A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
A fertőző endokarditis kezelése
Utolsó ellenőrzés: 06.07.2025

Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
A fertőző endocarditis kezelése hosszú antimikrobiális terápiából áll. Sebészeti beavatkozásra lehet szükség olyan szövődmények esetén, amelyek megzavarják a billentyűberendezés biomechanikáját, vagy rezisztens mikroorganizmusok jelenlétét. Az antibiotikumokat általában intravénásan adják be. Mivel a terápia időtartama 2-8 hét, az intravénás injekciókat gyakran járóbeteg-ellátás keretében végzik.
A bakterémia minden forrását agresszíven kell kezelni, beleértve az elhalt szövetek sebészeti kimetszését, a tályogok drenálását, valamint az idegen anyagok és fertőzött eszközök eltávolítását. Az intravénás katétereket (különösen a centrális vénás katétereket) ki kell cserélni. Ha egy újonnan behelyezett centrális vénás katéterrel rendelkező betegnél szívbelhártya-gyulladás alakul ki, a katétert el kell távolítani. A katétereken és más eszközökön található organizmusok valószínűleg nem reagálnak az antimikrobiális terápiára, ami a kezelés kudarcához vagy kiújulásához vezethet. Ha folyamatos infúziót alkalmaznak szakaszos bólus adagolás helyett, az infúziók közötti időköz nem lehet túl hosszú.
Antibakteriális kezelési rendek fertőző endocarditis esetén
A gyógyszerek és az adagok a mikroorganizmustól és annak antimikrobiális terápiával szembeni rezisztenciájától függenek. A mikroorganizmus azonosítása előtti kezdeti kezelést széles spektrumú antibiotikummal végzik, hogy minden valószínűsíthető kórokozót lefedjenek. Azok a natív billentyűvel rendelkező betegek, akik nem adnak intravénás gyógyszereket, jellemzően 500 mg/h ampicillint kapnak folyamatosan intravénásan, plusz 2 g nafcillint intravénásan 4 óránként, plusz 1 mg/kg gentamicint intravénásan 8 óránként. A műbillentyűvel rendelkező betegek 15 mg/kg vankomicint kapnak intravénásan 12 óránként, plusz 1 mg/kg gentamicint 8 óránként, plusz 300 mg rifampicint orálisan 8 óránként. Az intravénás gyógyszert injektálók 4 óránként 2 g nafcillint kapnak intravénásan. Minden kezelési módban a penicillinallergiás betegeknek 15 mg/kg vankomicinnel kell helyettesíteniük intravénásan 12 óránként. Az intravénás gyógyszert injektálók gyakran nem tartják be a gyógyszerelési ütemtervet, folytatják a gyógyszerek szedését, és hajlamosak gyorsan elhagyni a kórházat. Az ilyen betegeket rövid intravénás vagy (kevésbé előnyösen) orális gyógyszeres kezelésekkel lehet kezelni. Meticillin-érzékeny Staphylococcus aureus okozta jobb oldali endocarditis esetén hatékony a 2 g nafcillin intravénásan 4 óránként és az 1 mg/kg gentamicin intravénásan 8 óránként 2 héten keresztül, valamint a naponta kétszer 750 mg ciprofloxacin orális alkalmazása és a naponta kétszer 300 mg rifampin orális alkalmazása. A bal oldali endocarditis nem reagál a 2 hetes kezelésre.
Antibiotikum-kúra endocarditis esetén
Mikroorganizmus |
Gyógyszer / Felnőtt adagok |
Gyógyszer / Adagolás felnőtteknek, akik allergiásak a penidilin gyógyszerekre |
Penicillin-érzékeny streptococcusok (penicillin G MIC < 0,1 μg/ml), beleértve a legtöbb S. viridans-t is |
Benzilpenicillin (steril penicillin G nátriumsó) 12-18 millió egység naponta intravénásan folyamatosan, vagy 2-3 millió egység 4 óránként 4 héten keresztül, vagy 2 héten keresztül, ha a beteg egyidejűleg 1 mg/kg* gentamicint kap intravénásan (legfeljebb 80 mg) 8 óránként |
Ceftriaxon 2 g naponta egyszer intravénásan 4 héten keresztül, vagy ugyanennyi 2 hétig, ha a beteg egyidejűleg 1 mg/kg* gentamicint is kap intravénásan (legfeljebb 80 mg) 8 óránként. A gyógyszereket centrális vénás katéteren keresztül adják be (járóbeteg-ellátásban is beadható). A betegnek nem lehet anafilaxiája penicillin gyógyszerekkel szemben. Vankomicin 15 mg/kg intravénásan 12 óránként 4 héten keresztül. |
Penicillinnel szemben viszonylag rezisztens streptococcusok (MIC penicillin G > 0,1 μg/ml), beleértve az enterococcusokat és néhány más streptococcus törzset |
Gentamicin 1 mg/kg* intravénásan 8 óránként, plusz benzilpenicillin (penicillin G nátriumsó steril) 18-30 millió egység naponta intravénásan vagy ampicillin 12 g/nap intravénásan folyamatosan vagy 2 g 4 óránként 4-6 héten keresztül ++ |
Penicillinek elleni deszenzitizáció. Vankomicin 15 mg/kg intravénásan (legfeljebb 1 g) 12 óránként, plusz gentamicin 1 mg/kg* intravénásan 8 óránként 4-6 héten keresztül |
Pneumococcusok vagy A csoportú streptococcusok |
Benzilpenicillin (steril penicillin G nátriumsó) 12-18 millió NE naponta intravénásan folyamatosan 4 héten keresztül, ha a mikroorganizmusok érzékenyek a penicillinekre. Vankomicin 15 mg/kg intravénásan 12 óránként 4 héten keresztül pneumokokkuszok esetén, ha a penicillin G MIC értéke > 2 mcg/ml |
Ceftriaxon 2 g naponta egyszer intravénásan 4 héten keresztül centrális vénás katéteren keresztül (járóbeteg-ellátásban is alkalmazható), ha nincs penicillinek elleni anafilaxia anamnézisében. Vankomicin 15 mg/kg intravénásan 12 óránként 4 héten keresztül |
Oxacillinre és nafcillinre rezisztens Staphylococcus aureus törzsek |
Vankomicin 15 mg/kg intravénásan 12 óránként - csak ez az antibiotikum, ha a natív billentyű érintett, gentamicin 1 mg/kg* intravénásan 8 óránként 2 héten keresztül, rifampicin orálisan 300 mg 8 óránként, ha a protézis 6-8 hétig érintett. |
|
A NACEK csoport mikroorganizmusai |
Ceftriaxon 2 g naponta egyszer intravénásan 4 héten keresztül. Ampicillin 12 g/nap intravénásan folyamatosan vagy 2 g 4 óránként plusz gentamicin 1 mg/kg* intravénásan 8 óránként 4 héten keresztül |
Ceftriaxon 2 g naponta egyszer intravénásan 4 héten keresztül, vagy 2 héten keresztül, ha a beteg egyidejűleg 1 mg/kg* gentamicint kap intravénásan (legfeljebb 80 mg) 8 óránként. A beteg kórtörténetében nem szerepelhet penicillinnel szembeni anafilaxia. |
A bélcsoport baktériumai |
B-laktám antibiotikumok, ha az érzékenység bizonyított (pl. ceftriaxon 2 g intravénásan 12-24 óránként vagy ceftazidim 2 g intravénásan 8 óránként) plusz egy aminoglikozid (pl. gentamicin 2 mg/kg* intravénásan 8 óránként) 4-6 héten keresztül |
|
Pseudomonas aeruginosa |
Ceftazidim 2 g intravénásan 8 óránként vagy cefepim 2 g intravénásan 8 óránként vagy imipenem 500 mg intravénásan 6 óránként plusz tobramicin 2,5 mg/kg 8 óránként 6-8 héten keresztül; érzékeny baktériumok esetén amikacin 5 mg/kg 12 óránként a tobramicin helyett |
Ceftazidim 2 g intravénásan 8 óránként vagy cefepim 2 g intravénásan 8 óránként plusz tobramicin 2,5 mg/kg 8 óránként 6-8 héten keresztül; amikacin 5 mg/kg 12 óránként a tobramicin helyett, ha a baktériumok csak a kamikacinra érzékenyek |
Penicillin-rezisztens Staphylococcus aureus törzsek |
Bal oldali natív billentyűkárosodásban szenvedő betegeknél: 2 g oxacillin vagy nafcillin intravénásan 4 óránként 4-6 héten keresztül. Jobb oldali natív billentyűkárosodás esetén: oxacillin vagy nafcillin 2 g intravénásan 4 óránként 2-4 héten keresztül, plusz gentamicin 1 mg/kg* intravénásan 8 óránként 2 héten keresztül Műbillentyűvel élő betegeknek: oxacillin vagy nafcillin 2 g intravénásan 4 óránként 6-8 héten keresztül, plusz gentamicin 1 mg/kg* intravénásan 8 óránként 2 héten keresztül, plusz rifampin orálisan 300 mg 8 óránként 6-8 héten keresztül |
Cefazolin 2 g intravénásan 8 óránként 4-6 héten keresztül, ha a staphylococcus érzékeny oxacillinre vagy nafcillinre, és nincs penicillinekkel szembeni anafilaxia anamnézisben. Cefazolin 2 g intravénásan 8 óránként 2-4 héten keresztül, plusz gentamicin 1 mg/kg* intravénásan 8 óránként 2 héten keresztül. Cefazolin 2 g intravénásan 8 óránként 4-6 héten keresztül, plusz gentamicin 1 mg/kg* intravénásan 8 óránként 2 héten keresztül, plusz rifampicin orálisan 300 mg 8 óránként 6-8 héten keresztül. Vankomicin 15 mg/kg intravénásan 12 óránként - csak ez az antibiotikum, ha a natív billentyű érintett, gentamicin 1 mg/kg* intravénásan 8 óránként 2 héten keresztül, rifampicin orálisan 300 mg 8 óránként, ha a protézis 4-6 hétig érintett. |
* Elhízás esetén az ideális, ne a tényleges testsúlyt kell kiszámítani. Vankomicin felírásakor a vérszérumkoncentrációját ellenőrizni kell, ha a dózis meghaladja a 2 g-ot 24 óra alatt. ++ Ha az enterococcus okozta endocarditis több mint 3 hónapig tart, és nagyméretű vagy műbillentyűkön megjelenő vegetációt okoz, a kezelést 6 hétnél tovább kell végezni. Egyes klinikusok 1 mg/kg gentamicint adnak intravénásan 8 óránként 3-5 napig natív billentyű esetén.
Szívsebészet billentyűpatológia esetén
Sebészeti kezelést (sebtisztítás, billentyűjavítás vagy -csere) gyakran javallnak tályog, antimikrobiális terápia ellenére is fennálló fertőzés (tartósan pozitív hemokultúrák vagy visszatérő embóliák), vagy súlyos billentyűelégtelenség esetén.
A sebészeti beavatkozás időzítésének meghatározása klinikai megítélést igényel. Ha egy potenciálisan korrigálható elváltozás okozta szívelégtelenség súlyosbodik (különösen, ha azt Staphylococcus aureus, Gram-negatív baktériumok vagy gombák okozzák), 24-72 órás antimikrobiális terápia után azonnal sebészeti beavatkozásra lehet szükség. Műbillentyűvel élő betegeknél a következő esetekben lehet szükség sebészeti beavatkozásra:
- A TTE billentyűhasadékot vagy perivalvuláris tályog jelenlétét mutatja;
- a billentyűzavar szívelégtelenséget okoz;
- ismételt embolizációkat észleltek;
- A fertőzést antibiotikum-rezisztens mikroorganizmusok okozzák.
A fertőző endocarditis kezelésére adott válasz
A kezdeti terápia után a penicillinre érzékeny streptococcus okozta endocarditisben szenvedő betegek általában jobban érzik magukat, és lázuk 3-7 napon belül elmúlik. A láz a fertőzésen kívüli okok miatt is fennmaradhat (pl. gyógyszerallergia, visszérgyulladás, embolikus infarktus). A staphylococcus okozta endocarditisben szenvedő betegek általában lassabban reagálnak a kezelésre.
A legtöbb esetben 4 héten belül kiújul. Néha az ismételt antibiotikum-terápia hatékony; más esetekben a fertőző endocarditis sebészeti kezelése szükséges. Műbillentyű nélküli betegeknél az endocarditis 6 hét utáni kiújulása általában egy új fertőzés, nem pedig kiújulás eredménye. Még sikeres antimikrobiális terápia után is előfordulhat steril embólus és billentyűrepedés akár 1 évig is.
A fertőző endocarditis megelőzése
Az antimikrobiális profilaxis ajánlott a magas és közepes kockázatú betegeknél a fertőző endocarditis kialakulására a bakteremiával és az azt követő fertőző endocarditisszel járó beavatkozások előtt. A legtöbb esetben a beavatkozás előtt röviddel beadott egyetlen adag hatékony.