Férfi meddőség - Diagnózis

A férfi meddőség diagnózisa magában foglalja a kórtörténet és a kórtörténet felvételét, a fizikális vizsgálatot, a reproduktív rendszer részletes vizsgálatát, miközben felméri a meddőség jellegét (elsődleges vagy másodlagos), időtartamát, a korábbi vizsgálatokat és a kezelést.

[ 1 ], [ 2 ]

Férfi meddőség: Klinikai vizsgálat

A szexuális és ejakulációs funkciókat a következőképpen értékelik. A hüvelyi közösülés átlagos gyakoriságának hetente legalább 2-3 alkalommal kell lennie. Az erekciót megfelelőnek tekintik, ha elegendő volt a hüvelyi közösüléshez. Az ejakulációt megfelelőnek tekintik, ha intravaginálisan történt. Az anejakulációt, a korai ejakulációt (a behatolás előtt) és az extravaginális ejakulációt elégtelennek tekintik.

A szomatikus állapot felmérésekor figyelmet fordítanak az időszerű alkati és szexuális fejlődésre, a testalkat meghatározására, valamint a testsúly/magasság arányra. A másodlagos nemi jellegeket és a gynecomastiát stádiumok szerint osztályozzák, a testsúlyt és a magasságot nomogramok segítségével értékelik.

Az urogenitális állapot felmérése magában foglalja a herezacskó szerveinek vizsgálatát és tapintását, jelezve a herék, a függelékek és az ondóvezeték helyzetét, állagát és méretét. Figyelembe veszik, hogy a here normális mérete 15 cm3-nek vagy többnek felel meg, ezeket Prader-orchidométerrel határozzák meg.

A járulékos nemi mirigyek állapotának meghatározásához a prosztata és az ondóhólyagok digitális végbélvizsgálatát végzik.

Férfi meddőség: Klinikai vizsgálat

• kezdeti felmérés (anamnézis gyűjtése);
• általános orvosi vizsgálat;
• az urogenitális rendszer vizsgálata;
• konzultációk terapeutával, genetikussal, szexológussal (a jelzettek szerint);
• orvosi genetikai kutatás.

A férfi meddőség laboratóriumi diagnosztikája

A nemi mirigyek funkcionális állapotának és a férfi termékenységnek a felmérésében a legfontosabb módszer a spermaelemzés.

Az egyénenkénti spermatogenezis paraméterek viszonylag magas stabilitása lehetővé teszi egy spermaelemzés elvégzését, feltéve, hogy normozoospermia áll fenn. Patozoospermia esetén az elemzést kétszer kell elvégezni, 7-21 napos időközönként, 3-7 napos szexuális absztinenciával. Ha a két vizsgálat eredménye élesen eltér egymástól, egy harmadik elemzést kell végezni. A spermiumokat maszturbációval gyűjtik steril műanyag tartályba, amelyet előzőleg a gyártó tesztelt a spermiumokra gyakorolt toxicitás szempontjából, vagy speciális óvszerbe. Megszakított közösülés vagy hagyományos latex óvszer használata az ejakulátum kinyerésére elfogadhatatlan. A hiányosan gyűjtött mintát nem elemzik. A sperma tárolásával és szállításával kapcsolatos minden beavatkozást legalább 20 °C és legfeljebb 36 °C hőmérsékleten végeznek. A két spermogram közül a legjobb eredményt választják ki. Figyelembe veszik, hogy a spermiumok termékenységének legmagasabb megkülönböztető mutatója a spermiumok motilitása.

A spermiumok értékeléséhez jelenleg a következő WHO standard értékeket fogadják el.

Normális spermium termékenységi arány

A spermiumok jellemzői
Koncentráció	>20x106 / ml
Mobilitás	>25% „a” kategória vagy >50% „a”+„b” kategória
Morfológia	>30%-ban normál formák
Életképesség	>50% élő sperma
Agglutináció	Hiányzó
MAR-teszt	<50% mozgó, antigénekkel bevont spermium
Kötet	>2,0 ml
Regisztrált ápoló	7,2-7,8
Típus és viszkozitás	Normál
Cseppfolyósítás	< 60 perc
Leukociták	<1,0x106 / ml
Növényvilág	Nincs jelen vagy <103 CFU /ml

A spermiumok motilitását négy kategóriában értékelik:

• a - gyors lineáris progresszív mozgás;
• lassú lineáris és nemlineáris progresszív mozgás;
• c - nincs progresszív mozgás vagy helyben mozgás;
• d - a spermiumok mozdulatlanok.

A spermaelemzés értékelésében használt kifejezések

Normozoospermia	Normális spermaszám
Oligozoospermia	Spermakoncentráció <20,0x106 / ml
Teratozoospermia	Normális spermiumok képződnek <30%-ban, normális számmal és mozgékony formákkal
Aszthenozoospermia	Spermiumok motilitása <25% "a" kategória vagy <50% "a"+"b" kategória; normális mennyiségi és morfológiai formákkal
Oligoaszthenoteratozoospermia	A patozoospermia három változatának kombinációi
Azoospermia	Nincsenek spermiumok a spermában
Aspermia	Nincs ejakuláció

Sperma hiányában és orgazmus jelenlétében a posztorgazmikus vizelet üledékének vizsgálatát centrifugálás után (15 percig 1000 fordulat/perc sebességgel) végezzük a spermiumok kimutatása érdekében. Jelenlétük retrográd ejakulációt jelez.

A spermiumok biokémiai vizsgálatát az ondófolyadék fiziológiai tulajdonságainak tanulmányozására végzik, ami fontos a spermatogenezis rendellenességeinek felmérésében. A spermiumban található citromsav, savas foszfatáz, cinkionok és fruktóz meghatározása gyakorlati jelentőséggel bír. A prosztata szekréciós funkcióját a citromsav, a savas foszfatáz és a cink tartalma alapján értékelik. Egyértelmű összefüggést figyeltek meg ezen paraméterek között, és csak két mutató határozható meg: a citromsav és a cink. Az ondóhólyagok funkcióját a fruktóztartalom alapján értékelik. Ez a vizsgálat különösen fontos azoospermia esetén, amikor az alacsony fruktózszint, a pH és a magas citromsavszint az ondóhólyagok veleszületett hiányára utal. Az ejakulátumban meghatározott standard mutatók:

• Cink (összesen) - több mint 2,4 mmol/l;
• Citromsav - több mint 10,0 mmol/l;
• Fruktóz - több mint 13,0 mmol/l.

A felsorolt vizsgálati paramétereken kívül más rendelkezésre álló módszerek is bevonhatók, például az ACE-aktivitás meghatározása. Az enzim here izoformáját kevéssé vizsgálták. Ugyanakkor azt találták, hogy a csernobili atomerőmű-baleset felszámolóinak ejakulátumában az ACE-aktivitás 10-szer magasabb volt, mint a spermadonoroké, és 3-szor magasabb, mint a krónikus prosztatagyulladásban szenvedő betegeké.

A különböző etiológiájú reproduktív rendszer funkcionális rendellenességeinek diagnosztikájában kidolgozott módszereket alkalmaznak a különféle funkciójú fehérjék meghatározására. Az ejakulátumban specifikus és nem specifikus fehérjék vannak jelen: transzferrin, haptoglobin, laktoferrin, termékenységi mikroglobulin, nyál-spermális alfa-globulin, komplement C3 és C4 komponensek, valamint számos más fehérje. Megállapították, hogy a spermatogenezis bármilyen rendellenessége vagy a reproduktív szervek betegségei a fehérjék koncentrációjának változásához vezetnek. Az ingadozások szintje a kóros folyamat egy adott szakaszának jellemzőit tükrözi.

A folyamat fertőző etiológiájának kizárására a húgycső, a prosztata és az ondóhólyagok váladékának citológiai elemzését, a spermiumok és a prosztata váladékának bakteriológiai elemzését végzik. PCR-diagnosztikával kimutatják a klamidia, a mikoplazma, az ureaplazma, a citomegalovírus és a herpes simplex vírust. A fertőzésre utaló közvetett jelek a spermiumok normál térfogatának megváltozása, az ejakulátum viszkozitásának növekedése, a spermiumok motilitásának és agglomerációjának zavara, a spermiumok biokémiai paramétereinek és a gonádok szekréciójának eltérései.

Az immunológiai meddőség diagnosztikáját minden patozoospermia esetén végzik, és spermium-agglutinátumokat vagy tisztázatlan eredetű meddőséget mutatnak ki, amely nem mutat reproduktív diszfunkció jeleit. Ebből a célból immundiagnosztikát végeznek G, A, M osztályú spermiumellenes antitestek kimutatásával spermiumban és vérszérumban spermium-agglutinációs és spermium-immobilizációs módszerekkel. Ezeknek a módszereknek azonban számos jelentős hátránya van, és nagyon munkaigényesek.

A MAR-teszt (elmozdult agglutinációs reakció) jelenleg a legígéretesebb diagnosztikai módszer, amely humán IgG-vel bevont latexgyöngyök és a humán IgG Fc-fragmensére specifikus antiszérum használatát foglalja magában.

A vizsgálati minta és az antiszérum latex szuszpenziójából egy csepp (5 μl) kerül egy üveg tárgylemezre. A latex cseppet először a spermiummal, majd az antiszérummal keverik össze. A spermiumszámlálást fáziskontraszt mikroszkóppal, 400-szoros nagyítással végzik. A tesztet pozitívnak tekintik, ha a mozgó spermiumok 50%-át vagy annál többet latex gyöngyök borítanak.

AR. Az esetek 5-10%-ában az ismeretlen eredetű meddőség oka a spontán és/vagy indukált AR zavara. Egy normálisan lejátszódó folyamat során a spermiumok petesejthez való kötődése enzimkomplex felszabadulásához vezet a spermium fejéből, amelyek közül az akrozin játssza a főszerepet, biztosítva a petesejt membránjának pusztulását és a spermium behatolását abba. A következő normál AR-értékeket fogadják el: spontán (<20 konvencionális egység), indukált (>30 konvencionális egység), indukálhatóság (>20 és <30 konvencionális egység).

Az ejakulátumban keletkező szabadgyökök szintjének értékelése (FR-teszt). Az FR-teszt az egyik fontos mutató, amely lehetővé teszi a spermiumok termékenységének jellemzését. A szabad gyökök olyan kémiai elemek, amelyek párosítatlan elektronokat hordoznak, amelyek kölcsönhatásba lépnek más szabad gyökökkel és molekulákkal, részt vesznek oxidációs-redukciós reakciókban. A túlzott FR-képződés a spermiumok plazmamembránjának lipidperoxidációjának aktiválódásához és sejtkárosodáshoz vezethet. Az FR forrása a nemi szervekben lehet a spermium és az ondófolyadék. Ismert, hogy patozoospermiában, sőt normozoospermiában szenvedő férfiaknál magas szabadgyökszint mutatható ki. Az FR-teszt indikációi a normo- és patozoospermia hátterében álló meddőség, a normális szexuális fejlődés szisztémás és hormonális betegségek hiányában, valamint a reproduktív rendszer fertőzései. A normál FR-tesztértékek <0,2 mV-nak felelnek meg.

A spermatogenezist szabályozó nemi hormonok szintjének meghatározása fontos tényező a termékenység értékelésében.

Nemi hormonok szintje egészséges férfiaknál

Hormon	Koncentráció
FSH	1-7 NE/L
Nagy-Britannia	1-8 NE/L
Tesztoszteron	10-40 nmol/l
Prolaktin	60-380 mIU/l
Ösztradiol	0-250 pmol/l

A spermatogenezist a hipotalamusz-hipofízis rendszer szabályozza LHRH és gonadotropinok szintézise révén, amelyek a nemi hormonok képződését szabályozzák a gonádok célsejtjeinek receptorain keresztül. Ezen hormonok termelését a herék specifikus sejtjei: a Leydig-sejtek és a Sertoli-sejtek biztosítják.

A Sertoli-sejtek feladata a normális spermatogenezis biztosítása. Androgén-kötő fehérjéket szintetizálnak, amelyek a tesztoszteront a herékből a mellékherébe szállítják. A Leydig-sejtek termelik a tesztoszteron nagy részét (akár 95%-át) és kis mennyiségű ösztrogént. Ezen hormonok termelését az LH szabályozza visszacsatolásos módon.

A spermatogenezis az elsődleges csírasejtek spermiumokká történő átalakulásának szakaszaiból áll. A mitotikusan aktív sejtek (spermatogóniumok) között két populáció található, az A és a B. Az A alpopuláció a fejlődés és a differenciálódás minden szakaszán spermiumokká megy keresztül, míg a B alpopuláció tartalékban marad. A spermatogóniumok elsőrendű spermatocitákra osztódnak, amelyek a meiózis szakaszába lépnek, és másodrendű spermatocitákat képeznek haploid kromoszómakészlettel. Ezekből a sejtekből érnek a spermatidák. Ebben a szakaszban morfológiai intracelluláris struktúrák alakulnak ki, amelyek létrehozzák a differenciálódás végeredményét - a spermiumokat. Ezek a spermiumok azonban nem képesek megtermékenyíteni a petesejtet. Ezt a tulajdonságot akkor szerzik meg, amikor 14 napig áthaladnak a mellékherén. Megállapították, hogy a mellékhere fejéből nyert spermiumok nem rendelkeznek a petesejt membránján való áthatoláshoz szükséges mobilitással. A mellékhere farkából származó spermiumok érett ivarsejtek, amelyek kellő mobilitással és megtermékenyítő képességgel rendelkeznek. Az érett spermiumok energiatartaléka lehetővé teszi számukra, hogy 0,2-31 μm/s sebességgel mozogjanak a női nemi szerveken, fenntartva a mozgásképességüket a női reproduktív rendszerben több órától több napig.

A spermiumok érzékenyek a különféle oxidálószerekre, mivel kevés citoplazmát tartalmaznak, és ezért alacsony az antioxidáns-koncentrációjuk.

A spermium membránjának bármilyen károsodása a mozgékonyságának gátlásával és a termékeny tulajdonságok megzavarásával jár.

Férfi meddőség: Orvosi genetikai kutatás

Az orvosi genetikai vizsgálatok magukban foglalják a szomatikus sejtek kariotípusának vizsgálatát, amely lehetővé teszi a mitotikus kromoszómák számbeli és szerkezeti rendellenességeinek meghatározását a perifériás vér limfocitáiban és a csírasejtekben az ejakulátum és/vagy here biopszia során. A csírasejtek kvantitatív narkológiai és citológiai elemzésének magas információtartalma általában a spermatogenezis minden szakaszában rendellenességeket tár fel, ami nagymértékben meghatározza a meddő pár kezelésének taktikáját, és csökkenti az örökletes betegségekkel küzdő gyermekek kockázatát. A meddő férfiaknál a kromoszóma-rendellenességek nagyságrenddel gyakoribbak, mint a termékeny férfiaknál. A strukturális kromoszóma-rendellenességek megzavarják a normális spermatogenezis lefolyását, ami a spermatogenezis részleges blokkolásához vezet a különböző szakaszokban. Megjegyzendő, hogy az azoospermiában a számbeli kromoszóma-rendellenességek dominálnak, az oligozoospermiát pedig strukturális rendellenességek kísérik.

Férfi meddőség: Szexuális úton terjedő fertőzések diagnosztizálása

Jelenleg széles körben foglalkoznak a spermiumok megtermékenyítő képességének zavarában olyan kórokozók okozta fertőzések szerepével, mint a klamidia, a mikoplazma, az ureaplazma, valamint számos vírus - a citomegalovírus, a herpes simplex vírus, a hepatitisz és a humán immundeficiencia vírus. Annak ellenére, hogy számos tanulmány foglalkozik e kórokozók jelenlétével a férfiak és nők nemi szerveiben, ellentmondásos következtetések születnek a meddőség kialakulásában betöltött szerepükről. Ez elsősorban azzal magyarázható, hogy ezeket a fertőzéseket mind termékeny, mind meddő pároknál észlelik.

A nemi úton terjedő betegségek immunológiai következményeinek a termékenységre gyakorolt hatása a modern kutatások külön területe. A járulékos nemi mirigyek váladéka antigén anyagokat tartalmaz, amelyek képesek stimulálni az antitestek képződését. Ebben az esetben az antitestek lokálisan képződnek ezekben a mirigyekben, vagy a véren keresztül jutnak be, és megjelennek a prosztata vagy az ondóhólyagok váladékában. A nemi szerveken belül az antitestek befolyásolhatják a spermiumok mozgékonyságát és funkcionális állapotát. A jelenleg ismert antigének többsége a prosztata és az ondóhólyagok specifikus szöveti szubsztrátja.

A férfi meddőség laboratóriumi diagnosztikája:

• spermaelemzés (spermogram);
• antispermium antitestek meghatározása;
• akroszóma reakció (AR) értékelése;
• a szabadgyök-képződés szintjének meghatározása:
• a prosztata és az ondóhólyagok váladékának citológiai vizsgálata;
• klamidia, ureaplazmózis, mikoplazmózis, citomegalovírus, herpes simplex vírus vizsgálata;
• a sperma bakteriológiai elemzése;
• hormonális vizsgálat (FSH, LH, tesztoszteron, prolaktin, ösztradiol, pajzsmirigyserkentő hormon, trijód-tironin, tiroxin, tireocita-peroxidáz és tireoglobulin elleni antitestek).

A férfi meddőség instrumentális diagnosztikája

Az eszközös diagnosztika magában foglalja a termográfiát és az echográfiát. A herezacskó szerveinek termográfiai elemzése lehetővé teszi a varicocele szubklinikai stádiumainak kimutatását és a sebészeti kezelés hatékonyságának ellenőrzését. A vizsgálatot speciális termográfiai lemez vagy távirányítású hőkamerával végzik. Varicocelében szenvedő betegeknél a termográfia a herezacskó jobb és bal felének termikus aszimmetriáját mutatja 0,5 °C és 3,0 °C között a visszerek oldalán. Ez a módszer lehetővé teszi a hőmérsékleti arányok megállapítását hidrokéle, lágyéksérv és a herezacskó szerveinek gyulladásos betegségei esetén is. Ultrahangvizsgálatot végeznek a prosztata és az ondóhólyagok anatómiai és funkcionális állapotának felmérésére, lehetőleg transzrektális érzékelő segítségével. Háromdimenziós echográfiával (3D) rendelkező eszközöket kell használni. A dopplerometria és a színes Doppler-térképezés önálló módszerként és kiegészítő módszerként is alkalmazható a pontosabb diagnosztika érdekében.

A pajzsmirigy ultrahangvizsgálatát és működésének meghatározását (a vérben lévő trijód-tironin, tiroxin, pajzsmirigy-stimuláló hormon hormontartalma alapján) olyan betegeknél végzik, akiknél gyanúja van a noduláris toxikus goiternek vagy annak diffúz megnagyobbodásának, valamint más betegségeknek.

Röntgenvizsgálat. A hipotalamusz és/vagy az agyalapi mirigy primer rendellenességeinek kizárására hiperprolaktinémia vagy hipotalamusz-agyalapi mirigy elégtelenség esetén röntgenvizsgálatokat végeznek: koponyaröntgen, MRI vagy CT.

A CT egyre nagyobb jelentőséggel bír a hipotalamusz-hipofízis régió kóros elváltozásainak diagnosztizálásában, és a hagyományos radiográfiával szembeni egyértelmű előnye miatt a betegek vizsgálatakor a választott módszerré válik.

A herebiopszia az utolsó módszer, idiopátiás azoospermia esetén végzik, amikor a here térfogata és a vérplazmában normális az FSH-koncentráció. Zárt (punkciós, transzkután) és nyílt biopsziát alkalmaznak. A nyílt biopsziát informatívabbnak tekintik, mivel nagyobb mennyiségű anyag nyerhető, és gyakrabban végzik. A szövettani adatokat a következőképpen osztályozzák:

• normospermatogenezis - a spermatogenezis sejtek teljes készletének jelenléte a csíracsövekben;
• hypospermatogenesis - a csírasejtek hiányos halmazának jelenléte a csíracsövekben;
• aszpermatogenezis - a csírasejtek hiánya a csíracsövekben.

Meg kell jegyezni, hogy bizonyos esetekben a kezelési taktika megválasztásáról vagy az intracitoplazmatikus spermium injekciós módszer alkalmazásáról szóló végső döntés meghozatala érdekében herebiopsziát végeznek még nem megfelelő vérhormon-koncentráció és hipogonadizmus esetén is.

A férfi meddőség instrumentális diagnosztikája:

• A medencei szervek ultrahangvizsgálata;
• Pajzsmirigy ultrahang;
• a herezacskó szerveinek termográfiája (távoli vagy kontakt);
• Röntgenvizsgálati módszerek (koponyavizsgálat, veseflebográfia, CT);
• herebiopszia.

Immunológiai férfi meddőség

Jelenleg ismert, hogy az immunológiai meddőség gyakorisága különböző populációkban 5-10%, és a spermium-megtermékenyítés és a korai embriogenezis folyamatának immunológiai rendellenességei a gaméták, különösen a spermiumok elleni specifikus antitestek jelenlétével járnak.

Az auto-, izo- és alloimmunizáció miatti immunológiai szabályozási változások spermiumellenes antitestek (G, A és M osztályú immunglobulinok) képződéséhez vezetnek. Az spermiumellenes antitestek jelen lehetnek az egyik szexuális partnerben, vagy mindkettőben, a vérszérumban, a reproduktív rendszer különböző váladékaiban (méhnyaknyálka, ejakulátum stb.). Az spermiumellenes antitestek között megkülönböztetünk spermium-immobilizáló, spermagglutináló és spermolizáló antitesteket. Az antispermiumellenes antitestek megjelenésének számos oka lehet férfiakban és nőkben. A férfi reproduktív rendszerben a spermiumok a saját szövetekkel szembeni immuntolerancia kialakulása után jelennek meg. Ezért a herékben egy hematotestikuláris gát található, amely a kanyargós tubulus és a Sertoli-sejtek bazális membránjának szintjén képződik, és megakadályozza a spermiumok kölcsönhatását az immunkompetens sejtekkel. Különböző tényezők, amelyek károsítják ezt a gátat, immunreakciókhoz vezetnek. Ezek közé tartoznak a here és a járulékos nemi mirigyek gyulladásos betegségei (heregyulladás, mellékhere-gyulladás, prosztatagyulladás, vesiculitis), traumák és sebészeti beavatkozások (sérvmetszés, herepszia, vazektómia), a nemi szervek vérkeringésének zavara (varicocele), a herezacskó szerveinek magas és alacsony hőmérsékletnek való kitettsége, anatómiai elváltozások (on deferens elzáródása, ondóvezeték agenesise, lágyéksérv). Meg kell jegyezni, hogy a terhesség lehetősége nem zárható ki akkor sem, ha az egyik vagy mindkét házastárs spermiumellenes antitestekkel rendelkezik.

A férfi meddőség immundiagnosztikájára a következő módszerek léteznek:

Az általános immunitás vizsgálata

• Laboratóriumi diagnosztikai módszerek.
  • Az immunstátusz meghatározása.
  • Antispermium antitestek meghatározása férfiak és nők vérszérumában

A helyi immunitás vizsgálata

• Laboratóriumi diagnosztikai módszerek.
  • Mikrosperoagglutináció.
  • Makrospermoagglutináció.
  • Sperma immobilizálása.
  • Közvetett fluoreszcencia.
  • Áramlási citometria: spermiumellenes antitestek és akroszóma reakció vizsgálata.
• Biológiai módszerek. Spermiumok kompatibilitási és penetrációs képességének vizsgálata.
  • Shuvarsky-Guner teszt (posztkoitális teszt). Meghatározza a spermiumok mozgékonyságát a vizsgált méhnyaknyákban.
  • Kremer-teszt. A spermiumok kapilláris csövekbe való behatolási képességének mérése.
  • Kurzrok-Miller teszt. A spermiumok méhnyaknyálkahártyába való behatolási képességét értékeli.
  • Buvo és Palmer teszt. Keresztpenetrációs teszt donor spermium és méhnyaknyálka felhasználásával.
  • MAR teszt.
  • Spermiumok kamrai penetrációjának vizsgálata az aranytojó petesejt zona pellucidáján. Úgy tartják, hogy a spermiumok membrán nélküli hörcsög petesejtek membránjaihoz való kötődési képességét az akroszóma reakció és a penetrációs képesség jellemzi.
  • A Hamzona-analízis az akroszóma-reakció értékelésének egyik módszere.
  • Petesejtek in vitro megtermékenyítése. Kereszt-megtermékenyítési vizsgálatok donor spermiumokkal és érett petesejtekkel.
• A hüvelyi nyálka biokémiájának vizsgálata a menstruációs ciklus fázisától függően (pH, glükóztartalom, különböző ionok stb. meghatározása)