Fertőző endokarditis és vesekárosodás - Kezelés

A vesekárosodás kezelése fertőző endocarditisben a kórokozó jellemzőitől, a billentyűkárosodás lokalizációjától és súlyosságától, a betegség szisztémás manifesztációinak jelenlététől (glomerulonephritis kialakulásában - a vesefunkció állapotától) függ. Az antibakteriális terápia az fertőző endocarditis etiotróp kezelésének egyik módszere. Az antibakteriális gyógyszerek alkalmazásának főbb elveit az alábbiakban ismertetjük.

• Baktericid hatású antibakteriális gyógyszereket kell használni.
• A növényzetben az antibakteriális gyógyszer magas koncentrációjának eléréséhez (ami a hatékony kezeléshez szükséges) a gyógyszerek nagy dózisú intravénás beadása hosszú időn keresztül (legalább 4-6 hét) javasolt.
• Ha a beteg állapota súlyos, és nincs információ a fertőző ágensről, empirikus terápiát kell kezdeni, amíg a mikrobiológiai vérvizsgálatok eredményei rendelkezésre nem állnak.
• Szubakut fertőző endocarditis vagy atipikus klinikai kép esetén a kórokozó azonosítása után etiotróp antibakteriális terápiát kell végezni.
• A fertőző endocarditis gyógyulása után antibakteriális gyógyszereket kell alkalmazni a fertőzés kiújulásának megelőzésére olyan helyzetekben, amelyek átmeneti bakteremiát okoznak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Vesekárosodás empirikus kezelése fertőző endocarditisben

• Az akut fertőző endocarditis empirikus terápiájában a választott gyógyszerek a Staphylococcus aureus, a betegség ezen formájának fő kórokozója ellen ható antibakteriális gyógyszerek: intravénás oxacillin 2 g naponta 6-szor vagy cefazolin 2 g naponta 3-szor 4-6 héten keresztül, gentamicinnel kombinálva, napi 3-szor 1 mg/ttkg dózisban, 3-5 napig. Rezisztens staphylococcusok vagy enterococcusok által okozott akut fertőző endocarditis gyanúja esetén naponta 2-szer 1 g vankomicint intravénásan és naponta 3-szor 1 mg/ttkg gentamicint írnak fel. A nephrotoxicitás magas kockázata esetén a vankomicin alternatívája a rifampicin intravénásan, napi 2-szer 300-450 mg dózisban.
• A natív billentyű szubakut fertőző endocarditisében az ampicillint intravénásan, 4 héten keresztül, napi 6-szor 2 g-os dózisban, napi 3-szor 1 mg/kg gentamicinnel kombinálva, vagy benzilpenicillint 3-4 millió NE-ben, napi 6-szor, napi 3-szor 1 mg/kg gentamicinnel kombinálva kell alkalmazni.
• A tricuspidalis billentyű szubakut infektív endocarditisének esetén (intravénásan gyógyszert szedő drogfüggőknél) a választandó gyógyszer az oxacillin 2 g naponta 6-szor, 1 mg/kg gentamicinnel kombinálva, naponta 3-szor intravénásan, 2-4 héten keresztül. Alternatív gyógyszerek is ajánlottak: cefazolin 2 g, 1 mg/kg gentamicinnel kombinálva, naponta 3-szor intravénásan, 2-4 héten keresztül, vagy vankomicin 1 g naponta 2-szer, 1 mg/kg gentamicinnel kombinálva, naponta 3-szor intravénásan, 4 héten keresztül.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Vesekárosodás etiotróp kezelése fertőző endocarditisben

• A betegség streptococcus etiológiája (Streptococcus viridans, Strept. bovis) esetén a következő sémák láthatók.
  • A viridans streptococcus nagy érzékenysége esetén a benzilpenicillint napi 6 alkalommal 2-3 millió egységben intravénásan 4 héten keresztül, vagy ceftriaxont napi egyszer 2 g-ban intravénásan vagy intramuszkulárisan 4 héten keresztül írják fel.
  • Streptococcusok magas érzékenysége, a betegség 3 hónapnál hosszabb időtartama vagy szövődmények jelenléte esetén az aminoglikozidok alkalmazására nem ellenjavallt betegeknek 2-3 millió NE benzilpenicillint írnak fel naponta 6-szor + 1 mg/kg gentamicint intravénásan naponta 3-szor 2 hétig, majd csak benzilpenicillint 2 hétig.
  • Penicillin-rezisztens streptococcusok, Enterococcus faecalis, E.faecium és más enterococcusok kimutatása esetén napi 6-szor 2 g ampicillin + napi 3-szor 1 mg/kg gentamicin, vagy napi 6-szor 4-5 millió NE benzilpenicillin + napi 3-szor 1 mg/kg gentamicin, vagy napi 3-szor 15 mg/kg vankomicin (vagy napi 2-szer 1 g) + napi 3-szor 1-1,5 mg/kg gentamicin intravénás adása javasolt 4-6 héten keresztül.
• A betegség staphylococcus etiológiája esetén a következő gyógyszereket javallják.
  • Oxacillin-érzékeny Staphylococcus aureus, koaguláz-negatív staphylococcusok: intravénásan oxacillin 2 g naponta 6-szor 4 héten keresztül, vagy oxacillin 2 g naponta 6-szor + gentamicin 1 mg/kg naponta 3-szor 3-5 napig, majd legfeljebb 4-6 hétig csak oxacillin vagy cefazolin 2 g naponta 3-szor + gentamicin 1 mg/kg naponta 3-szor 3-5 napig, majd legfeljebb 4-6 hétig csak cefazolin.
  • Oxacillin-rezisztens Staphylococcus aureus: intravénás vankomicin 15 mg/kg vagy 1 g naponta kétszer 4-6 héten keresztül.
• A HASEK csoportba tartozó mikroorganizmusok okozta fertőzések esetén napi 2 g ceftriaxon intravénásan vagy intramuszkulárisan 4 héten keresztül, vagy napi 4 alkalommal 3 g ampicillin intravénásan 4 héten keresztül + napi 3 alkalommal 1 mg/kg gentamicin.
• Pseudomonas aeruginosa okozta fertőzések esetén a tobramicint intravénásan adják be 6 héten keresztül, napi 5-8 mg/kg dózisban + napi 4-szer 3,2 g ticarcillin/klavulánsav vagy napi 3-szor 2 g cefepim vagy napi 3-szor 2 g ceftazidim.

A glomerulonephritis specifikus kezelését infektív endocarditis esetén nem végzik. Az endocarditis hatékony antibakteriális terápiája a legtöbb betegnél a glomerulonephritis tartós remissziójához vezet. A glomerulonephritisben szenvedő betegek antibakteriális gyógyszerekkel történő kezelését a vér komplementtartalmának ellenőrzése mellett kell végezni. Glomerulonephritisben szenvedő betegeknél a megfelelő antibakteriális terápia ellenére is fennálló veseműködési zavar esetén mérsékelt dózisú (30-40 mg/nap) prednizolon adása javasolt. Ha az antibakteriális gyógyszerek nefrotoxikus hatása alakul ki, ami veseműködési zavarban nyilvánul meg, az antibakteriális gyógyszert a kórokozó érzékenységi spektrumának megfelelően kell lecserélni.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Vesekárosodás prognózisa fertőző endocarditisben

A glomerulonephritisben szenvedő betegek prognózisát infektív endocarditis esetén elsősorban a fertőzés súlyossága és súlyossága, kisebb mértékben pedig a glomerulonephritis jellege határozza meg. Kedvezőtlen kimenetel gyakrabban figyelhető meg kimerült és idős betegeknél, szepszis jelenlétében, belső szervekben tályogok kialakulásával, valamint vaszkulitisz (bőrpurpura) kialakulásával. Még a vesefunkció jelentős romlása esetén is, az infektív endocarditis kezdetén, a prognózis inkább az alapbetegség kimenetelétől függ, mint a nephritis morfológiai változatától. Az infektív endocarditis megfelelő antibakteriális terápiája a legtöbb betegnél a glomerulonephritis gyógyulásához vezet. Az infektív endocarditis gyógyulása utáni glomerulonephritis krónikusságának tényezői azonban lehetnek a 240 μmol/l feletti kreatinin-koncentráció a vérben és a nephrotikus szindróma a betegség kezdetén, valamint a crescentek és az intersticiális fibrózis jelenléte a vese biopsziában, ha nephrobiopsziát végeztek. Az ilyen betegeknél a fertőző endocarditis kezelése után a húgyúti szindróma perzisztálása és a veseelégtelenség jeleinek hozzáadása lehetséges.