Fertőző endokarditis és vesekárosodás - Okok és patogenezis

A fertőző endocarditis kialakulását különféle mikroorganizmusok okozhatják, beleértve a gombákat, a rickettsiát és a klamidiát. Azonban a baktériumok az elsődleges kórokozók. A fertőző endocarditis leggyakoribb kórokozói a streptococcusok (50%) és a staphylococcusok (35%). Egyéb kórokozók lehetnek a HASEK csoportba tartozó baktériumok (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella ), enterococcusok, pseudomonadok, a bélcsoport Gram-negatív baktériumai stb. A betegek kis részénél (5-15%) az ismételt bakteriológiai vérvizsgálatok során nem lehet izolálni a kórokozót. A legtöbb esetben ez a korábbi antibakteriális terápia következménye. A kórokozó jellemzői befolyásolhatják a fertőző endocarditis lefolyásának jellegét és klinikai jellemzőit. A sérült billentyűk szubakut fertőző endocarditisét leggyakrabban alacsony virulenciájú baktériumok (zöld streptococcus) okozzák. Az ép billentyűk akut fertőző endocarditisében a fő kórokozó a Staphylococcus aureus, amely erősen virulens. Az utóbbi években a Staphylococcus aureus okozta fertőző endocarditis előfordulásának növekedését figyelték meg, különösen az intravénás drogfüggők körében. Ez a mikroorganizmus a billentyűk súlyos gyulladását okozza, azok gyors pusztulásával és áttétes fertőzési gócok megjelenésével más szervekben. A gombás endocarditis legyengült betegeknél alakul ki, akik hosszú távú antibakteriális és citosztatikus terápiában részesültek, valamint drogfüggőknél.

Az infektív endocarditis patogenezisében három tényező játszik fontos szerepet: a szervezet állapota, az átmeneti bakteremiához vezető körülmények, valamint a kórokozó jellemzői (tropizmus és virulencia).

• Az infektív endocarditis kialakulása az endocardiális endotélium károsodásán alapul, amelyet a nagy sebességgel és nagy nyomás alatt mozgó turbulens véráramlás hatása okoz. A billentyűkárosodás jelenlétében bekövetkező intracardiális hemodinamikai változások további előfeltételeket teremtenek az endocardiális károsodás kialakulásához. Ennek eredményeként vérlemezke-aktiváció következik be az endocardiális sérült területeken, amit fibrinlerakódás kísér, és trombusképződéshez vezet - nem bakteriális endocarditis alakul ki. A véráramban keringő mikroorganizmusok rögzülése a sérült endocardiálison, majd azok elszaporodása a folyamatban lévő trombusképződéssel kombinálva vegetáció kialakulásához vezet. Az endocardiális fertőzésre hajlamosító tényezők közé tartozik a meglévő szívpatológia és a szervezet megváltozott reakcióképessége (interkurrens betegségek, stressz, hipotermia stb. miatt).
• Az átmeneti bakterémia mikroorganizmusok behatolásához vezethet a sérült endokardiális területekbe. Ennek számos oka lehet: fogászati beavatkozások (foghúzás, fogkőeltávolítás), fül-orr-gégészeti műtétek (mandulaműtét, adenotomia), diagnosztikai eljárások és sebészeti beavatkozások a húgyutakon és a gyomor-bél traktuson (cisztoszkópia, nyelőcső-gasztroduodenoszkópia, rektoszkópia), vénás katéterek hosszú távú használata, érrendszeri hozzáférés kialakítása hemodialízishez, intravénás infúziók nem steril körülmények között, égési sérülések, gennyes bőrelváltozások, valamint különféle intrakardiális tényezők (szívbillentyű-hibák, protézisek, pacemakerek stb.).
• A baktériumok szaporodása a kialakult vegetációkban elősegíti utóbbiak növekedését és a fertőzés intrakardiális terjedését, ami a billentyűk pusztulásához vezet. Másrészt a mikroorganizmusok további növekedése újabb bakterémia epizódokat, a kórokozó antigénjének felszabadulását, ellene antitestek termelődését és immunkomplexek képződését idézi elő, amelyek hatása a betegség szisztémás manifesztációinak (glomerulonephritis, miokarditisz, vaszkulitisz) kialakulásával jár.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A glomerulonephritis jellemzői fertőző endocarditisben

Az infektív endocarditisben kialakuló glomerulonephritis egy klasszikus immunkomplex glomerulonephritis. Kialakulásának kiváltó oka a bakteriális antigének bejutása a véráramba és az ellenük termelődő antitestek. Ezt követően vagy keringő immunkomplexek képződése, majd azok lerakódása a vese glomerulusaiban, vagy az antigének fixációja a glomerulusokban és immunkomplexek in situ képződése lehetséges. Az immunkomplexek fixációja a vese glomerulusaiban a komplement aktiválódását és nagyszámú citokin termelését okozza mind a rezidens glomerulussejtek, mind a monociták, makrofágok, vérlemezkék (interleukin-1 és -2, TNF-α, PDGF, TGF-β) által, ami a glomerulusok károsodásához és glomerulonephritis kialakulásához vezet.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A vesekárosodás patomorfológiája fertőző endocarditisben

A fertőző endocarditis lefolyásának jellegétől függően fokális vagy diffúz proliferatív glomerulonephritis alakulhat ki.

• Akut fulmináns fertőző endocarditisben szenvedő betegeknél a morfológiai változások hasonlóak az akut posztinfekciós glomerulonephritisben megfigyeltekhez, és diffúz endokapilláris proliferációban nyilvánulnak meg. A fénymikroszkópia az összes glomerulusban jelentős hipercellularitást mutat, ami a rezidens sejtek, főként a mezangiociták proliferációjának, valamint a neutrofilek, monociták/makrofágok és plazmasejtek beszűrődésének eredménye. Az immunhisztokémiai vizsgálatok IgG és C3 komplement komponens, ritkábban IgM lerakódásokat mutatnak ki a glomerulusok bazális membránján, az elektronmikroszkópia pedig szubendotheliális és szubepitheliális lerakódásokat mutat.
• Szubakut fertőző endocarditis esetén leggyakrabban a glomerulusokban mérsékelten kifejezett infiltratív elváltozásokkal járó fokális szegmentális proliferatív glomerulonephritist észlelik. A fénymikroszkópos elváltozás fokális jellege ellenére az immunfluoreszcens mikroszkópia gyakran széles körben elterjedt és túlnyomórészt mesangiális immunglobulin-lerakódásokat mutat.

Az infektív endocarditisben (mint más szepszisformákban, valamint negatív bakteriológiai vérvizsgálattal járó zsigeri tályogokban) a glomerulonephritis legjellemzőbb morfológiai megnyilvánulása az endokapilláris és extrakapilláris proliferáció kombinációja, félholdak kialakulásával. Ez utóbbi esetben az immunfluoreszcens mikroszkópia az IgG és a komplement C3 komponensének lerakódásai mellett fibrinlerakódásokat is kimutat a félholdakban, ami a folyamat nekrotikus jellegére utal.

A fokális és diffúz proliferatív glomerulonephritis mellett, félhold alakú vagy anélkül, fertőző endocarditisben szenvedő betegeknél mesangiocapilláris glomerulonephritis is kialakulhat (különösen a betegség staphylococcus etiológiája esetén). A glomerulonephritis ezen morfológiai változata a "shunt nephritis"-re is jellemző. A posztinfekciós mesangiocapilláris glomerulonephritis megkülönböztető jellemzője a komplement C3 komponensének számos lerakódása a glomerulusokban. A glomerulonephritis minden morfológiai változatában tubulointersticiális elváltozások észlelhetők: limfoid infiltráció és az interstitium fibrózisa, tubuláris atrófia. A masszív antibakteriális terápia súlyosbítja az intersticiális károsodás súlyosságát.

A fertőző endocarditis osztályozása

A kúra időtartamától függően megkülönböztetünk akut (legfeljebb 2 hónapig tartó) és szubakut (több mint 2 hónapig tartó) fertőző endocarditist.

• Az akut fertőző endocarditis egy erősen virulens mikroorganizmusok által okozott betegség, amely túlnyomórészt szeptikus tünetekkel, gennyes áttétek gyakori előfordulásával jelentkezik különböző szervekben, és kezelés nélkül néhány héten belül halálhoz vezet.
• A szubakut fertőző endocarditis a szepszis egy speciális formája, amelyet a szepszis mellett embólia és immunrendszeri rendellenességek is kísérnek, amelyek glomerulonephritis, vaszkulitisz, synovitis és polyserositis kialakulásához vezetnek.

A fertőző endocarditis lefolyásának rendkívül ritka változata jelenleg krónikus, amely akkor fordul elő, ha a betegség több mint 1,5 évig tart.

A szívbillentyű-készülék korábbi állapotától függően két nagy fertőző endocarditis csoportot különböztetnek meg, mindegyiknek megvannak a saját jellemzői a lefolyás és a kezelés tekintetében.

• Elsődleges fertőző endocarditis, amely változatlan billentyűkön fordul elő (a betegek 20-40%-a).
• Másodlagos fertőző endocarditis, amely az érintett szívbillentyűkön alakul ki (beleértve a reumás, veleszületett, ateroszklerotikus szívhibákat, a mitrális billentyű prolapsusát, szívműtét után) (a betegek 60-80%-a).

A fertőző endocarditis modern lefolyását az elsődleges formáinak gyakoriságának növekedése jellemzi. A közelmúltban a betegség következő 4 formáját is azonosították:

• természetes billentyűk fertőző endocarditisje;
• protézisbillentyűk fertőző endocarditisje;
• fertőző endocarditis drogfüggőknél;
• nozokomiális fertőző endocarditis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]