg és az oculomotoros idegek) bénulása, piramisjelek, néha a végtagok bénulása. Kismedencei rendellenességek. Különösen súlyos a VIII. agyidegpár gennyes labirintitiszének vagy cochlearis neuritiszének kialakulása. Ugyanakkor zaj jelenik meg a fülben (fülekben), majd azonnal süketség alakul ki (a betegek azt mondják, hogy "a hallás kikapcsol"). A belső szervek oldaláról nem észlelhető jelentős patológia. Relatív bradycardia, megnövekedett vérnyomás, különösen szisztolés lehetséges.

A meningococcus okozta agyhártyagyulladás vérképe hasonló a meningococcémiáéhoz, de a leukocitózis kevésbé kifejezett, 15-25 ezer között van 1 μl-ben. A vizeletben nincsenek változások. A sav-bázis állapot vizsgálatakor légzési alkalózisra való hajlam figyelhető meg. A leginformatívabb változások az agy-gerincvelői folyadékban figyelhetők meg. Gerincpunkció során a folyadék a betegség első óráitól kezdve fokozott nyomás alatt folyik ki, de gyakori hányással az agy-gerincvelői folyadék hipotónia is lehetséges. Az első dolog, amit észre kell venni, a glükózszint 3,5-4,5 mmol/l-re történő emelkedése. Ezt követően ez a szint csökken, és a 3-4. napon a glükóz már nem mutatható ki. Ezután a neutrofilek normális citozissal jelennek meg az agy-gerincvelői folyadékban. Ebben az időben, valójában a gyulladás kialakulása előtt, a kórokozó minden rendelkezésre álló módszerrel kimutatható a szubarachnoidális térben. Ezután néhány órán belül az agy-gerincvelői folyadék gennyessé válik, zavarossá válik, 1 μl-ben akár 3-10 ezer neutrofilt is tartalmazhat (és ezek az összes sejt több mint 90%-át teszik ki), a fehérje mennyisége 1,5-6,0 g/l-re vagy többre nő. A laktáttartalom 10-25 mmol/l-re nő. Az üledékes tesztek élesen pozitívvá válnak, az agy-gerincvelői folyadék pH-ja 7-7,1-re csökken (acidózis). Az agy-gerincvelői folyadék vizsgálatakor fontos figyelni a xantokrómia és az eritrociták keverékére, ami a meningitis hátterében subarachnoidális vérzést jelez.

A meningococcus okozta agyhártyagyulladás leggyakoribb szövődménye a különböző fokú agyödéma. Súlyos, életveszélyes agyödéma diszlokáció szindrómával és agytörzs becsípődéssel a generalizált meningococcus fertőzésben szenvedő betegek 10-20%-ánál figyelhető meg. Az agyödéma a betegség első óráitól (fulmináns agyhártyagyulladás) kialakulhat, amikor az agy membránjaiban még nem képződik gennyes váladék, valamint 70 év feletti betegeknél, akiknél kezdetben csökkent az agyi véráramlás - a kezelés 3-5. napjáig.

A súlyos, progresszív agyi ödéma-duzzanat tünetei közé tartozik a zavartság, a kóma gyors kialakulásával járó pszichomotoros agitáció, valamint a generalizált klónusos-tónusos rohamok.

A légzési rendellenességek döntő diagnosztikai jelentőséggel bírnak: tachypnea, arrhythmia (mind a légzési mozgások gyakoriságában, mind mélységében), zajos bénulásos légzés megjelenése a járulékos izmok részvételével, a rekeszizom kismértékű kitérésével. Ezt a légzéstípust a hipoxémia és a hipokapnia fokozódása kíséri. Hozzájárul a légzőközpont elnyomásához, a tüdő alsó részeinek hipoventilációjához, és ennek következtében tüdőgyulladás kialakulásához. Egyes betegeknél Cheyne-Stokes légzést rögzítenek. Ezután apnoe lép fel (a szívműködés általában még néhány percig tart). A szív- és érrendszeri változások meglehetősen indikatívak. Bradycardia ritkán fordul elő, gyakrabban tachyarrhythmia a pulzusszám gyors változásával, percenként 120-160 ütésen belül (kétszer olyan gyakran, mint az életkori norma). A vérnyomás a szisztolés nyomás miatt 140-180 Hgmm-re emelkedik, instabil. Egyes betegeknél, különösen gyermekeknél, ezzel szemben kifejezett hipotenzió figyelhető meg. Jellemzőek a vegetatív rendellenességek: az arc lilás-kékes (hipotenzióval - hamvas-szürke) elszíneződése, fokozott izzadás és faggyútermelés. A vérvizsgálatok hiperglikémiát, hiponatrémiára való hajlamot, hipoxémiát, hipokapniát mutatnak a pCO2 25 mm-re és az alá csökkenésével _, dekompenzált légzőszervi alkalózist.

Vegyes formájú meningococcus fertőzés

A meningococcus fertőzés leggyakoribb formája a kombinált (kevert) forma. A meningococcus agyhártyagyulladás kialakulását mindig meningococcus okozta kórokozó előzi meg, amely a kiütések megjelenése utáni rövid távú (több órás) remisszió után alakulhat ki. A hőmérséklet ismét emelkedik, a fejfájás fokozódik, és meningeális tünetek jelentkeznek. A kombinált formát, akárcsak a meningococcus okozta nasopharyngitis, gyakran megelőzi meningococcus okozta nasopharyngitis.

A meningococcus okozta tüdőgyulladást klinikailag általában nem lehet megkülönböztetni a pneumococcus okozta tüdőgyulladástól, ezért gyakoriságáról nincsenek megbízható adatok. A meningococcus okozta ízületi gyulladás és iridociklitisz általában nem diagnosztizált meningococcémia következménye.

A krónikus meningokokkémia időszakos hőmérséklet-emelkedéssel jelentkezik, bőrkiütésekkel, ízületi gyulladással vagy polyarthritisszel együtt. Több roham után szisztolés zörej jelenik meg a szívtájékban, ami endocarditis kialakulására utal. A betegek általában meningococcus agyhártyagyulladás kialakulása következtében fordulnak orvoshoz.

A fent leírtakon kívül a meningococcus fertőzés generalizált formájának leggyakoribb szövődménye a polyarthritis. Általában meningococcémiában és a betegség kombinált formájában szenvedő betegeknél alakul ki, és nagyon ritkán meningococcus agyhártyagyulladás esetén. A polyarthritis a betegség első napjaiban alakulhat ki. Ezekben az esetekben főként a kéz kis ízületei érintettek. A 2-3. héten gyakrabban figyelhető meg a nagy és közepes ízületek (térd, boka, váll, könyök) károsodásával járó ízületi gyulladás és polyarthritis. Késői ízületi gyulladás esetén serózus vagy gennyes váladék halmozódik fel az ízületi üregben. Szívizomgyulladás vagy myopericarditis is előfordulhat, amely fertőző-allergiás típusként jelentkezik. A betegség súlyos formáiban, sokkkal vagy agyödémával szövődve, gyakran alakul ki Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella okozta tüdőgyulladás. Ezek destruktívak lehetnek, és jelentősen súlyosbíthatják a prognózist. Sokk után, különösen nagy dózisú glükokortikoidok alkalmazása esetén, szepszis alakulhat ki.